Колоректальный рак

Толстая кишка – участок ЖКТ от терминального отдела подвздошной кишки до анального канала. Переход от сигмовидной кишки к прямой отмечается в зоне перехода ее тениа  в круговые продольные прямокишечные мышцы. Haustrae и жировые подвески на этом уровне исчезают. Эта зона обычно располагается на расстоянии 12-15 см от зубчатой линии (на уровне промонториума). Длина прямой кишки – примерно 12 см. Ее нижняя граница располагается в зоне лонно-прямокишечного мышечного  кольца. Опухоли анального канала (его длина 3-5 см) рассматриваются отдельно. Их не относят к колоректальному раку. Необходимо четко представлять границы между отделами толстой кишки. Cаркома, лимфома, карциноиды толстой кишки и опухоли аппендикса в это понятие не включены.

Эпидемиология

Из 800 тыс. больных колоректальным раком, которых регистрируют ежегодно в США  440 тыс. умирают.  На протяжении жизни 1 из 18 родившихся в Северной Америке жителей заболевает этой формой рака.

В 2001 г. в России выявили  10782 больных раком ободочной кишки и 10275 больных раком прямой кишки (включая анальный рак). Доля колоректального рака в общей структуре онкологической заболеваемости составляет 9,6% у мужчин и 11,4 % у женщин.

Наиболее высокие показатели заболеваемости регистрируют в экономически развитых странах. Самые низкие - в Африке и Азии, за исключением Японии, в которой они не отличаются от европейских.

В странах с высокой заболеваемостью отношение числа случаев рака ободочной кишки и прямой составляет 2:1. В регионах с низкими показателями – 1:1. В России рак ободочной кишки выявляется в 1,2 раза чаще, чем прямой. За 1992-2001 гг. заболеваемость раком прямой кишки у мужчин выросла  с 11,0 до 12,37 %ооо, у женщин – с 7,11 до 8,1 %ооо.

Рак ободочной кишки чаще всего встречается в Санкт-Петербурге (22,5 и 17,7%ооо у мужчин и женщин соответственно), в Москве и Магаданской области; рак прямой кишки у мужчин – в Карелии, Новгородской области, в Санкт-Петербурге; у женщин – в Чукотском автономном округе, Пермской и Сахалинской областях. Около 85% случаев колоректального рака приходится на возраст старше 55 лет. Максимальная заболеваемость – в возрасте 70 лет.

В 2001 г. в России от колоректального рака умерли 34975 больных. В структуре смертности от новообразований ободочная и прямая кишки занимают 3-е место. В целом эти показатели с каждым годом меняются мало. Однако заболеваемость и смертность растет в крупных городах, особенно в Москве и Санкт-Петербурге.1 2

В некоторых странах Европы колоректальный рак стоит на втором ранговом месте.3  ⁴

Несмотря на биотехнические инновации последних лет, диагностическую аппаратуру, новые химиопрепараты и методики 5-летняя выживаемость не превышает 40% 5  6

Этиология  

Факторы риска • Диета ► Высокое содержание в рационе мяса (росту случаев колоректальных карцином в развитых странах способствуют увеличение в пищевом рационе содержания мяса, особенно говядины и свинины, и уменьшение клетчатки) и животного жира ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены. Этот процесс способны стимулировать соли жёлчных кислот. Природные витамины А, С и Е инактивируют канцерогены, а турнепс и цветная капуста индуцируют экспрессию бензпирен гидроксилазы, способной инактивировать поглощённые канцерогены ► Отмечено резкое снижение случаев заболевания среди вегетарианцев ► Высока частота колоноректальных карцином среди работников асбестных производств, лесопилок • Генетические факторы. Возможность наследственной передачи доказывает наличие семейных полипозных синдромов и возрастание (в 3–5 раз) риска развития колоректальной карциномы среди родственников первой степени родства больных с карциномой или полипами (см. Наследственные болезни: картированные фенотипы) • Прочие факторы риска: ► Язвенный колит, особенно панколит и заболевание давностью более 10 лет (риск 10%) ► Болезнь Крона ► Рак, аденома толстой кишки в анамнезе ► Синдром полипоза: диффузный семейный полипоз, одиночные и множественные полипы, ворсинчатые опухоли ► Рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе ► Синдромы семейного рака ► Иммунодефицитные состояния.

Ранняя диагностика напрямую связана со знакомством врачей первого контакта с предопухолевой патологией толстой кишки. Особую роль в патогенезе рака играют кишечные полипы.

кишечные Полипы

Полип — опухоль на ножке или широком основании, свисающая из стенок полого органа в его просвет, независимо от микроскопического строения.

Частота и локализация • Профилактические осмотры с использованием эндоскопической аппаратуры показывают, что в разных группах взрослого населения частота полипов ЖКТ варьирует от 1 до 80% • При поражении ЖКТ первое место по частоте локализации занимает желудок, затем прямая и ободочная кишка • Полипы неравномерно распределяются по разным отделам толстой кишки, чаще локализуются в левой половине (73,5%), преимущественно в прямой и сигмовидной кишках • Полипы толстой кишки преобладают у мужчин.

