ПОВЕСТКА ДНЯ: СИГНАЛЬНЫЙ («СТОРОЖЕВОЙ») ЛИМФАТИЧЕСКИЙ УЗЕЛ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Доклад: ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ОБЪЕМА ЛИМФОДИССЕКЦИИ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Вельшер Л.З., Габуния З.Р., Праздников Э.Н., Лучшев А.И., ЧочуаГ.А., Гвахария Н.В., Прилепо Ю.В.(Московский государственный медико-стоматологический Университет. Кафедра онкологии /зав. – проф. Л.З.Вельшер/. Кафедра хирургических болезней и новых эндохирургических технологий /зав.-чл.-коррРАМН,проф. Э.В.Луцевич/ ЦКБ им. Н.А.Семашко /гл. врач - В.В.Маслов/ МПС РФ)

Операции при раке молочной железы неизбежно сопровождаются удалением клетчатки и лимфоузлов зон регионарного метастазирования. Однако, при тщательном гистологическом исследовании удаленных тканей лишь у части больных обнаруживаются метастазы. Для определения целесообразности лимфодиссекции, особенно на ранних стадиях, проведена оценка «сторожевых» лимфоузлов при раке молочной железы. «Сторожевым» назывался лимфатический узел, в который в первую очередь осуществлялся отток лимфы от опухоли - именно этот узел, следовательно, должен был в первую очередь оказаться пораженным.

Для выявления сторожевых лимфоузлов пациенткам за сутки до операции по периметру опухоли вводился меченный 99Тс препарат коллоида “Nanocis – TCK-17”. Во время операции поиск сторожевых лимфоузлов осуществлялся с помощью специально разработанного ручного гамма-сканера. При этом сторожевой узел характеризовался повышенным накоплением радиофармпрепарата. Использовался также синий краситель, который вводился за 1,5 часа до операции также в 4 точках по периметру опухоли. При этом сторожевые лимфоузлы прокрашивались в синий цвет и становились видимыми во время операции.

Исследования проведены у 31 больной, оперированной по поводу рака молочной железы (диагноз верифицирован гистологически). Их возраст – от 25 лет до 71 года. Стадия сТ1N0M0 установлена у 6 (19%), сT2N0M0 - у 10 (32%), сT3N0M0 - у 15 (48%) больных. (Метастазы в лимфоузлах не выявлялись по данным пальпации, УЗИ и маммографии. При Т2-Т3 проводилась предоперационная химио- или- лучевая терапия).

После предоперационной маркировки больные оперированы. Контрастированные лимфоузлы (окрашенные синим красителем и выявленные гамма-сканером), остальные лимфоузлы (удаленные при лимфодиссекции вместе с клетчаткой), исследованы гистологически. «Сторожевые» лимфоузлы удалось обнаружить у 27 (87%) из 31 пациенток. Всего выявлено 76 «сторожевых» лимфатических узлов. Среднее количество выявленных сторожевых лимфоузлов составило 2,5. В 13 случаях (48%) в контрастированных лимфоузлах обнаружены метастазы рака. Из них в 6 случаях метастазы выявлены в дополнительно удаленной клетчатке. В 14 случаях метастазов в «сторожевых» лимфоузлах не выявлено. При этом в одном случае метастатический узел выявлен в оставшейся клетчатке (ложноотрицательный результат 7%). Следует отметить, что это был один из первых опытов применения методики - сторожевые лимфоузлы в данном случае определялись только синим красителем без применения изотопа технеция 99Тс.

Подводя предварительные итоги возможно отметить, что сторожевые лимфоузлы являются точным показателем наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах. Радионуклидный метод является весьма информативным для определения сторожевых лимфатических узлов. Метод визуального контрастирования, хотя и уступает ему в точности, также имеет важное значение. Использование двойного контрастирования, радионуклидного и с помощью красителя позволит легче и точнее находить лимфатические узлы и производить адекватную лимфаденэктомию. При этом узел легко определяется по наибольшему накоплению изотопа через кожу, находится в массиве клетчатки с помощью гамма-сканера и удаляется под визуальным контролем, будучи окрашенным в синий цвет.

Дальнейшие исследования, возможно, позволят избежать расширенных операций и внедрить в клиническую практику технологию прицельной лимфаденектомии при раке молочной железы особенно на ранних стадиях заболевания.

