ПОВЕСТКА ДНЯ: ХИРУРГИЯ РЕЦИДИВА РАКА ЖЕЛУДКА

Доклад: Клименков А.А., Неред С.Н., Итин А.Б., Губина Г.И., Свиридов А.А.

(РОНЦ им.Н.Н.Блохина; отделение абдоминальной онкологии)

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВА РАКА ЖЕЛУДКА

В ПИЩЕВОДНО-КИШЕЧНОМ АНАСТОМОЗЕ

В отделении абдоминальной онкологии РОНЦ оперированы по поводу внутриорганного рецидива рака желудка после гастрэктомии. 22 больных. Выполнены 16 экстирпаций пищеводно-кишечного анастомоза, 4 -эксплоративные лапаротомии, 2 – еюностомии. У 14 больных рецидив опухоли проявился дисфагией, у 6 – болями, у 2 – выявлен при контрольном эндоскопическом исследовании. У 2 больных еще на этапе гастрэктомии обнаружены опухолевые клетки по линии резекции пищевода. Рецидив развился в срок менее 1 года после гастрэктомии – в 7 случаях, от 1 до 3 лет – в 5, через 3 года – в 8. При «поздних» (более, чем через 2 года после гастрэктомии) рецидивах, экстирпацию пищеводно-кишечного анастомоза (ПКА) удавалось выполнить чаще, чем при «ранних» рецидивах. Предшествовавшие гастрэктомии у всех больных были чрезбрюшинными, в 7 случаях - комбинированными. Снижения резектабельности в группе больных, перенесших ранее комбинированную гастрэктомию, не отмечено. Вместе с тем, при позадиободочном расположении анастомозированной с пищеводом петли тонкой кишки эксплоративные операции имели место чаще, чем при впередиободочном. Нерезектабельность, в основном, обуславливалась забрюшинными метастазами и прорастанием рецидивной опухоли в соседние органы.

Среди перенесших экстирпацию ПКА средний возраст составил 51,6 лет (от 37 до 69), женщин–5, мужчин– 11. Экстирпация ПКА во всех случаях выполнялась комбинированным абдоминоторакальным доступом слева. Подслизистое распространение рецидивной опухоли в пищеводе часто затрудняет дооперационную оценку ее проксимальной границы и, соответственно, выбор оперативного доступа (у 2 больных в процессе вмешательства выявлено практически тотальное поражение грудного отдела пищевода). Реконструкция заключалась в резекции анастомозированной кишечной петли (у 10 больных вместе с брауновским соустьем, у 6 - без его резекции) и пищевода, отступя на 2-5см выше опухоли. Непрерывность пищеварительной трубки восстанавливалась повторным эзофагоеюноанастомозом. В случаях, когда брауновское соустье не сохранялось, формировался межкишечный анастомоз по Ру. У 2 больных экстирпация ПКА была комбинированной (гемиколэктомия справа, субтотальная панкреатэктомия) Послеоперационный период осложнился спаечной тонкокишечной непроходимостью (1), пневмонией (4), анастомозитом (1). Из 16 больных умерли 3 (от недостаточности швов высокого пищеводного анастомоза, ишемических нарушений в анастомозированной кишке, приведших к образованию острых язв с последующей их перфорацией, - от острой дыхательной недостаточности).

По данным морфологического исследования преобладал диффузно-инфильтративный (10 случаев) и язвенно-инфильтративный (4 случая) характер роста рецидивной опухоли. Аденокарцинома выявлена у 6 больных, перстневидноклеточный рак – у 6, низкодифференцированный рак – у 2, недифференцированный рак – у 2. В 12 случаях опухоль прорастала все слои пищеводной стенки, в 4 - распространялась до мышечной оболочки. Метастазы в лимфатических узлах брыжейки тонкой кишки обнаружены у 25% оперированных.

Из 10 больных, прослеженных после экстирпации ПКА, более 5 лет прожили 2, 4 года – 4, 3 года – 5, 2 года – 6. Неблагоприятными прогностическими факторами (на этапе гастрэктомии) являются метастазы в лимфатических узлах (средняя продолжительность жизни при метастазах – 25,2 месяцев; без метастазов – 56,7), а также опухолевые клетки по линии резекции пищевода.

