Тезисы диссертаций

Кузьмин И.В. Комбинированное органосохраняющее лечение больных раком легкого I стадии

Защищена в мае 1996 г. во Российском научном центре рентгенологии и радиологии (научный консультант - проф. В.П.Харченко)

Р Е З Ю М Е

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основной целью настоящего исследования является совершенствование существующих и разработка новых способов лечения рака легкого с целью упрощения техники и снижения риска операции; уточнение места лучевой терапии в комбинированном воздействии на опухоль; создание возможности проведения радикального лечения у больных с ограниченными функциональными резервами; уменьшение риска локальных рецидивов без ухудшения показателей выживаемости.

НОВОЕ НАУЧНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ

Характеризуется разработкой, теоретическим обоснованием и клинической апробацией принципиально нового подхода к радикальному лечению рака легкого I стадии, позволяющему сохранить максимальный объем функционально полноценной легочной ткани на стороне поражения без повышения риска рецидивирования и осложнений. Новые методики позволяют существенно повысить операбельность и резектабельность у больных пожилого возраста, а также проводить повторное радикальное лечение множественных очагов рака дыхательных путей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В процессе проведения исследований впервые разработаны и апробированы на большом клиническом материале с длительным прослеживанием больных раком легкого I стадии:

упрощенный способ сегментарной резекции легкого с использованием сшивающих аппаратов;

метод бронхопластической сегментэктомии, позволяющий сохранить пораженную долю легкого при раннем центральном раке;

методики нетрадиционного адъювантного облучения в сочетании с экономными и бронхопластическими резекциями;

принципы органосохраняющего лечения прединвазивного (TIS) и рентгенонегативного рака легкого;

комплекс методов диагностики локальных рецидивов рака легкого после органосохраняющего лечения с использованием эндоскопии и компьютерной томографии;

впервые изучены отдаленные последствия комбинированного органосохраняющего лечения, включая пневмонит и лучевой фиброз; разработаны методы их профилактики;

впервые изучена проблема учащения первично-множественного рака после органосохраняющего лечения в зависимости от сроков наблюдения;

впервые рассмотрено влияние первичной множественности опухоли и методов лечения первичных больных на выживаемость;

даны обоснованные и четкие рекомендации практическим врачам в отношении выбора метода органосохраняющего лечения рака в зависимости от факторов прогноза, намечены перспективы дальнейших разработок по проблемам онкологической радикальности в онкопульмонологии.

Клинический материал и методы

Исследование основано на анализе 2161 наблюдения рака легкого у больных, оперированных в МНИИДиХ МЗ и МП РФ с 1966 по 1990 гг. Окончание сбора материала - май 1990 г. Оценка результатов лечения - май 1993 г., однако многие больные прослежены до 1996 г.

Радикальные резекции выполнены в 1959 наблюдениях; у 68,2 % больных выполнены бронхопластические лобэктомии и экономные резекции легкого. В 617 наблюдениях операция включала клиновидную или циркулярную резекцию главного, промежуточного или долевого бронхов (табл.1).

Для сравнения в табл. 2 аналогичные данные приведены в рамках рака легкого I стадии. В этой группе больных экономные операции производили почти в 2 раза чаще, чем при всех стадиях. Соотношение бронхопластических и обычных резекций практически одинаково. Однако пневмонэктомия при раке I стадии производилась только у каждого десятого больного. Таким образом, в 88,3% случаев удалось сохранить часть пораженного легкого (p<0,05).

Экономные резекции выполнены в 167 наблюдениях при разной распространенности опухоли, в том числе у 11 больных центральным раком (сегментэктомия с резекцией долевого бронха). В табл.3 представлен опыт органосохраняющего хирургического и комбинированного лечения с использованием экономных операций в МНИИДиХ. При распространенности Т1 и N2 такие операции (преимущественно клиновидные резекции легкого) носили паллиативный характер. При Т2 и N1 экономные резекции выполняли вынуждено в связи с ПМЗО, низкими функциональными резервами легких или пожилым возрастом (компромиссные операции).

На нашем материале рак легкого Т1 (малый рак) выявлен у 465 больных. Распространенность N0 отмечена в 375 (80,6 % ) наблюдениях, N1 - в 69 (14,8 %), N2 - в 21 (4,5 %). Важно подчеркнуть, что увеличенние лимфатических узлов корня и средостения обнаружено у 119 (25,6 % ) больных.

Из 346 больных с распространенностью опухоли Т1 без увеличения лимфатических узлов скрытые метастазы отмечены только у 8 (2,3 %). Из 119 больных с увеличенными регионарными лимфатическими узлами N+ выявлены у 82 (68,9 %). Таким образом, гиперплазия (ложноположительные визуальные и пальпаторные данные) отмечены в 31% наблюдений. Сомнительно, что у больных этой группы медиастинальная лимфаденэктомия улучшает результаты лечения.

Прямое влияние на риск лимфогенного метастазирования оказали размеры опухоли. Если первичный очаг не превышал 1 см в диаметре, метастазы в лимфатических узлах обнаружены в 9% наблюдений, при диаметре опухоли 1,1-2 см - в 18,4%, при 2,1-3 см - в 20,9% (p<0,07).

I стадия заболевания морфологически подтверждена в 910 наблюдениях (pTIS - 3, pT1 - 375, pT2 - 532). Это составило 42,1 % всех операций. Число больных, перенесших комбинированное лечение представлены в табл.5.

В Ы В О Д Ы

Лучевая терапия в сочетании с экономными и бронхопластическими резекциями позволяет у 88,3 % больных раком легкого I стадии сохранить функционально полноценное легкое или его долю.

Лучевая терапия в сочетании с сегментэктомией при периферическом раке легкого T1N0M0 по радикальности достоверно не уступает лобэктомии. Туморэктомия у таких больных не оправдана ни с функциональных, ни с онкологических позиций даже в плане комбинированного лечения.

Дополнительная лучевая терапия не влияет на частоту проявления множественных очагов рака легкого, которая однако увеличивается с удлинением сроков наблюдения больного после первичного радикального лечения.

Экономные операции могут служить альтернативой лобэктомии при отсутствии противопоказаний к этой операции только при благоприятных факторах прогноза (диаметр первичного очага менее 2 см, эндобронхиальный рост опухоли, плоскоклеточный центральный рак, периферическая ранняя аденокарцинома, бронхиолоальвеолярный рак).

Облучение снижает риск локального рецидива после бронхопластических и экономных резекций легкого при раке, в том числе и после условно радикальных операций, но не предотвращает развития регионарных метастазов.

Лучевой фиброз сохраненной доли после комбинированного лечения встречается с одинаковой частотой, независимо от бронхопластики, однако нарушения заживления бронхиального анастомоза повышает риск этого осложнения. Отдаленные последствия комбинированного лечения не влияют на выживаемость больных, перенесших органосохраняющие резекции.

При эндобронхиальном раке сегментарного бронха в пределах устья оправдана лобэктомия без бронхопластики или сегментэктомия с резекцией долевого бронха. При периферическом раке Т2 экономные резекции связаны с высоким риском локального рецидивирования и показаны только как компромиссные вмешательства у пожилых больных с сопутствующими заболеваниями или при первичной множественности опухоли.

После комбинированного лечения с использованием экономных резекций при отсутствии послеоперационных осложнений показатели функции внешнего дыхания снижаются в среднем на 10%, а у оперированных на фоне пневмосклероза - на 15%. Резекция и пластика бронха при удалении доли не влечет за собой дополнительных функциональных потерь и может применяться в сочетании с дополнительной лучевой терапией.

Работы по теме диссертации