Во время пленарных лекций удобно обсудить политические и научные проблемы отечественной онкологии.Ротации в президиуме

Акад. М.И.Давыдов продолжил свою речь призывами подвести итоги работы за год. Сам он ни в чем не отчитался, отдал это на откуп многочисленным помощникам, готовившим доклады на заседаниях конгресса. Однако отметил, что благодаря заботам руководства будут построены в ближайшее время шесть технологических центров, а затем еще три в разных округах России. Это будет способствовать дальнейшим успехам отечественной онкологии. После такого сверхкраткого вступления топ-онколог передал слово В.И.Чиссову, главному онкологу РФ и охарактеризовал директора МНИОИ им. Герцена как руководителя, способного анализировать текущие процессы в отрасли.

Акад. М.И.Давыдов с некоторой иронией заметил, что главный онколог как всегда емко обобщил современное состояние этого важного раздела медицины. “Действительно, сказал он, - ротация (он со смаком надавил на скрипкое слово), - причина появления множества новых лиц в зале, а я думал просто повышение рождаемости!”. Кстати, это удобный момент для перехода к раздаче призов молодым ученым, принимавшим участие в конкурсе на лучшую научную работу. Труды оценивали ведущие специалисты из разных учреждений столицы.

Акад. М.И.Давыдов пестует молодежь. Приятно вручить третью премию за научную работу по онкологической патологии трахеи.

Первую лекцию на пленарном заседании представил чл.-корр. РАМН, проф. Ф.Л.Киселев на тему “Фундаментальная онкология в России”. Сообщение посвящено памяти акад. Н.Н.Блохина. Ф.Л.Киселев – друг его семьи и соратник в борьбе за настоящую науку. Докладчик представил архивные фотографии и нарисовал сложные генеалогические схемы, отражающие происхождение школ, из которых вышли основные научные авторитеты. Пластический хирург Н.Н.Блохин из г. Горького был далек от вирусологии и генетики, однако он чувствовал определяющие перспективные направления науки и смело приглашал на должности талантливых сотрудников. Идейные вдохновители способствовали взлету теоретической науки в 50-60-е гг. прошлого века. Н.Н.Блохин умел развивать в людях любовь к самостоятельному решению важных научных проблем. Корифеи обеспечили преемственность в эффективной разработке проблем. В конце пространного доклада Ф.Л.Киселев подчеркнул, что рак – заболевание генетического аппарата клетки, каждая опухоль собственную программу прогрессирования, спектр молекулярных нарушений. Необходимо стимулировать развитие фармакогеномики, развивать молекулярную эпидемиологию. Возможности для развития науки есть. Предоставлен 31 грант для поддержки перспективных научных исследований в области онкологии. Три из них – в области фундаментальной науки. Другими словами – на молекулярные исследования рака.

Вторую лекцию прочел чл.-корр. АМН, проф. М.Д.Алиев (представлен как директор НИИ педиатрии РОНЦ АМН РФ). Сообщение было посвящено второму корифею отечественной онкологии – акад. Н.Н.Трапезникову. Представлен анализ результатов лечения 4500 больных с онкологическими поражениями опорно-двигательного аппарата. Лектор особо подчеркнул, что Н.Н.Трапезников – последователь Н.Н.Блохина, хотя известно, что в конце жизни учителя их дружба несколько охладела. Отмечен значительный прогресс в онкоортопедии, переход от ампутационной хирургии к органосохраняющим резекциям конечностей в плане комплексного лечения. Неоадъювантная химиотерапия позволила достичь 55%-ной пятилетней выживаемости больных с поражением опорно-двигательного аппарата. После органосохраняющих операций более 75% больных жили 5 лет. Это самый высокий евростандарт. Главное – больным было обеспечено высокое качество жизни. К сожалению, видеоролики, подтверждающие высокий функциональный результат, не удалось продемонстрировать из-за недостаточной мощности портативного компьютера. Особо отмечены высокие достижения в планировании и осуществлении операций при поражениях костей таза и крестца. Обширные пластики дефектов костей осуществляли с помощью эндопротезов и цемента. Приведены впечатляющие трехмерные снимки, позволяющие планировать замещение дефектов и осуществлять хирургическую навигацию. Сами операции выполняли с эндоскопическим этапом – видеохирургической поддержкой. Значительных успехов клиника достигла в использовании методов внеочеговой фиксации костей и малоинвазивной вертебропластике с использованием цемента при метастазах в костях. Впервые в РОНЦ выполнена успешная тотальная вертебропластика с использованием металлической стружки и транспедикулярных фиксаторов. Ранее такую операцию пытались делать в двух других учреждениях с печальным исходом. В целом участники съезда сумели оценить успехи головного учреждения и работу диагностических и анестезиологической служб.

