11-12 октября 2011 г. в большом зале главного корпуса Московской онкологической больницы № 62 состоялась II научно-практическая конференция. Ровно год назад здесь проходил первый форум по той же тематике . Заседания проходили в зале главного корпуса на 250 мест, оборудованному по последнему слову техники. Зона WiFi позволяла свободно следить за ходом заседаний и всеми манипуляциями в операционных в любой точке на территории больницы.

Регистрация участников проводилась на официальном сайте больницы по Интернету. К сожалению, не всем специалистам удалось приехать в Москву. У всех были уважительные причины (болезнь или срочная командировка)

Программа конференции представлена в Интернете на официальном сайте МГОБ № 62. Команда ведущих японских эндоскопистов из Онкологического центра в Токио снова приехала в прежнем составе. Кроме Такео Фукагавы и Ичиро Ода добавился выдающийся эндоскопист из США пятикратный обладатель награды Американского общества гастроэнтерологов из больницы Джона Хопкинса в Балтиморе (США) Сергей Канцевой (Kantsevoy). Как и в прошлый раз, зарубежные онкологи привезли с собой новые манипуляционные эндоскопы и сшивающие аппараты. Ведущие специалисты на этот раз представили новые данные о результатах экономных операций и стандартных резекций желудка по поводу рака в объеме D2.  Демонстрация возможностей американской и японской техники проходила на российских больных, специально подобранных МГОБ № 62 и в других городах РФ. Традиционно в просторном холле ведущие эндоскопические фирмы представили новые эндохирургические и диагностические инструменты, тренажеры, самую современную диагностическую аппаратуру.

По традиции планировалось выступление руководителя Департамента здравоохранения г. Москвы Л. Печатникова. В связи с большой занятостью главы департамента проблемами модернизации здравоохранения города, пленарное заседание открыл его первый заместитель Николай Филиппович Плавунов. Слева - главный онколог г. Москвы, главный врач МГОБ № 62 проф. Н.Е.Махсон. Крайний справа - проф. С.Канцевой

Первый заместитель главы департамента подчеркнул, что 2-ая Московская научно-практическая конференция - серьезное событие не только для столицы, но и для всей России. Особое значение этот форум имеет для успешного проведения модернизации и внедрения инноваций. Н.Ф.Плавунов признал, что большими успехами в ранней диагностике рака московское здравоохранение похвастать не может. Система онкологических диспансеров должна иметь современную аппаратуру и четкую организацию. Необходимо добиться, чтобы любой москвич знал, куда ему обратиться и какой объем помощи он должен получить.

Проф. А.Н.Махсон в свою очередь поблагодарил руководство Департамента и спонсоров за прекрасную возможность овладеть новыми методами ранней диагностики рака и органосохраняющего лечения наиболее распространенных онкологических заболеваний.

За клавиатурой компьютера на трибуне именитый гость из Японии Такео Фукагава

Японский хирург выразил благодарность повторно посетить Москву и встретиться с многочисленными друзьями в МГОБ 62 и за ее пределами. Столица России далеко от Японии, но близка сердцу Такео Фукагавы. Обмен опытом и контакты специалистов по лечению рака желудка обогащает обе стороны. В этом году японские эндоскописты и хирурги представят многолетние результаты операций, которые они демонстрировали год назад. Аудитории будут представлены только новые данные о состоянии онкологической службы Японии. Бувдут продемонстрированы новейшие инструменты для герметизации сосудов во время онкологических операций. Продемонстрированы изменения в старой системе определения распространенности опухоли по желудку и новая схема распределения лимфатических узлов по системе ТНМ. Т.Фукагава конкретно перечислили показания к операциям различного объема, подтвердил, что лимфодиссекция D2 остается стандартным вмешательством при распространенном раке желудка. Собственные данные он сравнил с результатами лимфодиссекции в последних датских рандомизированных исследованиях. Больных раком желудка целесообразно концентрировать в крупных онкологических центрах страны. Летальность после лимфодиссекции D2 - 0,5%, а осложнения возникают у 20,9% больных. К релапаротомии приходится прибегать только в 0,9 случаях после радикальных операций. Наиболее часто осложнения возникают после резекции желудка в сложных анатомических условиях в зоне поджелудочной железы и селезенки. Использование новых моделей электроножа снизило риск осложнений. Современная система заваривания кровеносных и  лимфатических существенно укорачивает время операции, снижает кровопотерю и меньше повреждает здоровые ткани в зоне поджелудочной железы. Кроме того новый метод обработки сосудов препятствует локальному распространению элементов опухоли. Японский хирург выразил надежду на дальнейшее сотрудничество с московскими специалистами-онкологами. Доклад Т.Фукагавы вызвал оживленную дискуссию. Было задано много вопросов. В частности, докладчик подчеркнул, что дополнительную химиотерапию проводят только внутривенно и никогда не вводят цитостатики в брюшную полость. Если при лапароскопии в смыве из брюшной полости обнаруживают элементы опухоли - считают показанной неоадъювантную химиотерапию.

