Размышления  профессионального онколога  об эвтаназии (см. дискуссии в СМИ)  

Предсказание выживания

Среднюю продолжительность жизни трудно предсказать даже опытным онкологам. У 108 онкологических больных известного хосписа она составила 3,4 нед. Наиболее надежный показатель - индекс Карновского. При индексе 10-20% - 50% умирают в срок 53 дня, если нет симптомов. Если определяются сухие слизистые оболочки, одышка, анорексия, дисфагия и кахексия средняя продолжительность жизни снижается до 16 дней. Отмечается нарастание функциональной зависимости и беспомощности за несколько недель до смерти.

Табл.1.  Сроки жизни 1107 больных госпитализированных для паллиативной терапии (F.S. Brescia, 1993).

Средняя продолжительность жизни заметно ниже у лиц старше 74 лет.

Таким образом дать прогноз на 6 месяцев вперед трудно. Это вызывает сложности для определения показаний к госпитализации онкологического больного в хоспис. В принципе дефиниция эвтаназии и хосписа во многом совпадают. Главное - обеспечение достойной и легкой смерти.

Место смерти

Большинство больных предпочитают умереть дома. Только 3% родственников хотели бы поместить родственника в хоспис для умирания. Но в крупном городе умирание дома связано с трудностями, если не невозможно (наркотики не покрываются социальной программой, нет родственников, возбуждение и психические отклонения и др.). Обычно в хоспис направляют больных со стойкой болью. 71% госпитализированных получают в среднем 75 мг морфия ежедневно. Дома - только 25 мг. Родственники, вынужденные ухаживать дома за больным 24 часа, обычно чувствуют себя покинутыми друзьями и органами здравоохранения. Не все это понимают, когда решаются оставить больного умирать дома. До сих пор многие детали показаний к госпитализации не выяснены. Очень много факторов медицинских и социальных. 

Юридические и этические проблемы.

Всегда нужно придерживаться концепции адекватного лечения. Все согласны, что больной имеет право отказаться от лечения, которое только продлевает муки (излечить нельзя). Врач закономерно и юридически оправдано увеличивает дозу обезболивающих, хотя прекрасно знает, что это существенно укорачивает жизнь больного. Последний формально имеет право решать свою судьбу. Но чем тяжелее больной, тем больше психических отклонений. В выборе плана лечения нельзя серьезно ориентироваться на его осознание обстановки, хотя бывают и исключения. Теоретически существует ориентация на моральное и юридическое право личности решать вопрос о госпитализации. Реальная ситуация всегда осложнена с решением врачей. Оно часто не совпадает с желанием больного. Возникают конфликты между ними. Нередко больные считают, что им принесен вред при лечении, впадают в депрессию. Обычно решения принимаются активными членами семьи, а не ослабленным или умирающим больным. Когда больной плохо соображает, родственники руководствуются желаниями, высказанными больным в далеком прошлом, а не в данный момент.

Прекращение мер по искусственному поддерживанию жизни по статье 45 основного закона РФ врач несет уголовную ответственность.  Тем не менее, пассивная эвтаназия (неоказание помощи), несмотря на официальный запрет повсеместно распространена. Голод и жажда - у умирающего не техническая проблема. На фоне обезболивающих (наркотиков) потребность в еде и жидкости резко снижается, нарастает интоксикация. Дегидратация, азотемия - выход из проблемы, так как нет нужды в катетерах, не нужны обезболивающие и др. Не поить не кормить и не вводить жидкость внутривенно. Помощь в суициде и активная эвтаназия - проблемы, которые не решены до сих пор в юридическом и моральном плане. Большинство врачей, достаточно часто встречающихся с терминальными больными убеждены, что "неизлечимых" больных настолько редко встречаются, что изменять законодательство из-за них нет необходимость. Появятся только новые проблемы, криминализация терминальной помощи и др. Однако некоторые случаи, особенно связанные с существенными материальными затратами обязательно должны обсуждаться в обществе и внимательно прослеживаться.

