№ 53 2000

Наука

Блеск и объем онкологических операций
Профессор Михаил Давыдов - о перспективах хирургического лечения рака

Если обычный хирург борется за выживание пациента после конкретной операции, то онколог думает и обо всей дальнейшей жизни больного после вмешательства. От прогноза при данной стадии заболевания, злокачественности и распространенности зависит объем операции, ее радикальность.

Роль хирургического мастерства в онкологии огромна. Это своеобразный стержень, с которым неразрывно связаны другие лечебные процессы отрасли - реанимационный, химиотерапевтический и т.д. Об этом рассказ директора НИИ клинической онкологии РОНЦ имени Н.Н.Блохина РАМН, руководителя клиники торакоабдоминальной хирургии, заслуженного деятеля науки РФ, члена-корреспондента РАМН Михаила Давыдова.

"БЕСПРЕДЕЛЬНАЯ" ХИРУРГИЯ

Онкологическая хирургия содержит в себе громадные разделы. Среди них крупномасштабные операции с удалением 3-4 и более органов, комбинированные вмешательства с резекцией легкого, предсердия, магистральных сосудов. У нас всегда присутствует пластическая хирургия, то есть специалист должен не только удалить пораженные ткани, но и суметь воссоздать их. Это операции, которые способны выполнять хирурги высочайшего класса и культуры.

Растет радикальность операций. Раньше хирурги боялись подходить близко к сосудам, часто оставляли метастатический комплекс, а это все равно, что оставить первичную опухоль. Сейчас положение изменилось, а когда больной правильно оперирован, результаты значительно.

Недавно на проводимую нами европейскую школу я пригласил известного японского хирурга Кейши Муруяму. Мы сделали параллельные доклады о раке желудка. Оказалось, что у них 85 проц. пациентов оперируют на первой стадии заболевания, у нас 80 проц. - на третьей. Кривое зеркальное искажение, в первую очередь связанное с отставанием в профилактических обследованиях, ранней диагностике. Но при всем этом мы умудряемся получать приличные результаты - 35-40 проц. 5-летнего выздоровления. Это результат радикализации вмешательств, повышения общего уровня хирургического мастерства.

Настоящая онкохирургия очень агрессивна. Из-за высокого профессионализма работающих в нашей отрасли анестезиологов в последние годы резко сократилось число функциональных противопоказаний к операциям. Человек поступает к нам на лечение с фатальным диагнозом, 3-4-й степенью дыхательной недостаточности, в возрасте за 80 лет, а мы часто идем на операцию! И это при том, что по сложности и травматичности нельзя сравнивать общую полостную хирургию и онкологическую.

Речь идет о мощной, по сути "беспредельной", хирургии, и она тем более расширяется, чем лучше полученные результаты. Есть клиники, относящиеся к расширенным онкологическим вмешательствам сдержанно, но это зависит главным образом от низкого уровня хирургии и негативных результатов в связи с этим. А ведь это единственный шанс больного.

ОДНА ОПЕРАЦИЯ - БОЛЬШЕ ШАНСОВ

Вспоминаю конец 70-х годов, когда смертность в послеоперационном периоде после резекции пищевода была очень высокой, все соединения разваливались на 3-4-й день. Тогда говорили, что это анатомические особенности строения стенки пищевода, что и в будущем будет то же самое. Но сейчас этого нет.

Не надо "валить" плохую заживляемость на больного. Если разваливается анастомоз, виновен хирург. Это просчет техники, недостаточно продуманная тактика и посредственное исполнение.

Наша клиника единственная, в которой при раке пищевода (с разной локализацией) в 100 проц. случаев проводится внутриплевральное соединение, преследующее косметичность, функциональность, а по сути - медицинскую реабилитацию. На 6-й день после операции больной питается через рот, без всяких промежуточных стадий с месяцами мучений, а на 10-й день выписывается домой.

Речь идет об одномоментных операциях, опыт которых в нашей клинике насчитывает несколько тысяч. А теперь вспомните многоэтапную пластику пищевода, когда больного оперировали 3-4 раза. Когда я в свое время подсчитал результаты таких вмешательств, то выяснилось, что из 117 пациентов только у 11 был восстановлен пищевод! Остальные погибли на этапах лечения от разных причин. Тогда и была сформулирована мысль, что онкологических больных нужно оперировать один раз, потому что сроки жизни их в основной массе лимитированы.

РЕЦИДИВЫ И ПАЛЛИАТИВЫ

Особая статья в онкологии - повторные операции. Недавно на одном из заседаний Онкологического научного общества обсуждался доклад о рецидивах рака желудка. Оказалось, что оперировать в таких случаях следует, потому что выживает 12-15 проц. пациентов. С 1990 года у нас оперировано 1819 больных с опухолями желудка, из них 85 - с рецидивами (экстирпация культи желудка, все комбинированные).

К сожалению, многие, в том числе элитные клиники, не знают своих результатов по рецидивам, хотя и оперируют больных раком желудка. А когда нет такого опыта, то невольно и к другим цифрам этого учреждения относишься скептически.

Мы стоим на позициях активной хирургической тактики рецидивов рака желудка, пищевода, легкого.

Нами выполняются и современные паллиативные операции. Представьте себе больного человека с неоперабельным раком пищевода - питание через трубку, ужасный запах, он боится любого общения, становится пленником своей комнаты-камеры, от него отворачиваются даже близкие. В этом случае мы делаем обходное шунтирование - в обход неудаленной опухоли желудка, мобилизуя здоровую часть пищевода. И больной выходит из клиники, принимая пищу уже через рот. Да, мы не спасли ему жизнь, но сделали ее более качественной. У меня был очень обидный случай, когда после подобной операции мужчина прожил 15 месяцев. При этом нормально питался и даже выпивал, а умер от инфаркта...

Чтобы работать в этом направлении онкохирургии, нужны специальная подготовка, опыт, высокое мастерство. Но мы должны стремиться решать и такие сложные вопросы.

ОДИН В ПОЛЕ ВОИН

Созданный когда-то мощнейший онкоцентр, носящий сейчас имя своего первого директора Н.Н.Блохина, был головным учреждением Советского Союза. Появились границы между республиками. Номинально он остался ведущим только поведомству РАМН, но масштаб, уровень и качество работы оставляют его на самой высокой позиции не только в России, но и в мире. Высокопрофессиональный коллектив решает любые вопросы, начиная от самых современных консервативных методов лечения до сложнейших проблем онкохирургии. И в каждом разделе у нас есть "звезды" международного уровня.

Что касается стран СНГ, то у нас постоянно обучается около 150 аспирантов, которые выходят из стен РОНЦ имени Н.Н.Блохина с ученой степенью. А среди пролеченных в центре за последние 10 лет более 125 тыс. пациентов - жители всех бывших союзных республик, им сделано более 55 тыс. операций. И не все они лечатся у нас платно. Да и как я, например, мог отказать в помощи казаху, Герою Советского Союза и защитнику Москвы!

Жизнь постоянно вносит что-то новое - и негативное, и позитивное - в наши медицинские будни. А онкохирургия - одна из ее составляющих, развивающаяся, активная, достигающая высот.

Подготовил Альберт ХИСАМОВ,
корр. "МГ".