Комбинированное
органосохраняющее лечение и нарушение функции
внешнего дыхания у больных раком легкого
I стадии
И.В. Кузьмин, В.П. Харченко, И.М.Гончарова, Е.В.Хмелевский, В.М. Сотников, В.И. Ильин, М.М.Тейблум
(Московский НИИ Диагностики и
Хирургии МЗ и МП РФ)
Р Е З Ю М Е
За 1980-1990 гг. комплексное исследование внешнего дыхания и газообмена до и после каждого из этапов комбинированного лечения проведено у 341 оперированного больного раком легкого I стадии. Функциональные показатели и их динамику на протяжении 5 и более лет определяли с использованием велоэргометрии, общей спирографии, реографии легких. Полученные данные сопоставляли с учетом объема операции, методики лучевой терапии, суммарной очаговой дозы. У каждого второго больного раком легкого I стадии до лечения отмечается дыхательная недостаточность и нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения, особенно выраженные при сопутствующих изменениях легочной паренхимы. У больных без дыхательной недостаточности экономные резекции без облучения достоверно не вылияли на функцию внешнего дыхания. После комбинированного лечения с ДОЛТ при отсутствии послеоперационных осложнений показатели ФВД снижаются в среднем на 10%, а у оперированных на фоне пневмосклероза - на 15%. После лобэктомии без облучения показатели РД, ЖЕЛ и МВЛ снижаются в среднем на 25%. Резекция и пластика бронха при удалении доли не влечет за собой дополнительных функциональных потерь. Послеоперационное облучение вызывает снижение РД, ЖЕЛ и МВЛ в среднем на 40%. На эти изменения мало влияет объем резекции легкого, хотя после лобэктомии ФВД страдает в большей мере, чем после экономных резекций. Максимальные потери функции оперированного лы у больных с поздними лучевыми повреждениями легкого, выявленными клинически и рентгенологически. Дыхательная недостаточность III степени развивается примерно у 50% больных с этим осложнением, как после лобэктомии, так и после экономной резекции.Мониторинг ФВД на этапах комбинированного лечения служит чувствительным тестом, позволяющим выявить ранние лучевые реакции и осложнения адъюватной терапии.
Поскольку до 70% оперированных больных I стадией рака легкого живут не менее 5 лет, появилась очевидная необходимость обратить внимание на качество жизни излеченных. Ранее проблема лучевых изменений в легком после комбинированного лечения не выступала на передний план. Довольно часто при распространенных процессах большую часть облученного легкого удаляли или облучали в основном регионарные зоны после радикальной резекции.
Комбинированное лечение с использованием экономных резекций в сочетании с лучевой терапией является пока еще слабо разработанным разделом онкологии. Состояние функции внешнего дыхания (ФВД) после операций минимального объема на фоне дооперационной (ДОЛТ) или послеоперационной лучевой терапии (ПОЛТ) имеет существенное значение для оценки целесообразности органосохраняющего лечения рака легкого. Последствия комбинированного лечения влияют на качество жизни больных в ремиссии. Отдаленные ятрогенные осложнения и влияние сопутствующих заболеваний на выживаемость мы изучаем уже более 20 лет.
Несомненную роль в утяжелении послеоперационных функциональных потерь имеет фоновое состояние легких. Пневмосклероз и эмфизема до операции способствуют несоразмерному снижению функции внешнего дыхания и часто не соответствуют объему резекции. Кроме того, рентгенологические и морфологические изменения структуры легких способствуют у оперированных более тяжелому течению лучевых реакций. Компенсаторные процессы в таких условиях протекают вяло и часто приводят к диффузным изменениям и фиброзу в паренхиме легкого.
За 1980-1990 гг. комплексное исследование внешнего дыхания и газообмена до и после каждого из этапов комбинированного лечения проведено у 341 оперированного больного раком легкого I стадии. Методики облучения и онкологические результаты представлены ранее [13, 16]. Функциональные показатели и их динамику на протяжении 5 и более лет определяли с использованием велоэргометрии, общей спирографии, реографии легких. Полученные данные сопоставляли с учетом объема операции, методики лучевой терапии, суммарной очаговой дозы.