Доклад: Поддубская Е.В., Ширяев С.В., Комов Д.В., Оджарова Г.А., Ожерельев А.С., Баранова М.П. (Отделение диагностики опухолей РОНЦ им. Н.Н.Блохина)

«СТОРОЖЕВОЙ» ЛИМФАТИЧЕСКИЙ УЗЕЛ: ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Тактика хирургического лечения больных раком молочной железы на ранних стадиях болезни эволюционирует от расширенных хирургических вмешательств к различным типам органосберегающих операций в сочетании с химио-лучевой и гормонотерапией в различных вариантах. В настоящее время мы находимся в начале нового этапа - консервативной хирургической тактики у больных с начальными стадиями рака молочной железы, ограничивающей хирургическое вмешательство секторальной резекцией молочной железы и биопсией «сторожевого» лимфатического узла. Методика биопсии «сторожевого» лимфатического узла подразумевает обнаружение лимфатического узла в клетчатке путем введения перитуморально индикатора с последующим выявлением афферентного лимфатического сосуда и лимфатического узла первого порядка. Предшествующие попытки снизить травматичность лимфаденэктомии посредством частичного удаления лимфатических узлов или удаления только лимфаузлов 1-го порядка не удовлетворяли, поскольку они не гарантировали, что оставшиеся лимфатические узлы на самом деле не поражены. Методика биопсии «сторожевого» лимфатического узла с его срочным гистологическим исследованием могла бы быть достаточной для обеспечения гарантий радикальности. Если «сторожевой» лимфатический узел не содержит опухолевых клеток, то можно предположить, что остальные лимфатические узлы тоже негативны, что позволяет избежать подмышечной лимфаден эктомии.

Концепция «сторожевого лимфатического узла» является предметом дискуссии. В настоящее время накапливаются данные о точности методов обнаружения «сторожевого» лимфатического узла, но нет данных о хорошо спланированных проспективных рандомизированных исследованиях, для того, чтобы оценить важность этой процедуры в определении стадии опухолевого процесса, объема хирургического вмешательства и оценке выживаемости в противовес традиционным методам лечения. Схематично методику выявления «сторожевого» лимфатического узла можно описать следующим образом: в область первичной опухоли вводится индикатор, который с током лимфы попадает в лимфатический узел 1-го порядка и накапливается там.

До настоящего времени не существует стандартной методики. Все сведения о проведенных исследованиях различаются по многим аспектам. Существует несколько способов введения индикатора: внутрикожный, подкожный, перитуморальный и внутритуморальный. В различных ситуациях каждый из указанных методов имеет право на существование. При раке молочной железы наиболее часто используемый и эффективный способ введения индикатора – перитуморальный .Исследователями предложены различные виды индикаторов. Простейшим является 1% раствор метиленовой сини. Наиболее широко и эффективно используются различные радионуклиды. Например 99mTc-трисульфид коллоид, 99mTc-альбумин, 99mTc-cульфид коллоид.

Мы изучили результаты использования методики “сторожевого” лимфатического узла на примере 30 больных раком молочной железы Т1-2Н0-1М0 стадиями с локализацией опухоли в наружных квадрантах молочных желез. В работе использовался коллоид, меченный 99м-Тс, который вводился перитуморально с 4 позиций в объёме 0,3 мл на каждую инъекцию, с общей активностью 1 мКи. Исследования проводились в среднем через 2,5 часа в режиме статической сцинтиграфии на гамма-камере Е.CON (SIEMENS). Набор импульсов составлял 2 млн на проекцию. «Сторожевой» лимфатический узел – лимфатический узел, накапливающий радиофармпрепарат первым на путях лимфоотока, маркировался на коже. Исследование проводилось накануне оперативного вмешательства. Непосредственно перед операцией перитуморльно , также из 4-х точек вводился 1% раствор метиленовой сини 4мл. Интраоперационно на основании маркировки локализации лимфатического узла по данным лимфосцинтиграфии , а также по прокрашиванию, нам удалось обнаружить «сторожевой» лимфатический узел у 90% обследованных больных. У трех больных (10%) локализация «сторожевого» лимфатического узла» была нетипичной- интрамаммарно (2), а также - при локализации опухоли в верхне-наружном квадранте -медиальнее опухоли на 6 см между большой грудной мышцей и грудной стенкой. При гистологическом исследовании материала у 15% женщин были выявлены метастазы в аксиллярных лимфатических узлах, среди них во всех случаях оказался пораженным и «сторожевой» лимфатический узел. Не было отмечено ни одного случая обнаружения метастазов в лимфатических узлах следующего порядка, если «сторожевой» лимфоузел был не изменен.

По нашему мнению методика биопсии «сторожевого» лимфатического узла является перспективной. Дальнейшие исследования в этой области могут привести к разработке объективных критериев, позволяющих выделить группы больных подлежащих и не подлежащих подмышечной лимфодиссекции, что поможет уменьшить количество пациенток, страдающих различными функциональными нарушениями.

Доклад: Пак Д.Д., Ермаков А.В.КЛИНИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭКОНОМНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ «РАННЕМ» РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (Отделение общей онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена)

При раке молочной железы 5-летняя выживаемость после операции составляет 52%. При 1 стадии она достигает 82%, при 11 -64%, при 111 и 1V резко снижается до 37 и 11% соответственно. Медиана выживаемости для 1-11 стадии составляет 5 лет, для 111 стадии 3,2 года, для 1V - 1 год. С увеличением размеров опухоли возрастает вероятность метастазирования. Связь размеров опухоли с ее биологическим свойствами подтверждается данными о частоте регионарных метастазов: при опухолях до 1 см она составиляет 14,3%, до 2 см- 23,7%, до 3 см 25,3%, до 4 см- 46,7%, более 4 см 80%. Гематогенное метастазирование при размере опухоли до 1 см отмечено в 2,3% случаев, а при опухоли превышающей 3 см – в 17,4%. Таким образом, по мере возрастания опухоли повышается ее способность к диссеминации.

