Очередной российский онкологический конгресс организован Научным Советом РАМН  и МЗ и СР РФ по злокачественным новообразованиям в содружестве с РОНЦ РАМН. В организации Конгресса участвовала некая малоизвестная автономная некоммерческая организация «Онкоавангард». Sic! Заседания уже традиционно проводятся в здании Российской академии государственной службы при президенте РФ 23-25 ноября 2004 г. В организации Конгресса участвовали 27 фирм-спонсоров (золотым спонсором определена Пфайзер Интернейшил ЭлЭлСи, платиновым – Санофи Авентис).

Всероссийский форум традиционно открыли два ведущих руководителя отечественной онкологической службы академики М.И.Давыдов (РОНЦ АМН) и В.И.Чиссов (МНИОИ РФ).

 Первым выступил Михаил Иванович. Он отметил, что в отечественной онкологии закрепилась традиция ежегодно собираться и обсуждать текущие проблемы. Ноябрь – месяц подведения итогов. В этот раз акт официального открытия был лишен обычной пышности. Речи руководителей укладывались в три минуты. Акад. М.И.Давыдов подчеркнул, что потребность (фирм?) в конгрессах постоянно нарастает. В течение года  накапливается много новой информации. Ее нужно обсудить с ведущими онкологами страны, наметить пути в совершенствовании методов лечения. РОНЦ АМН РФ подготовил к съезду фундаментальный труд: «Энциклопедия клинической онкологии». Книга реально вооружила всех отечественных онкологов опытом элитных учреждений страны (увесистый том с яркой гламурной обложкой продавался в фойе за 800 руб.). Таким образом удалось приблизить передовые технологии к населению отдаленных районов федерации. Обмен мнениями на конгрессе позволит улучить обслуживание онкологических больных.

Акад. В.И.Чиссов особое внимание обратил на конфронтацию мнений разных лечебных учреждений страны, в том числе и ведущих, онкологических и не очень. Появилось большое количество новых химиопрепаратов, новых методов лечения. Очередной конгресс должен сделать шаг к объединению ведущих специалистов страны. Молодых и старых. Каждый почерпнет пользу от общения. В ряде случаев отечественная онкология добилась существенных успехов. Закончил речь знаменательной фразой «Дай вам Бог больших успехов в дальнейшей работе». Обращение к Богу нечасто услышишь на медицинских конференциях. Хотя бы на это остается уповать!

Небольшая культурная программа в отличие от прошлого конгресса была открыта  скромным струнным ансамблем учеников музыкального училища (год назад это был полновесный симфонический оркестр под управлением В.Зивы).

 Аудиторию на оптимистический лад настроила бесхитростная маленькая ночная серенада Моцарта. К сожалению, онкологи (включая президиум) усердно хлопали юным музыкантам в промежутках между частями бессмертного творения. В культурной аудитории это как-то не принято.

Как и в прошлом году, на церемонии награждения акад. М.И.Давыдов вручал дипломы и призы молодым онкологам, занявшим первые места в конкурсе на лучшую научную работу.

Ведущую роль в организации конкурса играл заместитель директора РОНЦ, руководитель российского отделения европейской школы онкологии S. Somasundaram. Первое место в этом году занял к.м.н. М.В. Бурмистров (Казань):  «Диагностика и лечение пищевода Барретта». Второе место занял  А.Н. Гришанина (Москва) «Гемцитабин как ингибитор фенотипа множественной лекарственной резистентности немелкоклеточного рака легкого». Третье -  Е.М. Парфирьева (Томск): «Функциональные результаты хирургического метода лечения околосуставных опухолей».

Как всегда в обширном вестибюле дворца администрации президента расположились фирмы-спонсоры, рекламирующие свою продукцию. На 80% это производители химиопрепаратов. Структура рынка существенно не отличалась от прошлого года. Разве что стала несколько скромнее. Это касалось и подарков и информации. У входа можно было бесплатно подкрепиться растворимым кофе, постояв в небольшой очереди. Как и в прошлом году в течение дня шумно рекламировалась лотерея, фирмы использовали достижения электроники и лазерной техники для привлечения любопытных. Что касается тематических заседаний, то отмечались значительные отклонения от предписанного графика.