Демонстрация: Клименков А.А., Неред С.Н., Итин А.Б., Перевощиков А.Г., Карселадзе А.И.,

Свиридов А.А., Ефимов О.Н., Мацнева Н.Л. (РОНЦ им.Н.Н.Блохина; отделение абдоминальной онкологии)

ДЛИТЕЛЬНОЕ ВЫЖИВАНИЕ ПОСЛЕ ЭКСТИРПАЦИИ ПИЩЕВОДНО-КИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА (1991) ПО ПОВОДУ РЕЦИДИВА РАКА ЖЕЛУДКА

Больная 62 лет, (и/б-86/10964) оперирована 22.07.86г в ЦРБ МЗ РСФСР по поводу рака тела желудка, III стадии, в объеме чрезбрюшинной гастрэктомии, спленэктомии. Гистологическое заключение: аденокарцинома, прорастающая все слои стенки желудка, в лимфатических узлах – метастазы рака.

В феврале 1991г был выявлен рецидив в области пищеводно-кишечного анастомоза. Опухоль представлялась изъязвленным образованием с ригидными краями и бугристым дном. Она распространялась от пищеводно-кишечного анастомоза по анастомозированной кишечной петле на протяжении 7см. При биопсии слизистой из области анастомоза обнаружены клетки рака.

Оперирована 9.04.91г. в отделении абдоминальной онкологии РОНЦ в объеме экстирпации пищеводно-кишечного анастомоза с резекцией тела и хвоста поджелудочной железы, левосторонним абдоминоторакальным доступом. При ревизии: в области пищеводно-тонкокишечного анастомоза определялась опухоль, диаметром 7см, с поражением пищевода и поджелудочной железы. Непрерывность пищеварительной трубки восстановлена внутригрудным эзофагоеюноанастомозом по Бондарю. Приводящая кишка включена анастомозом по Ру. Послеоперационный период без осложнений. Гистологическое заключение: низкодифференцированная аденокарцинома с прорастанием в прилежащую клетчатку и капсулу поджелудочной железы.

Больная наблюдается в РОНЦ без признаков прогрессирования. Функция вновь сформированного пищеводнокишечного анастомоза удовлетворительная. Ведет активный образ жизни, продолжает работать.

Цель демонстрации – показать возможность длительного излечения с помощью повторной операции при рецидиве рака желудка в пищеводно-кишечном анастомозе.

Доклад: Сахаров А.И. (ГВКГ им.Н.Н.Бурденко)

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВА РАКА ЖЕЛУДКА

За 15 лет в ГВКГ по поводу рецидивного рака желудка оперировано 56 больных. Из них 26 (46,4%) - радикально: 15 экстирпаций культи желудка, 7 повторных резекций, 4 экстирпации пищеводно-тонкокишечного анастомоза. Летальность составила 3 (11,5%.) В остальных 30 случаях выполнены различные паллиативные и эксплоративные операции (в том числе – формирование обходных анастомозов и кишечных стом).

Результаты подтверждают возможность продления жизни (клинического излечения) в результате радикальных хирургических вмешательств при рецидиве рака желудка.

Доклад: Давыдов М.И., Стилиди И.С., Макишев А.К., Лагошный А.Т., Тер-Ованесов М.Д., Марчук В.А.

(РОНЦ им.Н.Н.Блохина; отделение торако-абдоминальной онкологии)

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВА КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РАКА

В торако-абдоминальном отделении РОНЦ за 1981-95 гг наблюдались 144 больных по поводу рецидива кардиоэзофагеального рака. Из них 28 (19,5%) были ранее оперированы в РОНЦ, а 116 (80,5%) - в других лечебных учреждениях. Первая операция у 135 была выполнена чрезбрюшинным (93 проксимальных резекций и 42 гастрэктомии) и только у 9 – чресплевральным доступом. Наибольшее число рецидивов диагностировано в 1 год после операции – 58(40,3%). За 1-3 года наблюдения («ранний») рецидив выявлен у 115 (79,8%), а («поздний») рецидив – в срок от 3 до 5 лет – у 29 (20,2%) больных.

