ЗАСЕДАНИЕ

ЗАСЕДАНИЕ № 503

СОСТОИТСЯ В ЧЕТВЕРГ 25 ДЕКАБРЯ 2003 г. в 17. 00

В КОНФЕРЕНЦ- ЗАЛЕ РОССИЙСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА им.Н.Н.БЛОХИНА

ПОВЕСТКА ДНЯ: АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ХИМИОТЕРАПИИ

Доклад: Горбунова В.А. (РОНЦ им. Н.Н. Блохина)

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА И НОВЫЕ ЛЕКАРСТВА В ОНКОЛОГИИ

Развитие идей критической оценки медицинской информации привело к возникновению в конце 80-х годов ХХ века концепции доказательной медицины. Основными постулатами данной концепции являются следующие:

– каждое решение врача должно быть основано на научных данных;

– вес каждого факта тем больше, чем строже методика научного исследования, в ходе которого он получен.

Доказательная медицина является концепцией как для врачей, исследователей, руководителей учреждений и органов здравоохранения, так и для пациентов. Основная цель концепции состоит в том, чтобы постепенно превратить врачебную деятельность из искусства в науку. Методической основой доказательной медицины является клиническая эпидемиология – наука, разрабатывающая методы клинических исследований, которые дают возможность делать научно обоснованные заключения, сводя к минимуму влияние на результаты различных систематических и случайных ошибок. При принятии решений онкологи руководствуются прежде всего доказанными преимуществами в эффективности применения препаратов. Доказательствами являются прежде всего результаты клинических исследований. Национальный институт рака США разработал уровни доказательности результатов клинических испытаний в онкологии (табл.1):

Таблица 1. Уровни и типы доказательности результатов клинических испытаний

Уровень / Тип доказательности
I	Доказательства получены в результате мета-анализа большого числа хорошо спланированных контролируемых исследований. Рандомизированные исследования с низким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок.
II	Доказательства основаны на результатах не менее одного хорошо спланированного экспериментального исследования. Рандомизированные исследования с высоким уровнем ложнопозитвных и ложнонегативных ошибок.
III	Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных экспериментальных исследований. Нерандомизированные, контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д.
IV	Доказательства получены в результате хорошо спланированных неэкспериментальных исследований. Непрямые сравнительные, описательно корелляциолнные исследования и исследования клинических случаев.
V	Доказательства основаны на клинических случаях и примерах.

Предложены также степени градации доказательности лечебных рекомендаций (табл.2):

Таблица 2. Степени градации доказательности лечебных рекомендаций


А	Доказательство I уровня или устойчивые многочисленные данные II, III или IV уровня доказательности.
В	Доказательства II, III или IV уровня, считающиеся в целом устойчивыми данными.
С	Доказательства II, III, IV уровня, но данные в целом неустойчивые.
D	Слабые или несистематические эмпирические доказательства

Уровни доказательности подразделяются в зависимости от качества исследования и его задач. С точки зрения качества исследования наивысший уровень доказательности имеют рандомизированные контролируемые клинические испытания (с двойным слепым контролем или без него). К сожалению, большинство клинических исследований в онкологии не могут быть двойными слепыми, так как зачастую и врачу, и больному ясно, какое лечение проводится, например, по токсичности терапии. Уровень доказательности мета-анализа зависит от качества отдельных, включенных в него исследований. Поэтому, по уровню доказательности мета-анализы соответствуют рандомизированным клиническим испытаниям.

Уровень доказательности определяется также конечной целью клинического исследования. С этой точки зрения в качестве конечной цели исследования наибольшей значимостью считается общая выживаемость как наиболее объективный показатель эффективности лечения. Косвенные показатели, такие как безрецидивная выживаемость, время до начала прогрессирования, непосредственная эффективность лечения, лишь опосредованно связаны с выживаемостью и качеством жизни, а также подвержены влиянию субъективных факторов. Результаты клинических испытаний являются основой для выработки практических рекомендаций, для которых также разработаны свои уровни доказательности результатов исследований.

Европейское Общество Медицинской Онкологии (ESMO) разработало практические рекомендации по лечению онкологических заболеваний и проведению поддерживающей терапии, основанные на принципах доказательной медицины.

Доклад: Бычков М.Б. (РОНЦ им. Н.Н. Блохина)

ХИМИОТЕРАПИЯ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО

(По материалам Х Всемирной конференции по раку легкого. Ванкувер, Канада, август 2003)

За последнее десятилетие отмечен определенный прогресс в лекарственном лечении НМРЛ. Natale R. подвел некоторые итоги химиотерапии распространенного рака легкого. Так, при использовании наилучшей симптоматической терапии однолетняя выживаемость была 15%. После появления платиновых схем лечения она увеличилась до 25%, а при применении схем комбинированной химиотерапии с включением таких препаратов как гемцитабин, таксотер, таксол, навельбин однолетняя выживаемость достигла 35%. Он же провел сравнительную оценку эффективности цисплатина и карбоплатина в различных комбинациях химиопрепаратов по данным 17 больших рандомизированных исследований с числом больных от 406 до 1144 человек. Наибольший ОЭ был отмечен в группе гемцитабин + карбоплатин (40%) по сравнению со схемой таксол + карбоплатин (24%). Однако медиана выживаемости и 1-летняя выживаемость были одинаковы.