Доклады на трибуне прерывались демонстрацией событий в операционной. У больного, оперированного во время 1-й конференции год назад в зоне подслизистой резекции стенки рецидива не обнаружили, однако возник новый очаг аденокарциномы в пределах слизистой оболочки. Выполнена повторная радикальная операция, которую с блеском провел эндохирург  Ичиро Ода

Перед резекцией на небольшом расстоянии от края опухоли наносят белесоватые метки специальным инструментом. Затем в подслизистый слой вводят синьку. Окрашенная жидкость отслаивают слизистую оболочку в зоне поражения. Во время операции ориентируются на оставленные метки и край опухоли. Разрез делают специальным электроножом с пуговкой-изолятором на конце. Редкие кровоточащие сосуды запаивают специальным инструментом.

Второй доклад сделал американец русского происхождения Сергей Вениаминович Канцевой учился в специализированной школе г. Горького с математическим уклоном. Закончил с отличием Нижегородский медицинский институт в 1983 г. Работал хирургом в Нижегородской областной больнице. Там же начал специализироваться по эндоскопии и эходиагностике. Диссертацию написал в свободное от работы время на кафедре хирургии в период 1987-1990 гг.,  после чего эмигрировал в США. Работал хирургом в Нью Йорке, затем в крупном медицинском центре г. Вашингтона. С 1996 г. преподает на кафедре гастроэнтерологии и гепатологии медицинской школы Университета Джона Хопкинса в благотворительном медицинском центре г. Балтимора, штат Мерилэнд. Доктор медицины, профессор. Сфера научной деятельности - разработка оригинальных эндоскопических сшивающих аппаратов и операций через естественные отверстия тела (NOTES). Доступ к больному органу осуществляется через стенку желудка или через свод влагалище. В содружестве с фирмами, выпускающими эндоскопическую аппаратуру, разрабатывает устройства для ушивания органов через эндоскоп. Операции через естественные отверстия показаны при тяжелом ожирении (масса тела больше 300 кг), а также после операций на брюшной стенке, особенно с использованием сетчатого протеза.

На трибуне бывший наш соотечественник проф. С,В.Канцевой. Прочитана великолепная лекция об истории эндоскопической хирургии, всех типах сшивающих эндоскопических аппаратов. Докладчик демонстрирует видеоролики с контролируемой перфорацией стенки желудка через гастроскоп с последующей работой на органах брюшной полости (биопсия, удаление опухоли). Дефект стенки герметизируется клипсами или хирургическим швом с помощью новейшего сшивающего аппарата.

 

Довольно много времени С.Канцевой уделяет совершенствованию методов пункции и ангиографии крупных сосудистых стволов через просвет пищевода и желудка. На рисунке представлен метод пункции воротной вены иглой 19g через эндоскоп под контролем эхолокации. Техника впервые опубликована в 2004 г. в CША. Возможно прямое определение давления в портальной системе. Для ангиографии используют углекислый газ. Возможна установка шунта.  Метод широко используют для верификации новообразований средостения, поджелудочной железы. Возможно введение склерозирующих препаратов в расширенные вены пищевода.

