ПОВЕСТКА ДНЯ:     ИНТЕНСИВНАЯ  ТЕРАПИЯ   В  ОНКОЛОГИИ

Доклад:                                                                     Свиридова С.П. 

(Отделение реанимации и интенсивной терапии РОНЦ им.Н.Н.Блохина)

Следует также отметить важность клинического применения различных методов экстра-корпоральной детоксикации. Их внедрение существенно изменило прогноз при сепсисе, септическом шоке и полиорганной недостаточности. Успешное реанимационно-анестезиологическое обеспечение, силами квалифицированного, высокопрофессионального коллектива, позволяет существенно снизить риск агрессивных оперативных вмешательств и  расширить возможности эффективного лечения в онкологии. Инвазивный мониторинг (ИМ) центральной гемодинамики (ЦГД) методом катетеризации  легочной артерии стал  необходимым условием повышения безопасности «агрессивных» травматичных операций у больных высокого риска. Информация о состоянии ЦГД выявляет  закономерности  системного кровообращения, роль его нарушений в генезе тяжелых дыхательных и полиорганных осложнений,  а также способствует выбору адекватных режимов  вентиляции, инфузионной терапии, назначению инотропных  и вазотропных препаратов в оптимальных дозировках. Очевидно, что без данных ИМ ЦГД практически невозможны своевременная диагностика и терапия ранней стадии отека легких, а также такого угрожающего и типичного для подавляющего большинства онкологических больных ОРИТ состояния, как персистирующая подострая гиповолемия  на фоне гипопротеинемии.

Госпитальная инфекция и органная недостаточность – одна из главных проблем  в  интенсивной терапии:  частота послеоперационных пневмоний достигает 40%,  сепсис  - 10%. Эти осложнения сопровождают полиорганная недостаточность и вторичный иммунодефицит, еще более ухудшая прогноз. Как известно, ответом организма на значительное повреждающее действие может быть системная воспалительная реакция (СВР инфекционного происхождения = сепсис). Основа реакции  – выделение клетками иммунной системы, особенно макрофагами, веществ белковой природы – цитокинов и их повреждающее действие на эндотелий сосудов. Следствием этой реакции становится  нарушение функции органов  и в тяжелых случаях - полиорганная недостаточность.  Основные повреждающие  медиаторы синдрома СВР – фактор некроза опухолей (ФНО),  интерлейкины (ИЛ-1,  ИЛ-6).  Компенсаторными   противовоспалительными  медиаторами являются  ИЛ-4,10,13.  Определение концентрации медиаторов в плазме крови позволяет  выявить корреляцию между концентрацией медиаторов и степенью выраженности органных /  инфекционных осложнений. Клинически преобладание  ФНО, ИЛ-1,  ИЛ-6 проявляется в  сепсисе  и полиорганной недостаточности, а  значительная концентрация ИЛ-4,10,13 -  в локализованных инфекционных осложнениях  (пневмонии, абсцессы, др.). Понимание патофизиологии СВР, сепсиса и полиорганной недостаточности позволяет существенно изменить лечебную концепцию. Кроме рациональной антибактериальной терапии, лечение  должно коррегировать  состояние иммунитета и показатели медиаторов СВР. Поэтому при  высоком риске септических осложнений был применен  гранулоцитарный колониестимулирующий фактор - препарат «Нейпоген», а также цитокин (эндогенное, биологически активное вещество, регулятор иммунитета) -  интерлейкин-2 /ИЛ-2/.

Эффект применения этих препаратов объясняется тем, что Нейпоген стимулирует лейкопоэз, а ИЛ-2 как стимулятор клеточного звена иммунитета, повышает не только противоинфекционную, но и  противоопухолевую активность. Результаты применения препаратов обобщаются, однако  даже предварительные итоги свидетельствуют об уменьшении в 2-3 раза частоты пневмоний, о снижении, в 2 раза, летальности при сепсисе  и полиорганной недостаточности.

 Доклад:                 Плесков А.П., Громова Е.Г., Ню-Тян-Де Г.Б., Кашия Ш.Р., Стилиди И.С.

          (РОНЦ им.Н.Н.Блохина)

ПОДГОТОВКА  БОЛЬНЫХ К ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫМ ОПЕРАЦИЯМ В ОНКОЛОГИИ:

ВЗГЛЯД АНЕСТЕЗИОЛОГА-РЕАНИМАТОЛОГА

Подготовка  больных к хирургическим вмешательствам (прагматичный отбор пациентов, тщательная коррекция функциональных нарушений) способна существенно снизить частоту и тяжесть ранних послеоперационных осложнений. Несмотря на весомые свидетельства в пользу этого тезиса, хирурги нередко пренебрегают возможностью кардинально улучшить результаты собственного труда.                                        Целенаправленная подготовка к травматичной  операции (например, к резекции пищевода и/или желудка) предполагает следующие мероприятия:

Санация очагов патогенной и условно-патогенной микрофлоры. В механизмах развития послеоперационных пневмоний существенное значение имеет исходная бактериальная обсемененность верхних дыхательных путей и последующая аспирация слюны (содержимого желудка). В целях профилактики назначают парентерально антибиотики, проводят селективную деконтаминацию кишечника или стимуляцию лейкопоэза.

Регидратация. По результатам наших измерений биоимпеданса у больных раком пищевода и желудка дефицит общей воды организма составляет 10—15 % должной массы тела (от 5 до 10 кг жидкости). Полноценное восполнение этого дефицита — действенная мера профилактики гиповолемии и залог стабильной центральной гемодинамики в периоперационном периоде.

