…Разумеется, существуют проблемы. Прежде всего, материально-технического характера. Потенциал, заложенный в Онкологический центр за время его создания (1972-1979), практически себя исчерпал и нуждается в радикальной модернизации. Кроме того, значительных изменений требует общественное сознание. Пока в России зарплата профессора сохраняется на уровне прожиточного минимума, лозунги о здоровье нации остаются еще не востребованными. Поскольку честный Россиянин (за чрезвычайно редким исключением) не в состоянии оплачивать лечение у онколога, онкологические проблемы нужно решать по государственному, то есть за счет государственного финансирования. Изменение сложившегося положения также является приоритетной задачей руководства РОНЦ.

Академик предложил журналистам задавать вопросы. Однако, дальнейшее развитие пресс-конференции повергло присутствовавших в некоторое уныние, поскольку, интервьюэров интересовали совсем не пути решения актуальных проблем онкологии, а уже достигнутые результаты. Типа: “Найдено средство от рака – проблема рака решена!” Интересовали результаты, которые остается лишь срочно дать в номер. Обычно, из таких вот текстов пациенты делают вырезки и начинают донимать ими врачей (“Лечите меня вот так же!”. Они же и пишут в редакцию: “Как попасть к доктору-целителю?”. Вопросы, что интересно, наглядно демонстрировали уровень онкологической осведомленности “ловцов новостей”:

“А что Вы скажете о применении таких средств, как смесь водки с маслом?” “Водка действует отлично и более эффективного средства я не знаю …” “А будет ли создано лекарство, которое, будучи введенным в опухоль, приведет к ее исчезновению?” “А зачем вводить препарат именно в опухоль? Ведь когда у Вас, например, голова болит, Вы же не в головной мозг таблетку принимаете…” На вопрос о (чудо)действии акульего хряща было – уже официально, и с полной серьезностью – заявлено, что несмотря на длительное применение всего этого “арсенала” (анти)народного “целительства”, общественности до сих пор не предъявлено доказательно исцеленных пациентов. Напротив, отмечены многочисленные случаи негативных (а также криминальных) эффектов. В этой связи, средствам массовой информации следует иначе относиться к подобным публикациям. “Они не улучшают имидж изданий!”

Постепенно в пресс-конференции стали нарастать элементы конструктивного реализма:

…Сложившийся в РОНЦ уникальный коллектив профессионалов, способен радикально преобразовать онкологическую действительность, решить практически любые задачи. Разумеется, при правильной организации и должном обеспечении этого творческого процесса.

Стандартом лечения при плоскоклеточном раке анального канала считается химио-лучевая терапия, а операция выполняется при отсутствии эффекта консервативных методов лечения. С 1985г. В РОНЦ применяется также метод термо-радиохимиотерапии (т.е. - химио-лучевой терапией с локальной гипертермией). Он основан на применении дистанционной лучевой терапии и химиотерапии, на фоне локальной СВЧ-гипертермии. Лечение начинается с дистанционной лучевой терапии на первичную опухоль, тазовые и паховые лимфоузлы до СОД=44 грей. Облучение дополняется локальной гипертермией – по 2 сеанса в неделю по 60 минут каждый, для достижения в ткани опухоли температуры 41-45^оС. Всего проводится 3-5 сеансов локальной СВЧ-гипертермии.

Химио-лучевая терапия с локальной гипертермией проведена 41 больному. Метод позволял достигать достоверно более частой полной регрессии опухолей, что обусловливало возможность достоверно более частого выполнения сфинктеро-сохраняющих операций (у 82,9%) больных..

Химио-лучевая терапия с локальной гипертермией, сравнительно с традиционной химио-лучевой терапией, отличалась улучшением отдаленных результатов: 5-летняя выживаемость возросла с 69,0 до 75,1%.

Метастазы в яичники (13 больных). У 11 овариоэктомия произведена одномоментно с удалением первичной опухоли; 2 оперированы отсрочено. Поражение яичников в 38,5% случаев сочеталось с поражением большого сальника, что диктует необходимость его принципиального удаления при метастазах в яичники. Послеоперационные осложнения отмечены у 15,8% больных, без летальных исходов. К сожалению, большинство больных умерли от прогрессирования опухоли в течение года после операции, но 3 живы более года на фоне системной химиотерапии.