Повторные операции выполнены у 102 (70,8%) из 144 больных. Выполнено 65 радикальных операций. Резектабельность составила 45,1% по отношению ко всем госпитализированным и 63,7% по отношению к оперированным. Паллиативные операции выполнены 15 (14,7%), эксплоративные - 22 (21,5%) больным.

Выявлены следующие локализации опухоли: 1)После проксимальной резекции желудка: а) поражение пищеводно-желудочного анастомоза с инфильтрацией или без инфильтрации пищевода; б) субанастомотическое расположение опухоли без вовлечения пищеводно-желудочного анастомоза; в) тотальное поражение оставшейся части желудка. 2) После гастрэктомии: а) поражение пищеводно-кишечного анастомоза с инфильтрацией или без инфильтрации пищевода.

Применение абдоминоторакального доступа с обязательной резекцией не менее 5-6 см непораженного пищевода от проксимальной границы опухоли и выполнение лимфодиссекции в объеме D4 уменьшает число местных рецидивов в 4 раза (19,7% при стандартной и 4,8% при расширенной; р<0.05). Оптимальным доступом при рецидивах кардиоэзофагеального рака является абдомино-торакальный по VI или VII межреберью слева. Комбинированный доступ из срединной лапаротомии и правосторонней торакотомии по V межреберью необходим при локализации и распространении рецидивной опухоли на среднюю и верхнюю трети пищевода.

Объем и характер повторных вмешательств, главным образом, определялся вариантом первой операции, а также степенью распространенности опухоли: 50 больным выполнена экстирпация оставшейся части желудка с резекцией пищевода, 15 – экстирпация пищеводно-кишечного анастомоза. Распространение опухолевой инфильтрации на прилегающие структуры не являлось сдерживающим фактором: комбинированные резекции выполнены у 90,7% (59 из 65) больных, причем у 51 (86,4%) удалялись два и более органов.

Реконструктивный этап после повторных вмешательств с высокой резекцией пищевода характеризовался разнообразием способов; оптимальными являются варианты:

1. После экстирпации культи желудка и резекции пищевода (31 из 50 больных) для соединения с пищеводом использовалась петлевая пластика тонкой кишкой, во второй группе (9) применялась пластика по Ру (Roux-en-Y), в третьей группе (10) использовался изоперистальтический сегмент толстой кишки.

2. После гастрэктомии отмечались различия резекции анастомозированной петли тонкой кишки: у 9 из 15 пациентов пищевод анастомозиорован с непересеченной петлей тонкой кишки, у 3 - по Ру, а еще у 3 - сегментом толстой кишки.

Операбельность за 1981-1995 гг. составила 70,2%. В группе оперированных больных резектабельность соответствовала 63,7%. За 90е годы этот показатель увеличился с 56 до 70% . Самый высокий показатель – операбельность после чрезбрюшинной проксимальной резекции желудка - 80,6% (75 из 93 больных). Резектабельность после чрезбрюшинной гастрэктомии составила 72,2% (13 из 18 больных). При раннем рецидиве кардиоэзофагеального рака возможности радикального хирургического лечения ограничены. Из 115 госпитализированных оперированы 76 (66,0%). Из них только у 43-х удалось выполнить радикальную операцию.

Из 102 оперированных осложнения возникли у 30 (29,4%), из них умерло 10, что составило 9,5%. Наибольшая частота осложнений - после экстирпации пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного анастомоза - 33,8%. После паллиативных вмешательств частота осложнений составила 26,6%.

Внедрение усовершенствованных погружных антирефлюксных пищеводных анастомозов, а также успехи анестезиологии и реаниматологии значительно уменьшили частоту послеоперационных осложнений и летальности. Так частота несостоятельности швов пищеводных соустий за 80е – 90е годы снизилась с 14,3% до 2,5%.

Из 65 радикально оперированных от осложнений умерли 7, от прогрессирования основного заболевания или от других соматических заболеваний – 31. Пятеро пережили 5- летний срок наблюдения. Судьба 22 больных неизвестна. Средняя продолжительность жизни среди умерших составила 32,8 месяцев. Самый длительный срок наблюдения за больной после повторной операции – 10 лет. 5-летняя актуариальная выживаемость среди 65 оперированных больных составила 24,6%.