Насадка для двухканального гастроскопа, позволяющая манипулировать иглами в желудке и за его пределами.

Эндоскопический сшивающий аппарат. Игла, нить и захватывающее устройство в области нижнего края инструмента. Манипуляторы позволяют подхватывать край разреза стенки или нить, прокалывать ткани иглой и проводить нитку. Швы можно накладывать, не извлекая эндоскопа.

 

Слизистая оболочка желудка собаки. Представлен препарат стенки желудка с ушитым дефектом. Использована техника ушивания дефектов с использованием эндоскопа. Плотность шва регулируется хирургом. Стопоры после заживления отходят естественным путем. Образуется нежный рубец в зоне операции.

Эндоскопический сшиватель позволяет герметизировать свищи со стороны просвета ободочной кишки. С.Канцевой продемонстрировал  случай ушивания перформативного отверстия в стенке ободочной кишки после эндоскопического удаления полипа. Перфорация произошла в связи с фиброзными изменениями подслизистого слоя.

Вид ушитого свища со стороны просвета ободочной кишки. С помощью представленного аппарата можно подшивать стент в пищеводе. Удобно использовать как отдельные, так и непрерывные швы.

Манипуляции лапароскопического робота. Ушивание органов производится двумя клешнями аналогично действиям хирурга в брюшной полости. Такие аппараты не получили широкого распространения в связи с высокой стоимостью устройства (более 6 млн. долларов).

Для демонстрации подготовлен ряд больных с ранней онкологической патологией органов желудочно-кишечного тракта. Шесть из них отобраны для эндоскопических операций, которые в течение двух дней шли параллельно в разных операционных. Участники конференции могли наблюдать одновременно общий вид операционной и непосредственно поля операции. Председатель конференции мог переключать мониторы и комментировать самые ответственные моменты вмешательства. Во время подготовительного этапа выступал очередной докладчик. Зарубежные специалисты делились опытом ранней диагностики рака желудочно-кишечного тракта.

Проф. С.Канцевой удивлял аудиторию непоказной активностью. Соотечественник никогда не сидел без дела. Все время занят.  Он оказался не только убедительным докладчиком и лектором, но и отличным переводчиком. Во время зарубежных презентаций не возникало никаких осложнений с английским языком. Все заседания прошли без услуг профессиональных переводчиков. В перерыве он постоянно что-то раскручивал и прикручивал. На снимке - ремонт эндоскопического манипулятора во время перерыва

 

Скриншот с монитора в зале. Проф. С.Канцевой удаляет большой полип пилоруса, пролабирующий в двенадцатиперстную кишку, с помощью петли.

Во время большого перерыва обед проходил в большом обеденном зале главного корпуса. Каждый участник конференции был обеспечен высококачественной пищей (шведским стол), уже меньше напоминавшей японскую кухню.

Подготовка к докладу проф. Ичиро Ода (в центре). Возникли проблемы совместимости программного обеспечения. Справа у компьютера проф. С.Канцевой, сзади наблюдает проф. Такео Фукугава.

Доклад "Подслизистые диссекции  в Японии - 15-летний опыт" представил проф. Ичиро Ода. За этот период разработаны четкие показания к этой манипуляции. Наиболее благоприятные случаи - высокодифференцированный рак менее 2 см в диаметре без лимфатической и венозной инвазии. При наличии изъязвления очаг поражения слизистой оболочки не должен превышать 3 см. Отсроченные кровотечения при прослеживании 1000 больных за 15 лет отмечают в 6% наблюдений, перфорации стенки желудка - в 3%. Все осложнения были успешно излечены наложением клипсов. В настоящее время в Японии ранние формы выявляют у 50-60% больных раком желудка. У 40% из них опухоль удаляют эндоскопически. В некоторых случаях очаг поражения приходится удалять кусками. Если в препарате выявляют элементы рака - больного передают хирургам для выполнения стандартной резекции. Эндоскопическую операцию считают расширенной биопсией. Из аудитории задавали много вопросов о скрининге на рак. В Японии его обычно проводят бесплатно с помощью бария с возраста 40 лет. Однако лучший метод - эндоскопия (платная однако) в рамках скрининга. Японское население достаточно дисциплинировано и регулярно проходят скрининг. Простая гастроскопия стоит 150 долларов. Большое значение придают инфицированию хеликобактером. При выявлении инфекции проводят курсы лечения инфекции. Скрининг на рак толстой кишки с помощью теста на скрытую кровь проводят также с 40-летнего возраста. В США колоноскопию проводят с 50-летнего возраста. При неблагоприятном анамнезе - на 5-10 лет раньше. В 30% наблюдений полипы оказываются множественными. Выявляемость зависит от опыта эндоскописта. В год выявляют около 40 тыс. случаев колоректального рака.