Пленарное заседание открыла лекция, посвященная памяти акад. Н.Н.Блохина. Проф. А.А.Клименков (РОНЦ РАМН) представил результаты хирургического лечения 463 больных с рецидивами рака желудка после радикальных операций по поводу рака. Докладчик подчеркнул, что первое такое вмешательство провел в 1934 г. практический хирург Г.Д. Шишков (г. Белозерск), а широким пропагандистом, изменившим отношение к хирургическому лечению рецидивов, был Н.Н.Блохин. Все первые годы изучения этого вопроса он лично выполнял все операции (1954-1960 гг.). Только благодаря его мастерству получены обнадеживающие результаты, и другие хирурги включили разработанные им технические приемы в свой арсенал (выходит, вся история повторных операций начинается с 1954 г.: до этого хирургия желудка блуждала в темноте). За последние 10 лет существенный вклад в совершенствование методик внес акад. М.И.Давыдов. Всего оперировали 463 больных с рецидивами рака желудка, в т.ч. 362 после дистальной резекции. Внимание заостряют на выделении ранних и поздних рецидивов (ремиссия > 3 лет). Основной метод лечения – экстирпация культи с лимфодиссекцией и удалением селезенки. Летальность за последние годы составляет 5,1%, 5-летняя выживаемость - в среднем  25%. Средняя продолжительность жизни при ранних рецидивах - 18 мес., поздних – 30 мес. При благоприятных прогностических факторах живет каждый второй оперированный больной с рецидивом рака желудка. При выявлении элементов опухоли по линии резекции операцию (превентивную резекцию анастомоза или экстирпацию) считают  нецелесообразной, так как большинство таких больных погибают от отдаленных метастазов. Только у 19,2% больных этой группы возникают исключительно локальные рецидивы. Дополнительные методы лечения (химиотерапия, лучевая терапия) позволяют лишь отсрочить на 1 год рост опухоли из оставленных клеток при исходной операции.

Лекция закончена демонстрацией учебного фильма. Показана блестящая техника акад. М.И.Давыдова. У многих специалистов создалось впечатление излишней кровавости вмешательства и меньшей отточенностью этапов по сравнению с предыдущими фильмами. Возможно, такое впечатление связано с особенностями повторной операции (изменение анатомии, сращения и др.).

Вторая по важности лекция была посвящена органосохраняющему лечению при раке молочной железы. Материалы РОНЦ РАМН представил проф. В.П.Летягин. Предтечей органосохраняющего лечения в России, по его мнению, был опять акад. Н.Н.Блохин.

Профессора В.Демидов и Д.Пак оценивают историю, а также рекомендации, представленные РОНЦ АМН в отношении экономных операций при раке молочной железы. Медитация в подготовке к прениям.

 Первые научные исследования этого вопроса начались в РОНЦ в 1965 г. (проведен ретроспективный анализ выживаемости двух групп больных по 50 наблюдений в каждой). Показания к сужению объема резекции основываются на анализе прогностических факторов. Рассмотрена концепция сигнальных лимфатических узлов при этом заболевании и вопросы адъювантной лучевой терапии. В РОНЦ АМН за 1994-2000 гг. оперировали 7048 больных, в т.ч. 1968 – при первой стадии заболевания. Только операция выполнена у 17,9% больных, комбинированное – у 47,8%, комплексное – у 26,7%. Радикальную резекцию выполнили 2230 больным в плане комбинированного и комплексного лечения. После таких операций 5 лет жили 86,5% больных, после радикальной мастэктомии – 81,3%. Местные рецидивы соответственно возникли у 4 и 2% больных. Отдаленные метастазы возникали с одинаковой частотой. Органосохраняющее лечение рекомендуют при ранних формах рака молочной железы.

Проф. А.М.Гарин прочел лекцию о взаимодействии и конкуренции методов лечения в онкологии. С точки зрения химиотерапевта отмечены две тенденции в хирургии: уменьшение и увеличение объема резекции. Производство мегаопераций часто вынужденное, иногда обоснованное. Ножевое решение проблемы неконтролируемого роста опухоли радужных перспектив не имеет. Скальпель не угонится за темпами метастазированя. Калечащие операции резко снижают качество жизни. Экономные операции имеют успех при некоторых локализациях особых форм рака. При хориокарциноме отказались от экстирпации матки. Успешное лекарственное лечение обеспечивает женщинам возможность рожать. Экономные операции при раннем раке молочной железы позволяют сохранить орган и повысить качество жизни. Перспективны органосохраняющие вмешательства с использованием исследования сигнального лимфатического узла. Снижение объема операции используют при раке гортани, анального канала, мочевого пузыря, при остеосаркомах. При некоторых локализациях с хирургией конкурирует лучевая терапия. Конформное облучение завоевывает популярность в России с некоторым опозданием. Произошло существенное обновление арсенала химиопрепаратов. Все шире используют моноклональные антитела, воздействующие на отдельные звенья патогенеза злокачественной опухоли и рецепторы (герцептин, гливек, мабтера и др.). «Наступление на рак продолжается!» - оптимистичная концовка лекции-компиляции опытнейшего химиотерапевта.