Как всегда программа съезда очень насыщена. Иногда нужно было раздвоиться или утроиться, чтобы попасть на интересные сообщения или послушать корифеев фундаментальной и клинической онкологии.

к.м.н. Д.Л.Строяковский (Московская онкологическая больница № 62) - главный защитник адъювантной химиотерапии при немелкоклеточном раке легкого Собственные исследования в этом направлении многообещающий химиотерапевт и организатор пока только планирует

Опытный оппонент проф. М.Б.Бычков (РОНЦ АМН РФ) занял провокативную позицию: притворился, что химиотерапия, которой посвятил жизнь и научную карьеру не стоит выеденного яйца при раке легкого. Поддержат ли его небеса в таком кощунстве?

Оппонент проф. М.Б.Бычков свое выступление начал с поздравления проф. М.Л. Гершановича (СПб), который находится в добром здравии, и нашел возможность посетить конгресс (но остерегался выступать). Затем профессор представил результаты 52 рандомизированных исследований с 70-х гг. прошлого века. Отметил малую эффективность лучевой терапии и старых алкилирующих препаратов. При сочетании облучения с производными платины выживаемость увеличивалась в среднем на 4%, однако у 23-80% включенных в исследование больных запланированное лечение не удалось закончить, а в 52-92% случаев качество дизайна оставляло желать лучшего. Результаты комбинированных исследований мало изменились за последние 10 лет, несмотря на использование самых современных режимов. Во многих клиниках применяли гемзар и таксол. Некоторые использовали 6-7 схем лечения. М.Б. Бычков подчеркнул, что многие данные, полученные в Японии, нельзя с уверенностью экстраполировать на европейскую расу. Во многих случаях трудно взвешивать риск и пользу лечения. В ответах на вопросы профессор отметил, что около 50% больных не выдерживают химиотерапевтической нагрузке после тяжелой операции. Смертность от цитостатиков не анализируется ни в одном исследовании. Один их вопрошавших подчеркнул, что хирурги лучше оперируют больных раком легкого, чем пишут статьи. Имеет ли значение количество удаляемых во время операции лимфатических узлов? Профессор ответил: чем больше удаляют узлов, тем лучше. Согласен, что 4 курса химиотерапии далеко не все выдерживают. Анализ 2-летних результатов комбинированного лечения вполне закономерен, так как в этот срок погибают большинство оперированных больных. Согласен, что лучевая терапия не улучшает результатов. Признает, что гемзар с карбоплатином – пока лучшие препараты для адъювантной терапии.

Слева направо: заслуженные деятели клинической онкологии, профессора Н.И.Переводчикова, Н.Г.Блохина, М.Л.Гершанович (СПб)

При оценке докладов участников дискуссии проф. Б.Е.Полоцкий не согласился, что рандомизация сглаживает различия в качестве хирургического вмешательства. Резекции легкого без удаления всех лимфатических узлов на стороне поражения нельзя назвать радикальными. Необходимо исследовать не менее 20 узлов и использовать современные методы диагностики. Кроме того, объединять I и II стадии заболевания при анализе нельзя. Считает, что 2-летние показатели выживаемости могут быть использованы при раке легкого.

