“DO
UT DES!” - ДАЮ,
ЧТОБЫ ТЫ ТОЖЕ ДАЛ.
Заметки
в связи с началом кампании сбора членских
взносов в Общество на 2002 год
С 1 октября в Обществе начинается сбор членских взносов на следующий, 2002 год. Организационный комитет предлагает следующее. Для поддержания жизнедеятельности нашего профессионального сообщества, взнос.
Действительных членов Общества должен составлять 50(ПЯТЬДЕСЯТ) рублей (а не тридцать,как сейчас). Для онкологов- руководителей взнос повышается с пятидесяти(как сейчас) до показателя в 80 (ВОСЕМЬДЕСЯТ) рублей-в-год. В НИИ Клинической Онкологии РОНЦ им.Н.Н.Блохина, откуда исходит каждая вторая публикация Общества, вклад онкологов-руководителей должен быть традиционно весомее. Старшие и ведущие научные сотрудники платят 100 (СТО) рублей, а доктора наук, профессора, руководители отделений – 150(СТОПЯТЬДЕСЯТ) рублей-в-год.
Если
изложенное выше предложение Оргкомитета
будет обсуждено в производственных
коллективах иполучит поддержку
на Сентябрьском заседании (27.09.01), то
Обществу дадут («DO!») реальную
возможность совершенствовать свою
деятельность. Разумеется,
оно /Общество/ тоже воздаст
(«DES!») должное
профинан-сировавшим его специалистам.
Напомним, что бюджет Общества составляет
порядка одной
тысячи условных единиц в год.
Подробности имеющихся планов и замыслов (создание
интернет-сайта и многое, многое другое)
постоянно раскрываются в передовых статьях
нашего информационного бюллетеня. В заключение, Оргкомитет считает
также нужным отметить: очевидно, что
специалисты, состоящие в иных
профессиональных сообществах (анестезиологи,
реаниматологи, рентгенологи и др.)
имеют безусловное право на скидки.
Ветераны Общества, вступившие в него в 50х-60х
годах, взносов больше не платят.
Доклад, видеофильм: Давыдов М.И., Матвеев В.Б., Матвеев Б.П., Фигурин КМ., Свиридова С.П., Горобец ЕС., Буйденок ЮВ, Долгушин БИ., Лукьянченко А.Б., Шолохов В.Н., Синюкова ГТ., Лепэдату П.И., Карманов И.Е., Феоктистов П.И. (Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина)
ЛЕЧЕНИЕ
БОЛЬНЫХ РАКОМ ПОЧКИ
ПРИ
ОПУХОЛЕВОМ ТРОМБОЗЕ НИЖНЕЙ
ПОЛОЙ ВЕНЫПри раке почки у
4-10% больных формируются опухолевые тромбы,
которые могут распространяться
по почечной и
нижней полой венам вплоть
до правого предсердия. В зависимости от
протяженности тромбов,
их отношения к печеночным венам,
выделяют 4 вида тромбов в нижней полой
вене: периренальные, подпеченочные,
внутрипеченочные и
надпеченочные. Первые три вида относят к
группе поддиафрагмальных.
Наддиафрагмальные тромбы (частота которых
составляет до 60% от всех опухолевых
тромбозов), подразделяют на
внутриперикардиальные и
внутрипредсердные. Очевиден
неблагоприятный прогноз опухолевых
тромбов. Однако, выживаемость после их
удаления соответствует
продолжительности жизни после обычной
нефрэктомии.
С 1971 по 2000 г в
РОНЦ лечились 2505 больных раком почки.
Сосудистая инвазия (стадии Т3b-c)
отмечена у 227 (9%)из
них. Из этих 227 больных 82 рас- ценены как
неоперабельные, у 47 боль-
ных выполнены паллиативные,
а. у 99 - /условно/
радикальные операции в
объ- еме удаления первичной опухоли и опу-
холевого тромба.