Этиология. Распространена воспалительная теория: полипы — результат хронического воспаления слизистой оболочки кишечника. Сторонники эмбриональной теории считают, что при эмбриональном развитии в ряде случаев имеется избыток зародышевого материала, превращающийся в новообразование вследствие воспалительного процесса.

Классификация • Воспалительные кишечные полипы — разрастания слизистой оболочки в ответ на острое воспаление. Их относят к псевдополипам (ложным), а не к неопластическим образованиям • Гиперпластические кишечные полипы — опухоли маленького размера, не имеющие большого клинического значения, чаще их обнаруживают в прямой кишке (в 50% случаев полипов толстой кишки у взрослых); наиболее часто регистрируемый вид полипов у взрослых. Их также не относят к неопластическим образованиям • Гамартомные кишечные полипы образуются из нормальных тканей в необычном их сочетании или при непропорциональном развитии какого-либо тканевого элемента. Юношеские кишечные полипы — наиболее характерные представители гамартомных полипов ободочной кишки, их также не относят к неопластическим образованиям • Аденоматозные полипы — предраковое заболевание. Вероятность малигнизации аденоматозных полипов зависит от размера и типа полипов ► Тубулярные (трубчатые) аденомы — образования характерного розового цвета с гладкой плотной поверхностью ► Ворсинчатые аденомы характеризуются множественными ветвеподобными выростами на своей поверхности. Как правило, это образования мягкой консистенции на широком основании. Обычно течение бессимптомное, но иногда могут быть водянистый стул с примесью тёмной крови и гипокалиемия. Вследствие выраженной насыщенности ворсинчатых аденом клетками они подвержены риску малигнизации в большей степени, чем тубулярные аденомы ► Трубчато-ворсинчатые аденомы состоят из элементов как трубчатых, так и ворсинчатых аденом ► Вероятность малигнизации аденоматозных полипов при размере полипа <1 см — 1%, 1–2 см — 10%, >2 см — 30–40%.

Клиническая картина. Возможно ректальное кровотечение (может быть микро- или макроскопическим). Большие полипы способны имитировать симптомы неполной непроходимости кишечника с приступами схваткообразных болей.

В 95% случаев колоректальный рак возникает из полипов в течение 5–15 лет.

Диагноз устанавливают при рентгенографии, с помощью двойного контрастирования (выявляется рельеф слизистой оболочки) или при колоноскопии.

Синдромы полипоза

• Диффузный семейный полипоз. (*114500, 5q21, ген APC, ?) — наличие большого числа аденоматозных полипов в ободочной и прямой кишке. У нелеченых больных это заболевание становится фатальным, поскольку после 40 лет у 100% больных развивается рак. Полипы обычно появляются в молодом возрасте. Приблизительно в 20% случаев их обнаруживают случайно. Частота болезни — около 1 на 13 000 населения ► Клиническая картина. Наиболее характерные жалобы больных диффузным семейным полипозом — кровотечение, диарея и боли в животе. Диагноз подтверждают при выполнении ректороманоскопии с биопсией. Если это заболевание диагностировано у одного члена семьи, необходимо провести обследование всей семьи ► Лечение семейного аденоматозного полипоза хирургическое. Оно направлено на полное удаление полипов. При этом возможно выполнение следующих операций □ Проктоколэктомия — удаление всех отделов толстой кишки с одновременной экстирпацией прямой кишки. Показание к её выполнению — облигатный предрак, тотальное поражение полипами всех отделов толстой кишки в сочетании с раком нижней трети прямой кишки □ Колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки. Показание к этой операции — поражение полипами всей слизистой оболочки толстой кишки, в т.ч. в сочетании с очагом рака, расположенным на 6–7 см выше ануса □ Субтотальная резекция толстой кишки с формированием илеоректального анастомоза показана, когда в прямой кишке полипов нет (или единичные полипы удалены), но имеется тотальное поражение полипами всех отделов толстой кишки □ Субтотальная резекция толстой кишки с формированием илеоректального анастомоза показана в тех исключительных случаях, когда все отделы ободочной кишки поражены полипами, а в прямой и сигмовидной кишке полипов нет или единичные полипы удалены □ Субтотальная резекция толстой кишки с формированием илеоректального анастомоза показана при поражении полипами всех отделов толстой кишки, а в правых отделах (слепой и восходящей) и в прямой кишке полипов нет или они единичные.

• Синдром Гарднера — наследственная патология (*175100, 5q21–q22, мутация гена APC, ?), развивается до 10-летнего возраста и характеризуется полипозом толстого кишечника в сочетании с фиброзной дисплазией черепа, остеомами, фибромами и эпидермоидными кистами. Полипы в толстом кишечнике имеют тенденцию к малигнизации ► Клиническая картина: полипоз ободочной и прямой кишок, при этом полипы нередко обнаруживают в тонкой кишке и желудке. Полипозу сопутствуют следующие симптомы: остеомы (обычно нижней челюсти и костей черепа), кисты, опухоли мягких тканей, десмоидные опухоли брюшной стенки и брыжейки кишки, аномалии зубов, периампулярный рак, рак щитовидной железы ► Лечение хирургическое, аналогично тому, которое описано при диффузном семейном полипозе. Необходимы постоянное наблюдение за верхними отделами ЖКТ и лечение внекишечных проявлений заболевания.