В президиуме профессора (слева направо) М.Р.Личиницер, В.А.Горбунова (РОНЦ АМН), В.М.Моисеенко (СПб)

Пленарные заседания в актовом зале открыли доклады по лечению больных диссеминированным раком молочной железы. Открыл сессию с опозданием на 20 минут  из-за организационных проблем проф. М.Р.Личиницер: «Антрациклины в первой линии химиотерапии: за и против». Представлен обзор достижений в этой области. Рассмотрены проблемы выбора схемы химиотерапии после появления герцептина, новельбина и др. препаратов. Даны рекомендации для клинического применения таргетных цитостатиков (воздействующих на различные рецепторы злокачественной клетки). В прениях выдающемуся теоретику РОНЦ был сделан упрек, что он дает рекомендации практическим врачам, хотя рандомизированных исследований по новым препаратам пока не проведено. Проф. В.А.Горбунова подчеркнула, что представленные схемы можно утвердить только после строгой клинической апробации. Хороший доклад о практическом применении новых лекарств при диссеминированном раке молочной железы сделал проф.

В дискуссии принял участие казанский профессор С.В.Петров, главный редактор известного руководства по иммуногистохимической диагностики онкологических заболеваний.

В.М.Моисеенко из Санкт-Петербурга. Современные препараты позволяют повысить эффект лечения с 20 до 59%. Рассмотрена проблема лечения рефрактерных форм этого заболевания. Дальнейшие направления исследований: индивидуализация лечения на основе определения онкомаркеров; разработка новых препаратов; изменение стратегии лечения на основе клеточных характеристик опухоли. На вопрос о снижении эффективности химиопрепаратов после эндокринотерапии докладчик ответил, что точного ответа дать никто не может, но если в такой ситуации нет эффекта от назначения антрациклинов, прогноз все равно крайне неблагоприятный. Проф. Моисеенко подчеркнул, что при II фазе клинических испытаний обычно получают хорошие результаты, однако при III фазе они, как правило, совсем не так оптимистичны.

Доклад по эндокринотерпии диссеминированного рака молочной железы в менопаузе прочел акад. В.Ф.Семиглазов. Он подчеркнул, что до сих пор прогресс гормонотерапии выражался в увеличении продолжительности и улучшения качества жизни, но не в учеличении пропорции больных, положительно реагирующих на лечение. За последние годы раскрыт механизм передачи гормонального сигнала, и причины потери гормональной зависимости и чувствительности злокачественных клеток при раке молочной железы. Созданы предпосылки для существенного повышения эффективности эндокринотерапии.

	Огромный интерес онкологов привлек доклад проф. Л.В.Демидова и др. «Прогностические факторы в оценке первичной меланомы кожи и их значение для выбора объема операции».

Зал не мог вместить всех желающих. Многие стояли и сидели в проходах. Сотрудники 6-го хирургического отделения Московской городской онкологической больницы обдумывают возможности применения в практической работе новых установок по лечению меланомы

 Долгие годы считалось, что радикальным может быть лишь широкое иссечение опухоли с захватом непораженной кожи на расстоянии 3-5 см от видимого края опухоли. Недавние исследования продемонстрировали полную безопасность уменьшения границ отступа при заболевании в стадии IB, IIA. Представлен совместный опыт двух элитных учреждений – РОНЦ и самарского онкологического диспансера, участвующих в международной программе ВОЗ по лечению меланомы.

В президиуме проф. А.Н.Махсон (слева) и член-корр. РАМН М.Д.Алиев. Доклады затянулись, на прения не остается времени...

