ЗАСЕДАНИЕ № 504,

ЗАСЕДАНИЕ № 504
СОСТОИТСЯ В ЧЕТВЕРГ 29 ЯНВАРЯ 2004 г. в 17. 00
В КОНФЕРЕНЦ- ЗАЛЕ РОССИЙСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА им.Н.Н.БЛОХИНА
ПОВЕСТКА ДНЯ: 1) ОТЧЕТЫ и ВЫБОРЫ В ОБЩЕСТВЕ
ОБЩЕСТВО-2004; ПРОБЛЕМЫ И РЕШЕНИЯ:

ИЛЛЮСТРАЦИЯ…Лечащий врач, назначенный вместо уходившего в отпуск ординатора, с энтузиазмом стал изучать медицинскую документацию больного раком желудка, направленного в РОНЦ для хирургического лечения. С операцией явно следовало спешить, учитывая полную дисфагию из-за распространения опухоли на пищевод. Смущали, однако, записи последних дней – о головных болях, падении в палате, неадекватных высказываниях. Изучение анамнеза было дополнено вопросом: “А чего это, Вы, вот, последний week-end, согласно Вашему заявлению, отсутствовали в клинике, активно на дому проводили, а сейчас, во время нашей беседы, голову от кровати оторвать не можете?” Ответ был явно не-члено-раздельный. Результат экстренно выполненной КТ воспроизведен на иллюстрации слева. Протокол исследования фиксировал массивный (3х4х5см), хотя и солитарный, метастаз [рака желудка!] в левую теменную область мозга, с выраженным перифокальным отеком, компрессией и смещением желудочков. Назначение кортикостероидов, дегидратация и др. мероприятия в недельный срок поставили пациента на ноги. Консилиум принял решение вначале удалить первичную опухоль. Была выполнена паллиативная, чресбрюшинная гастрэктомия.

Перед выпиской нейрохирург и радиолог долго разрабатывали планы улучшения качества дальнейшей жизни. Общепризнанным показанием к операции является выявление солитарной опухоли субкортикальной локализации, особенно в области мозжечка, когда быстро нарастают клинические проявления поражения.

ПРОБЛЕМЫ и РЕШЕНИЯ Общество желает обсуждать внутренние проблемы своих отчетов и выборов при наибольшем присутствии специалистов, составляющих наше сообщество. Представляется, что это станет возможным благодаря объявленной повестке дня. Разделяя интересы специалистов, Правление предполагает минимум времени (17.00-17.15) затратить на решение административных вопросов, связанных с отчетами и выборами, а весь остальной ресурс заседания направить на обсуждение кратно более интересной, профессиональной проблемы – метастатических опухолей мозга. Разумеется, Правление приветствует возможные вопросы по теме “Отчеты и выборы”. И даже вовсе не стремится их избежать. Однако, для сокращения непроизводительных затрат времени на обсуждение уже достаточно решенных (административных) вопросов, отчетные материалы Правления представлены в их исчерпывающей полноте.
Кроме того, обращает особое внимание установленный рекорд информационной насыщенности заседания: 7(семь) научных сообщений! Количественные изменения повестки дня повлекли и качественные организационные новшества: регламент распределяет время (по 5–15 минут) между приоритетными и еще более приоритетными сообщениями. Очевидно, что публикация обстоятельных тезисов избавляет авторов от необходимости зачитывать (озвучивать) тексты и полностью сосредоточиться на концептуальном представлении материалов.

Организационные вопросы: Проф.А.И.Пачес (Председатель Московского Онкологического общества) ИТОГИ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАБОТЫ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА (ОТЧЕТ ЗА 2002-2003 гг.; ПЛАНЫ НА 2004-2005 гг.)

Часть I. Состав Общества. В Обществе состоит 1040 специалистов. Как известно, в 2000 году численность Общества достигла 1000, а за следующие два года возросла до 1236. Однако, 196 (15,9%) из них не уплатили взносы и в соответствии с Уставом, выбыли из Общества. Оставшиеся 1040 специалистов – это действительно, “Действительные члены” Общества, так как они подтверждают свое пребывание в нашем профессиональном сообществе своевременной выплатой взносов. (К Обществу еще имеют отношение "по должности" около 100 профессионалов. Это районные онкологи Московского региона, главные врачи онкологических диспансеров России, руководители онкологических центров стран Содружества. Общество, заинтересованное в распространении своих материалов, высылает им наши информационные бюллетени.)