• Синдром Пейтца–Егерса (*175200, ?) (Пейтца–Турена синдром, Пейтца–Турена–Егерса синдром, лентигиноз периорифициальный) — мутации в гене серин/треонин киназы 11 (602216) ► Клиническая картина: гамартомные полипы по всему ЖКТ; пигментация кожи и слизистых оболочек в области щёк, губ и на пальцах; клинические симптомы могут быть такие же, как и при кишечной инвагинации, включая коликообразные боли в животе ► Лечение — удаление полипов, проявляющихся клиническими симптомами. Резекцию кишки необходимо выполнять как можно реже и в минимальном объёме.

• Синдром Тюрка (см. Наследственные болезни: картированные фенотипы).

• Синдром Кронкхайта–Канада (175500, ?) — редкое сочетание полипов кишечника с алопецией, гиперпигментацией и отсутствием ногтей.

Лечение полипоза • Полипы, имеющие ножку, удаляют петлевой электрокоагуляцией при колоноскопии. Опухоли на широком основании часто нуждаются в хирургическом иссечении • Полипы, которые невозможно удалить эндоскопическим путём вследствие их размеров или формы, а также полипы с признаками малигнизации удаляют с частью кишечной стенки. При выборе объёма резекции поражённой кишки исходят из онкологических требований к подобным операциям • Синхронные (появляющиеся одновременно) полипы отмечают в 20 %, метахронные — в 30 % случаев. Это определяет необходимость проведения рентгенографии с барием, полной колоноскопии или их сочетания при выявлении полипа и каждые последующие 3 года. Ежегодно проверяют кал на скрытую кровь • У близких родственников больного с полипами или раком толстой кишки риск развития подобного поражения возрастает примерно в 4–5 раз. Ежедневный приём аспирина или других НПВС может способствовать снижению частоты образования полипов • Некоторые малигнизированные полипы можно удалять при помощи эндоскопической техники. Однако такие полипы должны обладать следующими характеристиками ► Растут на ножке ► Злокачественное перерождение не распространяется дальше головки полипа ► Нет избытка элементов венозной или лимфатической системы ► Подтвержден высокодифференцированный очаг рака в полипе • Диета. В первые дни после операции назначают диету № 0.

МКБ. D13 Доброкачественное новообразование других и неточно обозначенных органов пищеварения

MIM • 114500 Диффузный семейный полипоз • 175100 Синдром Гарднера • 175200 Синдром Пейтца–Егерса • 175500 Синдром Кронкхайта–Канада

Скрининг колоректального рака

У лиц из группы повышенного риска полипоза и колоректального рака показана тотальная колоноскопия с биопсией подозрительных участков слизистой оболочки, удалением полипов и их гистологическим исследованием в соответствии с критериями ВОЗ ^С [7]   Повторные колоноскопические исследования необходимо проводить не реже, чем через 3 года ^А

Несмотря на положительные результаты в некоторых зарубежных исследованиях, поголовный скрининг всего населения с использованием определения скрытой крови в кале могут быть рекомендованы пока только в качестве научных программ на национальном уровне. [8]  [9]

Скрининг в группах повышенного риска представляется оправданным. Около 10% населения имеет генетическую предрасположенность к колоректальному раку, а 1% - страдает наследственным колоректальным раком (аутосомно-доминантный тип наследования): 1) это заболевание должно быть подтверждено у трех родственников, один из которых является кровным; 2) заболевание должно быть зарегистрировано в двух последовательных поколениях; 3) опухоль должна проявиться в возрасте моложе 50 лет. 4) первичная множественность опухоли может проявляться как в пределах кишки, так и в других органах. Необходимо стремиться к выявлению соответствующих генетических дефектов. В группе повышенного риска колоноскопия показана каждые 3 года до возраста 75 лет. ^{С  [10]  [11]  [12]}

Лечение больных с семейным полипозом подробно рассмотрено выше. После тотальной колонэктомии с илеоректальным анастомозом или илеоанальной реконструкцией необходим эндоскопический  контроль слизистой оболочки кишечника в течение всей жизни. ^{В [13]  [14]}

В целом отмечаются положительные результаты психологической и просветительной работы с населением. Генетические консультации способствуют сотрудничеству населения, своевременным посещениям очередных обследований, хорошим контактам с персоналом. ^{В [15]  [16]}

Необходимо популяризировать здоровый образ жизни, регулярные занятия спортом.

Включение в диету свежих овощей и фруктов. Формы трудовой деятельности, связанные с длительным сидением способствуют повышению риска колоректального рака. ^с [17]

Есть указания на отрицательное воздействие курения сигарет на склонность к малигнизации хронических процессов в слизистой оболочке толстой кишки. ^с [18] [19] [20]

Население России необходимо поощрять в отношении повышения физической активности (не меньше 20 минут умеренной нагрузки три раза в неделю), отказа от табакокурения, повышения потребления фруктов и овощей (растительной клетчатки)^в [21]

В целом врач общей практики на 10000 консультаций по поводу разнообразных желудочно-кишечных расстройств выявляет в среднем 3 больных колоректальным раком. Как правило, задержка с обращением к врачу составляет 3-4 недели. К сожалению многие не понимают важности симптоматики и длительное время лечатся самостоятельно. [22]