В конце дискуссии выступил проф. А.М.Гарин и привел мнения специалистов на недавних европейских конгрессах. При I стадии заболевания эффективность адъювантной химиотерапии не подтверждена. При II-III стадиях она повышает выживаемость на 12-15%.Установка есть - на проведение адъювантной химиотерапии препаратами цисплатины. Отрицательные результаты, полученные в конце 20 столетия, не стоит принимать во внимание. “Хирурги здесь не при чем, - сказал он, - главное – должен быть указан объем операции”. Кроме того, подчеркнул, что нельзя обходить проблему адъювантной терапии бронхиолоальвеолярного рака. Таких больных выявляют до 45000 в год. Опыта применения таргетных препаратов в адъювантной химиотерапии нет ни у кого.

На трибуне проф. А.М.Гарин. Высказывается подчеркнуто критически, невзирая на лица. Рекомендует больше внимания уделять общепринятым западным установкам. С недоверием относится к японским успехам на хирургическом фронте

Проф. В.А.Горбунова тоже вступила в дискуссию и отметила, что эмоциональное выступление проф. А.М.Гарина нацелило аудиторию на пользу адъювантной химиотерапии. Однако, хотя мы любим установки на стандарты, рекомендации меняются каждые 6 месяцев. Нужно проводить рандомизированные кооперированные исследования, разбивая больных на мелкие группы. Эффект химиотерапии у оперированных больных можно доказать.

Председатель. Обсужденная проблема имеет общеонкологическое значение. Нужно сохранять парафиновые блоки хирургических препаратов. К ним в любое время можно вернуться и пересмотреть результаты лечения с учетом новых факторов прогноза. Нужно переходить от эмпирического подхода к научному. Удаление 1-2 лимфатических узлов средостения – в подавляющем числе наблюдений – не достаточно. Хирурги играют в таких исследованиях ключевую роль. Даже при I стадии заболевания следует выделять группы с благоприятным прогнозом, которым адъювантная химиотерапия после полноценной операции, сделанной квалифицированным хирургом, не показана. Необходимо переходить на новый, качественный дизайн научных исследований.

Заканчивая краткий обзор дискуссии, каверзных вопросов и выступлений научной элиты, так и не удалось понять, кто же победил. Положительная сторона организации подобных дискуссий – провокация на острые высказывания и поощрение поисков новейшей литературы. Отмечена и культура дискуссии, имеющая воспитательное значение для молодых онкологов. Итак, победила дружба.

Значительный интерес представила лекция проф. А.Н.Махсона (Московская онкологическая больница № 62). Это поисковая работа коллектива авторов из разных учреждений “Новые возможности и перспективы ранней диагностики злокачественных опухолей”. Она посвящена выявлению изменений структуры белков и поиску неспецифического комплекса онкомаркеров, накапливающегося в крови на самых ранних стадиях роста опухоли биофизическими методами.

Для онкологических заболеваний характерны следующие изменения макромолекул сыворотки крови:

изменение внутренней динамики макромолекул вследствие растормаживания определенных внутримолекулярных степеней свободы и изменения стабильности отдельных конформационно изменяемых участков полипептидных цепей;

изменение конформационной устойчивости макромолекул при воздействии химических реактивов и СВЧ-излучения, вследствие изменения энергии дисульфидных межфрагментарных связей аминокислотных остатков цистина и перераспределения электронной плотности в белковых глобулах, приводящее к изменению баланса сил внутри них.

На трибуне проф. С.А.Тюляндин Опытный организатор научных исследований обнаружил "изюмину" в исследованиях группы проф. А.Н.Махсона. Одобрил научный поиск, однако о выделении гранта на перспективные исследования умолчал...