В хосписах тратятся большие деньги, затраты сильно влияют на качество обслуживания больных. Очень трудно привлечь туда квалифицированный, морально зрелый, сопереживающий персонал. Общение постоянное с умирающими и родственниками - тяжелое бремя. Клиницист отвечает за определение сроков оставшейся жизни и манеру вести переговоры с родственниками. Нередко родственники обвиняют онкологов в токсическом действии препаратов, а не в последствиях самого заболевания. За умелое обращение со страдающими родственниками ответственность несет не только лечащий врач или заведующий, но и весь младший персонал поликлиники или стационара.

Ресурсы лечения

Следует ли госпитализировать умирающих больных в высококвалифицированные медицинские учреждения? Следует ли поддаваться требованию больных и родственников - сделать "хоть что ни будь"? Лечение в терминальный период стоит очень дорого, так как носит комплексный характер, требует привлечения многих специалистов. Заполнение пустых койкомест или получение денежных фондов - не аргумент в затратах на госпитализацию и повышение качества жизни последних недель жизни. Можно сэкономить при отказе от дорогих консультаций и процедур. Если больной остается в хосписе более 4 мес - затраты на лечение существенно повышается.

Поднимается и серьезная проблема проведения исследований "на умирающих". Стандартизация тактики лечения в терминальном периоде остается предметом дискуссии. Обычно любая научная работа должна продумываться и регулироваться с юридической точки зрения. Учитывать и минимизировать неблагоприятный эффект на больного - крайне трудная задача.

Страдание

При лечении умирающих врачи должны учитывать, что кроме симптомов, боли и др. телесных страданий, есть еще душевные и культурные страдания, отравляющие его существование. Деперсонизация больного причиняет еще большие страдания. Часто идут по легкому пути - совершают процедуры, потому что могут их делать хорошо, а не из их действительной необходимости.

Умирающие часто боятся, что никто в мире больше их не может понять. Цельность натуры под угрозой. Поиск цели жизни становится важным для больного.  Не смерти человек боится, а неполноты прожитой жизни. У каждого жизнь имеет свой темп и особенности. Каждый должен ощутить, что жизнь прошла не зря. Имела смысл и ценность. Здесь иногда могут хорошо помочь священники с хорошей психологической подготовкой, иногда психотерапевты.

Заключение

Понимание духовной драмы человека должно входить в круг лечения умирающих. Медицина должна обеспечить больному комфортный переход в мир иной. Нужно искать детали, которые облегчают состояние ума и повышают качество жизни.

Проблема легализации "клинического использования" пассивной эвтаназии в онкологических учреждениях вполне назрела. "Жизнь" больного в отделении реанимации может поддерживаться очень долго. Совсем нередко встречаются случаи, когда терминальных больных (особенно на фоне тяжелых осложнений лечения) поддерживают "искусные специалисты" при денежной подпитке "богатых" родственников. Себя и окружающих легко убедить в "гуманной" надежде на чудо... Только объективный консилиум из незаинтересованных специалистов может решить вопрос о прекращении внутривенных инфузий дефицитных препаратов и искусственной вентиляции легких. Следует ориентироваться на опыт бригад по работе с донорами "трупных" органов.

Смерть - единственное "демократическое событие". Хотя мы все должны умирать в одиночестве, наша зависимость друг от друга приводит к разделению беды с каждым больным. Болезнь радикально меняет нормальную гармонию человеческих отношений. Взаимное переплетение человеческих судеб приводит к тому, что умирающий на определенном этапе радикально пересматривает  отношения с врачом и часто скатывается к конфликту. Грамотное лечение таких больных помогает уменьшить страдания умирающих и близких родственников. Активная эвтаназия и помощь в самоубийстве - табу для врача. Здесь неизбежно возникает проблема несовместимости врача и палача. Любой специалист знает, как трудно отдать распоряжение сестрам о прекращении неоправданных усилий. Этой темы обычно избегают в разговорах с больными, персоналом и родственниками. Лучше еще раз углубиться в "молитву медика"  - Клятву Гиппократа... 

Часто мы, а не больные, возлагаем необоснованные надежды на счастливый случай...
Очень интересны " Мысли по поводу..."- Выпуск 1; # 12-15  Колонка редактора
менее беллетризированные, профессиональные, детализированные и горькие размышления  Богданова А. А., врача-анестезиолога из Великобритании,