ЗАСЕДАНИЕ № 486
 СОСТОИТСЯ  В ЧЕТВЕРГ  28  МАРТА  2002 г. в 17.00  В КОНФЕРЕНЦ- ЗАЛЕ РОССИЙСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА  им.Н.Н.БЛОХИНА

Демонстрации:           Махсон А.Н., Бурлаков А.С., Абрамович М.С.    (Московская городская онкологическая больница № 62)

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ГРУДИНЫ ПОСЛЕ ЕЕ ЭКСТИРПАЦИИ ПО ПОВОДУ МЕТАСТАЗА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Доклад:  А.С. БУРЛАКОВ (Московская городская онкологическая больница № 62)  

ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ  МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

  Хирургическое восстановление формы груди является основным средством реабилитации. В практической онкологии наблюдается тенденция к расширению показаний в отношении органосохраняющих вмешательств, что сопряжено с возможностью утраты радикализма. Выполнение в этих условиях реконструктивных операций может привести к ухудшению онкологических результатов и дискредитации пластической хирургии. Между тем, в арсенале современной восстановительной  хирургии имеется достаточно методов воссоздания молочной железы, в том числе и после операций в объеме полного удаления железы с резекцией прилежащих пораженных тканей:

Оперирована с применением методов реконструктивно-пластической хирургии 251 больная,  в возрасте от 18 до 65 лет. У 198 больных, восстановительный этап выполнен с целью воссоздания груди после радикального лечения, то есть целью косметической: эндопротезирование (2), разворот торакодорзального лоскута с эндопротезированием (14), разворот поперечного лоскута из передней брюшной стенки живота (TRAM) на ножке (24), пересадка поперечного лоскута из передней брюшной стенки на микроанастомозах (свободный TRAM лоскут) (155), одномоментно два свободных TRAM лоскута для двухсторонней реконструкции (3).  У 53 реконструкция была частью паллиативного лечения, выполнялась для  улучшения качества жизни: разворот торакодорзального лоскута (4), разворот поперечного лоскута из передней брюшной стенки живота (TRAM) на ножке (12), пересадка поперечного лоскута из передней брюшной стенки на микроанастомозах (1), пересадка малоберцовой кости на микроанастомозах (2), эндопротезирование (31), разворот большого сальника на сосудистой ножке (3).  Таким образом, современные методы восстановительной хирургии позволили быстро и эффективно реабилитировать больных раком молочной железы без ущерба для онкологического этапа лечения. Рациональное применения реконструктивных операций дает возможность обеспечить приемлемое качество жизни, в том числе и после удаления «запущенных» распадающихся и метастатических опухолей.  

Доклад:     Dutzu ROZNER  Clinical Professor Emeritus. State University of New York at Buffalo.(SUNYAB) With the assistance of  European School of Oncology, Moscow Department

БЕРЕМЕННОСТЬ и РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.  ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ОПУХОЛИ И СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ
Лечебные рекомендации определяются преимущественно распространенностью опухоли и сроком беременности. Диагностика распространенности опухоли и срока беременности предполагает применение не-ионизирующих методов, безопасных для плода – в том числе маммографии, УЗИ молочных желез, рентгенографии грудной клетки с защитным экраном. (допустимая поглощаемая плодом  доза при этом соответствует 0.6 mGy или 0.06 mrad, а риск побочных эффектов возрастает в третьем триместре беременности), а также, при показаниях, назначение скенирования скелета.  При пальпируемых новообразованиях выполняется их пункционная биопсия.   Отсутствие опухолевых клеток в пунктате позволяет проводить наблюдение. Выявление элементов опухоли обуславливает необходимость секторальной резекции. В наших наблюдениях раннего (N=0) рака молочной железы у беременных прогноз оказывался существенно хуже в возрастной группе до 35 лет – в этих случаях доминировали опухоли с отрицательными рецепторами эстрогенов, высокими митотическими индексами, что подтверждало быструю пролиферацию. Кроме того, в этих случаях отмечена высокая вероятность  инвазии лимфатических сосудов,  значительная частота анеуплоидных опухолей, другие факторы неблагоприятного прогноза, среди которых  следует указать несвоевременную диагностику, а также выявление больных в более распространенной стадии заболевания.