Главный онколог г.Москвы проф. А.Н.Махсон и зам. Департамента здравоохранения столицы Н.Ф.Плавунов ищут выход из создавшегося положения с онкологической службой в районах города

 

Использование синьки в определении границ поражения слизистой оболочки желудка у больной с плоским полипом.

 Новейшие гастроскопы с возможностью увеличения изображения существенно повышает информативность исследования. При хромогастроскопии более четко выявляются особенности структуры слизистой оболочки желудка и границы поражения. Чаще всего используют 0,2% индигокармин. В пределах пищевода слизистую оболочку окрашивают раствором Люголя.

Ведущий эндоскопист Национального онкологического центра Токио Ичиро Ода демонстрирует виртуозную технику удаления полипа. Зона поражения после подслизистой резекции. Операция произведена радикально.

Ичиро Ода докладывает о 15-летних результатах подслизистых резекций желудка, об изменении классификации раннего рака и о показаниях к экономным операциям. Особое внимание обращают на подготовку специалистов по эндоскопической хирургии. Представлены все этапы формирования специалиста.

 

 

2-й день заседаний. Справа -  проф. В.В.Соколов (МНИОИ им. П.А.Герцена), слева - главный врач МГОБ 62 проф. А.Н.Махсон. На переднем плане - сверхтонкий ноутбук (Макинтош) проф. С.В.Канцевого

Среди отечественных докладов наибольший интерес вызвала презентации В.Неустроева об УЗ-интервенционных технологиях в онкологии, ЭРХПГ под контролем УЗИ.

Эндоскопический нейролизис через стенку желудка проводят под контролем эндосонографии. УЗ-локация позволяет точно выбрать место пункции и после местной анестезии ввести раствор нейролитика (этилового спирта). Если в течение недели не получают эффекта и болевой синдром сохраняется - проводят повторный эндоскопический нейролизис. Динамику болевых ощущений расценивают по стандартной 10-бальной шкале.

Интервенционные технологии получают все большее распространение в нашей стране. Первые результаты использования современной аппаратуры позволяют проводить паллиативное лечение болевого синдрома.

Видеотрансляция двух операций одновременно из разных операционных. Справа - Такео Фукагава (Fukagawa) – ведущий гастрохирург Национального онкологического центра, Токио, проводит показательную резекцию желудка с лимфодиссекцией D2; слева - распространенный полип желудка у пожилой больной (от радикальной операции проф. Ода решил отказаться)

Основные принципы, на которых строятся успехи диагностики и лечения рака желудка остаются прежними: стандартизация объема операции и правильный выбор показаний к экономным резекциям; лимфодиссекция в объеме D2; поддержка высокой квалификации персонала и постоянный тренинг; концентрация больных в крупных национальных центрах, обеспечивающих большой поток больных; правильная организация клинических испытаний; разработка единой лечебной политики в стране. Всему этому должны способствовать контакты с японскими и американскими коллегами. Все участники высказали надежду на продолжение сотрудничества онкологических диспансеров и больниц в целях снижения смертности от рака.

На первую конференцию 2010 г. >>    На сайт официальный МГОБ № 62        В ОНКОДОМ >>