В среднем у каждого второго больного (в 179 наблюдениях) до начала лечения отмечали исходные признаки дыхательной недостаточности (у 15 больных - III степени). Средние показатели составили: РД - 74%, ЖЕЛ - 80% и МВЛ 83%, а соотношение ОФВ1/ЖЕЛ (проба Тиффно) не превышала 65%, что указывало на смешанный характер нарушений легочной вентиляции с преобладанием рестриктивного компонента. В результате недостаточной эффективности легочной вентиляции КИО2 оказался ниже 30 мл/л (гиповентиляция). В среднем показатели КЩС и газов крови находились в пределах нормы и только РО2 был снижен до 78% как результат гипоксемии. В 162 (47,5 %) наблюдениях недостаточности легочной вентиляции не выявили. РД составили 135-90% от должных.
У 114 обследованных выполнена экономная резекция легкого, у 227 - лобэктомия, в том числе у 94 с резекцией и пластикой бронха (табл.1).
Проведенные исследования ФВД через 3 недели после операции без облучения выявили снижение функциональных резервов дыхания практически у всех больных. Однако изменения в наименьшей степени отмечены после экономной резекции. В среднем РД оказался сниженным на 15%, ЖЕЛ - на 16% и МВЛ - на 12%. После лобэктомии этот показатель составил соответственно 25, 28 и 23%. КИО2 упал ниже 35 мл/л. Насыщение артериальной периферической крови кислородом (РО2) у больных, перенесших экономную резекцию, не выходило за границы нормы.
У больных с нормальными спирографическими показателями до лечения в послеоперационном периоде отмечалась достаточно высокая компенсаторная приспособляемость сохраненного легкого. В результате МОД, РД, ЖЕЛ и КИО2 в большинстве случаев практически не менялись.
После бронхопластической лобэктомии у большинства больных отмечено снижение ФВД. Это касалось в особенности ЖЕЛ, МВЛ и эффективности вентиляции.
Повторные исследования ФВД в различные сроки после операции выявили постепенное увеличение ЖЕЛ в среднем на 15%, хотя этот показатель никогда не достигал дооперационного уровня. В меньшей степени увеличивались МВЛ, РД и ДО. МОД и частота дыхания несколько снижались. Вместе с тем, большинство больных, перенесших лобэктомию, продолжала беспокоить одышка, что указывало на недостаточность механизмов компенсации. После экономной резекции легкого вентиляционные показатели улучшались более заметно и практически соответствовали дооперационному уровню.
Функция внешнего дыхания после ДОЛТ в дозе 7,5 Гр.У всех 54 больных, которым до операции провели однократное облучение в дозе 7,5 Гр, показатели РД, ЖЕЛ и МВЛ до лечения превышали 85 % должных .
Через 3 часа после ДОЛТ изменения ФВД отмечены в 7 (12,7 %) наблюдениях: небольшое снижение РД за счет увеличения частоты дыхания и МОД, снижения ЖЕЛ на 12 %. При этом на ЭКГ выявлена выраженная синусовая тахикардия с экстрасистолами. Проведенная сердечно-сосудистая терапия быстро улучшила состояние больных. Все они оперированы в намеченные сроки. 18 выполнены экономные резекции, 36 - лобэктомия.
После экономных резекций показатели ФВД оставались достаточно высокими. РД, ЖЕЛ, МВЛ, ОФВ1/ЖЕЛ превышали 70% должных. КИО2 колебался в пределах 38 мл/л.
После лобэктомии рестриктивные и обструктивные ограничения вентиляционной способности легких оказались более значительными. РД, ЖЕЛ, МВЛ снизились за пределы 65% должных.
5 больным после экономной резекции и 11 после лобэктомии проводили дополнительно ПОЛТ в дозе 30 Гр. В этой группе наблюдений РД, ЖЕЛ, МВЛ, ОФВ1/ЖЕЛ не достигали и 30%. В результате недостаточной эффективности легочной вентиляции КИО2 снизился в среднем до 30 мл/л, РО2 - до 77 мм рт. ст. как результат гипоксемии. Низкие функциональные возможности в этой группе больных, как правило, были связаны с пневмонитом и послеоперационными осложнениями, развитием гипертензии малого круга кровообращения.
Функция внешнего дыхания после облучения в дозе 36-44 Гр. После ДОЛТ фракциями по 2-3 Гр (суммарно 36-44 Гр) обследовали 98 больных. Сразу после окончания курса облучения в 28 наблюдениях в основном при распространенности Т1N0M0 отмечали повышение эффективности легочной вентиляции (улучшение бронхиальной проходимости в связи с регрессией опухоли). Показатели РД, МВЛ и ЖЕЛ увеличились в среднем на 16%.
