ЗАСЕДАНИЕ № 506,
СОСТОИТСЯ В ЧЕТВЕРГ, 25 МАРТА, 2004 г. в 17.00
В ОНКОЛОГИЧЕСКОМ КЛИНИЧЕСКОМ ДИСПАНСЕРЕ №1 (ул. БАУМАНСКАЯ,
Д17. ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЙ КОРПУС)ЗАСЕДАНИЕ ПОСВЯЩАЕТСЯ ПАМЯТИ ПРОФ. Ю.Я.ГРИЦМАНА
Председатели:
проф. А.И.Пачес, проф. А.М.Сдвижков, проф. Е.Г.Новикова, проф. В.А.Титова
ПОВЕСТКА ДНЯ: ВОПРОСЫ ОНКО-ГИНЕКОЛОГИИ |
50-летие Московского Онкологического общества
ЮБИЛЕЮ ОБЩЕСТВА – ДОСТОЙНУЮ ВСТРЕЧУ!
В декабре 2004 г. Московское Онкологическое общество отметит свое 50-летие. Традиционный комплект мероприятий предусматривает в таких случаях определение числа состоящих в Обществе специалистов, выпуск новых дипломов, процедуру их торжественного вручения юбилярам. Как дополнение, возможно издание сборника трудов, и разумеется – праздничное застолье. Кроме того, требуется также некоторая основополагающая идея. То есть, главная мысль, принимаемая за основу предстоящего торжества.
Организационный комитет Общества полагает, что этой основой станет тема юбилейного заседания
, (лучше – юбилейной конференции). Тема должна быть интересной для подавляющего большинства специалистов. Как например: “Экстренная хирургия и терапия в онкологии”. С такой тематикой неизбежно должны быть связаны особо памятные воспоминания, причем у многих – от дежурантов–ординаторов до зрелых профессионалов, каждое утро принимающих отчеты об экстренных операциях и экстремальных лечебных действиях.В этой связи следует полагать, что новая инициатива Общества будет непременно поддержана. Поступит значительное количество материалов – откликов. От поучительных случаев из практики до обобщающих аналитических докладов.
Их
систематизация предлагается на следующей странице:ЮБИЛЕЮ ОБЩЕСТВА – ДОСТОЙНУЮ ВСТРЕЧУ!
Тематика декабрьской (2004 г.) научно-практической конференции, посвященной 50-летию Московского Онкологического общества:ЭКСТРЕННАЯ ХИРУРГИЯ и ТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ
1.Лечебные мероприятия при неврологических расстройствах, обусловленных опухолями головного мозга (дегидратационная терапия, химио-лучевое, хирургическое лечение).
2.Декомпрессия спинного мозга (операция ляминэктомия).
3.Лечение больных компрессионным медиастинальным синдромом (химио
- /лучевая/терапия, в том числе “ex juvantibus”, формирование обходных /by pass/ сосудистых анастомозов).4.Экстренные мероприятия при опухолевых стенозах гортани и трахеи (трахеостомии, деструкции опухолей трахеи и бронхов, трансназальные интубации трахеи с последующей лучевой терапией).
5.Устранение дисфагии при раке пищевода, хирургия декомпенсированных стенозов антрального отд
. желудка.6.Чрескожное, чреспеченочное дренирование при механической желтухе.
7.Хирургия обтурационной кишечной непроходимости.
8
.Экстренная онко-урология (от эпицистостомии до устранения опухолевого тромбоза нижней полой вены с распространением тромба в правое предсердие).9.Хирургия перфорации полого органа у онкологических больных.
10.Терапия при злокачественных опухолевых перикардитах, плевритах, асцитах.
11.Опыт лечения при гнойных осложнениях.
12. Диагностика и лечение острых лейкозов.
13.Терапия сопровождения при аплазии кроветворных органов
.14.Аррозивные и послеоперационные кровотечения.
15.Особенности реанимации и интенсивной терапии.
