Московского  

Онкологического

Общества

№ 1 (464)

ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА ОБЩЕСТВО ОСНОВАНО В 1954 г.

2000   ЯНВАРЬ

 

               ЗАСЕДАНИЕ № 464

СОСТОИТСЯ В   ЧЕТВЕРГ 27  ЯНВАРЯ 2000 г.  в 17.00

В КОНФЕРЕНЦ-ЗАЛЕ КЛИНИКИ  РОССИЙСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО  НАУЧНОГО  ЦЕНТРА

ПОВЕСТКА ДНЯ:     ХИРУРГИЯ РАКА ПИЩЕВОДА

 Доклад и демонстрация: Чиссов В.И., Решетов И.В., Мамонтов А.С.,   Трофимов Е.И.,Степанов С.О., Петерсон С.Б. (МНИОИ им.П.А.Герцена) ЭКСТИРПАЦИЯ  ПИЩЕВОДА ПОД ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ КОНТРОЛЕМ   ПРИ  РАКЕ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА И ГОРТАНОГЛОТКИ

ЭКСТИРПАЦИЯ  ПИЩЕВОДА ПОД ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ КОНТРОЛЕМ

ПРИ  РАКЕ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА И ГОРТАНОГЛОТКИ

 

Частота рака шейного отдела пищевода не превышает 15-20%. Опухоли этой, относительно редкой  локализации, имеют тенденцию распространяться на гортаноглотку,  гортань, метастазировать  в параэзофагеальные,  бифуркационные и возможно шейные лимфоузлы.  Местнораспространенный рак гортаноглотки при переходе на пищевод также приобретает свойства, характерные для рака шейного отдела пищевода. Учитывая неблагоприятное течение заболевания, крайне важен выбор наиболее оптимального метода комплексного лечения, включая и хирургический этап. В  МНИОИ разработана и апробирована методика комбинированной (мультиорганной) резекции гортаноглотки  и шейного отдела пищевода с обязательной  лимфаденэктомией. Она заключается в одномоментном удалении гортаноглотки, гортани и пищевода, с резекцией трахеи,  удалением клетчатки шеи и средостения, паратрахеальных, бифуркационных, паракардиальных лимфоузлов,  с одномоментной пластикой глотки и пищевода  стебельчатым лоскутом из большой кривизны желудка. Одномоментно  формируется глоточно-желудочный (орогастральный)  анастомоз  /на шее/. Следует отметить применение шейно-диафрагмального доступа к пищеводу с использованием эндохирургического лапароскопического оборудования (в том числе лапароскоп с30^о оптикой): через диафрагмальный и шейный доступы проводится осмотр средостения, мобилизация пищевода, удаление медиастинальных лимфоузлов, гемостаз. Надежность медиастинальной лимфодиссекции контролируется интраоперационной ультрасонографией. В связи со значительным удалением орального отрезка искусственного пищевода от питающих правых желудочно-сальниковых сосудов пластика дополняется микрохиургической васкуляризацией желудочного стебля на шее.

 Оперировано 5 больных по поводу рака  гортаноглотки и шейного отдела пищевода (3), рецидива рака гортани (1), местнораспространенного рака щитовидной железы (1). Во всех  случаях операции выполнены с шейной и  медиастинальной лимфодиссекцией. (Последующее гистологическое исследование выявило параэзофагеальные метастазы у 2 больных  раком гортаноглотки.) Имелись осложнения: пневмоторакс(2), точечные слюнные свищи (3), закрывшиеся самостоятельно, аррозивное кровотечение из внутренней яремной вены; летальности не отмечено. В дальнейшем восстановилось питание естественным путем, больные вернулись к привычному образу жизни. Двое умерли - от конкурирующего заболевания и прогрессирования процесса,  остальные наблюдаются  амбулаторно от 0,5 до 1,5 лет.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Предлагаемая методика облегчает  выполнение операции при раке шейного отдела пищевода и гортаноглотки. Показания к  применению этой методики уточняются.

 

 

Демонстрация:                         Емельянов С.И., Сдвижков А.М., Чхиквадзе В.Д., Франк Г.А.,

                                                       Хатьков И.Е., Матвеев Н.Л., Володина Т.Г., Антипов Ю.П.