При отсутствии эффекта от симптоматического лечения в течение 3-4 нед необходимо направить больного на консультацию к колопроктологу для уточнения причины расстройств (максимальный срок – 2-3 недели). Существенные абдоминальные симптомы: боли в животе, стойкие изменения стула, слизь или кровь в кале, необъяснимая потеря массы тела, необъяснимая стойкая железодефицитная анемия.  ^{В [23]  [24]}

При необходимости больному следует сообщить о возможности выявления колоректального рака. Он должен иметь представление о диагностических методах и их возможностях. При неблагоприятном онкологическом анамнезе больные обычно сотрудничают с лечащим врачом. После прохождения обследований больному выдают документ с результатами и рекомендациями. Необходимо сохранять хорошие двусторонние контакты с родственниками и специалистами ^{С [25]}

Классификация (TNM, МПРС, 6-е издание, 2002 г.)

Дескрипторы

Т – первичная опухоль

TX – первичный очаг невозможно выявить
T0 – отсутствие признаков первичной опухоли
Tis – неинвазивный (carcinoma in situ, внутриэпителиальный) рак (без прорастания собственной пластинки слизистой оболочки). Сюда относят и элементы опухоли в пределах кишечных желез при отсутствии поражения мышечного слоя слизистой оболочки и подслизистого слоя.

T1 – опухоль инфильтрирует подслизистый слой
T2 – прорастание собственной мышечной оболочки
T3 – опухоль прорастает субсерозный слой или неперитонизированные отделы стенки с выходом в прилежащую ткань (околоректальную клетчатку)
T4 – опухоль распространяется за пределы серозной оболочки или прорастает соседний орган. Сюда относят и случаи прорастания другого сегмента толстой кишки, например распространение рака сигмовидной кишки на слепую. Если при микроскопическом исследовании подпаянной петли ободочной кишки в спайках элементов рака не выявлено, опухоль следует отнести pT3.

В случае, если опухоль развивается в полипе в пределах собственной пластинки слизистой оболочки, ее следует относить к pTis. Но если она прорастает мышечную оболочку слизистой оболочки и выходит в подслизистый слой или переходит на слизистую оболочку ножки полипа, ее относят к pT1. При распространении опухоли на серозную оболочку или прорастании соседних органов, ее расценивают как Т4.

N – регионарные лимфатические узлы

NX – состояние регионарных зон невозможно оценить
N0 – регионарных метастазов нет
N1 – поражение 1-3 узлов
N2 – метастазы в 4 и более лимфатических узлах

Примечание: необходимо указывать число исследованных регионарных лимфатических узлов. Т2 следует использовать в случае отсутствия поражения в любом из исследованных лимфатических узлов, независимо от их количества.

Региональные лимфатические узлы: 1) вдоль крупных сосудов, кровоснабжающих ободочную и прямую кишки; 2) вдоль сосудистых аркад маргинальной артерии; 3) прилежащие к стенке кишки вдоль брыжейки. Во время операции необходимо удалять не менее 7-14 лимфатических узлов. Однако после курса лучевой терапии удается обнаружить только единичные узлы. Тем не менее, их следует тщательно исследовать для подтверждения pN0. Отдаленные метастазы ободочной кишки чаще поражают печень, метастазы прямой кишки - печень и легкие.

 M – отдаленные метастазы

MX – отдаленные метастазы не могут быть подтверждены
M0 – отдаленных метастазов нет
M1 – имеются отдаленные метастазы

Метастазы в зоне наружных подвздошных сосудов расценивают как М1.

Группировка по стадиям

Стадия	T	N	M	Dukes	Modif. Astler-Coller*
0	Tis	N0	M0	-	-
I	T1	N0	M0	A	A
	T2	N0	M0	A	B1
IIA	T3	N0	M0	B	B2
IIB	T4	N0	M0	B	B3
IIIA	T1-2	N1	M0	C	C1
IIIB	T3-4	N1	M0	C	C2/C3
IIIC	Любое Т	N2	M0	C	C1/C2/C3
IV	Любое Т	Любое N	M1	-	D

* - Astler V.B., Coller F.A. The prognostic significance of direct extention of carcinoma of the colon and rectum//Ann. Surg. 139:846-852, 1954

Распространенность B по Дюку включает разные прогностические группы Т3 и Т4 N0M0, а распространенность С – любую Т при N1M0 и любую T при N2M0

У больных с рецидивом опухоли после радикального лечения в зоне вмешательства или межкишечного анастомоза возможно проведение повторной оценки стадии (rTNM).

Префикс «у» указывает на повторное ранжирование на этапах комбинированного лечения. Например: ypTNM – это распространенность опухоли на момент повторного исследования.

Морфологический тип опухоли: аденокарцинома (термины «дисплазия высокой степени» и «тяжелая дисплазия» следует считать синонимами неинвазивного рака – in situ, pTis), медуллярный рак, слизистый рак (коллоидного типа, если более 50% опухоли слизистые элементы), аденосквамозный, перстневидноклеточный (>50% перстневидных клеток), плоскоклеточный (эпидермоидный), аденосквамозный. мелкоклеточный, недифференцированный.