Материалы следует печатать в формате
MS Word-1997-2000-XP, через один интервал, размером 10 пунктов, шрифтом Times New Roman. Объем материалов – до 1/2 страницы машинописи для случаев из практики и до 1 страницы для тезисов обобщающих докладов. В первой строке указывается полужирным курсивом: Доклад /или/ Случай из практики и НАЗВАНИЕ СООБЩЕНИЯ. Во второй – третьей строках указываются Фамилии и инициалы авторов. В последующей строке – название учреждения и город. (См. в качестве примера публикацию сообщений повестки дня в “Вестнике Общества”). Материалы следует направлять до1 июня 2004г. – высылать почтой на адрес Председателя Общества один экземпляр на листе формата А4 + текст на дискете (115478, Москва, Каширское шоссе 24). Либо – направить на адрес главного редактора письмо по электронной почте. E-mail: volkov_sm@cancercenter.ruМатериалы, представляющие наибольший интерес, будут опубликованы в юбилейном сборнике. Другие интересные материалы будут цитированы в итоговом докладе и размещены на демонстрационных стендах в день юбилейного заседания.
КЛИНИЧЕСКАЯ АПРОБАЦИЯ НАУЧНЫХ РАЗРАБОТОК
В продолжении традиции, одно из заседаний Общества, посвященное памяти профессора Ю.Я.Грицмана, в прошлом Главного онколога Москвы, ежегодно проводится в стенах Онкологического клинического диспансера №1. Актуальность заседания по проблемам онкогинекологии определяется в том числе и статистическими данными: ежегодно в Москве выявляется до 3.000 случаев онкологических заболеваний женской половой сферы, которые занимают по заболеваемости и смертности второе место после рака молочной железы (соответственно 62 и 37 на 100.000 женщин). Ежегодно в ОКД №1 проводится обследование и лечение более 1.500 больных злокачественными заболеваниями женских половых органов.
Большой клинический опыт позволяет проводить в Диспансере оценку многих научных разработок применительно к практическому здравоохранению, разрабатывать идущие “от практики” новые направления научных поисков.
Заслуживает внимания опыт ОКД №1 в диагностике рака эндометрия (применение современных одноразовых инструментов для биопсии эндометрия в амбулаторных условиях [1]). Разумеется, для его внедрения необходимы тщательное экономическое обоснование и разработка принципиально новых организационных форм. Положение доклада [1] о том, что “адъювантная прогестинотерапия у больных в постменопаузе не улучшает результатов лечения” требует, однако, статистического подтверждения.
В докладе
[2] анализированы несомненные достижения лучевой терапии при раке эндометрия (с гормонотерапией, при показаниях), хотя значительная (25%) частота последующих лимфогенных метастазов подчеркивает необходимость адекватных дополнительных воздействий. (То есть, следует понимать, хирургических. А именно – удаления клетчатки и лимфоузлов в зонах лимфооттока и метастазирования.)Как сформулировано в заголовке, в клиническом Диспансере проходят “апробацию” (т.е. обследование, проверку качеств
) различные научные разработки. В этой связи, следует ожидать, что в прениях по докладам [3-4] непременно будут заданы полемически заостренные вопросы. Совпадут ли контрольные расчеты прогноза гранулезоклеточных опухолей яичников по “решающему правилу” доклада [3] с имеющимися реальными сведениями? Чем “неоадьювантная” химиотерапия в докладе [4] отличается от “предоперационной”?Во всяком случае, объявленная повестка дня, с докладами из ведущих онкологических учреждений Москвы, весьма интересна для специалистов.
Доклад
: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЭНДОМЕТРИЯТабакман Ю.Ю., Солопова А.Г., Иванова Е.В., Чабров А.М.
(Онкологический Клинический диспансер №1 Комитета Здравоохранения Москвы)
Согласно многочисленным публикациям, существенным препятствием для улучшения диагностики опухолей эндометрия является традиционная система их выявления с помощью диагностического выскабливания, разумной альтернативой которому может стать аспирационная биопсия эндометрия.
