Современный этап развития клинической онкологии неразрывно связан с дальнейшим совершенствованием хирургических методик лечения. Сегодня онкохирургия стала намного агрессивнее, все чаще используются расширенные, комбинированные операции, позволяющие значительно улучшить онкологический прогноз пациентов. Задачу восстановления анатомо-функционального дефекта, возникающего в процессе противоопухолевого лечения, решает реконструктивно-пластическая хирургия.
До недавнего времени вовлечение в опухолевый процесс магистральных сосудов, нервных стволов, образование обширных дефектов покровных тканей значительно ограничивалb возможности радикального лечения. Активное внедрение в современную онкологию методов пластической реконструктивной хирургии позволило расширить показания к хирургическому лечению данной группы пациентов.
В настоящее время в РОНЦ накоплен опыт лечения 55 больных злокачественными новообразованиями, которым одномоментно с удалением опухоли выполнялась реконструкция магистральных сосудов. Во всех наблюдениях выполнение сосудистого реконструктивного этапа позволило выполнить сохранную операцию без ущерба радикальности лечения. Большинство пациентов в данной группе составили больные опухолями опорно-двигательного аппарата (37 пациентов). 13 пациентов оперированы по поводу злокачественных опухолей костей. В 5 случаях реконструкция магистрального сосуда сочеталась с эндопротезированием коленного сустава. 24 пациента оперированы по поводу злокачественных опухолей мягких тканей различной локализации. В 6 случаях реконструкция магистральных сосудов выполнялась при удалении забрюшинных опухолей различного гистогенеза. В 6 случаях выполнялась пластика сонной артерии при удалении хемодектом. Отдельную группу составили 6 пациентов, которым по поводу рака легкого выполнялись ангиобронхопластические операции с циркулярной резекцией бронха и легочной артерии.
В подавляющем количестве случаев реконструкции подвергалась только магистральная артерия, в то время как ствол магистральной вены перевязывался. Ни в одном наблюдении перевязка магистральной вены не вызвала выраженных функциональных нарушений. Исключение составляют случаи пластики нижней полой вены при удалении опухолевого тромба при раке почки. (Поскольку по этой проблеме опубликовано значительное количество сообщений, в данном докладе вопросы пластики вен не рассматриваются.) По локализации реконструированных участков магистральных сосудов, больные распределились в нашем исследовании следующим образом:

Одним из перспективных направлений современной онкологии является выполнение реконструктивно-пластических вмешательств на этапах комбинированного и/или комплексного лечения больных со злокачественными опухолями. Благодаря этому значительно сокращаются сроки и качество реабилитации пациентов, а также снижается уровень инвалидизации оперированных больных.
В МНИОИ им. П.А.Герцена накоплен опыт лечения и реабилитации 784 пациентов с различной локализацией опухолей, которым была выполнена микрохирургическая аутотрансплантация лоскутов. Из них 361 пациент со злокачественными опухолями головы и шеи (69), проксимальных отделов пищеварительного тракта (122), грудного отдела пищевода (170). После удаления опухолей в этих случаях формировались обширные дефекты проксимальных отделов пищеварительного тракта. Возраст больных колебался от 17 до 68 лет. 87,3% наблюдений - больные трудоспособного возраста. 142 пациента (45%) оперированы по поводу рецидивных опухолей после проведенного ранее неэффективного лечения: хирургического – 46, последовательного – 62, лучевого – 23, химиотерапевтического – 11. Комбинированное и комплексное лечение было проведено 309 больным (85,5%) по поводу местно-распространенных эпителиальных опухолей Т3-4 и неэпителиальных – Т2.
На основании собственных анатомических исследований детально изучена ангиоархитектоника донорских зон желудка, сальника, поперечно-ободочной кишки, грудной стенки. Определена оптимальная методика формирования и пересадки аутотрансплантатов. Разработаны новые варианты желудочно-сальникового и толстокишечно-сальникового лоскутов. 309 больным сформированный обширный анатомический и функциональный дефект проксимального отдела пищеварительного тракта был устранен одномоментно, 52 пациентам выполнена отсроченная реконструкция органов при отсутствии признаков рецидива опухоли и генерализации процесса.