Гипералиментация. Метод лечебного питания признают "одним из самых значимых достижений в хирургии последних лет". К его непосредственным эффектам относят улучшение иммунитета, функции внешнего дыхания, репарации тканей. Наиболее оптимальный способ гипералиментации в предоперационном периоде — это использование специальных  сбалансированных смесей для энтерального питания (ИзокалÔ, НутривитÔ).

Расширение респираторного резерва. Торакотомия неминуемо приводит к потере 15—30% жизненной емкости легких. В совокупности с исходной рестрикцией/обструкцией легких это чревато развитием тяжелой дыхательной недостаточности. При ХНЗЛ функция внешнего дыхания может быть улучшена за счет применения бронхолитиков и/или муколитиков, отказа от курения, кислородотерапии. Всем больным, независимо от исходного функционального статуса, настоятельно показана побуждающая спирометрия.

Доклад:            Нехаев И.В., Свиридова С.П., Киселевский М.В., Тугуз А.Р.  (РОНЦ им.Н.Н.Блохина)

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ  МОНИТОРИНГ И ИММУНОТЕРАПИЯ

ГОСПИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ И ОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ  

Показания к хирургическому лечению онкологических больных значительно расширились, а достигнутые результаты – существенно улучшились. Прогресс в хирургии, однако, связан с риском осложнений. Одним из них является массивная кровопотеря.  Традиционное восполнение кровопотери  донорской кровью сопряжено  с угрозой переливания несовместимой крови, аллоиммунизации, ятрогенной инфекцией и развитием  микроэмболии  с тяжелыми органными нарушениями  типа легочного дистресс- синдрома, почечно-печеночной недостаточности, др.      Показания к хирургическому лечению онкологических больных значительно расширились, а достигнутые результаты – существенно улучшились. Прогресс в хирургии, однако, связан с риском осложнений. Одним из них является массивная кровопотеря.  Традиционное восполнение кровопотери  донорской кровью сопряжено  с угрозой переливания несовместимой крови, аллоиммунизации, ятрогенной инфекцией и развитием  микроэмболии  с тяжелыми органными нарушениями  типа легочного дистресс- синдрома, почечно-печеночной недостаточности, др.           

Доклад: Буйденок Ю.В., Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., Стилиди И.С., Богатырев В.Н., Огородникова Е.В., Соколова В.К., Зубрихина Г. Н., Костяк О. С., Николаева Е. А., Матвеев В.Б. (РОНЦ им.Н.Н.Блохина)

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ  КОРРЕКЦИИ КРОВОПОТЕРИ  В ОНКОХИРУРГИИ

Риск осложнений во время интраоперационной  коррекции кровопотери можно  снизить,  используя предоперационную  заготовку  собственной крови больного,  а также сбор и возврат теряемой крови после ее  специальной обработки.

Предоперационный забор крови (200-520 мл) с одновременной гемодилюцией в группе из 26 больных  проведен в сравнении с группой из 19 больных, у которых  проводилась  только гемодилюция. Исследованы показатели гемоглобина и гематокрита и элекрокоагулографический  мониторинг.

При кровопотере (не более 30%  ОЦК) показано  отсутствие достоверного снижения концентрационных показателей крови на этапе забора и разведения, а также  небольшое (на 7%) но достоверное увеличение уровня гемоглобина после возврата аутокрови. Также отмечено благоприятное влияние возврата собственной крови на свертывающую систему  в конце операции.  Более подробный анализ  результатов возможен  при большем числе наблюдений.

Методика интраоперационного сбора и возврата теряемых эритроцитов использована у 128 больных за период 1995-99гг. Система для  интраоперационного сбора теряемой крови  функционирует следующим образом. Раневая кровь смешивается с консервантом в магистрали операционного аспиратора и с помощью вакуума  поступает в кардиотомный резервуар, где проходит  фильтрацию  от сгустков и частиц тканей. Далее кровь поступает  в   центрифугу,  где происходит разделение крови на клеточные элементы  и жидкую - плазменную часть, которая затем удаляется. После  промывания эритроцитная масса реинфузируется. Весь цикл  может выполняться  как в автоматическом режиме, так и под управлением оператора. В итоге больному возвращаются  форменные элементы крови, прошедшие фильтрацию и промывание. Таким образом, удается сохранить свыше 40 % эритроцитов  теряемой крови.

 В группе из 128 больных средняя кровопотеря составила  5900 мл., максимальная достигала - 23000 мл, минимальная - 1500 мл. Среднее количество собранной крови -  3600 мл. Безвозвратно потеряно - 2400 мл. Средний объем возвращаемых эритроцитов составил  1600 мл.

В связи с вероятностью  попадания опухолевых клеток в кровяное русло  больного и угрозой  диссименации опухолевого процесса проведены цитологические исследования возвращаемых эритроцитов у  20 больных. «Посторонние» клеточные элементы (в том числе и клетки опухоли) выявлены   у 4 больных. Поэтому использовалась фильтрация возвращаемой крови через лейкоцитарные фильтры. Это позволяло очистить эритроциты от всех ядерных клеток крови. Преимущества метода очевидны несмотря на его высокую стоимость.

ПРОВОЗВЕСТНИК Заседание 466  состоится  30  МАРТА  2000 г.  

в РОНЦ  им.Н.Н.Блохина

ПОВЕСТКА ДНЯ:     АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ   ОНКОЛОГИИ

Повестка дня уточняется. Специалисты, желающие представить результаты

своих исследований,  могут обратиться в Оргкомитет  Правления Общества.

СКОРО ! Демонстрация научного видеофильма:

Давыдов М.И., Клименков А.А., Неред С.Н., Малаев С.Г.

“ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВА РАКА ЖЕЛУДКА”