Выбор решения о проведении лучевой или химиотерапии по поводу рака молочной железы во время беременности  должен обусловливаться  очевидной и непосредственной пользой данного лечения для матери сравнительно с возможностью повреждающего и отсроченного побочного действия лечения на плод.

Побочные эффекты на плод ионизирующей радиации определяются соотношением подведенной дозы и сроком беременности. Последний фактор имеет более важное значение: эмбрион (1-2 неделя беременности) более подвержен повреждающим  воздействиям, чем плод. При продолжении органогенеза (2-8 неделя беременности)  эмбрион более восприимчив к тератогенным повреждениям. Пороговая повреждающая доза - 10 rad (0.1Gy или 10cGy).Доза 10 - 15 rad приводит к повреждениям (дефектам развития, нарушениям ЦНС); повышение дозы до  50 - 200 rad приводит к задержке развития, а до 100 - 250 rad – к уродствам.  В третьем периоде беременности (9-49 недель) наблюдается некоторое снижение чувствительности плода к лучевым  воздействиям.  Если при выборе метода лечения оказывается, что  доза 10 rad и более была подведена в течение первого триместра беременности, то следует рекомендовать медицинский аборт. Обоснованием  такой рекомендации  является исключительно повреждающее действие радиации на плод.

При сочетании рака молочной железы I - II стадии  и беременности  методом выбора является операция «модифицированной»  радикальной мастэктомии (с сохранением малой и большой грудных мышц) с отсроченной пластикой. Органосохранное лечение в объеме секторальной резекции с подмышечной лимфаденэктомией, дополняемое послеоперационной лучевой терапией ,  сопряжено с лучевым воздействием на плод в дозе от 10 рад в начале  до 200 рад в конце беременности.  Если органосохранное лечение (секторальная резекция, аксиллярная лимфаденэктомия)  проводится в течение третьего триместра беременности, то лучевую терапию возможно провести после родов. У больных местнораспространенным раком молочной железы стадии III (A-B) – IV, то есть в тех случаях, когда лучевая терапия является неотъемлемой частью лечебного процесса, целесообразно искусственное прерывание беременности.

 При назначении химиотерапии беременным больным раком молочной железы, так же как и при назначении лучевого лечения,  следует руководствоваться соотношением благоприятных непосредственных (для больной) и неблагоприятных отдаленных (для плода) результатов. Поскольку плод чрезвычайно чувствителен к повреждающим воздействиям химиотерапии, ее нецелесообразно назначать в начале беременности. В этой связи, лечащий врач должен установить – возможно ли, не причиняя вреда пациентке, отложить начало химиотерапии до второго-третьего триместра беременности, когда препараты не смогут оказать повреждающего плод воздействия. Как очевидно,  прерывание беременности становится неизбежным в тех случаях, когда химиотерапия жизненно необходима.  Выбор препаратов становится важным фактором при назначении химиотерапии. Винкристин, винбластин, доксорубицин в меньшей степени воздействуют на плод во время первого триместра беременности  и относительно безопасны в последующие сроки. Циклофосфан занимает последующее место по  степени токсичности. Метотрексат и 5-фторурацил  обладают наибольшим повреждающим плод действием. Побочные эффекты таксанов изучаются. По данным некоторых исследований, доксорубицин и циклофосфан являются препаратами выбора в тех случаях, когда химиотерапия назначается во втором-третьем триместре беременности.

Выбор метода лечения  в зависимости от стадии заболевания, по данным Американского хирургического общества (American College of Surgeons) представляется следующим образом:  при (T1ab,N0,M0) рекомендуется модифицированная  радикальная мастэктомия  с сохранением обеих грудных мышц с отсроченной реконструкцией. Органосохранные операции, дополняемые послеоперационной лучевой терапией   –противопоказаны во время первого триместра беременности.