Всего использовано 361 аутотрансплантат: 10 кожно-фасциальных при орофациальных дефектах; 60 кожно-мышечных при устранении орофациальных (16), орофарингеальных (19) и фарингоэзофагеальных (25) дефектов; 19 кожно-мышечно-костных лоскутов при устранении краниоорбитофациальных (10) и орофациальных (9) дефектов; 170 желудочных фрагментов в виде различных вариантов трубок при тотальной эзофагопластике; 60 свободных желудочно-сальниковых лоскутов при устранении орофациальных (14), орофарингеальных (18) и фарингоэзофагеальных (28) дефектов; 8 сальниковых трансплантатов при закрытии краниоорбитофациальных дефектов; 24 толстокишечно-сальниковых трансплантата при устранении орофациальных (21) и орофарингеальных (3) дефектов и 10 тонкокишечных лоскутов при эзофагопластике.
Высокие пластические свойства аутотрансплантатов отмечены во всех наблюдениях вне зависимости от предшествующего лечения (лучевая и химиотерапия, операции) и локализации опухолей. Успешное закрытие обширных дефектов социально и функционально важных локализаций достигнуто в 96% случаев. Некроз лоскута отмечен у 13 больных (4,1%), у 2 больных (0,6%) выполнено устранение эвентрации. Отмечены также медиастинит – 3 (0,9%), менингит – 1 (0,3%), кровотечение – 6 (1,8%). Фатальных осложнений со стороны органов брюшной полости не наблюдали. В раннем послеоперационном периоде умерли 4 пациента (1,1%) с выраженной сопутствующей патологией.
Надежный реконструктивный метод позволил расширить спектр хирургических вмешательств и оказать помощь ранее некурабельным больным. Так, общая 3-летняя продолжительность жизни пациентов с опухолями челюстно-лицевой и орофарингеальной зон III-IV стадий составила 63,5±8,7%, а 5-летняя – 50,8±13,3%. Функциональная реабилитация завершена у 352 больных (97,5%).
Наиболее эффективным методом лечения больных местно-распространенными опухолями глотки и шейного отдела пищевода является комбинированный, хирургический компонент которого заключается в широком, радикальном иссечении опухоли. Применение метода аутотрансплантации висцеральных лоскутов способствует улучшению качества жизни пациентов перенесших расширенные резекции органов социально важной и функционально значимой локализации.

Литература:
Решетов И.В., Чиссов В.И. ПЛАСТИЧЕСКАЯ И РЕКОНСТРУКТИВНАЯ МИКРОХИРУРГИЯ В ОНКОЛОГИИ. – М., 2001. – 200с.: ил.
Монография-атлас посвящена актуальной проблеме клинической онкологии: пластической и реконструктивной микрохирургии при органосохраняющем и функционально-щадящем лечении, а также функциональной, социальной и трудовой реабилитации онкологических больных.
В книге описаны разработанные авторами в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена способы реконструктивных и пластических операций с микрохирургической аутотрансплан-тацией органов и тканей у больных с опухолями головы и шеи, опорно-двигательного аппарата, верхних дыхательных путей, пищеварительного тракта и др.
Рассмотрены одномоментное оперативное удаление опухоли с восстановлением образовавшегося дефекта тканей и отсроченная пластика, а также комбинация реконструктивно-пластической микрохирургии с лучевым лечением и химиотерапией.
Изложены методики и техника реконструктивно-пластических операций, их осложнения и отдаленные результаты клинических наблюдений. Книга рассчитана на хирургов-онкологов, челюстно-лицевых хирургов, ортопедов-травматологов, пластических хирургов и др.

В настоящее время уже никого не надо убеждать в необходимости использования методов пластической хирургии в онкологии. Те возможности, которые она дает в плане замещения дефектов образовавшихся после обширных резекций и иссечений, значительно расширили показания к хирургическим вмешательствам. При поражениях, ранее считавшихся неоперабельными, стало возможным выполнение радикальных операций после дополнения практической онкологии методами пластической хирургии.
В то же время многообразие методик пластической хирургии с одной стороны и отсутствие как такового обучения этим методикам с другой, создало некоторую хаотичность в их применении. В нашей стране основным толчком к широкому применению пластической хирургии стало развитие микрохирургии в 1980-е и 1990-е годы. Однако, использование технически сложных, продолжительных операций не всегда оправдано, а в ряде случаев традиционные методы позволяют получить вполне сопоставимые результаты.
Целью настоящей работы стало определение показаний и противопоказаний для микрохирургических и традиционных методов восстановительных операций у онкологических больных.
Каковы же “за” и “против” микрохирургических и традиционных методов пластики?