В послеоперационном периоде назначалась адъювантная химиотерапия. Выбор схемы лечения определялся структурой и локализацией очагов, состоянием организма. Больным с изолированным поражением печени интраоперационно устанавливался артериальный порт в собственную печеночную артерию для регионарной химиотерапии.

В структуре резекций печени по поводу метастазов рака толстой кишки 128 (54,5%) составили обширные резекции. Из них у 27 (11,4%) выполнена расширенная правосторонняя гемигепатэктомия. Редкой и технически сложной остается расширенная левосторонняя гемигепатэктомия – всего 5 (2,1%) вмешательств. Наиболее часто выполнялась правосторонняя гемигепатэктомия – у 80 (34,0%) больных. Левосторонняя гемигепатэктомия выполнена у 16 (6,8%).

В послеоперационном периоде умерли 8 человек (3,4%). Летальность выше среди больных, перенесших обширные резекции. После экономных резекций печени умер один пациент. Наилучшие результаты получены при хирургии изолированных метастазов; 5-летняя выживаемость составила 37,5± 7,1%. Медиана выживаемости – 48,6± 0,7 мес. Среди всех пациентов (включая больных с внепеченочным поражением), у которых удалены все определяемые узлы, 5-летняя выживаемость составила 35,0± 6,5%. Медиана - 36,7± 2,3 месяцев. Среди пациентов с паллиативной резекцией печени (при оставлении определяемых опухолевых узлов) ни один пациент не дожил до 2 лет.

У 28 пациентов произведено удаление первичной опухоли в толстой кишке, при этом в печени определялись солитарные и единичные метастазы. (Эти метастазы могли быть подвергнуты хирургическому воздействию, однако проводилось лишь симптоматическое лечение.) Не отмечено длительной выживаемости; медиана (выживаемости) составила 8,5± 1,2 месяцев.

Для определения показаний к хирургическому лечению, проведен анализ более 40 прогностических факторов опухолевого процесса. Показания к резекции печени по поводу метастазов во многом определяются субъективно. Факторы прогноза, тем не менее, подразделены на 4 группы:

Благоприятные факторы: изолированное поражение печени, адъювантная химиотерапия, уровень РЭА до 100 нг\мл, активность ЩФ в пределах нормы, кровопотеря до 1000 мл, солитарные узлы в печени, расстояние от опухоли до края резекции более 1 см, аппозиционный и смешанный рост опухоли, отсутствие инвазии в сосуды, наличие фиброзной капсулы и лимфоидной инфильтрации вокруг опухолевого узла. – При наличии этих факторов возможна 5-летняя выживаемость более чем у 40% больных.

Неблагоприятные факторы: множественные узлы в одной из долей печени (более 3-х), расстояние от опухоли до линии резекции менее 1 см, инфильтративный рост опухоли, инвазия в сосуды, внепеченочные метастазы, объем поражения печени требующий выполнения расширенной гемигепатэктомии, кровопотеря более 2000 мл, врастание опухоли в прилежащие структуры. – Выживаемость ухудшается, однако сохраняется возможность 3-летней выживаемости, что обосновывает хирургическое лечение.

Факторы не влияющие на выживаемость: билобарное поражение (при наличии не более 2-х очагов), размер солитарного узла, локализация первичного очага, дифференцировка опухоли (кроме низкодифференцированной аденокарциномы), срок выявления метастаза в печень после удаления первичного очага, наличие симптомов поражения печени, наличие спонтанных некрозов. – Их наличие существенно не сказывается на отдаленных результатах

Наш опыт, охватывающий уже более чем 10-летний срок исследований, изложен в только что вышедшей в свет монографии. Представляется, что он будет полезен не только для специалистов, работающих в онкологии, но и для врачей общехирургических стационаров, куда поступают подавляющее большинство больных “запущенными” опухолями. Выражаю сердечную благодарность канд. мед. наук Ф.Х.. Абдусаматову за участие в разработке проблемы, составляющей основу данной монографии.