                     (Онкологический клинический диспансер  Комитета здравоохранения Москвы)

                    УСПЕШНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ

                  ПРИ РЕЗЕКЦИИ ПИЩЕВОДА У БОЛЬНОЙ 70 ЛЕТ

                 ПО ПОВОДУ АДЕНО-КИСТОЗНОГО РАКА

Больная 70 лет поступила в ОКД 31.8.99 с жалобами на стойкую, нараставшую в течение 2-3 месяцев дисфагию. При обследовании:  экзофитная опухоль среднегрудного отдела пищевода протяженностью 2см, без признаков  прорастания в прилежащие структуры и поражения лимфоузлов.

Оперирована  16.9.99 в объеме субтотальной резекции пищевода эндо-хирургическим способом с одномоментной антеторакальной, подкожной эзофагопластикой  стеблем из большой кривизны желудка.  Послеоперационный период без осложнений.  Гистологическое исследование препарата выявило аденокистозный рак, прораставший мышечную оболочку (Т₂N₀М₀). Эзофаго-гастро анастомоз /на шее/ выполнен 5.1.2000г. Больная наблюдается без признаков прогрессирования опухоли.

Случай представлен в связи с редкостью гистологической формы опухоли, а также применением эндохирургической техники при резекции пищевода у пожилой больной со сниженными резервами адаптации.

 

Доклад:                         Давыдов М.И., Стилиди И.С., Полоцкий Б.Е.,  Мазурин В.С., Тер-Ованесов М.Д.,

                                        Годжаманов Я.Г., Бохян В.Ю., Плесков А.П., Буйденок Ю.В., Марчук В.А.

                                                                                     (РОНЦ им.Н.Н.Блохина)

                   ПРОБЛЕМА ЛИМФОДИССЕКЦИИ

                В ХИРУРГИИ РАКА ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА

Расширение границ операции на путях лимфооттока, как показано исследованиями 80х – 90х годов, способствует улучшению результатов хирургического лечения при раке пищевода. Для обоснования расширенной лимфодиссекции шейно-надключичной  области,  средостения  и  забрюшинного пространства, изучены особенности и частота лимфогенного метастазирования  у 86 больных, оперированных в 1995-98гг в объеме одномоментной субтотальной резекции пищевода с эзофагопластикой  желудком,  проведенным в заднем средостении в ложе удаленного  пищевода,  и формированием  пищеводно-желудочного анастомоза в куполе правого гемиторакса. (Модифицированная операция  Lewis /1946/). Применялся комбинированный  лапаротомный и  правосторонний торакотомный доступ, который позволяет безопасно выполнить  адекватную операцию по уровню резекции пищевода и формированию соустья  и создает оптимальные условия для выполнения последовательной расширенной лимфодиссекции.

У 69 и 17 больных выполнены расширенные  двух-зональные и трех-зональные лимфодиссекции  (2F  и 3F). На абдоминальном этапе во всех этих случаях выполнена лимфодиссекция в объеме, аналогичном объему (D2), выполняемому при раке  проксимального  отдела  желудка.  При операциях с трех-зональной лимфодиссекцией удалялись надключичные и  глубокие  шейные  лимфоузлы, причем  обязательно  с обеих сторон. У  6 больных был выявлен рак верхнегрудного,  у  60  - среднегрудного  и  у 20 -  нижнегрудного  отдела пищевода.  Для сопоставлений изучены  сведения о 80 больных, оперированных в 90-х  годах  в объеме резекции пищевода со стандартной  двух-зональной лимфодиссекцией  (2S). Необходимо подчеркнуть, что операции, с удалением только периэзофагеальных  и паракардиальных лимфоузлов, выполнялись  редко и  считались паллиативными.

Морфологическое исследование удаленного препарата  с маркировкой лимфатических узлов подтвердило высокий  потенциал  лимфогенного метастазирования рака пищевода.  При прорастании мышечной оболочки стенки пищевода (T₂) метастазы обнаружены в 90% случаев. Вовлечение в опухолевый процесс окружающих структур (Т₄) проявилось лимфогенными метастазами в 93,3%.  Таким образом, подавляющее большинство больных оперированы при распространенном заболевании (Т_3-4 в 72,6%  случаев и  N₁  -  в 89%).