ри информированном согласии пациентки. Лучевая терапия может быть отложена до родов (в том числе и родов кесаревым сечением до наступления 9-месячного срока родоразрешения). Адъювантная химиотерапия при раннем раке (T1ab,N0,M0) и благоприятных прогностических факторах  не рекомендуется, поскольку выживаемость в таких случаях достигает 100%, а рецидивы опухоли не возникают. При неблагоприятных факторах прогноза (недифференцированные или анапластические опухоли), когда частота прогрессирования процесса достигает 11% за 10-летний срок наблюдения рекомендуется назначить – после родов -  химиотерапию при эстроген-отрицательных рецепторах  либо тамоксифен при положительных рецепторах опухоли.

В течение первого триместра беременности аборт по медицинским показаниям выполняется, чтобы без неблагоприятных последствий провести химиотерапию. Тамоксифен  при беременности противопоказан. При IIA (T1,N1,M0)  -  IIB (T2,N1,M0) стадиях модифицированная радикальная  мастэктомия с отсроченной пластикой является операцией выбора в течение всего срока беременности. Химиотерапия после прерывания беременности  считается предпочтительным методом лечения во время первого триместра. Секторальная резекция с подмышечной лимфаденэктомией и последующей лучевой терапией предусматривает необходимость прерывания беременности в первом триместре. Если возникает необходимость в лучевой терапии, то ее следует отложить до второго – третьего триместра.

В случаях, когда больная желает родить (здорового) ребенка химио-лучевая терапия может быть отсрочена до момента раннего родоразрешения(либо назначена с минимальным риском для плода.  Тамоксифен, при  эстроген-положительных рецепторах назначается  после завершения беременности (родами либо абортом) и адъювантной химиотерапии.

При местнораспространенном раке молочной железы стадии IIIA (T1-2, N2,M0; T3, N1-2, M0),  IIIB (T4, AnyN,M0); Any,T2,N3,M0) и при отечно-инфильтративных формах /inflammatory breast cancer/ (T4d,T1-2,M0) рекомендуется прерывание беременности в качестве первого этапа лечения.   За исключением тех случаев, когда решение принимается в третьем триместре беременности и больная (семья больной) считают приоритетом здоровье плода (будущего ребенка). В этом случае лечение проводится после раннего родоразрешения..Показана  неоадъювантная терапия по схеме АС с или без лучевой терапией После окончания химиотерапии  и выполнения  модифицированной радикальной мастэктомии или сохранной операции, при  эстроген-положительных рецепторах, назначается тамоксифен.  При отсутствии эффекта от нео-адъювантной химиотерапии проводится химиотерапия таксанами (либо препаратами, в отношении которых проводятся клинические испытания).

  В случаях, когда у беременных диагностируется рак молочной железы с  (множественными) метастазами приоритетной целью лечения становится здоровье плода/ребенка.  Следует особо отметить, что выбор метода лечения следует определять индивидуально, и предпочтительно консилиумом, с учетом данных о распространенности опухоли и срока беременности.

 Дискуссия:                               Пароконная А.А., Нечушкин М.И., В.П.Летягин,                                  Портной С.М., Кампова-Полевая Е.Б., Высоцкая И.В., Мещеряков А.А. (Российский Онкологический  Научный Центр им.Н.Н.Блохина,«РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, СВЯЗАННЫЙ С БЕРЕМЕННОСТЬЮ»
Рак молочной железы является наиболее частой формой злокачественных опухолей, диагностируемых во время беременности. Частота  рака молочной железы в период беременности колеблется от 1 случая на 1360 до 1 случая на 3200 женщин (Parente J.T.1988) До 7,3% женщин моложе 45 лет страдающих раком молочной железы, являются беременными или кормящими (Applewhite R.R 1973). Учитывая тенденцию к увеличению возраста рожающих женщин, рак молочной железы может стать одной из основных опасностей для беременных.

Под определением “рак молочной железы, связанный /«ассоциированный»/ с беременностью”, понимается возникновение рака молочной железы во время беременности,  на фоне лактации и в течение одного года после завершения беременности. Редкость рака молочной железы, ассоциированного с беременностью, и не изученность проблемы приводит к различию взглядов на течение болезни у данной группы пациенток, отсутствие единой лечебной тактики.