Наш опыт насчитывает более 12.000 аспирационных цитологических и гистологических исследований, при этом рак эндометрия выявлен у 1.120 (9,3%) больных – причем в амбулаторных условиях и без диагностического выскабливания.Трудность предоперационной диагностики перехода опухоли на шейку матки, ограничения по выполнению расширенных операций, связанные с пожилым возрастом и сопутствующими заболеваниями, приводят к тому, что большинству выполняется лишь простая экстирпация матки с придатками (без удаления клетчатки и лимфоузлов в зонах регионарного метастазирования). При этом распространенность опухолевого процесса на шейку матки устанавливается лишь после планового исследования операционного материала, и
, кроме того, не диагностируются метастатические изменения в макроскопически не измененных лимфатических узлах.Изучены отдаленные результаты лечения 410 больных, которые наблюдались в ОКД№1 и специализированных лечебных учреждениях Москвы. Из них 375 больным на первом этапе лечения выполнена операция, а в послеоперационном периоде, по показаниям
– лучевая и гормонотерапия. По разным причинам 35 больным не проводилось ни хирургическое, ни лучевое лечение, 20 получали только гормонотерапию, 15 – не получали никакого лечения. Несмотря на проведение послеоперационной лучевой терапии, у части больных (у 30% при стадии IIВ) выявлен рецидив заболевания, в среднем, через 2,0+0,7 года, что привело к снижению показателя 5-летней выживаемости до 67% по сравнению с 95% показателем при I-IIA стадиях. Как видно, есть основания считать неадекватной операцию в объеме простой экстирпации матки с придатками у части больных I стадией по клинической классификации. Поэтому необходимо проведение дополнительных методов исследования (как вариант – УЗИ, по показаниям – МРТ) для уточнения распространенности опухолевого процесса и выбора адекватного объема оперативного вмешательства. Часто назначаемая больным в постменопаузе адъювантная гормонотерапия не улучшает результаты лечения рака эндометрия, в то же время она ухудшает качество жизни.Таким образом, практика здравоохранения обусловливает целесообразность пересмотра сложившихся представлений по диагностике и
лечению рака эндометрия. Наши выводы и предложения следующие:1) Для улучшения первичной диагностики рака эндометрия необходимо внедрение в практику современных одноразовых инструментов для биопсии эндометрия в амбулаторных условиях. В последующем, по мере развития системы амбулаторной диагностики
, возможно планирование скрининговых программ.2) Для улучшения результатов лечения рака эндометрия
I стадии целесообразно активное использование уточняющих методов диагностики в предоперационном периоде и во время операции (УЗИ, МРТ, лимфосцинтиграфия, прицельная биопсия “сторожевых” лимфоузлов).3) При раке эндометрия проведение адъювантной гормонотерапии (прогестинотерапии) больным в постменопаузе не улучшает результатов лечения.
Доклад
: СОВРЕМЕННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ЭНДОМЕТРИЯТитова В.А., Чабров А.М., Курганова И.Н., Пухликов А.В.
(Российский научный центр рентгено-радиологии. Московский Онкологический Клинический диспансер №1)
Современное лечение рака эндометрия сохраняет стандарты, сформированные многие десятилетия назад: хирургическое лечение получают 28% больных; комбинированное (операция + лучевая терапия)
– 62%; гормональную терапию – 3% больных. На долю самостоятельной лучевой терапии приходится всего 7% больных с впервые диагностированным раком эндометрия. Общее стратегическое решение при раке эндометрия требует признания приоритета за хирургическим методом, как наиболее адекватным в лечении внутриэпителиальных и микроинвазивных опухолей, гарантирующем 100% излечения. Обнаружение ранних форм опухоли для большинства больных раком эндометрия сегодня – не только возможно, но и должно стать правилом для диагностических служб, оснащенных современными методами медицинской визуализации – УЗИ, РКТ/МРТ. При инвазивном раке эндометрия, местно распространенном (тотальное поражение полости матки и шейки матки) или метастатическом (с поражением лимфоузлов, яичников, нижней трети влагалища), роль современной лучевой терапии также не может быть преуменьшена:Наш опыт при инвазивном раке эндометрия обобщает следующие варианты лечения:
1.