G - степень гистологической злокачественности

GX – степень зрелости опухоли невозможно оценить
G1 – высокодифференцированная
G2 – умеренно дифференцированная
G3 – низкодифференцированная
G4 – недифференцированная

R – остаточная опухоль

RX – нет возможности обнаружить (подтвердить) остаточную опухоль
R0 – остаточная опухоль не обнаружена
R1 – выявлены микроскопические остатки опухоли
R2 – остаточная опухоль определяется макроскопически

Дополнительные дескрипторы

В особых случаях используют дополнительные дескрипторы “m, y, r, a” d в виде суффиксов или префиксов. Хотя они не влияют на группировку по стадиям, тем не менее, указывают на необходимость отдельного учета и анализа этой группы наблюдений.

Суффикс «m» в скобках указывает на первичную множественность опухоли: pT(m)NM.
Переоценка позволяет уточнить эффект проведенного лечения.
Префикс “r” говорит о рецидиве после полной ремиссии: rTNM.
Префикс “a” подтверждает, что стадия заболевания установлена после аутопсии.

Диагностика

Заболевание имеет много клинических масок. Опухоль обычно возникает в местах изгибов толстой кишки в зоне задержки каловых масс: слепой, печеночный и селезеночный, сигмовидный отделы. Клинические проявления зависят от стороны поражения ободочной кишки. Для рака восходящего отдела характерна общая симптоматика: преобладание симптомов слабости, быстрой утомляемости, абдоминальный дискомфорт, неопределенные боли в животе, лихорадочные состояния, прогрессирующая железодефицитная анемия. При поражении левых отделов преобладают локальные симптомы: чередование запоров и поносов, приступообразные боли, патологические примеси в кале, задержки газов, ложные позывы на дефекацию. Вначале признаки нарушения пассажа по толстому кишечнику проходят самостоятельно или после симптоматического лечения. Но довольно скоро развивается картина обтурационной кишечной непроходимости. Циркулярный рост небольшой инфильтрирующей опухоли образует поперечную перетяжку и лишает возможности все уменьшающийся сегмент здоровый стенки компенсировать сужение просвета. Острая кишечная непроходимость на фоне полного благополучия характерна для рака сигмовидной кишки и селезеночного изгиба.

Рак прямой кишки проявляется поздно. В ранних стадиях заболевания возникает чувство неполного опорожнения после дефекации, примесь крови и слизи к каловым массам. В последующем начинают беспокоить вздутия живота, чередования поноса с запором. Как правило, постоянные боли указывают на значительное распространение опухоли на крестец и нервные сплетения. Появляются дизурические расстройства, блокада мочеточников и соответствующие осложнения.

Объем обследования • Ректальное исследование наиболее информативно при раке прямой кишки. Пальцевое исследование позволяет определить наличие опухоли, характер её роста, связь со смежными органами • Ирригоскопия (контрастное исследование толстой кишки с барием) позволяет установить локализацию, протяжённость опухоли и её размеры • Эндоскопия с биопсией — ректороманоскопия и колоноскопия уточняют локализацию опухоли толстой кишки; гистологическое заключение устанавливает её морфологию • Эндоректальное УЗИ (при раке прямой кишки) позволяет определить прорастание опухоли в смежные органы (влагалище, предстательную железу) • КТ, УЗИ, сцинтиграфию печени проводят для исключения часто регистрируемых отдалённых метастазов в этом органе • При подозрении на острую кишечную непроходимость информативна обзорная рентгенография органов брюшной полости • Лапароскопия показана для исключения генерализации злокачественного процесса • Проба на скрытую кровь. У больных с высоким риском следует часто проводить тест на скрытую кровь в кале и тщательно обследовать верхние отделы толстой кишки при необъяснимой кровопотере • Определение РЭА не применяют для скрининга, но метод может быть использован при динамическом наблюдении больных раком толстой кишки в анамнезе;

В диагностике колоректального рака с конца 1970-х гг. достаточно широко используют онкомаркеры. Наиболее популярен раково-эмбриональный антиген (РЭА). Маркер не является специфическим. Уровень его повышается также при раке молочной и поджелудочной желез, легкого, яичников (аденокарцинома). Уровень РЭА не всегда коррелирует с распространенностью процесса и дифференцировки опухоли, хотя чаще повышается при распространенном раке, особенно при метастазах в печени. Пороговый уровень РЭА в сыворотке крови составляет 10 мг/мл. Снижение уровня РЭА после операции и новое повышение через 2-3 месяца после радикального лечения может указывать на рецидив заболевания. Информативность определения других онкомаркеров (Са19-9, Sialosyl-Tn и др.) в клинических условиях изучается.