Raftopoulos с соавт. провели обзор исследований по III фазе у 12181 больного, которые получали различные платиновые и не-платиновые режимы химиотерапии в 1992-2002 гг. Медиана выживаемости была наибольшей в группе цисплатин + новые химиопрепараты – 9,4 мес. и наименьшей в группе, получавших монохимиотерапию цисплатином – 6,8 мес. Treat J. с соавт. сообщили о большом рандомизированном исследовании по III фазе у 305 больных IIIB-IV ст. НМРЛ. Наибольший эффект (39%) отмечен у больных, получавших схему гемцитабин + таксол. Baggstrom M. с соавт. провели сравнительный анализ монотерапии, дуплетов и триплетов при IIIВ-IV ст. по данным 32 больших клинических исследований у 7033 больных, который показал выраженное преимущество дуплетов над монотерапией и равнозначную эффективность дуплетов и триплетов. Van Meerbeck J. с соавт. оценили активность различных режимов для индукционной химиотерапии при IIIA N2 стадии НМРЛ (анализ EORTC 08941). ОЭ перед операцией был получен у 42% при использовании схемы этопозид + цисплатин и у 65% при схеме гемцитабин + цисплатин.

Choy H. сделал заключение по результатам химиолучевой терапии местно-распространенного НМРЛ за 1990-1999 гг. Показано, что одновременная химиолучевая терапия увеличивает выживаемость больных по сравнению с последовательной. Автор также отмечает, что одновременная химиолучевая терапия стала стандартным методом лечения у больных с III ст. НМРЛ в США и, возможно, в мире. Также было отмечено, что выживаемость больных с нерезектабельным НМРЛ III ст. в хорошем общем состоянии (PS 0-1) значительно увеличилась за последние 20 лет. Около 50% этих больных могут жить более 2 лет.

И, наконец, Le Chevalier с соавт. сообщили о международном рандомизированном исследовании о роли адъювантной химиотерапии НМРЛ. В исследование было включено 1867 больных (80% мужчин): 36% - I ст., 25% - II ст., 39% - III ст. В исследовании участвовали 33 страны и 148 центров. В качестве адъювантной химиотерапии использовались комбинации цисплатина с этопозидом (у 56%), навельбином (у 27%), винбластином (17%). Двухлетняя выживаемость была 70% в группе с адъювантной химиотерапией и 67% в контрольной группе, а пятилетняя соответственно 45% и 40%. Безрецидивная выживаемость была 61% и 55% и 39% и 34% соответственно.

Авторы делают вывод о возможном увеличении 2- и 5-летней как общей, так и безрецидивной выживаемости на 5% в результате адъювантной химиотерапии НМРЛ

Представление книги.

Переводчикова Н.И. (ред.): НОВОЕ В ТЕРАПИИ РАКА ЛЕГКОГО (Терапия начала XXI века)

Книга издана при содействии компании Bristol-Myers Squibb

Целесообразность разделения рака легкого на 2 основные группы - мелкоклеточный (МРЛ) и немелкоклеточный (НМРЛ), сложившееся еще в 1970х годах, получает подтверждение также и в разработках новых препаратов, основанных на молекулярно-генетических исследованиях. Приобрело практическое значение создание молекулярно-нацеленных "таргетных" препаратов (target- мишень), таких как Иресса, Герцептин и др.

Хирургия остается ведущим методом лечения больных раком легкого. Совершенствование и реальное улучшение хирургического лечения НМРЛ связано прежде всего с расширением объема операций на путях лимфооттока. Выполнение медиастинальной лимфодиссекции, позволяет повысить радикальность хирургического метода и расценивается как стандарт современной операции.

Новым в лечении НМРЛ является неоадъювантная химиотерапия, целесообразность которой доказана у больных III стадией заболевания. (Ее применение при более ранних стадиях продолжает изучаться.) При МРЛ химиотерапия является обязательным условием успеха лечения.

Определилось место новых цитостатиков 90х годов – таксанов, ингибиторов топоизомеразы I, гемцитабина, навельбина в химиотерапии рака легкого. При НМРЛ включение этих препаратов в режимы комбинированной химиотерапии позволило преодолеть 30% порог эффективности, характерный для химиотерапии девяностых годов и увеличить выживаемость больных местнораспространенным и метастатическим НМРЛ.

В лечении больных НМРЛ и МРЛ изучается группа принципиально новых, молекулярно нацеленных (“таргетных”) препаратов. При НМРЛ доказана противоопухолевая активность ингибитора рецептора эпидермального фактора роста (EGFR), Ирессы (ZD1839). Применение препаратов этой группы в режимах комбинированной химиотерапии, представляется, улучшит результаты лечения.

При МРЛ возможности терапии за последние годы изменились менее существенно, чем при НМРЛ. Стандартом лечения локализованного МРЛ остается комбинированная химиотерапия в сочетании с облучением легкого и средостения. Показана возможность излечения до 25% больных локализованным МРЛ, начавших лечение в хорошем общем состоянии и ответивших полной регрессией опухоли на индукционную терапию. В рандомизированных исследованиях показано, что профилактическое облучение головного мозга не только снижает риск развития церебральных метастазов, но и увеличивает выживаемость.

Современная лучевая терапия, является важнейшим компонентом лечения (в том числе комбинированного) больных как МРЛ так и НМРЛ.

Авторы каждого раздела стремились возможно более полно изложить важнейшие аспекты терапии рака легкого, отмечая то новое, что появилось в этой области после первого (1997) издания этой коллективной монографии.

ПРОВОЗВЕСТНИК

Заседание 504 – пройдет 29.01.04 в РОНЦ им.Н.Н.Блохина. Повестка дня: “МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ МОЗГА”. Будут рассмотрены вопросы хирургии, лучевой и химиотерапии при метастазах в мозг. Также пройдут традиционные “Отчеты и выборы в Обществе” по итогам жизнедеятельности за 2002-2003гг, и соответственно – на перспективу 2004-2005 годов.

Заседание 505 – состоится в феврале 2004г. в РОНЦ им.Н.Н.Блохина. Повестка дня: _______________“НУТРИЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА В ОНКОЛОГИИ”.