Непосредственные результаты циторедуктивных операций. Отдаленные результаты циторедуктивных паллиативных операций.

Вместе с тем, лечение метастатического колоректального рака изложено в контексте циторедуктивного и адъювантного подходов подробно и затрагивает спорную тему, а именно объема хирургического вмешательства при удалении метастазов в печени. Автор отдает предпочтение клиновидным резекциям метастазов, тогда как более принятым у онкологов считается выполнение операции в объеме гемигепатэктомии. Так по данным клиники опухолей печени и поджелудочной железы института клинической онкологии РОНЦ РАМН это существенно снижает возможность рецидива метастатического процесса в печени.

Доктор медицинских наук А.Г.КОТЕЛЬНИКОВ (в.н.с. отд. опухолей печени и поджелудочной железы РОНЦ им. Н.Н.Блохина): Книга М.В.Гринёва “Циторедуктивная хирургия…” посвящена концептуальным вопросам лечения больных при распространённом колоректальном раке…

В главе, посвящённой концепции циторедуктивной хирургии рака толстой кишки, автор доказывает, что подавляющее большинство так называемых радикальных операций являются по сути циторедуктивными, то есть, сокращающими массу опухоли до неких минимальных величин, что, является основанием для последующего более эффективного системного противоопухолевого действия цитостатиков и иммуномодуляторов. К сожалению, автор не даёт, да и объективно не может дать, чётких критериев “критической” массы опухоли. Именно “критическая”, точно не установленная масса резидуальной опухоли разделяет циторедуктивные и паллиативные вмешательства. С чем только теоретически можно согласиться, К сожалению, попытка автора объективизировать эту “критическую” массу резидуальной опухоли выглядит не вполне состоятельной. Например, автор указывает, что канцероматозные узелки на брюшине менее 2,5 мм в диаметре не более чем в 2 из 5 анатомических областей брюшной полости являются минимальными по объёму макроскопическими фрагментами, соответствующими указанной “критической” массе. Вполне законен вопрос: разве количество этих узелков не имеет значения? Да и сам автор далее отмечает индивидуальную вариабельность понятия “критической” массы резидуальной опухоли. Очевидно - раз нельзя точно установить массу резидуальной опухоли, соответствующую “критической”, то разделение операций на паллиативные и циторедуктивные практически сомнительно. В этой связи сам автор честно признаёт, что предлагаемые показания и противопоказания к циторедуктивным операциям нечёткие.

Принципиальные возражения возникают при чтении 2-й главы монографии, в которой представлена методика циторедуктивных операций. Из 58 больных раком толстой кишки, которым выполнены циторедуктивные операции, поражение печени метастазами имело место у 48. Из них только 11 больным произведена гемигепатэктомия ~ анатомическая обширная резекция печени, а всем остальным выполнялись, по мнению автора, экономные атипичные резекции органа. Представленная методика выполнения так называемых атипичных экономных резекций печени в действительности резекцией не является, а соответствует энуклеации, вылущиванию (“выколупыванию”) из печени опухолевых узлов. Причём, часть из них имела большие размеры и находилась в глубине паренхимы. Макроскопически определяемую резидуальную опухолевую ткань после удаления таким образом метастазов “обрабатывали или инфильтрировали абсолютным этиловым спиртом”. Для удаления метастазов из печени использовали предварительное прошивание печени, гемостаз достигался также прошиванием, тампонированием дефектов в печени сальником, гемостатической губкой, абсорбирующим раневым покрытием “Тахокомб”. Странно, но в пользу такой методики оперирования на печени автор приводит давно опровергнутые специальными исследованиями и многолетней практикой доводы: 1) в пределах 1 см от метастаза, благодаря его капсуле, нет опухолевых элементов, 2) атипичные экономные резекции и энуклеация опухоли обусловливают лучшие показатели выживаемости по сравнению с анатомическими резекциями печени, 3) нет различий в отдалённой выживаемости после резекций печени на расстоянии более 1 см от опухоли и менее 1 см от опухоли, 4) при применении описанной методики сохраняется больший объём непоражённой опухолью паренхимы печени и т.д.. Трудно поверить в искренней убеждённости автора в правоте этих доводов.

