ЗАСЕДАНИЕ
№ 468,
СОСТОИТСЯ В ЧЕТВЕРГ 11 МАЯ 2000 г. в 17.00
В КОНФЕРЕНЦ-ЗАЛЕ РОССИЙСКОГО
ОНКОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА
им. Н.Н.БЛОХИНА
ЗАСЕДАНИЕ ПОСВЯЩАЕТСЯ 55 ГОДОВЩИНЕ ПОБЕДЫ В ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЕ
Доклад: Ефименко Н.А., Гуляев В.А., Клюжев В.М., Ардашев В.Н, Ушаков И.И.
(Главный
военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко)
СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
В ВООРУЖЕННЫХ
СИЛАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В Вооруженных силах Российской
Федерации длительное время вопросы онкологии рассматривались лишь в
диагностическом аспекте, поскольку после выявления злокачественной опухоли
военнослужащие признавались негодными к военной службе и переводились в
лечебные учреждения Министерства здравоохранения.
По мере совершенствования онкологической помощи стала очевидной необходимость проведения
лечения именно в медицинских
учреждениях Вооруженных сил.
В этой связи были
пересмотрены основные положения военно-врачебной экспертизы,
Построен радиологический центр в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (1965),
организованы (с 1994 г) онкологические
и гематологические отделения в окружных и некоторых центральных
госпиталях.
К 2000 г. в госпиталях
Министерства обороны развернуты 8 онкологических отделений на 100 коек, 7
гематологических отделений на 110 коек, радиологический центр на 130 коек и
гематологический центр на 60 коек. Подготовка специалистов осуществляется на
кафедре гематологии и клинической иммунологии Военно –медицинской Академии и на
кафедре онкологии ГИУВ МО РФ.
Очевидно, что военные
лечебные учреждения неизбежно подвергаются воздействию тех неблагоприятных факторов, которые определяются
социально-экономическим положением страны.
В Российской Федерации
абсолютное число заболевших злокачественными новообразованиями в 1998 г. составило 440.721. (Таким образом,
зарегистрировано 299,9 новых случаев зл. опухолей на 100.000 населения.
В лечебных учреждениях
Министерства обороны в 1999 г. лечились 14.385 онкологических больных, из них 5.044 (35,1%)
военнослужащих. Из этого числа 7.910 /в том числе 1.644 (20,8%) военнослужащих/
лечились по поводу злокачественных новообразований. Таким образом
заболеваемость зл. новообразованиями в
ВС РФ в 1999 г. составила от 8,2 до 58,8 на 100 тыс. личного состава (в
зависимости от категории военнослужащих и вида Вооруженных сил). В связи с
выявлением опухоли из ВС РФ в 1999 г. уволены или признаны ограниченно годными
к военной службе около 10.000 военнослужащих, из них 47% (4.700 человек) не
достигли возраста увольнения в запас.
Структура
онкологической заболеваемости личного
состава МО РФ имеет естественные особенности, обусловленные характером и
возрастом войскового контингента. На первом месте – опухоли органов
пищеварения (32,0%), на втором - опухоли мочеполовых органов, прежде всего
– рак предстательной железы (27,2%), на третьем - опухоли лимфоидной
и кроветворной ткани (17,5%). (Опухоли легких составляют 7,1%).
Всеармейским центром
оказания специализированной помощи онкологическим больным является Главный военный
клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко. В 1999 г. здесь лечились 4.674
онкологических больных, из которых у 3.933 имелись злокачественные
новообразования. В госпитале осуществляется лечение новообразований
практически всех локализаций, у всех категорий граждан (кроме детей).
Перспективы военной
медицины, включая и совершенствование онкологической службы,
связываются с повышением уровня ранней
диагностики новообразований, организацией динамического наблюдения за военнослужащими после проведенного лечения. Длительное время не решаются
вопросы материально-технического переоснащения онкологических отделений, требует
совершенствования система постоянного и достаточного обеспечения препаратами для химио-терапии, препаратами
сопровождения и расходными материалами. Предполагается поэтапный переход к
лечению онкологических больных по программам, аналогичным для всех лечебных
учреждений.