Интенсивная высокодозная автоматизированная внутриполостная гамма-терапия РОД 10 Гр, СОД 30 Гр с выполнением хирургического этапа на 3 сутки при низкодифференцированном раке и последующей системной гормональной терапией прогестинами и антиэстрогенами (фарлутал, депопровера 1000 мг/нед и тамоксифен/зитазониум 40-60 мг в сутки) в течение 12 месяцев с последующим снижением дозы, у больных I клинической стадии по ФИГО. (Всего в группе I анализировано 105 больных)2. C
очетанная лучевая терапия П-Ш клинической стадии ФИГО методом чередования автоматизированной дистанционной гамма-терапии в режиме фракционирования РОД 2,2 Гр методом оптимизированного одноцентрового подвижного облучения СОД 20-30Гр с последующим двухцентровым четырехсекторным маятниковым качанием РОД 2,2 Гр на точке В до результирующих СОД 46 Гр и внутриполостной гамма-терапией источниками 60Со высокой активности РОД 6 Гр СОД 48-54 Гр в точке А в сочетании с системным приемом прогестинов и антиэстрогенов (фарлутал+тамоксифен) в терапевтической дозе в течение 2-х лет наблюдения. При наличии метастатического поражения влагалища лечение проводили с внутритканевой низкомощностной гамма-терапией СОД 40 Гр (Всего в группе 2 анализировано 485 больных)3
. Паллиативная высокомощностная внутриполостная гамма-терапии РОД 6 Гр СОД 42-54 Гр у больных раком эндометрия 1 клинической стадии с субкомпенсированной соматической патологией (инсульты, инфаркты в анамнезе, ожирение 1V степени. (Всего в группе 3 анализировано 25 больных)Результаты:
Предоперационная внутриполостная гамма-терапия в сочетании с современной гормонотерапией обеспечивает профилактику локальных рецидивов (0%), но не снижает частоту лимфогематогенных метастазов (25%).
Сочетанная лучевая терапия эффективна у 80% больных
I–II и у 65% - Ш стадии.Паллиативная внутриполостная гамма-терапия в сочетании с гормонотерапией обеспечивает 3-летнее излечение у 50% больных с тяжелой соматической патологией при хорошем качестве жизни.
Контроль эстроген-прогестерон рецепторного статуса является основой эффективного назначения гормонотерапии. Низкодифференцированные и метастатические формы рака эндометрия требуют включения в программы цитостатиков, продолжения поиска их рациональных схем.
При высокодифференцированном раке эндометрия с наличием положительных в 50% клеток опухоли эстроген-прогестерон рецепторов эффективно сочетание медроксипрогестерона ацетата и тамоксифена (лечение приводило к элиминации солитарных метастазов опухоли в легкие).
Доклад:
ГРАНУЛЕЗОКЛЕТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ (ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ)Жорданиа К.И., Кержковская Н.С., Кузнецов В.В., Богатырев В.Н.,
Любимова Н.В., Анурова О.А., Чекалова М.А., Баринов В.В., Саранцев А.Н. (РОНЦ им. Н.Н. Блохина)
Гранулезоклеточные опухоли - самые частые среди гормонопродуцирующих новообразований яичников. Выделены два их клинико-морфологических варианта
– взрослый и ювенильный (R.E. Scully., 1977), что с 1995 г. отражено в международной гистологической классификации опухолей.Изучены данные о 115 больных гранулезоклеточными опухолями взрослого типа и 59 больных гранулезоклеточными опухолями ювенильного типа, которые проходили лечение в РОНЦ им. Н.Н. Блохина и в ГКБ №40 г. Москвы в 1964-2001 гг. Опухоли взрослого типа возникают преимущественно (67%) в пери- и постменопаузе. Большинство больных опухолями ювенильного типа (73%) не достигли возраста менархе. При новообразованиях взрослого типа у 84,4% пациенток отмечались дисгормональные симптомы, позволяющие заподозрить гормонопродуцирующую опухоль (нарушения менструального цикла, кровянистые выделения в постменопаузе). При ювенильных опухолях в 69,4% случаев имелись проявления гиперэстрогении (признаки ложного преждевременного полового развития, нарушения менструального цикла).
