на ЗАСЕДАНИИ № 475,  В ЧЕТВЕРГ 22 ФЕВРАЛЯ  2001 г. в 16.59

В КОНФЕРЕНЦ-ЗАЛЕ РОССИЙСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА  им.Н.Н.БЛОХИНА

НАЧНЕТСЯ

Демонстрация и видеофильм: Давыдов М.И., Malinin F.I., Полоцкий Б.Е., Порханов В.A, Горобец Е.С.,  Свиридова С.П., Буйденок Ю.В., Поддубный  Б.К., Унгеадзе Г.В.,  Громова Е.Г., Стилиди И.С.,  Никуличев Л.В., Лактионов К.К., Долгушин БИ., Черемушкин ЕА, Васильев А.В., Герасимов С.С., Дыхно АЮ.,  Юдин Д.И. (РОНЦ им. Н.Н.Блохина)

ДВА  СЛУЧАЯ ЭКСТИРПАЦИИ (СУБТОТАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ) ТРАХЕИ

С ГОМОТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ

Две женщины, 64 и 44 лет, (ИБ№00/18237 и 95/18763) поступили в РОНЦ в связи с жалобами на выраженную одышку. Длительность клинического течения заболевания составила 3 и 6 лет соответственно. В одном случае ранее проводилась лучевая (СОД=38Гр) и химиотерапия (цисплатин, таксотер, карбоплатин), деструкции эндотрахеахеального компонента опухоли. По результатам обследования определялись опухоли протяженностью 4,5 и 8 см., прилегавшие к пищеводу и магистральным сосудам; выявлены увеличенные лимфоузлы в средостении. Операции предложены по жизненным показаниям, в связи с нараставшим стенозом трахеи, угрозой асфиксии.

Больные оперированы 23 и 24 января 2001г. Производилась стернотомия, выделение трахеи с сохранением возвратных нервов, медиастинальной лимфаденэктомией. Трахея пересекалась отступя 2 см ниже перстневидного хряща и 1 см выше бифуркации трахеи. (При этом проводилась ВЧ-ИВЛ.) Пластика трахеи выполнялась гомотрансплантатами из хрящей трахеи, с предварительным моделированием диаметра трансплантатов.  Анастомозы между трансплантатом и фрагментами трахеи – верхним и нижним – выполнены, сопоставляя хрящевые участки  узловыми швами, а мембранозную часть трахеи с хрящами трансплантата – непрерывным швом. Предварительно в просвет трансплантата вводился силиконовый стент для обеспечения каркаса трахеи.  Линии швов анастомозов  укрывались лоскутами перикарда, пластинами «тахокомб», обрабатывались клеем. Плевральные полости и средостение дренировались, рана послойно зашивалась.

Ближайший послеоперационный период  без осложнений, проводилась интенсивная терапия, частые санационные бронхоскопии, ингаляции.

Гистологическое исследование удаленных опухолей в обоих случаях  подтвердило ранее установленный  диагноз  аденокистозного рака (цилиндромы). Опухоль прорастала стенку трахеи, в одном случае распространялась в прилегавшую клетчатку. Выявлен метастаз опухоли в один из лимфоузлов средостения.

Предполагается, что ткань трансплантата в течении  ближайших 5-6 месяцев будет эпителизироваться,  с замещением хрящей трансплантата соединительной тканью.  

Ответы на вопросы, поздравления, фото и комментарий И.В.Кузьмина

 ЗАСЕДАНИЕ № 475, СОВМЕСТНОЕ С КОМИТЕТОМ ПО ИЗУЧЕНИЮ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ

 СОСТОИТСЯ  В ЧЕТВЕРГ 22 ФЕВРАЛЯ  2001 г. в 17.00  В КОНФЕРЕНЦ-ЗАЛЕ РОССИЙСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА  им.Н.Н.БЛОХИНА

Доклад: Матякин Е.Г., Азизян Р.И., Подвязников С.О.    (РОНЦ им. Н.Н.Блохина)