Возникает подозрение, что автор задался целью опровергнуть принципы оперирования на печени, выработанные хирургами-гепатологами за несколько десятилетий.

Важнейшим из них является принцип онкологического радикализма и функциональности резекции печени, который основан на том что опухолевая диссеминация происходит в пределах половины, доли, сегмента печени, получающих афферентное кровоснабжение строго определённой ветвью воротной вены и печёночной артерии, в бассейне которых и расположена опухоль. Указанный принцип делает единственно правильной анатомическую резекцию печени, как онкологически более радикальную и функционально состоятельную. Можно дискутировать по поводу объёма анатомической резекции, особенно при локализации опухоли в правой доле печени. Мнение о целесообразности правосторонней гемигепатэктомии при локализации небольшого (менее 5 см в диаметре) метастаза в правой латеральной доле печени небезосновательно, но отдавать предпочтение атипичной, так называемой околоопухолевой резекции или энуклеации - в лучшем случае заблуждение.

Современный подход к лечению множественных билобарно расположенных метастазов в печени, естественно при удалённой первичной опухоли, предполагает анатомическую резекцию печени на стороне большего поражения, например, правостороннюю гемигепатэктомию и применение различных видов локального аблативного циторедуктивного воздействия на остающиеся метастазы (радиочастотная термодеструкция, криодеструкция и др.). Последние не менее эффективны, чем энуклеация опухолевых узлов, но, несомненно, менее травматичны. Такой подход также подразумевает применение регионарной и системной лекарственной терапии. Кроме того методика дооперационной эмболизации ветви воротной вены на стороне планируемой обширной резекции печени позволяет улучшить функциональный статус остающейся после резекции части.

Оценивая результаты лечения, автор отмечает сравнительно приемлемый показатель операционной летальности среди больных, перенесших циторедуктивное вмешательство, - 8,6 %. При этом отмечается довольно высокая частота гнойно-септических осложнений в виде абсцессов, что, несомненно, является следствием порочной техники оперирования на печени.

В разделе об отдалённых результатах циторедуктивных операций убедительно показано преимущество комбинированного метода лечения в виде циторедуктивной операции и иммунохимиотерапии. Достигнуты следующие показатели отдалённой выживаемости: 3-летняя - 34,8 %, 4-летняя - 21,7 %, 5-летняя - 8,7 %, медиана - 27,6 месяца. При анализе представленных данных видно, что системная иммунохимиотерапия после паллиативных операций, в частности при остающихся интактных метастазах в печени, не приводит к столь разительному увеличению показателей отдалённой выживаемости по сравнению с группой больных, перенесших только паллиативные операции без противоопухолевого лекарственного лечения. Что указывает на циторедуктивное вмешательство как главное звено в комбинированном лечении больных. Одновременно демонстрируются скромные успехи только хирургического циторедуктитвного лечения без адьювантной иммунохимиотерапии: 3-летняя выживаемость - 18,2 %, 4-летней выживаемости нет, медиана - 16,5 месяца. Циторедуктивные операции обусловливают долговременное сохранение качества жизни на приемлемом уровне - индекс Карновского через 2 года после операции для большинства больных составляет 74 %. Следует согласиться с автором в том, что именно максимальная циторедукция опухоли деблокирует иммунную систему организма больного (хотя этот эффект относительно непродолжительный) и создаёт условия для реализации терапевтического действия иммунохимиотерапии на минимальную массу резидуальной опухоли.

Книга свидетельствует об определенных успехах автора в лечении больных метастатическим раком толстой кишки. Однако, очевидна целесообразность изменения методики оперирования на печени, приведения её в соответствие с современными принципами, а также применения после циторедуктивных вмешательств радиочастотной термодеструкции и криодеструкции опухолей печени.