Последующие отчетные данные отражают только сведения о 1040 "Действительных членах" Общества. На 31.12.03 в нем состоят 666 (64,0%) онкологов из РОНЦ им.Н.Н.Блохина /было 678/; 114 (11,0%) - из МНИОИ им.П.А.Герцена; по 73 (7,0%) из Онкологической клинической больницы №62 и Московского (городского) онкологического клинического диспансера №1. Членами Общества являются также 24 врача и научных сотрудника Московских больниц и медицинских НИИ, 19 врачей военных госпиталей; 12 /было 28/ сотрудников кафедр онкологии московских ВУЗов, 7 районных онкологов; 14 Действительных членов Общества живут и работают за пределами Московского региона.

Часть II. Обзор жизнедеятельности. За 2002-03гг проведено 20 заседаний (Порядковые номера 484- 503). Обсуждалась тематика: “Рак молочной железы и беременность”, “Канцер-регистры”, “Лазерная терапия в онкологии”, “Хирургия рака молочной железы”, “Проблемы онко-морфологии”, “Рак щитовидной железы”, “Представление медицинской информации”, “Лимфодиссекция в хирургии рака желудка”, “Колоректальный рак”, “Амбулаторная химиотерапия”, “Черепно-челюстно-лицевая хирургия”, “Опухоли опорно-двигательного аппарата”, “Лимфодиссекция средостения в хирургии немелкоклеточного рака легкого”, “Гастро-интестинальные стромальные опухоли”, “Проблемы химиотерапии”. Заслушано (кроме информационных) 46 научных сообщений. В 2000-2001 гг. их было 62. Уменьшение объясняется тем, что за отчетный срок проводились юбилейные заседания, посвященные обсуждению научных разработок Н.Н.Блохина, Б.Е.Петерсона, В.Н.Герасименко. Проводились заседания информационной направленности: “Встреча онкологической общественности с академиком Б.В.Петровским”, “Труды научных библиотек”. Научные сообщения представлены из РОНЦим.Н.Н.Блохина (26;56%); а также из МНИОИ им.П.А.Герцена (7), Онкологической клинической больницы №62 (5), Московского (городского) онкологического клинического диспансера №1 (4), из других учреждений (4).
“Членские взносы являются важнейшей статьей бюджета –
- специалисты должны сами оплачивать жизнедеятельность своего профессионального сообщества, если желают, чтобы их организация отражала их собственную точку зрения” Из отчетного доклада Председателя Общества за 2000-2001 гг.

Часть III. Бюджет; взносы и платежи. Бюджет Общества формировался, главным образом, из членских взносов (таблицы 1-2). Кроме того, Общество с глубокой признательностью отмечает дополнительное финансирование – 30.000 руб. от руководства Онкологической больницы №62 для покупки компьютера - notebook (подробности – в публикации “Научная жизнь налаживается”; “Вестник Общества” №3, 2002), а также – от дирекции РОНЦ им.Н.Н.Блохина: безналично - порядка 100.000 руб на обустройство офиса, свыше 300.000 руб. на закупку новой компьютерной техники; и др. выплаты для проведения юбилейных заседаний.

Взносов, за 2002г. получено 66.980 руб, за 2003г. – 60.910 руб. Всего за 2002-2003г поступило 127.890 рублей.

Табл.1 ДОХОДЫ (ВЗНОСЫ) за 2002-2003 гг.

Коллективы, составляющие Общество; Их численность(на 31.12.2003)		За отчет- ный срок	Из них: за 2002г за 2003г
РОНЦ им.Н.Н.Блохина, (вкл. централизованные подразделения)	666	85.660	33.520	52.140
В том числе: НИИ Клинической Онкологии	567	74.600	29.210	45.390
НИИ Детской Онкологии и Гематологии	39	5.210	1.260	3.950
НИИ ЭкспериментальнойДиагностики иТерапииОпухолей	48	5.700	2.950	2.750
НИИ Канцерогенеза	/3/	0	0	0

МНИОИ им. П.А.Герцена	104	2.710	1.170	1.540
Московская Онкологическая больница №62	73	32.200	30.000	2.200
Московский Клинический Онкодиспансер	73	4.170	1.790	2.380
ВСЕГО ВЗНОСОВ (вкл. взносы др. коллективов и специалистов) /1040/		127.890	66.980	60.910

Табл.2 РАСХОДЫ (ПЛАТЕЖИ) за 2002-2003 гг.