Доклад: Селюжицкий И.В. (Зав.кафедрой онкологии Гос. Института усовершенствования врачей МО РФ)
.. В онкологической службе МО РФ активно используются эндоскопическая, радионуклидная, ультразвуковая диагностика, компьютерная рентгеновская и магнитно-резонансная томография. Появились новые возможности лабораторной диагностики. Обнаружен ряд опухоль - ассоциированных антигенов (опухолевых маркеров), которые являются специфическими для ряда новообразований: СА-125 при раке яичников, ПСА при раке предстательной железы, и др.
Тем не менее, несмотря на улучшение технических возможностей для инструментальной и лабораторной диагностики, а также мониторинга онкологических заболеваний, достоверного улучшения ранней диагностики зл.новообразований не отмечается. По нашим данным на ранних (I-II) стадиях зл. опухоли диагностируются лишь в 40% случаев, а в поздних (III-IV) - в 60%. При этом, в 90х годах отмечена тенденция к ухудшению ранней диагностики злокачественных новообразований из-за разрушения системы диспансеризации, а также снижение показателей оказания специальной медицинской помощи из-за неудовлетворительного обеспечения онкологических стационаров.
Обращает внимание, что основным методом выявления злокачественных опухолей остается само-обращаемость больных за медицинской помощью с жалобами, обусловленными опухолями (93%). Напротив, остается низкой роль активных методов выявления злокачественных опухолей (6%). Военнослужащие и др. контингенты, которые обязаны ежегодно проходить диспансеризацию, ее не проходят. Следует отметить и низкое качество диспансеризации, формальные подходы к ее проведению.
Причинами поздней диагностики опухолей являются бессимптомность течения заболевания (55%), позднее обращение (35%), ошибки и трудности диагностики (10%). Понятие "бессимптомность течения", однако, не всегда отражает истинное положение - при более тщательном и целенаправленном обследовании опухоль зачастую могла быть обнаружена и на более ранних стадиях. Кроме того, в призывных медицинских комиссиях, при первичном освидетельствовании призывников, не выявляются онкологические заболевания. (Следует отметить, что в случае выявления опухоли при обращении за мед, помощью после прохождения призывной комиссии призывник /контрактник/ имеет право на бесплатное лечение и материальную помощь, так как заболевание считается «полученным в период прохождения военной службы»). Ошибки диагностики не только висцеральных, но и визуальных локализаций опухоли допускаются и на госпитальном этапе - не всегда выполняются пункционные биопсии опухолей костей и мягких тканей. Как следствие, этим больным проводится (противопоказанное) физиотерапевтическое лечение по поводу предполагаемых «гематом», «миозитов- периоститов», «тромбофлебитов» и др. Например, при остеогенной саркоме первое рентгенологическое исследование кости было проведено в срок от 2 до 6 месяцев после появления первых клинических симптомов. При раке щитовидной железы в 67,4% случаев ошибочно выполнялись неадекватные операции: энуклеация опухоли, резекция пораженной доли, струмэктомия по Николаеву и др., что в последующем требовало повторных, более травматичных, хирургических вмешательств. Много ошибок допускается при лечении больных меланомой - прежде всего, из-за незнания клинических проявлений этого заболевания.
Анализ
допущенных ошибок свидетельствует об отсутствии врачебной онкологической настороженности. Как известно, онкологический
больной обращается прежде всего к врачам
наиболее распространенных
специальностей – к хирургу, терапевту, гинекологу, дерматологу и др. Дальнейшая судьба пациента складывается в зависимости от
уровня онкологической подготовки этого специалиста. В этой связи
очевидна необходимость совершенствования знаний по онкологии врачей всех специальностей, в том числе и врачей в
вооруженных силах.
Доклад: Заикин А.И., Ушаков И.И., Чиж С.И.
(Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко)
БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ПЕРВИЧНЫМ РАКОМ ПЕЧЕНИ
Первичные
злокачественные опухоли печени составляют 1% от всех злокачественных
новообразований в странах Европы и около 1.8% в России.
За 1988-1998гг в ГВКГ
наблюдались 63 больных первичным раком
печени. Из них у 47 диагностирован гепатоцеллюлярный рак и у 16 -
холангиоцеллюлярный. Возраст больных составил 20 - 72 года, при этом средний
возраст составил 52.4±1.6 лет. Для диагностики
применялись компьютерная
томография грудной и брюшной
полости, селективная ангиография,
исследование
альфа-фетопротеина крови.
Практически во всех случаях предпринималась пункционная биопсия под контролем
УЗИ или КГ, при этом частота ложно-отрицательных результатов составила 14.2% (9
больных). i
ctадия
диагностирована у 17, II стадия - у 29, III стадия у 14 и IV - у 3 оперированных.
Среди больных I-II
стадией (всего 46) у 18 выполнена атипичная радикальная резекция печени
(радикальность контролировалась выполнением интраоперационной биопсии со
срочным гистологическим исследованием краев резекции). Анатомическая резекция печени выполнена 19
больным. Бисегментэктомия выполнена у 12, и резекция 3 сегментов у 7.
Гемигепатэктомии выполнены у 9 больных
первичным раком печени, при этом правосторонняя гемигепатэктомия
выполнена у 3, левосторонняя –у 6 больных.
После резекции печени у
2 больных выявлены абсцессы в зоне резекции печени (дренированные под контролем УЗИ). Часто выявлялся
правосторонний гидроторакс, также был диагностирован инфаркт миокарда (1),
ставший причиной летального исхода.
Больным III
и IVa стадией рака печени (17 пациентов) выполнялись только
анатомические резекции. Резекция 2-3 сегментов при ТЗНО-1М0
выполнена у 3, гемигепатэктомии
(Т2-3Н1М0) - 5 (3 слева и 2 - справа), расширенные
гемигепатэктомии (Т4НО-1М0) - 9 (у 5
правосторонние, и у 4 - левосторонние).
В послеоперационном
периоде наиболее серьезным осложнением была печеночная недостаточность (гипербиллирубинемия
более 6 мг%, энцефалопатия, при наличии или отсутствии коагулопатий) возникшая
у 4 больных, причем двое из них умерли в течении 1 месяца после операции.
Другими, менее опасными осложнениями, были подтекание желчи, формирование
абсцесса, раневая инфекция, плевральный выпот. В одном случае развилась острая
перфоративная идиопатическая язва
тощей кишки, сепсис, ставший причиной
летального исхода.
При I стадии
системная полихимиотерапия не проводилась. При II стадии проводилась
адъювантная химиотерапия (до 4
курсов 5-фторурацила с антрациклинами). Больным lll-IVa стадии
проводилась аналогичная полихимиотерапия (4-6 курсов), в том числе с внутриартериальным, селективным введением
препаратов в общую печеночную артерию.
Годичная выживаемость
при I, II, III ст. достигала соответственно 83, 79, и 68%, безрецидивная -
78, 70 и 46%. Различия между I-II и
III ст. оказались недостоверными.
Пятилетняя выживаемость
в группе из 45 больных составила: при I-II ст.
55%, при III ст. - 30%. Безрецидивная выживаемость
соответствовала 26%. Продолжительность
жизни при IVa стадии не превышала
года.
Таким образом, отмечены значительно более лучшие результаты
при хирургическом лечении I-II стадии рака печени: в группе из 46 оперированных
отмечено 9 осложнений, 1 летальный
исход, 55% пятилетняя выживаемость. Расширение объемов операции закономерно
сопровождалось ростом числа осложнений и летальности в раннем послеоперационном
периоде. Вместе с тем, практически 70% годичная выживаемость больных при
lll-IVa стадии, 30% пятилетняя выживаемость больных при IIla стадии обусловливает
необходимость поиска новых
подходов к лечению больных
местнораспространенным раком печени.