 Поздняя диагностика заболевания в период беременности является скорее правилом, чем исключением. Увеличение размеров молочных желез, изменение консистенции, усиленная васкуляризация, ряд возможных  осложнений (мастит, галактоцеле) затрудняют осмотр и маскируют развивающуюся опухоль. Психологическая неготовность у врача и пациентки к постановке диагноза ”рак”, зачастую нежелание выполнять какие-либо диагностические процедуры, такие как биопсия, приводят к более продолжительному времени наблюдения от выявления первых симптомов до установки диагноза по сравнению с обычной ситуацией (11 и 4 мес. соответственно), лечение начинается при более распространенных стадиях болезни, чем у не беременных. В связи с этим наряду с более активным применением неионизирующих методов диагностики (УЗИ) необходимо более активно внедрять цитологические и морфологические исследования при появлении любых узловых образований в молочной железе во время беременности и лактации.  При подтверждении рака молочной железы у беременных, необходимо еще на диагностическом  этапе  выявлять «неблагоприятные» факторы прогноза (наличие отрицательных рецепторов опухоли,  анеуплоидность опухоли,  высокий митотический индекс, гиперэкспрессии  HER2/neu)  на основании данных морфологического и биохимического исследования   материала  трепанобиопсии опухоли для составления индивидуального плана лечения

Лечебная тактика зависит от дополнительных  факторов: от желания пациентки сохранить беременность «во что бы то ни стало», от сроков беременности, от стадии заболевания и степени распространенности опухоли. Основываясь на результатах  международных исследований, возможно сформулировать следующие принципы:

·                    Полихимиотерапия проводится только начиная со II триместра беременности определенными препаратами.

·                   Лучевая терапия - во время беременности - не проводится.
Вопрос о возможном выключении функции яичников (лекарственное, лучевое, оперативное) при положительных рецепторах опухоли с последующим назначением антиэстрогенов, решается индивидуально после беременности и окончания полихимиотерапии.

·                    Высказываемое рядом онкологов и гинекологов  утверждение  об обязательном и немедленном прерывании беременности при установлении диагноза ”рак”, на сегодняшний день не является абсолютным. Считается, что прогноз при сочетании рака молочной железы с беременностью в целом хуже. Тем не менее несмотря на чувствительность опухолевой ткани к гормональной стимуляции в период беременности и лактации, при сравнении равнозначных по возрасту и стадии заболевания групп больных, выживаемость среди беременных и небеременных женщин одинакова (Barnovan Y. 1990).  В ряде работ показано также, что прерывание беременности с последующим проведением химиотерапии не улучшает  прогноза (Bush H 1986.).
В РОНЦ им. Н.Н.Блохина с 1975 года проводится исследование, направленное на изучение особенностей течения и прогноза рака молочной железы, связанного с беременностью. Проведено  наблюдение за 47 пациентками  возрасте до 35 лет. При I и II стадиях   10-летняя общая и безрецидивная выживаемость соответствует 62±14%. При III стадии 10-летняя общая и безрецидивная выживаемость составляют 39±9% и 38±10% соответственно. Причем, при III стадии результаты лечения беременных аналогичны результатам лечения III стадии в целом (10-летняя безрецидивная выживаемость 31,4±1,9% ). Индивидуальный план лечения основывается на  стадии заболевания,  периоде беременности, наличии «благоприятных» и «неблагоприятных» факторов прогноза. 

Учитывая опыт зарубежных коллег и современные возможности диагностики и лечения  больных раком молочной железы, связанным с беременностью мы можем предложить, в плане дискуссии, следующие рекомендации:
1). Стадия  I  и II А ( размеры опухоли до 3 см):
В I триместре    -при «неблагоприятных» факторах прогноза  показано прерывание беременности, оперативное лечение в объеме сохранной операции (при опухолях до 3 см), с последующей лучевой  терапией и химиотерапией. При «благоприятных» факторах прогноза  беременность не прерывается. Предподчительнее выполнить радикальную мастэктомию.   Спорным вопросом, требующим обсуждения,  остается  возможность  оперативного лечения в объеме сохранной операции с лучевой терапией,  проводимой после окончания беременности.