Научный видеофильм - Давыдов М.И., Клименков А.А., Неред С.Н., Малаев С.Г.

(РОНЦ им.Н.Н.Блохина)

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВА РАКА ЖЕЛУДКА

АННОТАЦИЯ: Повторные операции при рецидиве рака желудка относятся к наиболее сложным хирургическим вмешательствам, требующим высокого уровня хирургической техники, оперирования в условиях выраженного спаечного процесса и измененной анатомии.

Методика повторной операции представлена экстирпацией оставшейся части желудка комбинированным абдомино-торакальным доступом. Наглядно показана необходимость выполнения комбинированной операции – с резекцией печени, поджелудочной железы, диафрагмы; также как и высокого уровня пересечения пищевода. Фильм подтверждает неадекватность методики первой операции (выполненной в неспециализированном /не онкологическом/ стационаре) – она оказалась нерадикальной как в отношении объема резекции органа, так и с точки зрения современных представлений об адекватной забрюшинной лимфодиссекции. Рецидив развился прежде всего вследствие оставления непересеченной a.gastrica sin., что делало невозможным отсечение малой кривизны желудка и удаление малого сальника.

В фильме также показано преимущество операции при раке желудка в объеме резекции по Бильрот-II с формированием впередиободочного гастро-энтеро анастомоза (на длинной петле), как стандартного хирургического вмешательства. Именно этот вариант операции позволяет более успешно выполнять повторное вмешательство в случае рецидива. Кроме того, фильм показывает возможные варианты реконструкции при повторных операциях, а также методику простого и надежного пищеводно-кишечного анастомоза.

РАСПРОСТРАНЕНИЕ: Фильм можно приобрести на заседании Общества, а также заказать почтой с оплатой при получении (наложенным платежом). Стоимость кассеты с фильмом – 350 рублей (без учета почтовых расходов). Для Действительных членов Общества – весьма значительные скидки.

ЭСКИЗ ПРОВОЗВЕСТНИКА. РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМ НАУЧНОГО СЕЗОНА 2000 ГОДА

В мартовском «Вестнике» предлагалось обсудить даты и темы предстоящих заседаний Общества в связи с тем, что в 2000г состоятся два важнейших научных форума – Съезды онкологов СНГ и России. В этой связи, Московское Онкологическое общество полагает, что:

Заседание 468 состоится 11 МАЯ 2000г (второй четверг месяца!) в РОНЦ им.Н.Н.Блохина на тему: «Онкология в вооруженных силах». Автор идеи – ветеран Отечественной войны, Председатель Общества, профессор А.И.Пирогов. Разумеется, заседание будет посвящено 55 годовщине Победы. Затем, в конце месяца, пройдет II Съезд онкологов стран СНГ (КИЕВ, 23-26.5.2000).

Заседание 469, посвященное памяти проф.Б.Е.Петерсона, состоится 8 ИЮНЯ 2000г в МНИОИ им.П.А.Герцена. Его тематика уточняется. Возможно, на заседании будут затронуты наиболее общие (социальные) проблемы онкологии, что естественно в свете предстоящего V Съезда онкологов России (КАЗАНЬ, 4-7.10.2000). В связи со Съездом, сентябрьское заседание не состоится, зато в октябре их будет сразу два:

Заседание 470, посвященое памяти акад. Н.А.Краевского, пройдет 10 ОКТЯБРЯ 2000г в РОНЦ им.Н.Н.Блохина. Это октябрьское заседание, совместное с обществом патологоанатомов, традиционно созывается во второй вторник месяца. В повестке дня – «Актуальные проблемы онко-морфологии».

Заседание 471 состоится в последний четверг октября в РОНЦ и будет посвящено 40-летию отделения химиотерапии Онкологического центра. Оргкомитет заседания возглавляет проф.М.Б.Бычков (т/095/324-9489).

Заседание 472 состоится 30.11.00, но его тематика пока еще не определена. Научный сезон 2000 года завершит заседание 473 (21.12.00), тема которого может быть условно названа «Итоги Съездов».

Несомненно, действительные члены Общества будут с интересом следить за развитием событий.