Из
99 радикально оперированных, в соответствии
с классификацией TNM
(1992) 89 больных имели патологическую стадию
рТ3b, 10 - рT3c; состояние регионарных лимфоузлов
у 85 больных расценено как рN0, у 2 - рN1
и у 12 - рN2;
отдаленные метастазы
(M1) определялись у 7 больных.
Прорастание собственной капсулы почки с
выходом опухоли в паранефральную клетчатку
отмечено в 25 случаях. Степень
дифференцировки опухоли расценена, как G1-2
у 26, G3 – у 22,
и не уточнена у 51
пациента. Опухолевый тромб
располагался в почечных венах у 42 и в
нижней полой – у 57 больных.
ИЛЛЮСТРАЦИЯ.
МР-томография органов грудной и брюшной
полости у больного раком почки, осложненным
опухолевым тромбозом нижней полой вены.
Обозначения: 1- массивная опухоль почки. 2-
опухолевый тромб в нижней полой вене; вена
значительно расширена. 3- верхняя граница
тромба во
внутриперикардиальной части нижней полой
вены.
Для расчета показателей
выживаемости применялся
метод Kaplan-Meier.
Log
rank
test
использовался для оценки достоверности
различий. Для оценки корреляции
клинических и морфологических показателей
с выживаемостью применялся
многофакторный регрессионный анализ Cox.
Операции
выполнялись у большинства больных
из срединного лапаротомного доступа,
дополнявшегося стернотомией у 3 больных
с массивным внутрипредсердным опухолевым
тромбом. (Эти 3
случая потребовали
выполнения операции в условиях
искусственного кровообращения.).
Послеоперационные осложнения после тромбэктомии
отмечены у 16 (16.3%) из 99 анализируемых больных;
у 5 (5.1%) они оказались летальными.
От
прогрессирования опухоли умерли 33% больных
в среднем через 36,5 (от 1 до 130) месяцев после
операции, (Также
умерли 5 от послеоперационных осложнений и 3
- от сопутствующих заболеваний). Живы
37 больных при среднем сроке наблюдения
42,4 (от 3 до 178) месяца; из них 28 - без признаков
заболевания и 9 - с отдаленными метастазами.
Выбыли (потеряны из наблюдения) 21 больной
в срок до 46 месяцев (в среднем 12 месяцев).
Общая 5- и 10-летняя выживаемость
составила 48,9 и
26%, скорректированная 55% и 39,6%
соответственно. При однофакторном анализе
выживаемость достоверно коррелировала с
протяженностью тромба, степенью
дифференцировки опухоли (G),
наличием метастазов в лимфатических узлах
и полнотой удаления всей видимой опухоли (p<0.05,
Log-rank test). При многофакторном
регрессионном анализе Cox
единственным признаком, влияющим на
выживаемость, оказалась радикальность
выполненной операции, что говорит о
высокой значимости влияния
«хирургического фактора» на отдаленные
результаты лечения.
ОБСУЖДЕНИЕ
Вопрос о хирургическом доступе
при выполнении нефрэктомии с тромбэктомией
является предметом частых дискуссий и
споров. На основании нашего опыта мы
считаем, что лапаротомный
доступ является наиболее
удобным в большинстве случаев рака почки с
опухолевым тромбозом НПВ. Срединная
лапаротомия легка и быстра в выполнении,
малотравматична, дает возможность доступа
ко всем органах брюшной полости и
выполнения расширенной
лимфаденэктомии. Мобилизация печени с
рассечением правой треугольной, коронарной
и серповидных связок обеспечивает
прекрасную экспозицию внутрипеченочного
отдела НПВ. При необходимости любой
лапаротомный доступ может быть дополнен
стернотомией. Единственным преимуществом
торакоабдоминального доступа является
сравнительно простая мобилизация
печеночного отдела НПВ, однако он не всегда
удобен при опухолях левой почки,
травматичен, требует
пересечения расширенных
венозных коллатералей на передней
брюшной стенке и межреберных вен и, что
особенно важно, не обеспечивает
адекватных условий для ревизии и работы
на органах брюшной полости.