У 20 больных периферическим раком функциональные показатели существенно не изменились. В остальных случаях, несмотря на отсутствие признаков прогрессирования роста опухоли, отмечено снижение вентиляционных показателей (РД на 18%, ЖЕЛ на 22%, МВЛ на 20%). КИО2 снизился до 28-30 мл/л. Эти изменения можно было связать с лучевой реакцией легочной паренхимы. Обычно это подтверждалось и соответствующими клиническими симптомами.
Все 98 больных были успешно оперированы в запланированные сроки. Результаты повторного исследования ФВД в конце послеоперационного периода в значительной мере определялись объемом оставшейся легочной паренхимы и характером осложнений, связанных с операцией.
Анализ полученных данных подтвердил, что у больных с полноценными исходными функциональными данными после экономной операции при отсутствии осложнений РД, ЖЕЛ, МВЛ, ОФВ1/ЖЕЛ изменялись незначительно. После облучения в сочетании с клиновидной резекцией или сегменэктомией перечисленные показатели изменились в среднем на 10%. В отдаленные сроки после операции у этих больных происходило наиболее полное и эффективное включение легочных компенсаторных механизмов. В большинстве наблюдений отмечалась дыхательная недостаточность I степени, и больные полностью сохраняли трудоспособность.
У больных, перенесших после курса облучения лобэктомию, показатели ФВД снизились более значительно. РД, ЖЕЛ и МВЛ уменьшились на 24 - 26%, МОД увеличился на 25%. В отдаленные сроки, несмотря на некоторое улучшение спирографических показателей сохранялась недостаточность вентиляции преимущественно рестриктивного типа. Наибольшее снижение ФВД (в среднем на 30-35%) отмечалось у больных с осложнениями заживления анастомоза и некоторыми другими легочными послеоперационными осложнениями.
Функция внешнего дыхания и послеоперационное облучение. Из 123 больных обследованных в связи с ПОЛТ 56 выполнена клиновидная или сегментарная резекция, 67 - лобэктомия, в том числе 24 - бронхопластическая.
В целом у больных с неосложненным послеоперационным периодом функциональные показатели существенно не отличались от таковых в группе только хирургического лечения. После экономных резекций РД снизились в среднем на 12%, ЖЕЛ - на 15%, МВЛ - на 10% и ОФВ1/ЖЕЛ - на 30%. После лобэктомии эти показатели составили соответственно 24; 29; 21 и 26%. КИО2 уменьшился до 28 мл/л, РО2 - до 40%, ОФВ1 - до 45%, что также указывало на смешанный характер нарушений легочной вентиляции с преобладанием рестриктивного компонента.
Лучевой пневмофиброз и нарушения внешнего дыхания. Наиболее значительные сдвиги ФВД наблюдались у 42 больных, у которых в отдаленные сроки после комбинированного лечения выявлен лучевой фиброз пораженного легкого разной степени выраженности. Показатели РД, ЖЕЛ, МВЛ, ОФВ1 снизились в среднем до 45-55%. МОД увеличился на 46% за счет учащения дыхания, РО2 снизился на 38%, КИО2 - до 22 мл/л, что свидетельствовало о выраженной гипоксемии. У всех этих больных с годами постепенно формировалось “легочное сердце”. Динамика изменений ФВД в этой группе больных - в табл. 2.
У больных без исходной дыхательной недостаточности в отдаленные сроки после комбинированного лечения отмечалось постепенное увеличение легочных объемов и резервов вентиляции, однако основные показатели ФВД оставались ниже дооперационных. Обычно сохранялась недостаточность вентиляции смешанного типа с преобладанием рестрикции.
Снижение функциональных резервов происходило практически у всех облученных больных. Но максимальные изменения отмечались при наличии сопутствующих легочных заболеваний и нарушений в малом круге кровообращения пропорционально объему удаленной паренхимы. Облучение легкого в сочетании с экономной операцией при отсутствии послеоперационных осложнений вызывает минимальное обратимое снижение показателей ФВД не более, чем на 10-15%.
После удаления 1-2 долей легкого РД, ЖЕЛ и МВЛ снижались в среднем на 25%. При отсутствии послеоперационных осложнений бронхопластика достоверно не ухудшали эти показатели. Однако облучение сохраненной доли после лобэктомии вызывали снижение РД, ЖЕЛ и МВЛ в среднем на 40%. Следует подчеркнуть, что степень нарушения ФВД варьирует у разных больных в довольно широких пределах. В сроки 6-12 месяцев происходят компенсаторные процессы и в значительном количестве наблюдений функциональные показатели достоверно не отличаются от изменений, отмеченных у больных после хирургического лечения при соответствующем объеме резекции легкого.