Лечение

К сожалению, у большинства больных выявляют распространенный рак. В каждом пятом наблюдении отмечают большое локальное распространение, в каждом четвертом уже определяются метастазы в печени. Приблизительно 30% больных доставляются машиной скорой помощи. В принципе это показатель отсрочки с правильным диагнозом. Однако следует признать, что выраженность симптомов не всегда соответствует распространенности опухоли. ^{[26]  [27]}

Объем дооперационного обследования

Рекомендуется во всех случаях подтверждать диагноз морфологически до операции, уточнить распространенность опухоли в дистальном и проксимальном направлении, исключить метастазы в печени, эндоскопически исключить множественность очагов первичного роста (4-5% случаев). При поражении прямой кишки показано трансректальное УЗИ, а иногда КТ или МРТ для уточнения прорастания соседних органов. Рекомендуется указывать расстояние нижнего края опухоли от ануса, ее подвижность, распространенность по окружности кишки. ^{С [28]}  [29]

Больных необходимо информировать с достаточной полнотой о всех возможных вариантах лечения. Они должны участвовать в выработке оптимального лечения. Оперирующий хирург должен выяснить все сомнения и вопросы в отношении применяемых методик и современных установок. Больной должен знать и о возможных осложнениях, нарушении функции половых и мочевыводящих органов, возможных нарушениях дефекации. При планировании наложения колостомы рекомендуется заранее познакомить больных (и родственников) с правилами ухода и советами для колостомированных. Подготовка к операции должна включать меры по профилактике тромбозов глубоких вен таза. ^{В [30]}   У большинства больных показана антибиотикопрофилактика и механическая подготовка просвета толстой кишки. ^{А [31]} [32] [33]

Принципы хирургического лечения

Операция – основной метод лечения колоректального рака. Пораженный отдел кишки удаляют с брыжейкой, прилежащей клетчаткой и регионарным лимфатическим аппаратом по ходу ветвей верхней брыжеечной артерии. Типичным объемом резекции является правосторонняя или левосторонняя гемиколэктомия. Такой объем обусловлен особенностями кровоснабжения и лимфооттока. ^{А [34]  [35]}

Выбор объема операции опирается на ряд важнейших прогностических и анатомических факторов. Наиболее радикальна брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Однако промежностный этап достаточно травматичен и иногда связан со значительной кровопотерей. Эта операция заканчивается наложением постоянного подвздошного ануса. Эта операция показана при  локально распространенном раке нижнеампуллярного отдела прямой кишки, когда опухоль поражает больше половины полуокружности стенки или циркулярно, а также при сомнениях в возможности наложения герметичного анастомоза в тазу. Брюшно-анальная резекция прямой кишки сопровождается формированием анастомоза в малом тазу (без формирования искусственного ануса). К сожалению, существует много ограничений к выполнению брюшно-анальной резекции. Ее можно выполнять при расположении опухоли на расстоянии не менее 7-8 см от ануса. В целом нужно придерживаться основного правила онкологического радикализхма: отступать не менее 12 см проксимальнее и 4 см дистальнее края опухоли. Кроме того, нужно учитывать характер кровоснабжения низводимой кишки, длину брыжейки сигмовидной кишки и распределение жировой ткани в ней, пола и конституции больного. При расположении опухоли выше 10-12 см от ануса в большинстве случаев удается произвести резекцию прямой кишки с прямым анастомозом (передняя резекция). Это вмешательство наиболее функционально и наименее травматично. Следует помнить, что рецидивы развиваются в связи с неправильным выбором объема резекции, гиподиагностики сопуствующего полипоза, недостаточном соблюдении абластики на всех этапах вмешательства, нарушениями последовательности этапов мобилизации пораженного отдела кишки, техническими просчетами.

При проведении сфинктеросохраняющих операций довольно часто наступает ухудшение функции замыкательного аппарата прямой кишки. У значительного числа больных  в отдаленном периода отмечается более частое опорожнение кишечника, а иногда и самопроизвольная дефекация (недостаточность анального жома). Предложено много модификаций органосохраняющих операций для улучшения функциональных результатов радикальной резекции (пластические реконструкции, формирование резервуаров, изменение хода анального канала и др.). В некоторых случаях удается существенно улучшить качество жизни таких больных.

Резектабельность во многом зависит от подвижности опухоли. Однако фиксация или прорастание соседних структур не говорит о невозможности радикально удалить опухоль. Расширенная операция дает достаточно хорошие результаты. Пораженный сегмент кишки удаляют в блоке с регионарными лимфатическими зонами и окружающей клетчаткой. В дистальном направлении линия резекции должна отстоять минимум на 2 см от нижнего края опухоли. Рекомендуется помечать цветной ниткой самый глубокий лимфатический узел. Если приходится оставлять часть опухоли или конгломерат лимфатических узлов, необходимо взять их часть для гистологического подтверждения их злокачественности (доказать паллиативный или радикальный характер вмешательства). Оставшуюся опухоль полезно маркировать, например, пучком скобок сшивающего аппарата для облегчения планирования лучевой терапии на рентгеновском симуляторе. Выживаемость больных без рецидива повышается при использовании дополнительных методов воздействия на опухоль.

При раке прямой кишки наиболее общеупотребительной является брюшно-промежностная экстирпация, но все более широко используют сфинктеросохраняющие методики. При низком расположении опухоли и наложении внебрюшинного анастомоза в условиях удаленной параректальной клетчатки часто встречается несостоятельность швов, поэтому некоторые хирурги рекомендуют превентивно накладывать  временную разгрузочную колостому. Лапароскопические резекции и трансанальные микрохирургические вмешательства следует проводить только в условиях крупных онкологических центров в порядке организованных открытых научных исследований, когда можно организовать тщательный контроль за результатами. ^{В [36]} [37]

При раке прямой кишки типичными операциями в зависимости от высоты расположения первичной опухоли являются: передняя резекция, брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной,  обструктивная резекция (операция Гартмана) и брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.

