ЗАСЕДАНИЕ № 462

СОСТОИТСЯ В ЧЕТВЕРГ 25 НОЯБРЯ 1999 г. в 17.00

В КОНФЕРЕНЦ-ЗАЛЕ КЛИНИКИ  РОССИЙСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО  НАУЧНОГО  ЦЕНТРА

ПОВЕСТКА ДНЯ:     Внутрибольничная инфекция

ДОКЛАД: Дмитриева НВ., Петухова ИН., Багирова НС., Смолянская АЗ.,Соколова ВИ., Кулага ЕВ., Соколова ЕН.(лаборатория микробиологической диагностики и лечения инфекций в онкологии РОНЦ им.Н.Н.Блохина)

Микробиологический мониторинг, антимикробная профилактика и терапия внутрибольничной инфекции

По определению ВОЗ под внутрибольничной инфекцией подразумевают любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, возникающее  у больного во время его пребывания в больнице или у сотрудника вследствие его работы в  лечебном учреждении. Не менее 5% больных, поступающих в лечебные учреждения, подвергаются внутрибольничному заражению. Инфекции - одна из основных причин заболеваемости и смертности больных в онкологической клинике. Таксономическая (т.е. этиологическая) структура возбудителей инфекционных осложнений и их чувствительность со временем изменяются, что обусловливает необходимость постоянного микробиологического  мониторинга. В 80-е годы основной причиной возникновения инфекций у онкологических больных являлись грамотрицательные бактерии (Pseudomonas spp., Esherichia coli, Klebsiella pneumoniae и др.). В 90х годах причиной 40-65% инфекций являются грамположительные бактерии. При этом отмечен рост числа высокорезистентных микроорганизмов: метициллин (оксациллин)-резистентных S.aureus и S.epidermidis (MRSA и MRSE), а также энтерококков, большинство из которых (96%) чувствительны только к ванкомицину, а 4% устойчивы даже к этому препарату. Синегнойные палочки в 1997-98 гг. выделялись из крови в 1,6% случаев, из материалов, полученных при бронхоскопии, - в 13,3% случаев, из   раневого отделяемого - от 3 до 23% в зависимости от вида раны и из мочи - в 17,5% случаев. Следует отметить, что только в онкоурологическом отделении среди всех выделенных из мочи микроорганивительных к указанным антибиотикам, различалось в зависимости от подразделений РОНЦ. Наиболее резистентные синегнойные палочки выделялись в урологическом отделении (количество чувствительных штаммов к цефтазидиму составляло 51%, к амикацину - 51%, к ципрофлоксацину - 24%, к меропенему - 86%).    Клебсиеллы и родственные им кишечные бактерии (энтеробактер, серрация и др.) встречались в различных патологических материалах в 1-23% случаев.  Наиболее активными в отношении этих бактерий оказались цефалоспорины III-IV поколений, карбапенемы, аминогликозиды, фторхинолоны.   Кишечные палочки встречались в 2 - 29% случаев и чаще выделялись из мочи и из желчи, при этом они обладали хорошей чувствительностью к цефалоспоринам, аминогликозидам, фторхинолонам и карбапенемам.   С учетом этиологической структуры возбудителей инфекционных осложнений можно дать следующие рекомендации по   профилактике и лечению: Так, для лечения стафилококковых инфекций, вызванных штаммами, чувствительными к пенициллину и оксациллину, препаратами выбора являются природные и полусинтетические пенициллины из группы аминопенициллинов. При наличии беталактамазобразования (устойчивости к природному пенициллину), но сохранении чувствительности к оксациллину, препаратами выбора являются оксациллин, защищенные пенициллины, цефалоспорины I-II поколений. При устойчивости к  оксациллину препаратами выбора являются    гликопептиды. При назначении аминогликозидов (как компонента комбинации) у больных со стафилококковой инфекцией следует учитывать, что наличие устойчивости к гентамицину  означает устойчивость ко всем другим аминогликозидам, независимо от результатов оценки антибиотикочувствительности in vitro. При лечении стрептококковой инфекции  (Streptococcus viridans, Str. haemolyticus и др.) можно использовать аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), макролиды, клиндамицин. Для лечения инфекции, вызванной пневмококками (Str. pneumoniae) могут быть использованы цефалоспорины 1-2 поколения, макролиды, ко-тримоксазол, тетрациклины. Энтерококки  (Str. faecalis/faecium) характеризуются природной устойчивостью ко многим антибиотикам (цефалоспорины, аминогликозиды, макролиды). Несмотря на это, аминогликозиды используются в лечении этих инфекций, т.