Статьи расходов. Расходы по этим статьям за предыдущий отчетный срок (2000-2001 гг.)		За отчет-ный срок	Из них : за 2002г. за2003г.
1.Подготовка материалов (рефераты, переводы, фотоработы). Компьютерная верстка макета информ-бюллетеня.	8.810	11.400	5.500	5.900
2.Типографские расходы; печать тиража информ-бюллетеня	14.000	22.000	10.000	12.000
3.Распространение материалов Общества, вкл. почтовые расходы	20.100	23.000	10.000	13.000
4.Оганизационные расходы по проведению заседаний	4.450	6.600	3.000	3.600
5.Расходы по созданию сайта Общества	10.500	0	0	0
6.Юбилейные орг.расходы (Выпуск дипломов, покупка ценных подарков) 0		0	0	0
7.Содержание и обустройство офиса Общества	––	10.000	–-	10.000
8. Затраты на компьютерное оборудование (вкл. модернизацию)	––	46.770	34.250	12.520
9. Расходы по распространению научной литературы.	––	2.710	1.170	1.540
10. E-mail связь, канцелярские расходы, расходные материалы.	4.060	5.410	3.060	2.350
ВСЕГО РАСХОДОВ	61.920	127.890	66.980	60.910

Расходы Общества за отчетный срок составили указанные выше 127.890 рублей.

Статьи 1-4 подтверждают, что подготовка и компьютерная верстка материалов информ-бюллетеня, рефераты-переводы, фотоработы, закупка бумаги и типографские расходы, расфасовка тиража “Вестника” по конвертам и отправка его адресатам в России и за рубеж, организационные расходы по проведению заседаний – т.е., все что определяет поддержание жизнедеятельности Общества, обходится в 28.500-34.500 рублей в год.

Возрастающее финансирование позволяет решать и другие актуальные, однако, еще не решенные, задачи (см. статьи расходов 5-9). Прежде всего – это адекватное представление наших материалов в Интернете. Поэтому, создание сайта Общества становится важным направлением деятельности. Кроме того, в декабре 2004 г Общество отметит свое 50-летие. Общество выпустит специальные дипломы, а также (в пределах возможностей статьи 6) наградит особо отличившихся специалистов. Офис Общества, на обустройство которого были дополнительно затрачены средства статьи 7 (Отечественный телевизор “Рубин”) получит еще большее благоустройство (сейф, кондиционер, др.). Статья 8, в основном, фиксирует покупку компьютера – notebook, художественно отраженную в публикации “Научная жизнь налаживается”; (Вестник Общества №3, 2002).

МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ МОЗГА

Доклад: Карахан В.Б., Семенова Ж.Б., Брюховецкий А.С., Фу Р.Г., Крат В.Б. (РОНЦ им. Н.Н.Блохина) ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИИ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ МОЗГА

Метастазы злокачественных опухолей в мозг выявляются прижизненно у 13-20% от общей численности онкологических больных в Европе и США и являются наиболее частой причиной смерти. Частота этих метастазов возрастает пропорционально увеличению продолжительности жизни. Истинная частота метастазирования значительно выше, чем клиническая выявляемость. По результатам аутопсий частота метастазов в мозг достигает 25-30%. Метастазы в мозг выявляются при раке легкого – у 26%, раке молочной железы – у 16%, меланоме кожи – у 40%, раке почки – у 13% больных (Ромоданов А.П., Зозуля Ю.А. 1973, Халимова Х.М. 1981, Щиголев Ю.С. 1996, Поддубная И.В.(2000г). При мелкоклеточном раке легкого метастазы в головной мозг выявляются у 60% больных (RosOncoWeb; 2002г). Частота метастазов в 5-10 раз превышает частоту первичных опухолей мозга (Postmus P. et al 2002, Burger P.C. et al 1991, Gagliardi F.M., Mercuri S. 1983, Trillet V. et al 1991, Лахтеева С.В. 1997).

Появление интракраниальных метастазов резко меняет течение онкологического процесса: стремительный рост тканей и объема жидкости в замкнутой полости черепа приводит к быстрому (за 1 – 2 мес.) нарушению жизненных функций и летальному исходу. Ранняя диагностика опухолей мозга, определение показаний к операции, также как и вопросы техники хирургического вмешательства, достижения радикализма, ведения послеоперационного периода остаются наиболее актуальными в нейро-онкологии.