Исследована частота поражения различных групп  лимфоколлекторов в зависимости от уровня поражения пищевода. Отмечен высокий показатель лимфогенного  метастазирования как в средостении,  так и в брюшной полости.  Например, при  раке верхнегрудного отдела пищевода у 20%  больных метастазы были выявлены в лимфоузлах по ходу левой желудочной артерии. Лимфоколлекторы шеи поражались в 20%  случаев при раке верхнегрудного и в 5,8%  при раке среднегрудного отдела. “Прыгающие метастазы” выявлены в 30 (41 %)  случаев. Также было анализировано количество лимфоузлов в зависимости от вида лимфодиссекции.  Этот показатель также  является весьма  важным  и  отражает степень радикализма вмешательства. Соотношение  числа пораженных метастазами лимфоузлов к общему количеству удаленных,  по работам зарубежных авторов,  кроме того, является значимым прогностическим фактором.

Анализ непосредственных  результатов хирургических вмешательств в исследуемых группах показал, что после  расширенных лимфодиссекций (2F  и 3F) не отмечено достоверного увеличения операционных осложнений по сравнению со стандартными  (2S) - 43%  и 35% соответственно. При  этом  в  84%  случаев  отмечались “терапевтические” (не требующие хирургического пособия) осложнения – преимущественно пневмонии.  Летальность после операций с расширенной лимфодиссекцией оказалась ниже летальности после стандартных  операций  (6,0% и 7,3%). Очевидно, что удаление регионарных лимфоузлов должно быть неотъемлемым компонентом радикальной резекции пищевода по поводу  рака. Удаление  пораженных регионарных лимфоколлекторов   снижает вероятность местных (локорегионарных) рецидивов. Это  улучшает   выживаемость, что подтверждается статистикой ведущих клиник мира: продолжительность жизни больных  после  расширенной лимфодиссекции  в  2  раза  превышает показатели  выживаемости после стандартных операций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

1. Рак пищевода характеризуется высоким ранним потенциалом лимфогенного метастазирования-  независимо от локализации поражения отмечается значительная вариабельность  метастазирования, проявляются  “прыгающие метастазы”  в различные группы регионарных  лимфоузлов.

2. Радикальное хирургическое вмешательство при раке пищевода должно включать  расширенную  лимфодиссекцию брюшной полости,  забрюшинного пространства, билатерально средостения, а при локализации опухоли в верхне- и  среднегрудном  отделах также по показаниям и билатеральную шейную диссекцию.

3. Обязательным  условием точного стадирования является подробное гистологическое исследование первичной опухоли,  всех удаленных лимфоузлов, периэзофагеальной клетчатки и грудного лимфатического протока.

 

PROCEEDINGS OF THE MOSCOW CANCER SOCIETY   (№ 464,  January 27,  2000)

The Proceedings is held to discuss the problems of surgery for esophageal carcinoma Report-1:  ESOPHAGECTOMY USING ENDOSCOPY CONTROL IN PATIENTS WITH CARCINOMA OF CERVICAL PART

OF ESOPHAGUS AND CARCINOMA OF LARYNGEAL PART OF THE PHARYNX  By  Prof. V.Chissov,  Prof. I. Reshetov, Prof..A.Mamontov et al. (The P.A.Hertzen Institute of Oncology)

Report-2:  SUCCESSFUL ENDOSCOPIC SURGERY IN 70- YEAR OLD FEMALE WITH MIDDLE THIRD ADENO-CYST ESOPHAGEAL CARCINOMA. By Dr S.Emelianov,Dr.A.Sdvijkov, Dr.V.Chkhikvadze et al. (Moscow city dispensary of oncology) Report-3:  EXTENDED  LYMPH NODE DISSECTION FOR SURGICAL TREATMENT OF THORACIC ESOPHAGUS. By Prof. M.Davydov,  Dr. I. Stilidi  et al. (The N.N.Blokhin Cancer Research Center)