При брюшно-анальной резекции следует учитывать особенности телосложения больного, размеры и особенности локального распространения первичного очага и технические возможности хирурга. Рандомизированные исследования не подтвердили преимуществ аппаратного шва, аподактильной техники и других хирургических модификаций. ^{С [38]}

В экстренном порядке оперируют до 30% больных колоректальным раком. Непосредственные результаты таких вмешательств хуже, чем плановых. В 19% случаев развиваются осложнения различной тяжести, летальность достигает 9%. В связи с этим, следует по возможности оперировать после небольшой подготовки, если нет абсолютных показаний к экстренному вмешательству (перфорация, кровотечение и др). ^{В [39]  [40]}

При осложненном раке левой половины толстой кишки (кишечная непроходимость, перитонит, абсцесс, анемия) или тяжелых сопутствующих заболеваниях оправдана операция Гартмана. Она заключается в резекции пораженного сегмента кишки с формированием одноствольной колостомы на передней брюшной стенке. Дистальный отрезок ушивают наглухо и погружают под брюшину тазового дна. Восстановление непрерывности кишечного тракта в такихз ситуациях можно отложить на второй этап.

В целом, резектабельность при колоректальном раке достигает 85 %, причем радикальную резекцию удается выполнить у 70% оперированных. К сожалению, у каждого второго из последней группы в течение ближайших лет обнаруживается локо-региональный рецидив (в 3-30% случаев) или метастазы в печени (реже легких). Это зависит от стадии, поражения лимфатических узлов и других факторов прогноза (инвазия нервов и сосудов, степень дифференцировки опухоли, плоидность ДНК, уровень ЛДГ). Склонность к рецидивированию обусловливает применение дополнительных методов воздействия на опухоль (нео- и адъювантная терапия) ^{С [41]  [42]}

При I стадии колоректального рака дополнительные методы лечения не показаны. ^С

В III стадии колоректального рака (распространенность С по Dukes) всегда необходимо рассматривать возможность адъювантной химиотерапии. Особенно при наличии метастазов в лимфатических узлах. Использование современных цитостатиков в дополнение к радикальной операции существенно повышает выживаемость. ^{А [43]  [44]}

Хотя колоректальный рак относительно резистентен к цитостатикам, эффективность фторпроизводных пиримидина в монорежиме достигает 20%. 5-фторурацил вводят в виде длительной в/в инфузии. Это позволяет повысить эффективность препарата и снизить его токсичность. Однако этот метод требует установки центральных венозных катетеров и экономически связан с повышенными денежными затратами. ^{В [45]  [46]  [47]}

При раке прямой кишки III стадии (Dukes C) комбинированное лечение имеет преимущество. Хотя адъювантное химиолучевое лечение связано с несколько повышенной токсичностью, рекомендуется его использование у всех больных после радикальной операции на прямой кишке. Значительную популярность приобретает внутрипортальное введение цитостатика сразу по окончанию вмешательства ^{А [48]  [49]}

Дозировки и схемы 5-фторурацила сильно варьируют от учреждения к учреждению. Наиболее популярны схемы этого препарата в сочетании с лейковорином: 5-фторурацил 425 мг/м2 в/в с 1 по 5-й день, лейковорин 20 мг/м2 в/в с 1 по 5-й день, интервал 4 недели в течение 6 месяцев. Химиотерапию следует проводить только в условиях специализированных стационаров. Препараты могут давать опасные для жизни осложнения. ^{С [50]  [51]}

Паллиативная химиотерапия

Многими исследованиями доказана эффективность химиотерапии в повышении качества жизни больных колоректальным раком. Поэтому во всех случаях распространенной опухоли или у неоперабельных больных следует использовать этот метод при отсутствии противопоказаний. Средняя продолжительность повышается в среднем на несколько месяцев. ^{А [52]} 

Однако с больным необходимо поддерживать постоянный контакт и проводить постоянный мониторинг осложнений и качества жизни. Не следует забывать и о психо-социальной поддержке. ^{С [53]  [54]}

Лучевая терапия

Для профилактики локальных рецидивов используют и дополнительную лучевую терапию. По данным мета-анализа облучение зоны резекции в малом тазу может повысить выживаемость на 10%. ^С [55]  При использовании дооперационной лучевой терапии у больных операбельным, но локально распространенным раком коротким курсом в дозе 20-25 (4-5 фракций) или 40 Гр в 20 фракциях параллельными противолежащим полями удается существенно снизить риск локальных рецидивов. ^А [56]  [57]

При отсутствии признаков опухоли по краю резекции после радикальной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки по поводу рака риск рецидива относительно не велик, поэтому дополнительное облучение зоны резекции не показано. При сомнении в радикальности резекции следует операцию дополнять лучевой терапией. ^С

При проведении лучевой терапии у больных нерезектабельным раком прямой кишки на суммарной очаговой дозе 45-55 Гр (20 фракций) следует провести повторное обследования для оценки лучевого патоморфоза. Консилиум специалистов проводит повторное определение распространенности опухоли. В некоторых случаях удается провести радикальное вмешательство с хорошими непосредственными и отдаленными результатами. ^С [58]