Мониторинг ФВД на этапах комбинированного лечения служит чувствительным тестом, позволяющим выявить ранние лучевые реакции и осложнения адъюватной терапии.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
Пострезекционная болезнь легкого или “болезнь оперированного легкого” разной тяжести после хирургического лечения встречается у каждого пятого больного, независимо от первичного заболевания. Многие рассматривают эту патологию как самостоятельную нозологическую единицу.
На изменения оперированного легкого после частичных резекций в условиях эксперимента обратил внимание еще Ф.П. Киевский в 1908 г., в клинике - Склифасовский [1, 6, 8]. Л.Л. Дорфман уже в 1938 году пытался доказать, что в оперированном легком происходят регенеративные, а не дистрофические изменения [4]. В дальнейшем это было подтверждено морфологическими исследованиями И.К.Есиповой и Е.В.Рыжковым [5]. Первые исследования вентиляции сохраненной доли провел М.Н.Аничков в 1951 году [3]. За рубежом этот вопрос начали изучать при туберкулезе Gaensler E.A. с соавт. [14].
Н.И.Махов и Ю.А.Муромский [9] хорошим функциональным исходом операции на легком считали максимальное отклонение от должных на 30% для ЖЕЛ и 25% для МВЛ, а МОД не превышал +40% должного, гипервентиляция осуществляется за счет глубины дыхания, КИО2 - не ниже 35, а насыщение артериальной крови О2 - более 95%. Удовлетворительный исход - ЖЕЛ и МВЛ снижены на 40%, МОД увеличен на 60-70%, КИО2 - не ниже 25, насыщение крови кислородом в пределах 90%. Функциональные результаты считали неудовлетворительными при показателях ниже этих величин.
Целесообразность бронхопластических операций с функциональной точки зрения изучена Колесниковым В.Д. [7]. В эксперименте полноценность газообмена и гемодинамики сохраненной доли доказал Альтман Э.И. [2].
Многие авторы изучали функцию реимплантированного легкого в эксперименте [2, 15]. Ю.Я.Рабинович проводил ортотопическую и гетеротопическую аутотрансплантацию нижней доли правого легкого в левую плевральную полость у собак. Функция пересаженной доли восстанавливалась с 8-го дня после операции. Детальное изучение лимфооттока, иннервации и кровоснабжения по системе бронхиальных артерий убедили в отсутствии необходимости восстанавливать эти структуры во время реимплантации. Подтверждена возможность сохранения аутотрансплантатов легкого в течение 24 часов [7].
С.И.Славинер [12] обследовала 84 больных раком легкого после бронхопластических и 77 после обычных резекций в сроки 1-5 лет с использованием бронхоспирографии, сцинтиграфии и радиопневмонографии с 133Хе. Эти методы позволили подтвердить активное участие сохраненной доли легкого в газообмене. Стабилизация дыхательных объемов происходило в течение года без тенденции к снижению в последующем. Компенсаторные процессы после бронхопластических лобэктомий заканчивались в те же сроки, что и после обычных резекций. Существенных различий между исследованными группами больных не обнаружено. Сходные результаты получены В.Н.Корсунским и В.В.Родионовым [8, 11].
По нашим данным каждого второго больного раком легкого I стадии до лечения отмечается дыхательная недостаточность и нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения, особенно выраженные при сопутствующих изменениях легочной паренхимы. У больных без дыхательной недостаточности экономные резекции без облучения достоверно не влияют на функцию внешнего дыхания. При отсутствии послеоперационных осложнений после комбинированного лечения с использованием ДОЛТ и экономных резекций показатели ФВД снижаются в среднем на 10%, а у оперированных на фоне пневмосклероза - на 15%. После лобэктомии без облучения показатели РД, ЖЕЛ и МВЛ снижаются в среднем на 25%. Резекция и пластика бронха при удалении доли не влечет за собой дополнительных функциональных потерь. Послеоперационное облучение вызывает снижение РД, ЖЕЛ и МВЛ в среднем на 40%. На эти изменения мало влияет объем резекции легкого, хотя после лобэктомии ФВД страдает в большей мере, чем после экономных резекций. Максимальные потери функции оперированного легкого отмечены у больных с поздними лучевыми повреждениями легкого, выявленными клинически и рентгенологически. Дыхательная недостаточность III степени развивается примерно у 50% больных с этим осложнением, как после лобэктомии, так и после экономной резекции. Мониторинг ФВД на этапах комбинированного лечения служит чувствительным тестом, позволяющим выявить ранние лучевые реакции и осложнения адъюватной терапии.