Частота «ранних» форм рака молочной железы (1-11А стадии), по данным онкологических учреждений составляет лишь 20%. Между тем, даже при локализованных формах (Тis - Т1), выявляется поражение лимфатических узлов при морфологическом исследовании удаленного препарата, отдаленные метастазы.

Операцией выбора при «малом» раке молочной железы является органосохранное хирургическое вмешательство:

-радикальная резекция, от туморэктомии до квадрантэктомии, (отдаление разреза от предполагаемых краев опухолевого очага составляет от 1 до 1,5 см). При этом выполняется радикальное хирургическое вмешательство на регионарных лимфатических путях с удалением клетчатки и лимфоузлов подмышечных, надключичных, подлопаточных. областей.

- «экономная» резекция, в том числе и в комбинированном варианте (в объеме тумор-квадрант-эктомии), но с («селективным») удалением лишь ближайшего к опухоли регионарного лимфатического барьера в подмышечной области, включая так называемый, «сторожевой» лимфатический узел.

В МНИОИ среди больных «ранним» раком молочной железы, которым показаны органосохранные операции, по результатам обследования - по уровню опухолевых маркеров, пролиферативной активности опухоли и др. показателям – определяются пациенты с благоприятными прогностическими факторами. Именно в такой группе больных обосновано выполнение «экономных» резекций с идентификацией и удалением («изолированной биопсией») «сторожевого» лимфатического узла - первого барьера на пути лимфооттока от опухоли. При отсутствии метастазов в этом сигнальном лимфоузле возможно не выполнять подмышечную лимфаденэктомию, что позволит избежать длительной лимфорреи, улучшит качество жизни.

По (предварительным) данным 5-летняя выживаемость в группе из 100 больных раком молочной железы с ранними инвазивными и преинвазивными формами после «экономных» операций составляет более 96%.

Дискуссия. О терминологии. Проф. А.И.Пачес: в 60-х годах мы пользовались термином "сигнальные лимфатические узлы" при описании особенностей новообразований околоушной железы. Есть ли смысл вводить новый термин "сторожевые"?

Проф. Ширяев С.В. (называет себя представителем ядерной медицины) категорически за термин "сторожевые". Они не сигналят. Они тихие. Поэтому их и трудно найти. Ясно - что сторожевые узлы.

Проф. А.Н.Махсон: снижение объема операции - современная проблема. Но она связана с ранней диагностикой рака молочной железы. Пока практические учреждения не могут поступиться принципами, наработанными десятилетиями. 5% рецидивов после экономных резекций - это много. Большинство женщин не требуют особых косметических результатов операции на молочной железе. В больнице № 62 используем операцию Пейти. Осложнения и рецидивы редки. Если нужна косметика - делаем одномоментное бесплатное восстановление железы методами пластической хирургии. Больная должна быть обязательно информирована об увеличении риска рецидива после экономных резекций. Только так она может выбирать сама. В научном плане методики выявления сигнальных лимфатических узлов имеет определенный интерес. На практике мы еще далеки от новой тактики отказа от лимфодиссекции.

Проф. Демидов В.П.: Выявление сигнальных лимфатических узлов - это средство для успешного проведения экономных операций. У нас в МНИОИ 84% первичных очагов рака молочной железы превышают 3 см. В 1998 г. во Флоренции показано, что при раннем раке 94% лимфодиссекций проводят зря. Проблема - кому их делать. Мы пока до этой проблемы не дозрели. Следует помнить о возможности каскадного лимфогенного метастазирования.

Председатель проф. Летягин (РОНЦ): для выявления сигнальных ЛУ нужны гаммадатчики. У нас их нет. Стоят дорого. Коллеги из Чикаго нас снабдили для проведения кооперированной нацучной работы. Дороги и радиоактивные коллоиды-маркеры. Авторов докладов нужно поздравить с первыми шагами в освоении органосохраняющего лечения рака молочной железы. Пока это нельзя рекомендовать для внедрения в практических учреждениях России.

ВЕСТНИК (ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ) МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА

Распространяется в ведущих онкологических и медицинских учреждениях Москвы, рассылается в районные онкологические диспансеры Москвы и Московского региона; в Российские республиканские, краевые, областные и городские онкодиспансеры; в онкологические центры государств Содружества. Высылается также всем Действительным членам Общества в Российской Федерации и за ее пределами.

Председатель Общества–Проф. Александр Ильич ПАЧЕС. Москва,115478, Каширское. шоссе 24 (т324-1970) Редактор- Сергей Михайлович ВОЛКОВ. РОНЦ им.Н.Н.Блохина (т324-2640) E-mail: volkov_sm@mtu-net.ru