Суржинет

«БЕСПРЕДЕЛЬНАЯ» ХИРУРГИЯ или беспредел в онкохирургии? (по поводу интервью в «Медицинской Газете»N53-14.07.2000 )

К сожалению, дискуссия о хирургическом шовинизме в онкологии на форуме «Онкодома» пока не удалась. Российские хирурги слишком заняты у операционного стола, чтобы тратить драгоценное время (в прямом и переносном смысле) на Инет. Тем не менее, отзвуки проблемы приходят из разных закоулков Сети. В электронном объединении канадских хирургов «Суржинет», то-есть «хирургический Интернет» совсем недавно прошла любопытная дискуссия о роли современной хирургии в онкологии и путях ее дальнейшего развития. Основные тезисы затронутых проблем адаптированы для посетителей Онкодома. Наиболее активные онкологи, да не поленятся прислать свое мнение в Онкодом по электронной почте! Администратор сайта гарантирует тайну переписки. Итак, приводим перевод без комментариев.

Суржинет

В системе Суржинет SURGINET@LISTSERV.UTORONTO.CA обсуждалась проблема: «Онкологическая хирургия – 30 лет в неправильном направлении?»

Лекция проф. Ганса Тройдля из Кельна. (Hans Troidl from Koln: «Medizin im Dialog-Krebschirurgie -30 Jahre in die falsche Richtung?») в переводе Marian P Littke, Germany.

Проект Никсона (1971) борьбы против рака закончился скорее неудачей (высадка на Луну удалась).

По инициативе ВОЗ проведены 2 конференции по стандартизации отчетов о 5-летних результатах лечения. Выработаны рекомендации, поддержанные многими организациями, и предложенные для международного пользования (ориентации) для сравнения и оценки собственных данных.

При раке молочной железы выживаемость за 1060-1990 гг. существенно не изменилась. 5 лет жили соответственно 58 и 67%, 10 лет – 47 и 51% (Mc Divitt 1968; Friedell, 1965);

В том же положении ситуация с раком толстой кишки: 5 лет жили в 1969 г. 61,3%- (Turnbull), в 1990 г.- 61,6% (Kune)

Пищевод: за 1953-68 гг.- 2 года жили -29 % (Earlam 1980)
5 лет -18 %, резектабльность - 39%; за 1980-88 гг., 2-летняя выживаемость - 34% (Miller 1990), 5-летняя - 20%; резектабельность - 50 %
Онкологическая хирургия: меньше – лучше? Рак молочной железы – классический пример доказательства на рандомизированных группах одинаковой эффективности радикальных и экономных вмешательств. Операции в уменьшенном объеме дают такие же результаты и возможно даже лучше.

Генеральные принципы хирургической онкологии.

удаление первичного очага опухоли;

отсутствие элементов опухоли по краю резекции;

включение в удаляемый блок регионарного лимфатического аппарата (лимфодиссекция)

абластическая техника вмешательства;

высокая перевязка сосудов на протяжении;

дополнительная химиотерапия

1. Удалеиие первичного очага опухоли

Хирурги предпочитают, в основном, радикальные вмешательства, хотя нет доказательств их преимуществ перед экономными операциями в снижении вероятности местного рецидивирования и достоверного повышении выживаемости.

Rouffet (1994) предположил, что сегментарная резекция сигмовидной кишки дает такие же результаты, как и левосторонняя гемиколэктомия. В рандомизированных исследованиях доказано, что после 12 лет наблюдения показатели выживаемости сравниваются. Такие же результаты получил и Busuttil (Arch. Surg 1977, 112, 920) у больных раком сигмовидной и прямой кишок. При раке прямой кишки широкая анатомическая резекция с лимфодиссекцией снижает вероятность местного рецидива, но рекомендации отступать от края опухоли колебались в следующих пределах: 1961 г. -3-4 см, 1976 г. -7 см, 1990 г. -2 см.
Заключение. Попытки повысить радикальность приводят только к повышению травматичности и калечащим последствиям операции без повышения выживаемости.

Cady (1997) утверждал, что при раке легкого, толстой кишки, желудка, прямой кишки, молочной железы, при меланоме и саркомах так и не удалось доказать, что расширенные операции улучшают отдаленные результаты, но риск послеоперационных осложнений и летальность существенно возрастают.