Органо-сохранные методы лечения больных раком гортани становятся приоритетными в связи с необходимостью обеспечения должного качества жизни. При Т1-2N0М0с успехом используются как лучевой, так и хирургический методы лечения. - 5-летняя выживаемость достигает 85-88%. При Т3-4N0M0 эффективность лучевой терапии составляет 25-30 %, функционально-щадящие операции возможны лишь у ряда больных. Нами при Т3N0M0 выполнено 105 резекций гортани - передне-боковые (56), надскладочные (26), субтотальные (23). Получены удовлетворительные результаты: голосовая функция восстановлена у 89% больных, дыхательная – у 85% и защитная -  у 77%.  У 23% больных после резекций гортани оставались трахеостомы. Сроки их  реабилитации составили 2-8 месяцев, 5-летняя выживаемость соответствовала 78%. В плане комплексного химиолучевого лечения наиболее эффективны препараты платины, 5-фторурацил, блеомицетин. 78 больным проводилась химиолучевая терапия. Из них  у 15 проведен один курс химиотерапии и мультифракционное облучение. Безрецидивное течение заболевания отмечено у 11 (73,3%) больных, 5-летняя выживаемость составила 76%. Два курса химиотерапии и лучевая терапия проведены 38 больным. Без рецидива живы 86,8% больных, 5- летняя выживаемость – 87%. Среди вариантов комплексного лечения наиболее перспективно проведение двух циклов полихимиотерапии (с  дополнительным  назначением лейковорина)  с последующим облучением в радикальных дозах. Однако у 62% больных этой группы не достигнуто эффекта. У 25%  больных развился  рецидив. В этих случаях выполнялись ларингэктомии. Нарушение голосовой функции и инвалидность  требовали последующих реабилитационных мероприятий.

Полученные результаты показывают, что при местнораспространенном   раке  гортани необходимо стремиться к выполнению органосохраняющих операций.

Демонстрация:   Чижова А.В., Ханина Т.С.,  Таращева Т.Д.,  Исаков В.Ф.,

                            Грушина Т.С., Войнаревич А.О., Герасименко В.Н.   (РОНЦ им. Н Н. Блохина)

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЗВУЧНОЙ РЕЧИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ РАКА ГОРТАНИ

Анализ результатов восстановления голоса после 237 ларингэктомий  показал, что 51% больных овладели звучной речью в полном объеме, 35% больных овладели звучной речью в объеме бытового общения. Остальные пациенты продолжают работу, не связанную с речевой нагрузкой, так как имеют невнятную речь. После 155 резекций гортани у 96% больных получены удовлетворительные функциональные результаты.

Обучение новому голосообразованию после  операции на гортани основывается на  использовании выработанных  в процессе жизни артикуляционных рефлексов речи взрослого человека. Проведенные нами электромиографическтие исследования работы мышц передней стенки пищевода показали, что формирование новых условных рефлексов и их закрепление, благодаря специальным упражнениям, может в конечном счете привести к образованию нового органа,  новой голосовой щели в пищеводе, называемой  «псевдоглоттис». Логовосстановительная терапия  начинается на 5-10-й день после удаления носопищеводного зонда и включает три этапа:  выполнение комплекса специальной дыхательной гимнастики для выработки нового типа дыхания, формирование псевдоголосовой щели на уровне С5-С6 путем  специальных упражнений  по разработанной схеме, работа над надежностью фонации, совершенствованием звучания псевдоголоса.

Восстановительная  фонопедическая терапия   по поводу дисфонии после резекции гортани  заключается в мобилизации голосового аппарата с целью максимального использования всех резервных возможностей, в выработке ряда условных рефлексов динамического дыхания, фонации, речевой артикуляции. Восстановление двигательной функции гортани требует времени, индивидуального подхода  и зависит от объема операции, характера и динамичности неврологических процессов, личности больного и его соматического состояния.  Эффективность обучения звучной речи находится в прямой зависимости от  его раннего начала. Лучевая терапия не является препятствием для проведения курса логовосстановительной терапии.

Демонстрация:  Ольшанский В.О. 1, Соколов В.В.1, Решетов И.В.1, Новожилова Е.Н. 2

     (МНИОИ им. П.А. Герцена1, МКОБ № 622)

       ВОССТАНОВЛЕНИЕ ГОЛОСА  С ПОМОЩЬЮ ПРОТЕЗОВ «PROVOX» И «SINGER-BLOM»

Логопедическая методика позволяет восстановить голос у 40 – 45% больных, однако эта методика  довольно сложна;  во многих регионах отсутствуют логопеды. Металлический голос «робота», воспроизводимый электронными аппаратами, не удовлетворяет больных. Результаты трахеопищеводного шунтирования со временем существенно ухудшаются вследствие рубцовой деформации защитного клапана, что затрудняет голосообразование. В МНИОИ в течении последних 6 лет изучается восстановление голоса с помощью протезов. Протезирование после ларингэктомии выполнено 32 больным – интраоперационно  у 14, отсроченно (с интервалом от 3 месяцев до 2 лет) – у 18. Протезы Singer – Blom (США) были применены у 20 больных, Provox (Швеция) – у 12.  Средний возраст больных составил 56,4 года; среди них были 31 мужчина и 1 женщина. Третья стадия диагностирована у 23 больных, четвертая – у 9. Регионарные метастазы определялись у 6 больных.