Удаление тромба при его
распространении на правое предсердие
особенно опасно и
иногда требует применения
кардиопульмонального шунтирования,
гипотермии с остановкой кровообращения. В
1970 году Marshall
et
al.
впервые использовали сердечно-легочное
шунтирование для удаления опухолевой
тромба, распространяющегося выше диафрагмы.
На сегодняшний день в мире накоплен
относительно большой опыт подобных
операций. Несмотря на растущую
популярность метода, мы
считаем, что показания к проведению
операции в условиях искусственного
кровообращения довольно ограничены.
Последнее абсолютно необходимо, когда
требуется чреспредсердное удаление
большой опухолевой массы,
а также при фиксированных к интиме НПВ и
правого предсердия тромбах. В случае
флотирующих опухолевых тромбов, только
пролабирующих в полость правого предсердия,
выполнение операции возможно без
применения искусственного кровообращения.
Мы успешно применяли разработанный М.И.Давыдовым
трансдиафрагмальный доступ к
внутриперикардиальной НПВ для обеспечения
визуального и пальпаторного контроля за
верхней границей тромба. Преимущество
трансдиафрагмального доступа заключается
в меньшей травматичности и инвазивности,
чем при выполнении торакотомии. Данная
методика позволяет сравнительно безопасно
выполнить тромбэктомию и избежать
нежелательных последствий
кардиопульмонального шунтирования.
Наличие
метастазов в лимфатических узлах и
отдаленных метастазов по данным многих
авторов значительно ухудшает выживаемость
после нефрэктомии с тромбэктомией и до
недавнего времени считалось прямым
противопоказанием к оперативному лечению.
Однако последние публикации говорят о
целесобразности хирургического лечения с
последующей биологической терапией у
отдельных больных. В нашем исследовании
выживаемость больных с метастазами в
лимфатические узлы и отдаленными
метастазами уступала выживаемости больных
без метастазов. Медиана выживаемости в
указанных группах составила 24 и 131 месяц. (p
= 0.0003, Log-rank
test), а 5-летняя
выживаемость - 26.3%
и 62.3%
соответственно. Тем
не менее, двое из 7 наших больных с
отдаленными метастазами на момент
нефрэктомии прожили более 5 лет. (больная с
солитарным метастазом в легкое и пациент,
перенесший радикальное удаление
солитарного метастаза в плечевую кость).
Несмотря на малое количество наблюдений, у
нас есть основания полагать, что солитарные
метастазы, особенно при возможности их
удаления, не являются абсолютным
противопоказанием к выполнению
радикальной нефрэктомии с тромбэктомией.
Таким образом, агрессивный
хирургический подход к больным раком почки
с опухолевым тромбозом нижней полой вены
оправдан и является эффективным
методом лечения, позволяющим
как продлить жизнь, так
и улучшить ее качество.
Доклад:Лошаков
В.А.* , Матвеев В.Б., Волкова М.И., Матвеев Б.П.,
Долгушин Б.И., Лукьянченко А.Б., Шакирова Э.Н.(*Отделение
нейроонкологии НИИ Нейрохирургии им. Н.Н.
Бурденко. Отделение
хирургической онкоурологии РОНЦ им. Н.Н.
Блохина )
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПОЧКИ С МЕТАСТАЗАМИ В ГОЛОВНОЙ МОЗГ
Метастазы
злокачественных опухолей в головной мозг
наблюдаются в 15-50% случаев и являются
наиболее частой причиной смерти. Частота
метастазов в мозг возрастает
пропорционально увеличению
продолжительности жизни
онкологических больных,
вследствие совершенствования лечения.
Метастазы рака почки составляют 6-7% всех
метастазов в мозг.
При
метастазах почечно-клеточного
рака в мозг прогноз крайне
неблагоприятный. Без лечения средняя
продолжительность жизни составляет 1 месяц
от появления метастазов. Химио- и- лучевая
терапия малоэффективны,
иммунотерапевтические воздействия только
разрабатываются. Напротив, удаление
солитарных метастазов может увеличить 5-летнюю
выживаемость до 34%.