Большинство (89,7%) новообразований были выявлены в первой стадии, но при опухолях взрослого типа чаще диагностировались поздние (II-IV) стадии (20%) и прогрессирование заболевания (38,3%), по сравнению с ювенильными (6,8% и 8,5%, соответственно) (p<
0,05). У больных опухолями взрослого типа 5-летняя выживаемость составила 88,3± 3,5%, 10-летняя – 71,9± 6,0%. При ювенильном типе неоплазий показатель 5- и 10-летней выживаемости составил 93,5± 3,6% (p<0,05; Log rank test). Таким образом, ювенильные опухоли прогностически более благоприятны. Для новообразований взрослого типа характерно торпидное течение, позднее развитие рецидивов и метастазов (в 48,6% возврат заболевания выявлялся после пяти лет наблюдения). При ювенильном варианте прогрессирование имеет место редко, однако рецидивы и метастазы, возникают в первые три года после проведенного лечения, достоверно раньше (р<0,05), чем при опухолях взрослого типа.Ингибины - семейство гликопротеидных гормонов, которые в норме продуцируются гранулезой фолликулов и селективно подавляют секрецию ФСГ. Ингибин А и эстрадиол могут быть специфическими сывороточными онкомаркерами гранулезоклеточной опухоли яичников в постменопаузе и после двусторонней аднексэктомии. Уровень сывороточного ингибина А при рецидивах и метастазах был повышен в 72,7% случаев, эстрадиола
– в 81,8%. Выявлена средняя обратная корреляция между уровнями ингибина А и ФСГ (r=-0,4, p<0,05). Ингибин А, а также эстрадиол и ФСГ непригодны для мониторинга женщин репродуктивного возраста, оперированных в органосохраняющем объеме (аднексэктомия на стороне поражения), так как их концентрации в сыворотке крови колеблются в зависимости от фазы менструального цикла. Отсутствие синтеза ингибина А клетками гранулезоклеточных опухолей ассоциировано с поздними стадиями первичной опухоли и плохим прогнозом. СА-125 непригоден для диагностики и мониторинга описываемой группы новообразований.Адекватным объемом оперативного вмешательства при опухолях взрослого типа является экстирпация/надвлагалищная ампутация матки с придатками с удалением большого сальника. При поздних (II-IV) стадиях необходимо добиваться радикального удаления опухоли, выполняя комбинированные операции. При этом варианте неоплазий целесообразно применение адъювантной полихимиотерапии с включением препаратов платины у пациенток с высоким риском возникновения рецидивов. При наличии остаточной опухоли режимы, включающие препараты платины, оказываются эффективными в значительной части случаев (62,5%).
Достаточным объемом операции при ювенильных опухолях первой стадии является аднексэктомия на стороне поражения; при запущенных (II-IV) стадиях объем вмешательства должен определяться локализацией опухоли и метастатических очагов. В случае отсутствия поражения матки и контрлатеральных придатков нет необходимости в расширении объема операции до пангистерэктомии. При опухолях ювенильного типа
I стадии после радикальных операций проведение адъювантного лекарственного лечения не показано. Возникновение прогрессирования заболевания во всех случаях ювенильных новообразований поздних (II-IV) стадий свидетельствует о необходимости полноценной послеоперационной терапии.Нами разработан алгоритм определения долгосрочного прогноза течения гранулезоклеточных опухолей взрослого типа. Применение решающего правила позволяет выделить группу пациенток с высоким риском прогрессирования, которые нуждаются в проведении послеоперационного лекарственного лечения.