Основное преимущество, которое имеют микрохирургические пересадки – это возможность одномоментно переместить в зону дефекта большое количество по объему и разных по своему составу, хорошо кровоснабжаемых тканей, включая кожу, мышцы, кости и нервы в различных сочетаниях. Причем, особенно ценно то, что в качестве донорских, используются отдаленные зоны, не подвергшиеся лучевой терапии и, соответственно, лучше приживающиеся. Возможность получить хороший результат за счет хорошей приживляемости таких реваскуляризованных тканей привел даже к некоторому чрезмерному использованию микрохирургии там, где без нее можно и обойтись. Однако, по мере накопления опыта, показания к многочасовым, технически сложным и требующим специальной подготовки персонала и специального оборудования и инструментов вмешательствам, стали несколько сокращаться.
Если отбросить трудоемкость операции, то микрохирургические пересадки – это, пожалуй, идеальная для восстановления методика. Во-первых, использование различных донорских зон делает практически неограниченным объем замещаемых тканей и их состав. Во-вторых, хорошее кровоснабжение обеспечивает быстрое и надежное приживление даже в условиях лучевой терапии. В третьих, трансплантаты могут быть пересажены в зоны, куда обычные лоскуты с осевым кровоснабжением просто не дотягиваются. В четвертых, в отличие от аллотрансплантатов и различных синтетических материалов, надежность своих, реваскуляризированных тканей со временем улучшается (например костные трансплантаты со временем становятся прочнее).
Вышесказанное как бы определяет и основные показания к микрохирургическим пересадкам, что постепенно подтвердилось многолетним хирургическим опытом нашей больницы.
Область волосистой части головы и лицо, выше нижней его трети, стали основным местом применения микрохирургических пересадок в силу отсутствия в этой зоне достаточных резервов для забора пластического материала. Метод пересадки реваскуляризированных трансплантатов при обширных резекциях черепа, кранио-фациальных резекциях на сегодняшний день просто не имеет альтернативы (57 наблюдений). В то же время большинство не очень больших дефектов кожи лица и, в частности, носа, могут быть полноценно закрыты различными местными лоскутами, применяемыми уже многие десятилетия (268 больных). При реконструкциях в области нижней трети лица и шеи, микрохирургическим пересадкам приходится конкурировать с такими отработанными и надежными методами, как разворот лоскута из большой грудной, трапецевидной, кивательной мышцы, широчайшей мышцы спины (68 наблюдений).
Учитывая несопоставимую трудоемкость, микрохирургические пересадки, безусловно, проигрывают. Исключение составляет восстановление нижней челюсти, где во многих случаях необходимо одномоментно восстановить целостность слизистой оболочки, кожных покровов и кость самой челюсти. Со всеми этими задачами может справиться только микрохирургическая пересадка сложного по своему составу лоскута (32 пересадки). Несомненные преимущества микрохирургии нами выявлены и при восстановлении после резекции гортаноглотки. Фрагмент тонкой кишки, пересаженный на микрососудистых анастомозах (45 операций) позволил буквально в течении недели реабилитировать этих тяжелых пациентов, сведя к минимуму такое осложнение, как образование глоточных свищей, что бывает совсем нередко при использовании других методов восстановления (17 различных реконструкций).
Серьезный прорыв микрохирургия позволила сделать и при лечении больных опухолями опорно-двигательного аппарата. Использование сложных комбинированных кожно-мышечных трансплантатов с фрагментами малоберцовой кости позволило получить функциональные результаты недоступные при других методах (97 пересадок на 593 органосохраняющие операции). При диафизарных поражениях длинных трубчатых костей пересадка фрагмента малоберцовой кости стала операцией выбора.
Значительные преимущества микрохирургия продемонстрировала и в области реконструкции молочной железы после радикальной мастэктомии (324 различные реконструктивные операции). Именно пересадки поперечного лоскута из передней брюшной стенки на микроанастомозах (236 наблюдений) позволили получить наилучшие косметические результата.
Основываясь на опыте более 1.300 различных восстановительных операций у больных со злокачественными опухолями можно заключить, что на сегодняшний день прошла эйфория от результатов использования технически сложных микрохирургических операций и постепенно сформировались достаточно четкие показания к их применению в зависимости от локализации, распространенности опухолевого процесса и задач, стоящих перед хирургом.
По нашим данным только трети больных показана микрохирургическая трансплантация.