Во II триместре -при «неблагоприятных» факторах прогноза и желании больной сохранить беременность возможно выполнение радикальной мастэктомии либо сохранной операции с отсроченной ( вопрос требующий обсуждения) лучевой терапией. При согласии пациентки сразу  после операции проводится полихимиотерапия  по схеме АС. При «благоприятных» факторах  прогноза наряду с выполнением радикальной мастэктомии, возможно выполнить сохранную операцию с отсроченной лучевой терапией.

В  III триместре- при «неблагоприятных» факторах прогноза -родоразрешение путем кесарева сечения, с последующим оперативным лечением в объеме радикальной мастэктомии, либо проведение сохранной операции  с лучевой терапией  и полихимитерапия. При «благоприятных» факторах прогноза- родоразрешение в срок, с последующим оперативным лечением и лучевой терапией в случаях органосохранной операции.

2). Стадия IIA-T1N1, IIB-T2N1:  При выявлении пораженных лимфатических узлов при гистологическом исследовании.   При «благоприятных» и «неблагоприятных» факторах прогноза проводится аналогичное лечение с учетом триместра. Однако, всем больным  показана полихимиотерапия (в случаях I триместра беременности полихимиотерапия отсрочена до наступления II триместра).   

3).   Стадия IIIA и  IIIB: В I  триместре показано прерывание беременности. Далее лечение  идентично лечению небеременных пациенток. В II триместре при желании женщины сохранить беременность и информированности пациентки возможно выполнение неоадъювантной химиотерапии по схеме АС с последующей радикальной мастэктомией либо сохранной операцией с отсроченной лучевой терапией.

В III триместре -при желании сохранить беременность проведение полихимиотерапии по схеме АС, родоразрешение путем кесарева сечения  с последующим комплексным лечением.
Изложенный выше материал дополняет следующее клиническое наблюдение:  Больная  42 лет (ИБ№01/14953), проживающая в Поволжье, обратилась в РОНЦ в августе 2001г. Установлен диагноз: Рак правой молочной железы T4N1M0 (IIIB).Беременность 15 недель. Увеличение молочной железы отмечено за 3 мес. до обращения в РОНЦ; тогда же больная сама обнаружила опухоль в  центральной части железы, однако в женской консультации ей было сказано, что «увеличение и изменение железы возможны при беременности». Несмотря на рост опухоли в повторной консультации больной было отказано. При осмотре: правая молочная железа деформирована, увеличена в размерах, вся молочная железа занята опухолью, распространявшейся на грудную стенку. Кожные покровы гиперемированы, сосок и ареола несмещаемы, сосок втянут. В правой аксиллярной области конгломераты увеличенных  лимфатических узелов 4х2,5х1,7 см. УЗИ правой подключичной области выявило  лимфоузел размером до 3 см. В пунктате опухоли обнаружен рак (молочной железы).

После информирования больной о ее заболевании и предстоящем лечении,   пациентка решила прервать беременность (24.08.01). При скеннировании костей скелета, рентгенологическом исследовании легких, УЗИ печени патологии не выявлено. В плане комплексного неоадъювантного  лечения  4.09.-16.10.01 проведена лучевая терапия по радикальной программе на правую молочную железу (РОД=2Гр, СОД=60Гр) и все регионарные зоны (РОД=2Гр, СОД= 50Гр), 3 курса полихимиотерапии по схеме АС (доксолем- 90мг,  циклофосфан-800мг)  После 3 курса отмечена положительная динамика- уменьшение отека правой молочной железы, уменьшение в размерах  конгломератов в правой аксиллярной области, однако по данным УЗИ определялся правый подключичный узел на стадии распада, связанный  с подключичными сосудами. Химиотерапия продолжена. За декабрь-январь проведены 3 курса химиотерапии СAF (циклофосфан-1000мг, доксолем- 90мг, 5-фторурацил-1000мг).

Оперирована 7.2.2002 в объеме радикальная мастэктомия справа с сохранением обеих грудных мышц. При гистологическом исследовании в молочной железе  - узел до 4 см в диаметре, без четких границ, представленный  очагами некроза с признаками организации, с разрастаниями гиализированной ткани, полями ксантомных клеток, лимфогистиоцитарной инфильтрацией, скоплениями гемосидерофагов. В 6 из 11 исследованных лимфоузлов - признаки лечебного патоморфоза 4 степени. Опухоль рецептороотрицательная РЭ -0 фмоль.мг. белка, РП-4 фмоль.мг.белка. Учитывая эффективность неоадъювантной химиотерапии, решено назначить 2 курса СAF.  Лечение продолжается.