Прослежены 352 больных с поражением туловища и конечностей. В 108 наблюдениях очаг широко иссекали (3 и более сантиметра от края опухоли), в 244 наблюдениях отступали меньше (в среднем на 2 см). При оценке 5-летней выживаемости различий между группами не выявили. Сделан вывод, что объем хирургического вмешательства при меланоме кожи не является самостоятельным фактором. От него не зависит частота не только местных рецидивов, но и отдаленного метастазирования. Во втором докладе той же группы исследователей (нечто вроде метаанализа мировой литературы) утверждается, что  противоопухолевые препараты и биологические модификаторы иммунитета не обладают значимой эффективностью и не могут быть рекомендованы в качестве стандартного профилактического лечения. Они должны использоваться только в рамках научных исследований (то есть в элитных учреждениях!). Высокодозная терапия препаратами рекомбинантных интерферонов увеличивает сроки полной ремиссии после удаления меланомы, однако  выраженная токсичность и высокая стоимость ограничивают их широкое использование. Все эти положения вызвали довольно оживленную дискуссию в зале.

К сожалению, самому интересному вопросу - организации онкологической службы на конгрессе уделено совсем мало внимания. А жаль! Игнорируется важнейшее звено противораковой борьбы. Здесь ведь настоящая онкология – не хирургия, не химиотерапия, не лучевая терапия… Проблемы организации на всех этапах формирования онкологии как науки стояли во главе угла во все (прежние) времена. В самом тесном, но первоклассно оборудованном электронной техникой зале ученого совета прошло заседание по разделу «Эпидемиология и профилактика рака». С ведущим докладом выступил член-корр. РАМН Д.Г.Заридзе (РОНЦ). Как всегда с блеском он сделал обзор современных западных установок и умолчал о своих скромных достижениях. Его деятельность основывается на провозглашенном в начале речи слогане: «Повторение – мать учения!». Достойное руководство для современной отечественной науки… Как всегда, приведены цифры онкологической заболеваемости и смертности по ведущим локализациям, а также зарубежные достижения в уточнении этапов канцерогенеза. Рассмотрены причины успехов США в профилактике рака легкого у мужчин (успешная борьба с табакокурением и профилактикой легочных инфекций). По данным зарубежных исследований профилактика рака витаминами оказалась неэффективной. Использование тамоксифена для профилактики рака молочной железы и аспирина при раке желудка не рекомендовано. Остается нерешенной и проблема скрининга новообразований основных локализаций. Давид Георгиевич признал, что говорить о скрининге рака в России – дело не серьезное. Да и в мире многие стороны проблемы еще на стадии изучения. Будущее – за изучением индивидуального онкологического риска каждого жителя страны. Необходимо подробно изучать герминальные мутации ДНК, гены метаболизма канцерогенов в каждом организме, наследственные особенности, механизмы детоксикации канцерогенов, а также выявлять носителей мутаций генов в популяции. В заключение докладчик подчеркнул, что новая западная парадигма основывается на передовых диагностических технологиях – изучении индивидуальных белковых маркеров (белковый профиль).

Организаторы отечественной онкологии: проф. В.М.Мерабишвили (СПб) и зам. директора МНИОИ им. П.А.Герцена проф. В.В.Старинский (справа). Будут ли положительные сдвиги в ближайшую пятилетку? Зачатие национального популяционного онкореестра?

Особенно любопытным было выступление проф. В.М.Мерабишвили – создателя популяционного онкологического регистра Санкт-Петербурга. Разработка данных на популяционном уровне позволяет проследить не только заболеваемость, но и судьбу каждого больного. При этом учитывается наблюдаемая, скорректированная и относительная выживаемость. К сожалению, у нас о статистике вспоминают только когда нужно выбивать средства у начальства или писать диссертацию. Организация популяционного регистра – не легкая задача. Главное препятствие – это даже не приобретение оборудования (компьютеров). Не хватает квалифицированных специалистов. Если цель статистики – формальные отчеты, то не нужны перемены. Если хотят изучать причины высокой смертности – нужно делать усилия для точного учета и прослеживания больных. 5-летняя относительная выживаемость больных раком молочной железы в Европе - 76,1%, в Швеции – 82,6%, Санкт-Петербурге – 71.2%. Важная проблема – посмертно учтенные больные. Во многих областях РФ они вообще не выявлялись. По данным популяционного регистра они составляют 4-6%. В возрасте 80 лет этот показатель достигает 11.5%. Другая проблема – дублирование. Еще одна – уровень морфологической верификации онкологических заболеваний. Все недостатки учета существенно влияют на показатели. На основе данных популяционного регистра подготовлена уникальная монография «Выживаемость онкологических больных».-СПб: 2004.  Представлен разбор монографии по главам. За 1994 -2004 гг. в базу внесены 160 тыс. наблюдений. Разработана оригинальная система динамического наблюдения и расчета показателей выживаемости с учетом специфики российской онкологической службы. Последние данные позволяют оценить 8-летнюю выживаемость больных первого года наблюдения с 1994 г. Среднеевропейский показатель относительной выживаемости онкологических больных по 21 стране составил для мужчин 39,8 %, для женщин – 51.2%. В Санкт-Петербурге – соотв. 45,2 и 57,2%. 80-летняя выживаемость больных с I-II стадиями заболевания (мужчины) составил 46,3%, при II-IV стадиях – 19,6%. У женщин – 58,7 и 25,6% соотв. Важно отметить, что из первично учтенных лечение в стационаре получает каждый второй больной. Проведенное исследование говорит о положительных сдвигах в лечении онкологических больных Санкт-Петербурга. Доклад не вызвал особых комментариев. Горячего желания приступить к организации Российского популяционного онкологического реестра замечено не было.

