ЗАСЕДАНИЕ № 487,

 СОСТОИТСЯ  В ТРЕТИЙ ЧЕТВЕРГ МЕСЯЦА - 18  АПРЕЛЯ  2002 г. в 17.00  

В ОНКОЛОГИЧЕСКОМ КЛИНИЧЕСКОМ ДИСПАНСЕРЕ №1 (ул. БАУМАНСКАЯ, Д17, ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЙ КОРПУС) ЗАСЕДАНИЕ ПОСВЯЩАЕТСЯ ПАМЯТИ ПРОФ.Ю.Я.ГРИЦМАНА

    ОПЫТ КОМПЬЮТЕРИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОГО МЫШЛЕНИЯ и ЕГО ОБСУЖДЕНИЕ

Верите ли Вы записям в историях болезней и амбулаторных картах? Разумеется, Вы не можете в них усомниться, поскольку это официальные документы. Значит, у Вас нет оснований  сомневаться и в нашей медицинской статистике, исходящей из канцер-регистров – ведь рассчитанные показатели  основываются на сведениях, получаемых именно из первичных  документов - из историй болезней и амбулаторных карт. Однако, необходимость  повышения  достоверности мед. документации не только остается актуальной, но  все более и более возрастает. Конечно, для этого, безусловно, следует, как отмечено в одном из докладов, … повысить уровень организации работы, воздействовать на руководителей онкологической службы, контролирующих онкологов- регистраторов  и т.д.. Вместе с тем, даже на современном уровне знаний уже просматривается иное,  более изящное решение:  разработка, хотя бы в общих чертах, компьютеризированной истории болезни  как  первичного, надежного информационного документа.  Будучи один раз зарегистрированной в компьютеризированной  ИБ,   мед.информация затем может автоматически воспроизводиться в отчетных документах, в том числе канцер-регистрах,  справках для агентов мед. страхования и др. Концепция компьютеризированной ИБ предполагает, что однажды введенная в документ информация (например – фамилия,имя,отчество, диагноз, стадия, характер лечения…) будет затем автоматически воспроизводиться в последующих документах лечебного процесса и отчетных  сведениях. Имеются весомые основания полагать, что именно  такое информационное обеспечение может кратно повысить достоверность обрабатываемых данных.

МОСКОВСКИЙ ОНКОДИСПАНСЕР и СТАТИСТИКА ЕГО ДОСТИЖЕНИЙ

(К традиционному проведению заседания Общества в Московском Онкологическом диспансере)

         Онкологический клинический диспансер №1 Москвы  имеет  значительный потенциал  и  весьма успешно его использует. Диспансер  многого достиг и может быть образцом  подражания для других онкологических учреждений  России. В этой связи,  публикацию «Вестника» следует рассматривать как материал для сопоставлений и обмена опытом…

Онкологический клинический диспансер №1 Комитета Здравоохранения Москвы является ведущим учреждением в структуре онкологической службы столицы. Диспансер располагает значительным потенциалом – как лечебным (360 коек, 135 врачей) так и научным (8 докторов и 27 кандидатов наук). Ежегодно в клинических отделениях диспансера получают высококвалифицированную лечебную помощь более 6 тысяч больных, в т.ч. более чем у 3 тысяч больных выполняются сложные хирургические операции на легких, пищеводе, пенкреато-дуоденальной зоне, челюстно-лицевой области с реконструктивными операциями с применением микрососудистой техники. В Диспансере проходят обучение в клинической ординатуре врачи городской лечебной сети. Поликлиника Диспансера проводит около 150 тысяч приемов в год Разработки диспансера  были представлены его сотрудниками (17 выступлений за 4 года) на многих онкологических и хирургических форумах. Опубликовано более 30 научных работ. Защищены 3 докторские и 5 кандидатских диссертаций. Утверждены темы еще 2 докторских и 7 кандидатских работ. Втрое увеличилось  в Диспансере число членов Московского онкологического общества, резко (7 докладов!) возросла их активность на заседаниях нашего профессионального сообщества.

ПОВЕСТКА ДНЯ:      Сдвижков А.М., Урбанович Л.Л., Сагайдак В.В. КАНЦЕРРЕГИСТР;   ОБМЕН ОПЫТОМ РАЗРАБОТОК И КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ (Онкологический клинический диспансер №1 Комитета Здравоохранения Москвы)

Работа над Московским городским  канцер-регистром (МГКР)  началась с 1988, а его полное формирование завершилось  в 1998г. Регистр является популяционным. То есть, в отличие от госпитальных, он формирует базу данных обо всех больных зл. новообразованиями, наблюдаемых онкологической службой Комитета здравоохранения Москвы. Это позволяет рассчитывать стандартизованные (на 100.000 населения) показатели заболеваемости, смертности, др. Информация в регистр  поступает из 26 учреждений («субъектов» регистра) - территориальных онкологических диспансеров, онкологических отделения городских поликлиник. Все субъекты регистра имеют автоматизированные рабочие места (АРМ), откуда сведения из «местных»  баз данных передаются по электронной почте  в компьютерный  центр городского оргметодотдела по онкологии, где формируется «общая» база данных по Москве. Структура вводимой информации ориентирована на параметры гос.  отчетов по формам №7 и №35.  Программа МГКР разработана ОАО "Программы и комплексы". В базу данных вводятся (паспортные) данные о больных, сведения о диагнозе и о лечении. Для анализа информации выдаются отчеты, в которых распечатываются введенные ранее сведения. Регистр позволяет формировать протоколы о запущенных случаях злокачественных новообразований, отслеживать сроки диспансерного  наблюдения (предоставляя врачам списки больных, сроки их явки для обследования с указанием адресов и телефонов), проводить сверку текущих данных  с данными ЗАГС, обеспечивает лучшие возможности изучения отдаленных результатов лечения. Кроме того, регистр является инструментом контроля работы онкологической службы.