С
1971 по 1999 г. в РОНЦ лечились 2507 больных раком
почки; у 92 (2,6%) из них были выявлены
метастазы в головной мозг. Ретроспективный
анализ медицинских данных проведен у 22
пациентов, которым было выполнено удаление
солитарных церебральных метастазов в НИИ
Нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. В этой
группе было 18 (78%) мужчин и 4 (22%) женщины.
Средний возраст составил 53 года (от 39 до 63
лет). Нефрэктомия выполнена 19 больным, из
них у 5 - вторым этапом, после удаления
церебральных метастазов. Первичная опухоль
имела строение почечноклеточного
светлоклеточного (18) и зернистоклеточного
рака. У 8 больных метастазы в головной мозг
развились синхронно с первичной опухолью
почки, у 14 - метахронно. Метастазы
локализовались как инфратенториально (4)
так и супратенториально (18),
преимущественно в лобных долях (44,4%) и
мозжечке (22,1%); проявлялись неврологической
симптоматикой различной
степени выраженности (головной
болью, гемипарезами, нарушениями зрения).
Удаление
церебральных метастазов в анализируемой
группе из 22 больных выполнено радикально,
что подтверждалось результатами
послеоперационной компьютерной томографии.
Повторная метастазэктомия выполнена в 3
случаях с
интервалом 10, 14 и 15 месяцев после первой
краниотомии в связи с рецидивом.
Гистологически подтверждено, что все
удаленные из головного мозга опухолевые
узлы были метастазами рака почки.
У 5 больных проведен курс адъювантной
лучевой терапии на область головного мозга
в СОД 60 Гр.
Средний
срок от нефрэктомии до выявления
метастазов в мозг составил 37,1 месяца.
Средняя продолжительность жизни после
удаления метастазов соответствовала 21,3 мес. (от 5 до 71)
, а после нефрэктомии и краниотомии - 28,1 мес.(от
5 до 71). Выживаемость
после краниотомии, если нефрэктомия не
выполнялась, соответствовала 14,5 мес. (от 8 до
21). Продолжительность
жизни была несколько большей при
супратенториальной локализации метастазов
(23,5 и 28,1 мес.), при их метахронном выявлении
(26,6 и 21,3 мес.), а также после нефрэктомии и
метастазэктомии с адъювантной лучевой
терапией, сравнительно с
только хирургическим лечением (67
и 47 мес.). Ввиду
недостаточного числа наблюдений указанные
выше различия не достигли статистической
достоверности.
Удаление
метастазов сопровождалось
полной или частичной регрессией
неврологической симптоматики в
послеоперационном периоде. Частота местных
рецидивов составила 13,6%. Средний срок между
метастазэктомией и развитием местного
рецидива составил 13 мес.
Послеоперационной летальности
не было. Трое больных продолжают
оставальтья под наблюдением. Один
из них - без признаков заболевания.
Таким
образом, продление жизни и
улучшение ее качества, возможность
длительной (более 2
лет) выживаемости после операции, позволяют
рекомендовать хирургический метод для
удаления метастазов почечноклеточного
рака из головного мозга.
ЗАСЕДАНИЕ
№ 481, ПОСВЯЩЕННОЕ
ПАМЯТИ академика Н.А.КРАЕВСКОГО
СОСТОИТСЯ
ВО ВТОРНИК 9
ОКТЯБРЯ 2001г. в 17.00
В
КОНФЕРЕНЦ-ЗАЛЕ КЛИНИКИ
РОССИЙСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО
ЦЕНТРА им. Н.Н.БЛОХИНА
ПОВЕСТКА ДНЯ: ВОПРОСЫ
ОНКО-МОРФОЛОГИНавстречу
Декабрьскому (2001г) Отчетно-выборному
заседанию Общества!
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
МАТЕРИАЛОВ МОСКОВСКОГО
ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА
Материалы
Общества – актуальные, информационно-насыщенные,
понятно изложенные – с интересом
воспринимаются читателями.