Данные литературы и личный опыт авторов позволяют утверждать, что превентивные КТ и МРТ-исследования в группах высокого риска метастазирования в мозг (у больных “энцефалофильными” опухолями), а также применение стереотаксической биопсии церебральных очагов неясного генеза (“опережающая” диагностика) могут оптимизировать выявление новообразований мозга.

Показания к хирургическому лечению при многих других вариантах поражения остаются дискуссионными.

В большинстве случаев достигаемая (по канонам нейрохирургии) полнота удаления метастатической опухоли еще не определяет радикальность вмешательства из-за инфильтративного роста метастазов. Поэтому техническим решением проблемы достижения радикализма хирургии метастазов является удаление белого вещества мозга, перифокально до 1 см и более, в физиологически обоснованных и анатомически доступных участках. Также оправдана полюсно-долевая ампутация мозга при локализации метастазов в области полюсов лобной, затылочной и височной долей.

“Идеалом” хирургии метастазов можно считать их одномоментное удаление вместе с первичным очагом. Однако, подобные операции возможно выполнять лишь в многопрофильных и высокоспециализированных учреждениях. Наш первый опыт подобных операций показал техническую возможность и безусловную перспективность этого направления исследований. Продолжает обсуждаться последовательность удаления первичной опухоли и церебрального метастаза. При раке почки за одну операционную “сессию” вначале выполняется удаление гиперваскуляризированного первичного очага в почке, а затем – метастаза. При раке легкого вначале, то есть, при легочной вентиляции, не измененной хирургическим вмешательством, выполняется удаление метастаза, а затем – операция на легком и средостении. При раке молочной железы очевидна целесообразность одновременного удаленияпораженного органа и церебрального метастаза.

Следует особо отметить, что осуществляемая в Онкологическом центре хирургия метастатических опухолей мозга проводится в рамках Государственной программы лечения больных злокачественными новообразованиями. (То есть, за счет государственного финансирования.) Кроме того, лечение в условиях высоко-специализированного учреждения, которым является РОНЦ, позволяет обеспечить “комплексность” лечения – как в отношении первичного очага, так и его нейро-метастатических проявлений.

Обращаться, для консультаций в экстренных случаях:

Консультативный кабинет (№2074) поликлиники РОНЦ им.Н.Н.Блохина: +7 (095) 324- 4337. Клиника неврологии: +7(095)324-9339; +7(095)790-8652; тел/факс: +7(095)324-9350. Е-mail: rfu@list.ru

Доклад: Войнаревич А.О. (Отделение функциональной диагностики РОНЦ им. Н.Н.Блохина)

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ МЕТАСТАЗОВ В ГОЛОВНОЙ МОЗГ

Частота метастатического поражения мозга составляет от 11% до 75%. Она наиболее высока при “энцефалофильных опухолях” - раке легкого, меланоме, раке молочной железы – а также в молодом возрасте (до 35 лет) и при наличии метастазов в легкие.

Проведен анализ 517 клинических наблюдений. Первичная опухоль локализовалась в легких (220), молочной железе (112), в коже - при меланоме (67), в почках (21), носоглотке (56), яичках (18), трофобласте (23). Проводилась оценка неврологического статуса, данных эмиссионной и компьютерной томографии, ЭЭГ, осмотра глазного дна, изучения цереброспинальной жидкости. Церебральные метастазы часто являются проявлениями генерализации опухолевого процесса. Однако более чем у половины больных метастазы в мозг возникали на фоне стабилизации или стойкой ремиссии основного заболевания. Клинические проявления метастатического поражения мозга определялись локализацией (в веществе мозга – в 79,8%, в его оболочках – в 20,2%), а также размером и количеством метастазов. Поражения протекали чаще остро и подостро. Летальные исходы в 55% случаев наступали от прогрессирования церебральных, а в 45% – экстракраниальных очагов поражения. Быстротечное развитие процесса, когда больные погибали до реализации эффекта лечения, наблюдалось при множественных метастазах, при высокой степени неврологического дефицита (различные степени нарушения сознания, грубые двигательные и психические нарушения). Неблагоприятным прогностическим признаком считалось одновременное поражение задней черепной ямки, подкорковых структур и ствола мозга, и/или отсутствие непосредственного эффекта от дегидратационной терапии.