Решающее правило для прогноза течения гранулезоклеточных опухолей взрослого типа
№ |
Название признака |
Градация и коэффициент веса |
||
1 |
Стадия |
IA |
124 |
|
IC |
-126 |
|||
II-III-IV |
-97 |
|||
2 |
Длительность симптомов |
до 12 месяцев |
-104 |
|
свыше 12 месяцев |
169 |
|||
3 |
Атипия ядер |
слабая |
86 |
|
умеренная |
-41 |
|||
выраженная |
-88 |
|||
4 |
Некроз опухоли (%) |
есть (более 10%) |
-45 |
|
нет (менее 10%) |
113 |
|||
5 |
Проявления гиперэстрогении в органах-мишенях гиперплазия, полипы эндометрия, гипертрофия миометрия) |
есть |
83 |
|
нет |
-34 |
|||
6 |
Роды в анамнезе |
нет |
-106 |
|
есть |
28 |
|||
7 |
Синхронный рак эндометрия и/или молочной железы |
есть |
165 |
|
нет |
-78 |
|||
8 |
Опухолевые эмболы |
есть |
-58 |
|
нет |
34 |
|||
9 |
Сосудистая инвазия |
есть |
-40 |
|
нет |
44 |
|||
10 |
Степень дифференцировки
|
высокая |
113 |
|
промежуточная |
-52 |
|||
низкая |
-56 |
|||
Для суждения об индивидуальном прогнозе необходимо суммировать указанные коэффициенты
. Пороговое значение равно нулю. Если сумма коэффициентов решающего правила меньше нуля, вероятность рецидива или прогрессирования заболевания составляет 82,7%. Если же сумма коэффициентов больше нуля, то вероятность благоприятного прогноза на 5-летний срок составляет 86,6%. Наибольшую значимость для прогноза прогрессирования ювенильных опухолей имеет наличие экстраовариального распространения процесса: основным прогностически благоприятным фактором является первая стадия заболевания; неблагоприятный прогноз ассоциирован с поздними (II-IV) стадиями.Доклад:
ЭФФЕКТИВНОСТЬ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ХИМИОТЕРАПИИПРИ ДИССЕМИНИРОВАННОМ РАКЕ ЯИЧНИКОВ
Новикова Е.Г., Болотина Л.В., Корнева И.А. (МНИОИ им. П.А.Герцена)
Основным методом лечения распространенных форм злокачественных эпителиальных опухолей гонад является комбинация хирургического и химиотерапевтического компонентов. Последовательность их применения является поводом для разногласий среди онкогинекологов. Несмотря на внедрение в клиническую практику новых высокоактивных препаратов, результаты лечения остаются неудовлетворительными. Вышеуказанное делает актуальным поиск новых подходов к лечению распространенного рака яичников.
В МНИОИ исследована эффективность неоадъювантной полихимиотерапии таксанами и препаратами платины в плане комбинированного лечения распространенного рака яичников. Анализированы результаты лечения 67 больных за период с 1998 по 2003 гг.
Применялись доцетаксел в дозе 75 мг/метр
2 /часовой инфузией/ 1-й день, со стандартной премедикацией и цисплатин в дозе 75 мг/кв.метр/1-й день, на фоне гипергидратации. В первой группе (n=34) данная схема использовалась в качестве неоадъювантной и послеоперационной терапии, лечение во 2 группе (n=33) началось с хирургического этапа, после которого применялись таксаны и платиновые производные. В обеих группах проведено 437 курсов химиотерапии. Всем 67 больным выполнены циторедуктивные операции. Проведение неоадъювантной химиотерапии позволило увеличить количество оптимальных и субоптимальных циторедуктивных операций до 85,3 %, в то время как в группе первично оперированных больных этот показатель составил 57,6 %. После неоадъювантной терапии отмечены достоверно лучшие показатели 2-летней безрецидивной выживаемости.. Прирост 2-летней безрецидивной выживаемости для больных этой группы составил 18 % по сравнению с первично оперированными пациентками (37 % vs 19 %). Неоадъювантная терапия позволила увеличить радикальность выполняемых хирургических вмешательств, безрецидивный интервал и двухлетнюю безрецидивную выживаемость больных распространенным раком яичников.