1. Лимфодиссекция,

При раке толстой кишки – из 9 исследований только в 3 отмечен сомнительный эффект от удаления регионарных лимфатических узлов. Та же ситуация – при раке желудка (Dent,1988). Arnold в 1996 г. Представил первые результаты так называемой лимфодиссекции под радиоиммунологическим контролем (ОРИК). Удалось доказать, что систематическая лимфодиссекция с целью удаления всех очагов рака, представляется весьма наивной. Метастазирующие злокачественные клетки обладают органоспецифичностью. Если элементы опухоли из метастазов в легком или печени вводили в кровоток животных, новые очаги появлялись неизменно в органе, из которого получали матриал (Bacon,1958; Steams-1959; Enker-1979; Koyama-1984; Glass-1985; Enker-1986; Michelassi-1988; Moriya-1989; Hojo-1989).
Заключение. Лимфодиссекция, без сомнения, повышает риск осложнений, но при раке толстой кишки, снижает качество жизни (вызывает импотенцию, нарушения мочеиспускания и функции сосудов). Расширенные лимфодиссекции не дают никаких преимуществ.
2. Резекция одним блоком.

При колоректальном раке частота локального рецидивирования при таких операциях снижается с 77 до 36%, 5-летняя выживаемость увеличивается с 2 до 61%. Рекомендуется удалять опухоль, не прорастающую соседние структуры, в едином блоке, при этом выживаемость сравнима с показателями при колэктомии (Zirngibl-1990; Hunter-1987)

Заключение. Моноблочные операции в онкологии вполне оправданы.

3. Высокая перевязка сосудов.
При раке прямой и сигмовидной кишок высокая перевязка брыжеечной артерии повышает 5-летнюю выживаемость (Grinnell-1965; Rosi-1962; Pezim-1984; Surtees-1990).
Заключение. Высокая перевязка сосудов не влияет на выживаемость онкологических больных.
4. Абластика.

Абластическая техника достоверно не влияет на непосредственные отдаленные результаты хирургического лечения (Br J Surg 1988 May;75(5):409-15). Те же результаты – в рандомизированных исследованих (Wiggers T, Jeekel J, Arends JW, Brinkhorst AP, Kluck HM, Luyk CI, Muntin).
Turnbull тщательно перевязывал кровеносные и лимфатические сосуды и только после этого проводил все манипуляции на первичном очаге опухоли с контролем присутствия злокачественных элементов в кровотоке. Хотя получены положительные результаты, рандомизации в этом исследовании не проводилось, а результаты пока не повторены другими авторами. Подобная абластическая техника «без касания опухоли» не принята онкологами в качестве стандарта.
5. Химиотерапия.
По данным De Vita положительные результаты достигнуты только при некоторых онкологических заболеваниях, однако при раке желудочно-кишечного тракта, яичников, мочевого пузыря и некоторых других эффект химиотерапии достоверно не доказан при распространенном или неоперабельном раке.

6. Сравнительные исследования.

Большую разницу в исходах лечения рака желудка в Японии и США трудно объяснить. Японские хирурги лучше американских? Нет. По мнению Fernstein-(1985), это проявление феномена Вил-Роджерса (Will-Rogers phenomenon)[i].
7. Прослеживание больных

При тщательном наблюдении за больными после радикального лечения с использованием современных методов диагностики по стандартизированному протоколу существенно не повышает выживаемости больных определенным типом рака. Обычные осмотры при появлении симптомов дают примерно такие же результаты и достаточны для практической онкологии, если речь не идет о научных исследованиях. Можно раньше выявить рецидив и сделать больше операций по поводу рецидива, но выживаемость существенно не меняется. При скрининге удается выявить медленно растущие опухоли низкой степени злокачественности. Опухоли с неблагоприятным прогнозом проявляются симптомами в промежутке между плановыми обследованиями по программе скрининга (данные Zieren по раку желудка и Kjeldsen по колоректальному раку).

Заключение. Борьба с онкологическими заболеваниями не закончится победой еще очень долго. Снижение смертности при некоторых типах рака связано с улучшением ранней диагностики. Ошибки в оценке длительности анамнеза и феномен Вил-Роджерса приводят к ложной уверенности в улучшении результатов лечения с использованием современных методов. Хирургические операции – экстремальная форма лечения, результаты которой улучшились незначительно.