Дегидратационная терапия является как самостоятельным симптоматическим лечением, так и методом подготовки больного к проведению химио-лучевого лечения. Назначение дегидратационных средств должно зависеть от локализации метастазов в мозгу (суб-или-супратенториально), а также от степени нарушения сознания. Наиболее эффективным является применение осмотических диуретиков в сочетании с кортикостероидами. Положительный эффект отмечается в 88% случаев. Дегидратационная терапия неэффективна при поражении оболочек головного мозга. Выживаемость при поражении мозга составила от 1,7 до 31,8 мес.

Демонстрация: Насхлеташвили Д.Р., Лукьянченко А.Б., Карселадзе А.И., Османов Ю.И. (РОНЦ им. Н.Н.Блохина)

СЛУЧАЙ КЛИНИЧЕСКОГО ИЗЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО МЕЛКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ЛЕГКОГО С МЕТАСТАЗОМ В МОЗГ

Современная химиотерапия позволяет добиться лечебного эффекта при метастазах в головной мозг. Это подтверждает следующее наблюдение:

У больного 60 лет (ИБ № 98/17589) осенью 1998г. появились головные боли, головокружение, слабость в левой руке и ноге, а также осиплость. Обследование в РОНЦ позволило установить диагноз мелкоклеточного, центрального рака верхней доли левого легкого, с метастазами в лимфатические узлы корня, средостения, правой подмышечной области, головной мозг. T₂N₂M₁ (IV стадия). Морфологическое подтверждение диагноза получено при биопсии опухоли бронха (при бронхоскопии) и пункции подмышечного лимфоузла. При МРТ мозга (2.12.98) выявлен метастатический узел в правой лобной доле с полостью распада и два очага, расположенные в обеих гемисферах мозжечка, размерами 1,5–2 см в диаметре, с выраженным перифокальным отеком. Желудочковая система деформирована и смещена влево.

С января по август 1999 г. проведено пять курсов химиотерапии по схеме AVP. (ACNU/Нидран/ – 2-3 мг/кг в/в струйно в 1 день; Вепезид – 100 мг/м²внутривенно капельно в 4,5,6 дни; Цисплатин – 40 мг/м²внутривенно капельно во 2 и 8 дни). Интервал между курсами – 6 недель.

При обследовании в августе 1999 года отмечена полная регрессия опухоли и отдаленных метастазов. По данным МРТ мозга (13.08.99) в правой лобной области определялась лишь зона рубцовых изменений, без каких-либо очагов поражения. Боковые желудочки – без расширений и деформаций. Третий и четвертый желудочки располагались по средней линии. Отмечена также полная регрессия неврологической симптоматики.

Больной остается под наблюдением РОНЦ без признаков прогрессирования заболевания.

Доклад: Бычков М.Б., Горбунова В.А., Орел Н.Ф., Егоров Г.Н., Насхлеташвили Д.Р. (Отделение химиотерапии РОНЦ им. Н.Н.Блохина)

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ МЕТАСТАЗАХ В ГОЛОВНОЙ МОЗГ

Метастазы в головной мозг обнаруживаются на аутопсии у 25% больных, умерших от злокачественных новообразований. Как правило, в ЦНС метастазируют солидные опухоли. Наиболее часто метастазы в мозг отмечаются у больных раком легкого, меланомой, раком молочной железы, раком толстой кишки, раком почки. Метастазы в мозг сарком, семином и других опухолей бывают редко. Обычно метастазы в мозг развиваются в срок от 6 мес. 2 лет после выявления первичной опухоли и ассоциируются с прогрессированием болезни. Метастазы в мозг всегда гематогенные, они продуцируют и секретируют ангиогенные субстанции, что делает их васкуляризируемыми и позволяет легче проникать через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Симптомы поражения обычно развиваются в течение нескольких недель и зависят от размеров, числа и локализации метастазов. Выбор метода лечения (операция, лучевая терапия, химиотерапия) зависит от распространенности опухолевого процесса, морфологической характеристики опухоли, возраста больных, их состояния (по Карновскому). Системная химиотерапия различными схемами (гемцитабин + карбоплатин ± навельбин, или таксол + цисплатин ± навельбин) приводят к объективному эффекту у 38-45% пациентов, с полной регрессией метастазов в мозг у 15% больных. Эффективность комбинированной химиотерапии при метастазах в мозг немелкоклеточного рака легкого (Franciosi, 1999) составляет 10-30%, рака молочной железы (Rosner, 1998) – 40-50%, а мелкоклеточного рака легкого (Postmus, 2000) – от 35-40%, при 2-й линии химиотерапии, до 70-80% при 1-й линии химиотерапии.
По данным Wen P.Y. et al (2001) медиана выживаемости больных метастазами в мозг без лечения – 1-2 месяца, при назначении кортикостероидов – 2-3 мес., лучевой терапии – 3-6 мес., у оперированных, с последующей лучевой терапией на мозг – 10-16 месяцев; а химиотерапией – 8-12 месяцев.