Член-корр. АМН В.Ф.Семиглазов выступил с докладом «Скрининг рака молочной железы». Эффективность лечения этого заболевания в странах с уже организованными крупными маммографическими центрами наиболее высока. В Санкт-Петербурге рак молочной железы выявляют в 30% случаев. Во многих странах этот показатель достигает 50% и даже выше. Однако возникает новая проблема – избыточная диагностика. В возрасте 80-90 лет выявление узлов опухоли < 1 см в диаметре мало влияет на продолжительность жизни. Больные чаще умирают от сопутствующих заболеваний. В первые годы маммографического скрининга нарастает заболеваемость, а смертность падает, но достоверные различия проявляются только через 7 лет от начала реализации повторных обследований населения. Для устойчивого снижения смертности необходима система государственной поддержки и финансирования скрининга. Кроме того, нужна высокая культура и информированность женщин о проблеме рака. Самообследование без маммографии недостаточно эффективно. Однако отказываться от этого метода нельзя, он повышает настороженность женщин. В развитых странах 80% женщин являются в маммографические кабинеты по собственной инициативе. При проведении скрининга возникают проблемы оценки эффекта (частые отказы от участия или наоборот явка не в очередь). Около 60% женщин не придерживаются графика обследований. В принципе цель маммографического скрининга – убедиться, что Вы здоровы. В России более 40 маммографических центров, но в них проводят не скрининг. А диагностические исследования у больных с выявленной патологией молочных желез. Нужна доклиническая диагностика. Повышение удельного веса органосохраняющего лечения оказывает положительное психологическое влияние на население. Очень важны контакты с бывшими больными при хорошем исходе лечения. Выявление одного случая раннего рака стоит примерно 1,5 тыс. $ у нас и за рубежом. Профилактика опухоли тамоксифеном и особенно аримадексом достаточно эффективна, но пока не урегулирована проблема импорта препаратов. Других методов снижения смертности от рака молочной железы нет.

Значительный интерес вызвал доклад И.Г.Комарова и др. (РОНЦ) «Место видеоэндоскопической хирургии в комплексном лечении рака молочной железы». Речь шла о лапароскопической овариоэктомии и торакоскопической парастернальной лимфодиссекции. Овариоэктомия имеет несомненные преимущества перед другими методами и с терапевтической, и экономической точек зрения. Одномоментную парастернальную лимфодиссекцию используют с 1988 г. Эндоскопическое вмешательство проводят сразу после мастэктомии через торакопорты в III и V межреберьях. Резекция внутригрудных сосудов сопровождается медиастинальной лимфодиссекцией. Оперированы 710 женщин без летальных осложнений. Метастазы обнаружены у 133 (18,7%) больных. Поражение парастернального коллектора встречается при любых размерах первичного очага и при любой локализации. В 18 (5.2%) наблюдениях метастазирование отмечено при отсутствии поражения подмышечных лимфатических узлов. Предполагают, что видеоторакоскопическая лимфодиссекция обладает и лечебными функциями. Однако для окончательного решения этого вопроса необходимо более длительное наблюдение за больными. Частоту поражения внутригрудных узлов рекомендуют учитывать при оценке результатов клинических исследований.

Таковы впечатления от VIII онкологического конгресса. Следует отметить значительно снижение активности иностранных докладчиков. Увеличился сдвиг интересов (чьих?) в сторону химиотерапии. К сожалению, большинство докладов являются компиляцией или подтверждением иностранного опыта. Российская наука не бросается в глаза. С другой стороны, ощущается недостаточное внимание организационным сторонам отечественной онкологии. Остается надеяться, что следующий конгресс обогатит нас настоящими научными исследованиями российских специалистов.

На главную страницу >>