Эффективность  регистра прежде всего  зависит от уровня организации работы учреждений поставляющих информацию для базы данных, от качества учета и диспансерного наблюдения больных, от отношения к работе регистра руководителей онкологической службы, контролирующих врачей-онкологов, которые вносят сведения в базу данных.

Базы данных популяционных регистров имеют большую практическую и научную ценность. Их формирование  должно стать  должностной обязанностью врачей онкодиспансеров  и найти отражение в штатных нормативах. Качество составленной базы данных целесообразно учитывать при решении вопроса о присуждении квалификационных категорий.

Доклад:  Старинский В.В., Грецова О.П., Петрова Г.В., Простов  Ю.И. (МНИОИ им. П.А.Герцена)  РАЗРАБОТКА СИСТЕМЫ ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕГИСТРА ПО ОНКОЛОГИИ

Единая система автоматизированных популяционных раковых регистров в России разрабатывается в соответствии с приказом МЗ РФ №420 от 23.12.96 г. "О создании Государственного ракового регистра". Концепция Регистра предусматривает формирование базы данных  об онкологических больных и оказанной им лечебной помощи, а на основе этой информации - адекватную оценку состояния онкологической помощи в количественных критериях, возможность  контроля (оптимизации) лечебного процесса  и диспансерного наблюдения, большую точность при проведении эпидемиологических исследований и анализе отдаленных результатов.

Для реализации поставленных задач приказом МЗ РФ №204 от 14.07.97 г. был создан Российский центр информационных технологий и эпидемиологических исследований в области онкологии (РЦИТЭО) в составе Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена.  Центр разработал инструктивные документы по регистрации, учету и диспансерному наблюдению, в том числе  "Комплексный классификатор данных о больных злокачественными новообразованиями в системе Государственного ракового регистра Российской Федерации". Учетные документы утверждены приказом МЗ РФ №135 от 19.04.1999г. Эти документы позволяют собирать информацию о больных  злокачественными новообразованиями в формате, соответствующем международным стандартам. Комплексный классификатор формализует данные по топографии и морфологии опухоли (МКБ-Х, МКБ-О), по методам лечения, а также по другим параметрам (например, по этническим и социально-профессиональным группам). В этом программном продукте разработаны новые учетные формы и единые кодификаторы. «Комплексный классификатор…» является основой информационной  системы "Канцер-регистр".  Эта многопользовательская система написана с использованием средств Delphi 5, программа работает под операционной системой Windows 98. В основу программы заложена "Регистрационная карта больного злокачественным новообразованием" (ф.№030-6/ГРР). Карта является единым документом, построенным по типу "разветвленного дерева", объединяющим сведения о самом пациенте (идентификационные данные, пол, возраст, адрес и т.п., сведения о дате и причине смерти) и информацию о каждом выявленном злокачественном новообразовании, а также о проведенном лечении.  В "Регистрационной карте…" предусматривается кодирование всех вносимых данных.  Такая структура позволяет анализировать все параметры и выявлять корреляционные и другие зависимости между анализируемыми признаками.

Программа "Канцер-регистр" внедрена более чем в 20 онкодиспансерах РФ. Ведущее место в работе регистра занимает оценка качества поступающих данных (достаточный объем первичных документов, правильность кодировки и т.п.) и контроль правильности введения информации  (исключение механических ошибок, соответствие дат, использование признаков "неприменимо", "неизвестно"). Ошибки, выявленные при тестировании баз данных территориальных диспансеров были анализированы, а материалы возвращены для исправления ошибок. Полученный опыт работы на территориальном уровне свидетельствует о перспективности реализации программы "Канцер-регистр" при формировании единой системы популяционных регистров.

Доклад:  Чудина А.П. (РОНЦ им.Н.Н.Блохина) РЕГИОНАЛЬНЫЙ ОНКОГЕНЕТИЧЕСКИЙ РЕГИСТР

Онкогенетический регистр создается с 1990 года на базе Лаборатории профилактики канцерогенных воздействий и профессионального рака РОНЦ, а также Онкологического диспансера № 4 для выявления семей с наследственной онкопатологией, консультаций и диспансеризации наследственно отягощенных семей, для  формирования базы данных о семьях онкологических больных.

Источник информации регистра  – опрос онкологических больных, состоящих на учете у районных онкологов. Информация поступала  в ответах на запросы почтой, по телефону, при личных опросах  больных (пробандов) и их родственников.  Проводился генеалогический и синдромологический анализ,  медико-генетическое консультирование.