В РОНЦ, при лечении 29 больных мелкоклеточным раком легкого с метастазами в мозг у 15 (52%) отмечена полная регрессия метастазов и еще у 3 (10,3%) – частичная регрессия. Лечение проводилось по схеме AVP: ACNU (Нидран) 2-3 мг/кг в/в струйно в 1 день + Вепезид – 100 мг/м² в/в кап. в 4,5,6 дни + Цисплатин – 40 мг/м² в/в кап. во 2 и 8 дни. При назначении нитрозопроизводного аранозы в комбинации с доксорубицином и винкристином у 9 больных мелкоклеточным раком легкого с метастазами в головной мозг, получавших ранее химиотерапию, у 3 достигнута полная регрессия опухоли в мозгу. При метастазах рака молочной железы в мозг у 34 пациенток объективный эффект (полная + частичная регрессия) достигнут у 18 больных (52,9%). При применении различных схем химиотерапии эффект составил 30-62%, в том числе, при применении схем с антрациклинами (CAF, AC, FEC) у 13 больных объективный эффект в мозгу зарегистрирован у 8 пациенток (62%). К препаратам, открывающим новые возможности в лечении метастазов злокачественных опухолей в головной мозг, относится Темодал.

Темодал был синтезирован в 1984 году, он обладает уникальным механизмом действия, 100% биодоступностью, легко проникает через гематоэнцефалический барьер, имеет низкую гематологическую токсичность. Темодал – единственный из созданных за последние 20 лет препаратов, обладающий активностью при злокачественных глиомах. При использовании Темодала при метастазах рака легкого и рака молочной железы в мозг в комбинации с лучевой терапией объективный эффект достигнут у 96% пациентов при комбинированной химио-лучевой терапии и у 66% больных в группе, получавших только лучевую терапию (Antonadou D. et al. ASCO, 2001)

. По данным Vegar E et al (ASCO, 2002) эти цифры были соответственно 38% и 14%. В настоящее время продолжаются исследования по изучению эффективности Темодала при метастазах в головной мозг в сочетании с лучевой терапии, а также в составе лекарственных комбинаций.

Доклад: Долгушин М.Б. (Отделение нейрорентгенологии НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко) ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Онкологические заболевания с поражением центральной нервной системы составляют не менее 8% от общего числа опухолей. При этом частота метастазов составляет в среднем 28% от всех опухолей мозга. Качество и продолжительность жизни больных вторичными опухолями мозга во многом зависит от своевременной диагностики. Приоритетными методами лучевой диагностики опухолевого поражения мозга являются компьютерная томография (КТ) и магнитная резонансная томография (МРТ). Использование КТ при ранних клинических проявлениях позволяет выявить локализацию и количество опухолевых очагов. МРТ в отличие от КТ, позволяет получить не только точную информацию о топографо-анатомической характеристике опухоли, но и оценить ее отношение к прилегающим функциональным зонам (двигательные, речевые и т.д.). Стандартные КТ (до и после контрастного усиления) и МРТ (в режимах Т1 и Т2 с контрастом) в большинстве случаев не позволяют точно определить первичность или вторичность процесса за исключением случаев с множественными очагами при наличии доказанной первичной опухоли.

Цель исследования - определить лучевые признаки наиболее близко отражающие метастатическую природу опухолевого поражения мозга, разработать диагностический алгоритм обследования онкологического больного для выявления первичной опухоли и оценки ее распространенности.