.
Дискуссия. Marc Pocard marc.pocard@LRB.AP-HOP-PARIS.FR

многое из сказанного справедливо ... Не очень приятные соображения, но почему это относится только к хирургии? В действительности операция дает шансы на полное излечение при солидных новообразованиях: 80% - заслуга хирургии, 10% - лучевой терапии и 10% - других методов воздействия. Считаю, что доклад следует назвать «Лечение новообразований – 30 лет шли не туда?». Еще многое следует переоценить, не так ли? Франция, Париж.

Moshe Schein <mschein1@MINDSPRING.COM>

Мнение известного проф. Troidl следует учитывать. Его кредо: «меньше и проще – может дать лучшие результаты, если не те же». Он автор лучшей книги по научным исследованиям в хирургии. Это не мегаломания. Его стартовый учебник для научных работников-хирургов считается лучшей по этой проблеме. При всей известной скромности Troidl’a – это «Библия» научно-исследовательской хирургии.

Eric R. Frykberg DocRickFry@AOL.COM

Нет, онкологическая хирургия развивается в правильном направлении, поскольку онкохирурги слезают со своих высоких коней и анализируют факт с учетом времени и новых знаний! Самый лучший пример – отказ от признания, что «малое вмешательство лучше расширенного» в хирургии молочной железы при раке. Многие до сих пор отказываются от экономных операций с лучевой терапией.

Danny Rosin <drosin@NETVISION.NET.IL> Для тех, кто не знает, что такое феномен Вилла-Роджерса (из http://www.graphpad.com/www/Book/compsurv.htm) . Представьте, что вы анализируете выживаемость больных определенным типом злокачественной опухоли. Вы отдельно прослеживаете больных с метастазами и при локализованных процессах. Разумеется, во второй группе выживаемость выше. Но вы приобрели диагностическую аппаратуру, которая позволяет выявлять метастазирование намного раньше. Что произойдет с выживаемостью в тех же группах? Теперь больных без метастазов стало меньше за счет случаев раннего метастазирования, которое ранее не могло быть выявлено без новейших технологий. Теперь выживаемость в группе «без метастазов» достоверно увеличится. Группа «с метастазами» значительно увеличится за счет больных с небольшими метастатическими очагами. Таким образом, результаты лечения улучшатся и в этой группе больных. Вы получаете парадоксальное увеличение выживаемости онкологических больных в обеих группах. Файнштейн назвал этот парадокс феноменом юмориста Вилла-Роджерса: «Когда Okies переезжают из Калифорнии в Оклахому, повышается средний интеллектуальный потенциал обоих штатов».

Viatcheslav Ryndine <ryndine@mweb.co.za>

В 60-х годах Накаяма сообщил о 38%-ной 5-летней выживаемости при раке пищевода после дооперационного облучения. Я потратил 20 лет жизни, чтобы доказать, что комбинированное лечение рака пищевода не имеет достоверных преимуществ перед хирургическим. Сейчас я бы с удовольствием взглянул в глаза авторам подобных публикаций! Согласно известному руководству по онкологии De Vita ВСЕМ больным распространенным и неоперабельным раком пищевода нужно проводить химиотерапию!!! Со всем моим восхищением лекцией проф. Hans Troidl, я не могу согласиться, что всем неоперабельным нужно проводить лекарственное лечение. Я не могу уважать членов нашего сообщества хирургов, пропагандирующих экстрарадикальные операции онкологическим больным, как и химиотерапевтов, которые за БОЛЬШИЕ деньги готовы вселять в больных и членов их семей ложные надежды и опорожнять их карманы до самой смерти. Ведь тех и других невозможно остановить! 30 лет назад один испанский онколог (во всяком случае с испанской фамилией) опубликовал статью «триумфальный онколог», в которой другой «очень честный ассистент смерти» представил весьма разочаровывающие результаты противоопухолевой химиотерапии. При сравнении данных желудочных хирургов Японии и США, следует согласиться, что дело не в квалификации, а в феномене Вилла-Роджерса.

«Война с онкологическими заболеваниями не будет выиграна никогда». «Война с раком» - эта свойственная Человеку и хирургу ошибочная декларация выдвинута много лет назад. Кто же утверждает, что можно ли выиграть битву с Ее Величеством Смертью? – Политики, фармацевтические компании и другие производители «исцеляющих продуктов». Та же история сейчас происходит с лечением СПИД’a. Мудрость веков назвала врачей Ассистентами Смерти. Давайте честно выполнять наш долг – работу Ассистентов Смерти.