Сообщение проф. А.Н.Махсона вызвало живой интерес даже среди опытных онкологов, переживших в прошлом многочисленные сенсационные открытия “реакции на рак”. Проф. С.А.Тюляндин отметил в дискуссии, что в США тоже пытаются изучать особенности спектра некоторых онкомаркеров и оценить их активацию биофизическими методами. Определение спектра белков и их изменение в результате взаимодействия в сыворотке крови – это интересный и пионерский подход к исследованию онкогенов. После физического воздействия на макромолекулы они возвращаются в свое обычное состояние, активизированные онкомаркеры – остаются в измененном виде. Необходимо проводить дальнейшие исследования в этом направлении и оценить возможность их практического применения.

Проф. А.Н.Махсон и его исследовательская группа после успешного обсуждения проблемы ранней диагностики онкологических заболеваний

Среди новшеств, использованных на симпозиумах 9 конгресса, нельзя не отметить систему интерактивного голосования прямо на заседании. К примеру, фирма Астра Зенека при входе всем участникам выдавала пульты “I-vote”, с помощью которых любой слушатель мог высказать свое мнение. По проблеме “Эндокринотерапия рака молочной железы: вчера, сегодня, завтра” задавали вопросы аудитории. Каждый должен был нажать одну из 6 кнопок в зависимости от 6 вариантов ответов. Результаты сразу появлялись на экране в виде цветного графика. Присутствовало 200 участников. Оказалось, что эндокринотерапией интересовались 50% хирургов и 22% химиотерапевтов. В течение нескольких минут удалось выяснить, как относятся онкологи к назначению тамоксифена, аримидекса, летрозола, экземестина. Докладчики могли ориентироваться на соответствующую подготовку аудитории и ее интересы. Симпозиум закончился эмоциональной дискуссией.

Основной довод (старинная установка уважаемого акад. М.И.Давыдова) – диагностический характер обширных лимфодиссекций. Вся логика строится на том, что без морфологического исследования доступных удалению лимфатических узлов нельзя с высокой точностью определить распространенность опухоли, а следовательно нельзя проводить никакой научной работы.

Дискуссия о пользе лимфодиссекций от D2 к D3. Проф. А.М.Гарин в очередной раз подчеркивает, что расширенные лимфодиссекции при N+ это просто циторедуктивные операции, а при N0 показания к этим ювелирным вмешательствам, осуществляемым только в РОНЦ сомнительна

В дискуссии с А.М.Гариным проф. Б.Е.Полоцкий ответил, что установки клиники РОНЦ совпадают с мнением передовых японских учреждений. Карты лимфооттока разработаны в Японии и нужно их придерживаться. С другой стороны, экономные резекции легкого оправданы только в богато оснащенных японских клиниках, которые могут позволить себе позитронную эмиссионную томографию и низкодозную спиральную компьютерную томографию. В российских условиях вмешательства в объеме меньше лобэктомии следует признать нерадикальными.

На этом же заседании проф. В.А.Порханов представил интересный доклад о хирургическом лечении опухоли Панкоста. Сообщение богато иллюстрировано схемами доступов, деталями резекции грудной стенки и позвонков, протезирования крупных сосудов. Противопоказанием к операции хирург считает только:

1. отдаленные метастазы;
2. поражение спинного мозга;
3. обширную инвазию позвонков;
4. поражение шейного сплетения с переходом на крупные сосуды.

Проф. В.А.Порханов - блестящий хирург, конкурент самого акад. М.И.Давыдова. Представил убедительные результаты комбинированных операций при раке легкого. Харизматическая личность. Выступал настолько темпераментно, что часто приходилось наливать воду из бутылки (видна на трибуне)

В ответах на вопросы В.А.Порханов признал, что больных, которым они отказали в операции, не проследили. Результаты нерадикальных операций не анализировали. Считает, что паллиативные операции при подобной патологии не показаны. Септических осложнений не отмечали ни разу. Стандарт лимфодиссекции – пересечение Боталова протока и удаление всех лимфатических узлов средостения, включая контрлатеральные. К реконструкции грудной стенки не прибегали. В заключение докладчик скромно заметил: “Литература при раке Панкоста не поможет, нужен хирург масштабов Н.И.Пирогова”.