В НИИ нейрохирургии за 1999-2003гг оперированы 238 больных метастазами в мозг. Однако только у 44% пациентов удалось выявить первичный очаг. Комплексное исследование - компьютерная томография (КТ) и магнитная резонансная томография (МРТ) до и после контрастного усиления, МРТ с дополнительными программами - в режиме FLAIR, диффузионно-взвешанное МРТ (ДВ-МРТ) и МР-спектроскопическое исследование, а также позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) всего тела на до - и послеоперационных этапах - позволили не только подтвердить наличие опухоли мозга, но и установить вторичный характер этого поражения у 95% обследованных. Диагностический алгоритм был эффективен в выявлении первичного очага у 93% пациентов. ПЭТ всего тела в ряде случаев позволила на первом этапе исключить УЗИ, КТ, МРТ и сцинтиграфию для поиска первичного очага, существенно сократить время и стоимость диагностики, скорректировать тактику лечения.

Доклад: Лошаков В.А. , Голанов А.В., Кобяков Г.Л., Климчук О.В. (НИИ Нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко)

ХИРУРГИЯ МЕТАСТАЗОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Метастазы в головной мозг выявляются у 20 - 40% больных злокачественными опухолями. При выборе метода лечения должны учитываться распространенность основного заболевания, неврологический статус, а также количество и локализация метастазов. Успехи в микрохирургии за последние 20 лет уменьшили риск операции. Безопасная анестезия, применение кортикостероидов, развитие современных малоинвазивных технологий нейровизуализации и применение навигационных систем позволили снизить количество осложнений после хирургических вмешательств. Удаление метастазов является наиболее эффективным методом. Кроме того, Хирургическое лечение с последующей лучевой терапией значительно повышает выживаемость в сравнении с продолжительностью жизни больных, которым проводилось только общее облучение: 40 и 15 недель. Операция при множественных метастазах обычно производится с целью удаления угрожающего жизни метастаза, которыми чаще являются метастазы в задней черепной ямке.
Стереотаксическая биопсия может быть проведена с целью гистологической диагностики опухоли, труднодоступной для удаления или при подозрении на метастатическое поражение мозга при не выявленном первичном очаге. При планировании хирургического доступа до операции может быть проведено функциональное картирование мозга с помощью фМРТ с трехмерной реконструкцией и определением таких анатомических ориентиров как центральная борозда, сильвиева щель, а также конвекситальные сосуды. Функциональное картирование мозга с использованием электрофизиологического мониторинга может быть проведено во время оперативного вмешательства.
Для уточнения показаний к хирургическому лечению при метастазах злокачественных опухолей в головной мозг необходимо тесное взаимодействие онкологов и нейрохирургов.

Доклад: Михина З.П., Извекова О.В. (Отдел радиационной онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина)

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ МЕТАСТАЗОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Лучевая терапия – наиболее часто назначаемый метод лечения больных метастазами в головной мозг. Первые сообщения о применении лучевой терапии опубликованы еще в 1950-х годах. Рентгеновские установки позволяли подводить разовую дозу 50-450 рад до суммарной дозы 3.000-4.000 рад. Мегавольтная терапия, проводимая с 1970-х годов, позволила облучать мозг более равномерно, уменьшить повреждение прилежащих к опухоли тканей. Наилучшие результаты были получены при облучении мозга средними фракциями (2,6-4,0Гр): улучшение неврологического статуса достигалось в 60-80% случаев, медиана выживаемости составила 15-18 недель. В последующих разработках лучевая терапия стала проводиться с учетом факторов прогноза (состояние по шкале Карновского, эффективность дегидратационной терапии, наличие/распространенность первичной опухоли, локализация и распространенность внутримозговых метастазов). У большинства больных, при неблагоприятном и “промежуточном” прогнозе назначается дистанционная лучевая или химиолучевая терапия. В группе больных с благоприятным прогнозом (у 15-20%) возможны индивидуальные методы лечения: нейрохирургическое удаление, облучение метастатических узлов с применением инвазивных (брахитерапия) и неинвазивных методов – стереотактическая радиохирургия (т.е. метод точного подведения к очагу высокой дозы в пределах 15-22 Гр за один сеанс, что по степени воздействия на опухоль подобно операции).
В 1987-2003 гг. проведена лучевая терапия 777 больным с метастазами головной мозг. Среди них - 142 (18,8%) больных немелкоклеточным и 134 (17,7%) - мелкоклеточным раком легкого, 299 (39,5%) - раком молочной железы, 59 (7,8%) - меланомой и 143 (16,2%) больных опухолями иных локализаций (урогенитальной системы, желудочно-кишечного тракта, гематосаркомами, без выявленного первичного очага и другими).
Состояние по шкале Карновского оценивалось как 70-100% - у 463 больных, менее 70% - у 314. Активность опухолевого процесса оценивалась по состоянию первичной опухоли и наличию экстракраниальных метастазов. В нашем исследовании выделены три подгруппы: активность отсутствует (опухоль излечена, метастазов нет) – у 116 (15%) больных, ограниченная активность (наличие опухоли и метастазов) – у 434 (56%) и выраженная активность процесса - у 227 (29%).
Одиночные метастазы в мозг выявлены у 285 (36,6%) больных, единичные, по 2-3 очага - у 240 (31%), множественные – у 252 (32,4%). В 385 (49,5%) случаях метастазы были осложненными, с признаками распада, со смещением срединных структур, выраженным отеком окружающего вещества мозга. Неврологические симптомы определялись у 725 (93,3%) больных, из них общемозговые – у 189, только очаговые – у 70, общемозговые и очаговые – у 466 больных. До начала специфического лечения, для уменьшения неврологических симптомов использовалась дегидратационная терапия (ДГТ) у 703 (90,5%) больных (кортикостероиды, мочегонные). Специальное лечение по поводу метастазов мозга в объеме операции с последующей лучевой терапией проведено 55 (7,1%) больным, только лучевой терапией – 324, одновременной химио-лучевой – 216 и последовательной химио-лучевой терапией – 182 больным.