Оргкомитет, однако,
обоснованно полагает, что материалы
Общества могут быть представлены кратно
лучше. Прежде всего, Общество должно быть
адекватно представлено в Интернете.
Конечно, наши материалы уже сейчас
обнаруживаются во Всемирной
информационной сети – благодаря усилиям д.м.н.
И.В.Кузьмина, энтузиаста информатики. Но для
размещения значительного
количества накопленной информации, в том
числе издаваемых Обществом «Вестников», «Анналов»,
различных приложений, необходим
собственный сайт. Результаты проводимой
сейчас работы в этом направлении должны
проявиться в ближайшей перспективе, то есть,
по завершению их финансирования.
Как
известно, сообщение
на заседании Общества становится «печатной
работой» после
выхода в свет протокола заседания, который
публикуется в одном из научных журналов.
Протоколы с января по июнь
направляются в «Российский
Онкологический журнал», а с сентября по
декабрь – в «Вестник РОНЦ им Н.Н.Блохина». В
информационном бюллетене
не раз обращалось внимание на то, что
возросший объем представляемых к заседанию
Общества материалов не вмещается в жестко
ограниченные журнальные колонки. Авторам предлагалось (уже после
проведения заседания) самим сокращать свои
собственные доклады (кто же сможет лучше самих авторов проделать
столь деликатную работу над своим
собственным текстом!), а также
содействовать в редактировании «ответов на
вопросы» и «прений»,
чтобы не упустить для печати всевозможные
тонкие особенности обсуждавшейся проблемы,
в которых может разобраться лишь узкий круг
профессионалов . Очевидно, что прежде чем
имеющиеся протоколы заседаний появятся
в журналах, их придется существенно
сокращать. Эту работу проводит сейчас новый
секретарь Общества – И.Н.Пустынский. На с.4 зафиксировано нынешнее
состояние вопроса. В информ-бюллетене будет
отслежено дальнейшее развитие событий.
Следует отметить, что имеется еще одна
возможность существенного
сокращения текста
протоколов, направляемых в научные журналы:
Оргкомитет призывает авторов в дополнение
к сообщениям на
заседании Общества представлять эти свои
сообщения также в виде журнальных
статей. В таком случае отпадет
необходимость в дублировании доклада и
статьи при публикации, а также позволит
большее внимание уделить «ответам на
вопросы» и «прениям» – то есть именно тем
разделам, которые
более всего могут быть «раскрыты»
на заседаниях Общества.
К
читателям!
АКТУАЛЬНОСТЬ
ОБСУЖДАЕМЫХ ПРОБЛЕМ
И
ПРОБЛЕМЫ ИХ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ НА ЗАСЕДАНИИ
ОБЩЕСТВА
Научные
разработки позволяют использовать в
клинической практике результаты
новых методов исследований – иммуно-гистохимических,
молекулярно-генетических, других. Однако, опыт их
клинического внедрения, практического
применения, не сразу приводит к
существенному улучшению состояния
диагностики и лечения. Напротив, появляются
проблемы, связанные с интерпретацией
результатов этих новых исследований,
оценкой реальной
практической значимости
предлагаемых новшеств. Именно
обсуждению подобных вопросов и посвящается
очередное заседание Общества.
В
2 представленных докладах анализированы
результаты иммуно-гистохимических и
молекулярно-генетических методов,
возможности которых остаются недостаточно
известными клиницистам. К сожалению, в
публикациях этого номера остались
практически неиспользованными возможности
научной популяризации представленных
материалов. Возможно, специалисты –
морфологи не придадут большого значения
этому замечанию, зато их коллегам онкологам,
несомненно, придется вникать в смысл
публикуемых тезисов с
кратно большим напряжением.
Если, конечно, коллеги онкологи проявят
должный интерес к тематике
заседания.
Редакция
сожалеет, что не смогла разъяснить в
подробностях значимость
обсуждаемых вопросов, но
надеется, что докладчики (и
Председатели) Октябрьского заседания
смогут проделать, как представляется,
весьма необходимую работу по научной
популяризации публикуемых материалов.