Паллиативная лучевая терапия показана при выраженном болевом синдроме (см. раздел …) или тяжелых запорах, которые трудно разрешить обычными симптоматическими средствами. Такой же подход используют при нерезектабельных рецидивах рака после радикального лечения. Суммарные поглощенные дозы доводят до 60-65 Гр. Иногда наружное облучение сочетают с внутриполостным. С больными необходимо проводить постоянную психологическую работу, во время предупреждать о возможных лучевых реакциях и осложнениях (цистит, колит, кожные реакции). ^B [59]  [60]

Мониторинг

Больные колоректальным раком, закончившие лечения должны ставиться на учет еще до выписки из стационара. На консилиуме специалистов решают вопросы дальнейшей тактики, сроки и объем контрольных обследований. Рекомендации в письменном виде передаются в кабинеты паллиативной помощи или районному онкологу. Основные задачи последующего наблюдения: обеспечение поддержки больных и их родственников; выявление первичной множественности злокачественных новообразований (локально и в отдаленнывх органах и системах); раннее распознавание локальных рецидивов и метастазов; сбор информации для научных исследований и оценки результатов лечения.

При изменении состояния больного родственники должны знать, куда обращаться. Особые ситуации возникают у больных с постоянными колостомами. Медицинские сестры должны быть хорошими посредниками между больными, специалистами разного профиля и социальными работниками. Необходимо всемерно стараться поддержать качество жизни на приемлемом уровне. Следует стремиться проводить очередные консультации у одного врача. При необходимости привлекаются специалисты смежного профиля. ^B  [61]  [62]

Первичная множественность

Синхронным первичным раком большинство онкологов считают опухоли в разных сегментах кишечника, выявленные в сроки до 6 месяцев. Приблизительно у 6% радикально излеченных больных колоректальным раком развиваются новые первичные опухоли. У каждого второго развиваются метахронные аденомы ЖКТ, довольно часто новые очаги рака. Каждые 3-5 лет необходимо проводить эндоскопическое обследование. При этом следует учитывать возраст и общее состояние больного (сопутствующие заболевания). Некоторую помощь в дифференциальной диагностике рецидивов и новых очагов рака может оказать исследование уровня РЭА в сыворотке крови, особенно если до радикальной операции отмечалось повышение уровня онкомаркера. ^B [63]

Прогноз

Больных раком прямой кишки следует оперировать опытному хирургу, прошедшему специализацию по хирургии колоректального рака. Учреждение должно иметь специализированную бригаду. ^С

В таких условиях послеоперационные осложнения возникают в среднем: несостоятельность анастомоза после передней резекции - 8%, после других резекций – 4%. Операционная летальность после экстренных вмешательств – 20%, после плановых операций – менее 5%. ^B

Основной прогностический фактор после радикальной резекции – распространенность опухоли. При оценке выживаемости можно ориентироваться на следующие показатели (табл. 1-2) [64] [65] [66] [67] [68]

Табл. 1. 5-летняя выживаемость больных раком ободочной кишки после радикальной операции при отсутствии поражения лимфатических узлов

Публикации	Стадия	Выживаемость (%)
Willett et al.	T1N0M0	97
	T2N0M0	90
	T3N0M0	78
	T4N0M0	63
Eisenberg et al.	Dukes’  A	82
	Dukes’  B	73
GITSG	T3N0M0	80

Табл. 2. 5-летняя выживаемость больных раком ободочной кишки с поражением лимфатических узлов после радикальной операции

Публикации	Стадия	Выживаемость (%)
Willett et al.	T2N1M0	74
	T3N1M0	48
	T4N1M0	38
Eisenberg et al.	Dukes’  С	40
GITSG	Dukes’  С (1-4 узла)	56
	Dukes’  С (> 4 узлов)	26
Cohen et al.	Dukes’  С (1-3 узла)	60
	Dukes’  С (> 3 узлов)	30

Симптоматическое лечение (см. также лечение боли)

– Коликообразная боль.

• Лоперамид 4 мг при необходимости.

• Морфин длительно, перорально или в виде подкожной инфузии.

- Тошнота и рвота

• Галоперидол по 1–2 мг 3 раза в сутки внутрь или подкожные инфузии 5–10 мг/сут (до 20 мг/сут).
• Циклизин^Ä по 50 мг 3 раза в сутки внутрь или подкожные инфузии 150 мг/сут.
• Хлорпромазин по 10–25 мг 3 раза в сутки внутрь или внутримышечно.
• Дексаметазон 6–16 мг внутривенно^C (или по 4 мг 2 раза в сутки внутрь или внутримышечно).

МКБ • C18.8 Злокачественное н/о с поражением ободочной кишки, выходящим за пределы одной и более вышеуказанных локализаций • C18.9 Злокачественное н/о ободочной кишки неуточнённой локализации • C19 Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения • C20 Злокачественное новообразование прямой кишки • C21 Злокачественное новообразование заднего прохода [ануса] и анального канала

Кузьмин Игорь Викторович зав. отд. информатики и статистики Московской городской больницы № 62, Тел. (095) 561 2371

На главную страницу