к. отмечен выраженный синергизм между аминогликозидами и ампициллином, а также аминогликозидами и ванкомицином при лечении энтерококковой инфекции. При мочевой инфекции, вызванной энтерококками, с лечебной целью можно использовать фторхинолоны, тетрациклины и нитрофураны, так как in vitro часть штаммов обладает умеренной чувствительностью к этим антибиотикам.  Среди энтеробактерий - возбудителей гнойно-воспалительных осложнений (E. coli, клебсиеллы, энтеробактер, серрации, протеи и др.) природной чувствительностью к цефалоспоринам I поколения обладают лишь кишечные палочки и Proteus mirabilis.  Цефалоспорины 2-го поколения обладают более широким спектром действия и активны также в отношении  клебсиелл. Цефалоспорины 3-го поколения активны практически против всех энтеробактерий, в то же время наблюдается выраженная перекрестная резистентность между отдельными представителями этой группы антибиотиков. При инфекциях, вызванных энтеробактериями, продуцирующими бета-лактамазы расширенного спектра действия (чаще это клебсиеллы и кишечные палочки), все цефалоспорины I-IV поколений клинически не эффективны (независимо от результатов тестирования  in vitro). Синегнойные палочки, другие псевдомонады (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.), и другие неферментирующие грамотрицательные палочки природно наиболее чувствительны к карбоксипенициллинам, уреидопенициллинам,  цефалоспоринам III поколения (только цефтазидим и цефоперазон) и IV поколения, карбапенемам (следует помнить, что в отношении псевдомонад перекрестная резистентность между меропенемом и имипенемом может отсутствовать), а также аминогликозидам и фторхинолонам. Анализ антибиотикорезистентности возбудителей инфекционных осложнений в различных клинических подразделениях онкологического стационара имеет целью не только коррекцию антибактериальной химиотерапии, но и выработку стратегии и тактики применения
химиотерапевтических препаратов в клинике в целом. Для этого необходимо слежение за появлением и распространением устойчивых вариантов наиболее частых возбудителей инфекции. В случае, если возбудитель остался неизвестным (отсутствует возможность забора патологического материала) используется информация о чувствительности микроорганизмов в данном стационаре за последние годы. При необходимости эмпирического назначения антибиотиков следует использовать данные по этиологической структуре и антибиотикочувствительности в каждом конкретном подразделении клиники. Данные видового состава возбудителей и антибиотикочувствительности также следует учитывать при профилактике послеоперационных инфекций.  С этой целью в большинстве случаев могут быть использованы следующие препараты: защищенные пенициллины, цефалоспорины 1-3 поколений, аминогликозиды, а также антианаэробные препараты (метронидазол или клиндамицин) при высокой вероятности анаэробной инфекции и ванкомицин - при высокой вероятности инфекции, вызванной метициллин- (оксациллин-)резистентными стафилококками. Таким образом, основную роль в борьбе с внутрибольничной инфекцией играет рациональная антибиотикотерапия. Она  разрабатывается  на основе тщательного микробиологического мониторинга и заключается в целенаправленном назначении адекватных режимов и доз препаратов.

Доклад № 2. Блатун Л.А.  (институт хирургии им.А.В.Вишневского)

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

 ПОВЕСТКА ДНЯ:       АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОНКОЛОГИИ
Повестка дня все еще уточняется, поскольку формируется на конкурсной основе
Заседание посвящается   45-летию Московского Онкологического общества