Облучение всего головного мозга проводилось у 771 больных, из них у 309 оно дополнялось локальным воздействием на отдельные очаги, и только у 6 ограничивалось локальным облучением. Начинали облучение всего мозга с 2-4 мелких фракций (1-2Гр) только у больных с осложненными формами метастазов на фоне активной ДГТ. При удовлетворительном состоянии больных им продолжали облучение с запланированных доз, обычно 2,5-3Гр. Локальное облучение отдельных метастазов осуществляли по данным “разметочного” КТ, используя 1 – 2 поля или метод ротации. Суммарные очаговые дозы на весь мозг были в пределах 16-52Гр, медиана 38Гр, а на отдельные метастазы 34 - 72Гр, медиана 54Гр. (с учетом доз, подведенных на весь мозг).

Эффект лечения оценивался по динамике неврологических симптомов, а у части больных – по данным КТ/МРТ. Динамика неврологических симптомов оценивалась дважды: 1/ после назначения дегидратационной терапии в начале облучения и 2/ по окончании курса специфического лечения. Ответ на ДГТ оценен у 615 больных, из них выраженная положительная динамика отмечена у 194 (31,5%), умеренная - у 243 (39,5%), отсутствовала - у 178 (29%). Динамика неврологических симптомов в конце ЛТ оценена у 655 больных, из них полная регрессия отмечена у 176 (26,9%), а частичная у 384 (58,6%), стабилизация или прогрессирование наблюдались у 95 (14,5%) больных.

По нашим данным частота полных регрессий оказалась одинаковой после химиотерапии и лучевой терапии (27 и 26,3%), но достоверно повышалась (до 43,3%; р=0,0183) при химиолучевом методе. Общий объективный ответ (частота полных + частичных регрессий) при химиотерапии был ниже на 25-27% при сравнении с лучевой и химио-лучевой терапией (различия высоко достоверны).

Из 757 больных умерли 551. Причины летальных исходов предположительно оценены у 544 больных. Они были обусловлены прогрессированием неврологических симптомов у 68, прогрессированием экстракраниальных метастазов и неврологических симптомов у 239 (43,9%) больных. Умерли от прогрессирования первичной опухоли 16, от прогрессирования экстракраниальных метастазов 285 больных (всего 301 больной). Четверо пациентов умерли от не онкологических заболеваний. Одно- и двухгодичная выживаемость среди 551 больных составила 23 и 6,4%

ПРОВОЗВЕСТНИК Заседания 505 – 509 состоятся в феврале-июне 2004 года. Повестка дня: “АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ОНКОЛОГИИ”. В том числе:

“МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ В ОНКОХИРУРГИИ”, “НУТРИЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА В ОНКОЛОГИИ”, “ХИРУРГИЯ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ЖЕЛУДКА”, “КОЛОРЕКТАЛЬНЫЙ РАК ”

и ДРУГИЕ, НЕ МЕНЕЕ АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ.

Очередность сообщений будет определяться сроками представления материалов.