 Таким образом, данное наблюдение подтверждает необходимость детального анализа жалоб, предъявляемых во время беременности, пункции любых новообразований в железе. Пример подтверждает также, что при адекватном неодъювантном лечении возможна успешная радикальная  операция.

   Информационное сообщение:               Компания Гедеон РИХТЕР ЮБИЛЕЙ КОМПАНИИ ГЕДЕОН РИХТЕР. «СТО ЛЕТ НА СЛУЖБЕ ЗДОРОВЬЯ»

      Фармацевтической компании «Гедеон РИХТЕР» исполнилось 100 лет. Отметив юбилей, сотрудники компании творчески продолжают  дело выдающегося венгерского фармацевта, развивают его  основополагающую идею: залог успеха- это широкий ассортимент  высококачественных  препаратов по доступной цене.

        Эффективность, надежность и безопасность  препаратов с фирменным знаком  «RG» высоко ценится специалистами во всем мире. В течение предстоящего  года на страницах  «Вестника Общества», соответственно тематике заседаний,   будет изложена дополнительная информация, облегчающая  Действительным членам Общества задачу поисков (и находок) так необходимых им лекарственных средств, производимых компанией Гедеон РИХТЕР.

Компания  издает  научно-информационный медицинский журнал «Гедеон Рихтер в СНГ», в котором заинтересованный читатель найдет подробные сведения о препаратах и опыте их применения.

Из множества препаратов, выпускаемых Компанией, в данной публикации отметим  следующие, нашедшие широкое применение в практике онкологических учреждений:

КУРИОЗИН – Раствор , способствующий  заживлению ран, пролежней, трофических язв. Препарат создает условия для очищения раневой  (язвенной) поверхности,  обеспечивает интенсивное  заполнение  кожного дефекта, ускоряет заживление ран.

МИКОСИСТ – Эффективный  антимикотический препарат  широкого спектра действия  для лечения  системных  микозов, микозов  кожи и ногтей.

ЭМЕТРОН – Таблетки  для лечения и предупреждения  тошноты, рвоты, проявляющихся во время химиотерапии, лучевой терапии, а также в послеоперационном периоде.

Спрашивайте материалы о препаратах у медицинского представителя Компании, в зале заседаний Общества. Данные о Московском представительстве Компании: 123376, Москва, Красная Пресня, д.1-7.  Тел. (095)363-3950. E-mail: richtercentr@mtu-net.ru  INTERNET: www.g.richter.ru

   ПРОВОЗВЕСТНИК:

   НЕОБЫЧНЫЕ ДАТЫ ПРЕДСТОЯЩИХ ЗАСЕДАНИЙ

 Организационный комитет информирует о необычных датах предстоящих заседаний. Апрельское состоится 18 апреля, в третий четверг,  майское, в связи с90-летием со дня рождения Н.Н.Блохина  (4.5.1912) – состоится 6 мая, в первый рабочий день месяца.  Июньское пройдет в первый четверг, досрочно завершив научный сезон 2001/02г. Пользуясь случаем, Оргкомитет напоминает о скором окончании срока представления тезисов сообщений для желающих выступить на майской научной конференции «НАСЛЕДИЕ  АКАДЕМИКА Н.Н.БЛОХИНА».

ЗАСЕДАНИЕ 487  СОСТОИТСЯ 11-18 АПРЕЛЯ 2002г

В ПОВЕСТКЕ ДНЯ: «КАНЦЕР-РЕГИСТР; ОБМЕН ОПЫТОМ РАЗРАБОТОК И КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ». Заседание будет проходить в Онкологическом Клиническом Диспансере №1 (ул.БАУМАНСКАЯ, Д17, ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЙ КОРПУС, 4 ЭТАЖ).  Заседание посвящается памяти проф.Ю.Я.ГРИЦМАНА Ожидается заслушать доклады о Московском и Российском канцер-регистрах, а также о компьютеризированной регистрации медицинских данных в онкологии.