Применявшиеся протезы позволяли направлять мощный поток воздуха из легких через трахеопищеводный шунт в пищевод и глотку. На границе этих органов поток воздуха вызывал колебания складок слизистой оболочки пищевода, которые имитировали голос. Роль протеза сводилась к тому, чтобы пропустить поток воздуха из трахеи в пищевод и препятствовать попаданию пищи в обратном направлении.

Подготовка к протезированию начиналась с этапа ларингэктомии: формировалась широкая трахеостома, не требующая использования трахеотрубки, и рассекался нижний сжиматель глотки, чтобы избежать спазма этих мышц. После ларингэктомии троакаром выполняли пункцию задней стенки трахеи и передней стенки пищевода и с помощью проводника в образовавшейся фистуле устанавливали протез. Выраженный отек тканей, окружающих протез, мы наблюдали у 7 больных; он ликвидировался после медикаментозного лечения на третьи сутки. Неправильно был подобран 1 протез (трахеальный фланец протеза погрузился под кожу, протез был извлечен за пищеводный фланец); еще у 1 больного через 3 месяца отмечено резкое ухудшение голоса, что было связано с ригидностью стенок глотки вследствие рецидива. У больных, которым протезирование осуществлялось интраоперационно, голос возникал через 4 – 7 дней после удаления носопищеводного зонда; у больных с отсроченным протезированием – на следующий день после установки протеза и существенно улучшался на 10 – 12 день. Как правило, больные не занимались с логопедом, а выполняли простые упражнения, рекомендованные хирургом. У большей части больных, протезированных отсроченно, в прошлом занятия с логопедом были недостаточно эффективными.

Разборчивая, достаточно громкая речь с эмоциональным оттенком восстановлена у 90,6% протезированных.

       Доклад:  Шенталь В.В., Бойков В.П., Акетова Т.А.    (РОНЦ им. Н.Н.Блохина)

ФУНКЦИОНАЛЬНО-СОХРАННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ГОРТАНИ

Функционально-сохранная хирургия  рака гортани предполагает не только выполнение радикальной операции, но и улучшение  качества жизни больных, т.е. сохранение функций гортани: дыхательной, разделительной и голосовой. Функциональная эффективность таких операций колеблется от 20% до 80%. В РОНЦ  анализированы  результаты функционально-сохранных операций у 231 больного раком гортани. Трехлетняя выживаемость составила при Т1Н0М0 – 92,4%, при Т2Н0М0 – 90,7%, при Т3Н0М0 – 80%, частота рецидивов составила  5,4- 11% в зависимости от распространенности поражения. Разработан  ряд хирургических приемов при выполнении функционально-сохранных операций, которые позволили свести к минимуму рубцовую деформацию гортани,  исключить ее временное протезирование, сохранять голос. Необходимо отметить, что голосовая функция после операции страдает в различной степени у всех больных, однако сочетание ряда хирургических приемов и логопедическая помощь позволяют вернуть к прежней работе 75% пациентов. Разделительная функция гортани восстановилась во всех наблюдениях. Дыхательную функцию не удалось восстановить в 20% случаев после гемиларингэктомии и субтотальной резекции гортани при распространенности поражения Т3Н0М0.

Доклад: Кожанов Л.Г.,  Сдвижков А.М.

(Онкологический Клинический диспансер комитета здравоохранения  г.Москвы )

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ГОЛОСА ПОСЛЕ ЛАРИНГЭКТОМИИ

Восстановление голоса является ведущим аспектом реабилитации больных, перенесших удаление гортани. Эта цель может быть достигнута обучением «пищеводному» голосу, использованием голосовых аппаратов,  в результате реконструктивных операций. Хирургические методы  основываются на принципе шунтирования, т.е. создания сообщения между трахеей и глоткой, трахеей и пищеводом.                Трахеоглоточное шунтирование имело ограниченное использование, т.к. требовало сохранения первого кольца трахеи. Это в случае распространения опухоли на подскладковый отдел гортани ставило под сомнение онкологическую радикальность хирургического вмешательства. Трахеопищеводное шунтирование получило развитие путем формирования трахеопищеводного шунта и защитного клапана  за счет аутотканей, а также путем создания искусственного приспособления - протеза, который устанавливается в трахеопищеводный шунт. Эти исследования были проведены  в МНИОИ и продолжаются в ОКД.               Трахеопищеводное шунтирование (16 операций) позволило восстановить голосовую функцию у 82,4 - 86,2 % в зависимости от способа формирования защитного клапана. Выполнялось эндопротезирование. Применялись отечественные голосовые протезы. Голосовая функция восстановлена у 14 человек (87,5 %). Таким образом, трахеопищеводное шунтирование с эндопротезированием позволяет стабильно восстановить голосовую функцию  после ларингэктомии

Доклад и видеофильм:  Вахманин А.П., Горбунов В.А., Викторова Т.И. (Главный Военный Клинический госпиталь им.Н.Н.Бурденко)

                                   НОВЫЙ МЕТОД   РЕКОНСТРУКТИВНОЙ  ГЕМИЛАРИНГЭКТОМИИ

Хирургия рака гортани  при поражении черпаловидного хряща, черпало-надгортанной складки, печатки перстня сопряжена с выраженным нарушением  механизма разделения дыхательно-пищеварительных путей, значительной сложностью последующей реабилитации.