В Ы В О Д Ы
1. У каждого второго больного раком легкого I стадии до лечения отмечается дыхательная недостаточность и нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения, особенно выраженные при сопутствующих изменениях легочной паренхимы.
2. У больных без дыхательной недостаточности экономные резекции без облучения достоверно не вылияют на функцию внешнего дыхания. После комбинированного лечения с ДОЛТ при отсутствии послеоперационных осложнений показатели ФВД снижаются в среднем на 10%, а у оперированных на фоне пневмосклероза - на 15%.
3. После лобэктомии без облучения показатели РД, ЖЕЛ и МВЛ снижаются в среднем на 25%. Резекция и пластика бронха при удалении доли не влечет за собой дополнительных функциональных потерь.
4. Послеоперационное облучение вызывает снижение РД, ЖЕЛ и МВЛ в среднем на 40%. На эти изменения мало влияет объем резекции легкого, хотя после лобэктомии ФВД страдает в большей мере, чем после экономных резекций.
5, Максимальные потери функции оперированного легкого отмечены у больных с поздними лучевыми повреждениями легкого, выявленными клинически и рентгенологически. Дыхательная недостаточность III степени развивается примерно у 50% больных с этим осложнением, как после лобэктомии, так и после экономной резекции.
6. Мониторинг ФВД на этапах комбинированного лечения служит чувствительным тестом, позволяющим выявить ранние лучевые реакции и осложнения адъюватной терапии.
Таблица 1. Число обследованных и метод лечения
(ЛЭ- лобэктомия; Бр-пласт. ЛЭ - бронхопластическая лобэктомия)
Объем |
Дополнительное облучение |
ВСЕГО |
||||
резекции |
нет |
ДОЛТ 7,5 Гр |
ДОЛТ 36-44 Гр |
ПОЛТ |
||
Экономная |
20 |
18 |
20 |
56 |
114 |
|
Бр-пласт.ЛЭ |
22 |
17 |
15 |
24 |
78 |
|
ЛЭ |
24 |
19 |
63 |
43 |
149 |
|
ИТОГО |
66 |
54 |
98 |
123 |
341 |
|
Таблица 2. Функция внешнего дыхания у 42 больных с пневмофиброзом после комбинированного лечения (ЭР - экономная резекция, ЛЭ - лобэктомия)
Дыхательная |
До лечения |
После операции |
После операции и ЛТ |
||||
недостаточность |
ЭР |
ЛЭ |
ЭР |
ЛЭ |
ЭР |
ЛЭ |
|
0 - I степень |
6 |
20 |
4 |
9 |
3 |
3 |
|
II степень |
18 |
8 |
10 |
11 |
6 |
10 |
|
III степень |
- |
- |
1 |
7 |
5 |
15 |
|
Р Е З Ю М Е
За 1980-1990 гг. комплексное исследование внешнего дыхания и газообмена до и после каждого из этапов комбинированного лечения проведено у 341 оперированного больного раком легкого I стадии. Функциональные показатели и их динамику на протяжении 5 и более лет определяли с использованием велоэргометрии, общей спирографии, реографии легких. Полученные данные сопоставляли с учетом объема операции, методики лучевой терапии, суммарной очаговой дозы. У каждого второго больного раком легкого I стадии до лечения отмечается дыхательная недостаточность и нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения, особенно выраженные при сопутствующих изменениях легочной паренхимы. У больных без дыхательной недостаточности экономные резекции без облучения достоверно не вылияли на функцию внешнего дыхания. После комбинированного лечения с ДОЛТ при отсутствии послеоперационных осложнений показатели ФВД снижаются в среднем на 10%, а у оперированных на фоне пневмосклероза - на 15%. После лобэктомии без облучения показатели РД, ЖЕЛ и МВЛ снижаются в среднем на 25%. Резекция и пластика бронха при удалении доли не влечет за собой дополнительных функциональных потерь. Послеоперационное облучение вызывает снижение РД, ЖЕЛ и МВЛ в среднем на 40%. На эти изменения мало влияет объем резекции легкого, хотя после лобэктомии ФВД страдает в большей мере, чем после экономных резекций. Максимальные потери функции оперированного лы у больных с поздними лучевыми повреждениями легкого, выявленными клинически и рентгенологически. Дыхательная недостаточность III степени развивается примерно у 50% больных с этим осложнением, как после лобэктомии, так и после экономной резекции.Мониторинг ФВД на этапах комбинированного лечения служит чувствительным тестом, позволяющим выявить ранние лучевые реакции и осложнения адъюватной терапии.
Л И Т Е Р А Т У Р А