Результаты. Составлена база данных,  на бумажных носителях,  содержащая  сведения о 6,5 тысячах семей онкологических больных.  Из них более 400 семей нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении как «раковые семьи».

В кабинете онкогенетического консультирования Онкодиспансера №4 (закрытом в  январе 2001г –Гл.врачом Киреевым В.А.) наблюдались 70  «раковых» семей (родственники без онкологических заболеваний и пробанды). В 1995-2000гг проведен мониторинг семей, включенных в Регистр в течение 5 и более лет (свыше 2,5 тысяч семей). Удалось связаться с 782 семьями: новые случаи  зл. новообразований (вторые-третьи первичные опухоли) выявлены у 53 пробандов -  у 105 кровных родственников и у 21 супруга. Новые опухоли в «раковых» семьях выявлялись  в 2-3 раза чаще, чем следовало ожидать на основании популяционной заболеваемости.

Выводы. Необходимо продолжить выявление раковых семей и диспансерное наблюдение за родственниками с высоким онкогенетическим риском, возобновить работу кабинета онкогенетического консультирования в Онкологическом диспансере №4, распространить опыт создания Регионального онкогенетического регистра в Москве и в Российской Федерации. (От редакции:  …и решить возникшие проблемы с д-ром Киреевым В.А.)

Доклад: Волков С.М., НечипайА.М.   (РОНЦ им.Н.Н.Блохина) СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ КОМПЬЮТЕРИЗИРОВАННОЙ РЕГИСТРАЦИИ  ДАННЫХ…

Канцер- регистры имеют существенный недостаток – информация в них попадает не автоматически из историй болезней (ИБ), а посредством копирования («вручную») мед-регистраторами. Кроме того, из ИБ могут быть  скопированы  и неточные данные. Поэтому,  достоверность сведений канцер-регистра  постоянно требуется проверять. Проблема адекватной регистрации данных   решается разработкой компьютеризированной истории болезни  – основного (первоначального) информационного документа, приемлемого для онкологической службы страны – от онкодиспансера до онкоцентра.  Компьютеризируются (формализуются) основные документы (разделы) ИБ. Это, разумеется, «Паспортная часть», «Состояние больного», «Распространенность опухоли» -по сTNM, «Решение о выборе метода лечения» (оно же, в другой терминологии  - «Предоперационный эпикриз»). Это, конечно, – «Протокол операции» - предусматривающий формализованное описание обнаруженной распространенности процесса и хирургических действий для всей совокупности резекций и экстирпаций, применяемых в онкологической практике. Далее неизбежно следуют документы об  оценке распространенности процесса по pTNM,  многочисленные «Протоколы инструментальных исследований», и многие другие составляющие ИБ. При этом, информация, будучи зарегистрированной в начальных разделах ИБ, затем копируется, при необходимости,  в последующие разделы (документы) этой же ИБ, а затем многократно используется для составления справок и  отчетных документов.

Очевидно, что разработка всей совокупности  формализованных  документов требует значительных усилий и масштабного финансирования. Однако, в случае успеха такой организации информации, трудно переоценить значение обозначенной разработки. Например, создание итогового документа типа «Справка-эпикриз» совершенно не потребует усилий лечащего врача. Необходимые сведения о фамилии-имени-отчестве пациента, диагнозе и стадии процесса, сроке пребывания в мед-учреждении, проведенном лечении и др. будут извлечены из указанных выше разделов-документов компьютеризированной ИБ,  распечатаны в соответствующем количестве экземпляров, а также сохранены в базе данных для последующего использования в медицинских отчетах и для исследовательских целей.

Существенный объем работ по компьютеризированной регистрации медицинских данных был проделан в 80х-90х годах группой исследователей в порядке личной инициативы. В случае востребованности, разработчиками может быть предложена концепция ИБ в целом (информационная модель  программной системы), а также действующие фрагменты этой системы, приемлемые для компьютеризации информации ряда инструментальных исследований – «Эндоскопия желудочно-кишечного тракта», «Лапароскопическая операция», «Иммунометрические тесты» и др.

ПРОВОЗВЕСТНИК:                   Когда верстался номер, выяснилось:

В четверг 25 апреля 2002г состоится внеочередное заседание Общества (№487а).

В ПОВЕСТКЕ ДНЯ: «Рак почки» - Состоятся (термин англоязычной научной литературы) «лекции приглашенных профессоров» - из США:    «Органосберегающие операции при раке почки» Prof. Richard E. GREENBERG, и «Новые подходы к лечению метастатического рака почки: иммунотерапия, вакцинотерапия и другие» Prof.  Nancy A. DAWSON. Затем будет демонстрирован  научный видео-фильм: «Хирургия рака почки с наддиафрагмальным тромбозом нижней полой вены», созданный  в РОНЦ им.Н.Н.Блохина  чл.-корр. РАМН, проф. М.И. Давыдовым с соавторами.  (Обеспечивается синхронный          ______________ перевод  лекций, вопросов/ответов, выступлений в прениях и тостов на фуршете)