Проблему восстановления голоса решает  разработанная нами операция  половинной резекции гортани с одномоментной  мышечно-слизистой  реконструкцией  ее задней и боковой стенок. В качестве пластического материала использовали мышцы шеи,  ткани нижней носовой раковины, аллогенные хрящи гортани. (Клиническому применению метода предшествовала его экспериментальная  разработка.)

Методика операции: Срединный разрез кожи шеи в проекции угла щитовидного хряща, с его продолжением в трапециевидные разрезы – вверху с основанием над подъязычной костью, а внизу – в яремной ямке. На стороне резекции выполнялся дополнительный разрез кожи (без пересечения платизмы) от основания  трапециевидного разреза  горизонтально  до  внутреннего края кивательной мышцы. После отсепаровки  кожных лоскутов  формировалась трахеостома, операция продолжалась под наркозом. Выполнялась резекция гортани, при возможности с сохранением заднего края и наружной надхрящницы  щитовидного хряща, наружной надхрящницы пластинки  перстневидного хряща, с сохранением верхнегортанного сосудисто-нервного пучка.

Реконструкция начиналась  с формирования  задней стенки гортани, перемещая и фиксируя к краям раневого дефекта  наружную  надхрящницу удаленной  пластинки  щитовидного хряща вместе с грудино-щитовидной, щито-подъязычной мышцами.  Область черпаловидного хряща и черпало-надгортанной складки  замещалась  верхним брюшком  лопаточно-подъязычной мышцы и максимально прикрывалась  мобилизованной слизистой гортаноглотки. Боковая стенка формировалась из мобилизованной и ротированной в полость гортани  грудино-подъязычной мышцы. Дополнительно  боковая стенка укреплялась фрагментом аллогенного  щитовидного хряща (консервированного в 0,2% р-ре тимола, либо – лиофилизированного). Фрагмент хряща  размещался в мышечном ложе.  Затем внутренняя  покровная пластинка  выполнялась тканями  нижней носовой раковины в ауто-или- алловариантах. Операция завершалась  формированием ларинго-трахеостомы и тампонадой  полости гортани по Микуличу. В раннем послеоперационном  периоде  формирование полости проводилось тампонированием (с применением диоксидиновой и др. мазей), а по  мере восстановления  разделительного  механизма  гортаноглотки – применением Т-образных силиконовых трубок.

Через 1-2 мес. После операции стенки гортани в зоне  реконструкции становились плотными (ригидными),  их поверхность эпителизировалась. Гортань оставалась открытой  для визуального контроля  в течении 6-12 мес. При отсутствии  рецидива и  по мере восстановления разделительного механизма гортаноглотки  выполнялась пластика стомы местными тканями.

С 1992г оперированы 28 больных.  У 22 (78,6%) удалось восстановить полость гортани, добиться полноценного глотания, адекватного дыхания, удовлетворительного голосообразования. У остальных 6 больных  неполная реабилитация объясняется  последствиями ранее проведенной лучевой терапией (СОД=56Гр).

Таким образом,  разработанный нами метод  позволяет проводить успешное радикальное лечение и реабилитацию больных раком гортани.

Перспективные заседания Общества по проблемам онкологии XXI века

Публикуются лишь предварительные сведения. Очевидно, что представление новых, актуальных сообщений может радикально изменить планы Оргкомитета.

Март  - П ПСИХОЛОГИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Председатель -  Гл.врач ОКД  Москвы – А.М.Сдвижков. 
Апрель - ПРОБЛЕМЫ ОНКОГИНЕКОЛОГИИ (100 ЛЕТ со дня рождения Л.А.НОВИКОВОЙ) Председатель–проф.В.П.Козаченко
Май     ПРОБЛЕМЫ ОНКОУРОЛОГИИ     Председатель – проф. Б.П.Матвеев
Июнь  ХИРУРГИЯ КАРДИО-ЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РАКА    Председатель – академик РАМН, проф. В.И.Чиссов
Июль - ВОЗМОЖНОСТИ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ В ОНКОЛОГИИ /выездные заседания