ЗАСЕДАНИЕ № 575
СОСТОИТСЯ В
ЧЕТВЕРГ, 17
ФЕВРАЛЯ 2011
г., в 17.00
В
КОНФЕРЕНЦ-ЗАЛЕ КЛИНИКИ РОССИЙСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА
им. Н.Н.БЛОХИНА
Президиум:
проф. А.И.Пачес; проф.
В.Б.Ларионова, к.м.н. К.Н.Мелкова
Повестка дня: ИНТЕНСИВНАЯ СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
ПРИ ВЫСОКОДОЗНОМ ЛЕКАРСТВЕННОМ ЛЕЧЕНИИ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ГЕМАТОЛОГОВ
И РЕАНИМАТОЛОГОВ
МАТЕРИАЛЫ КРУГЛОГО СТОЛА
Во время круглого стола (19.01.2011) в РОНЦ им. Н.Н.Блохина обсуждалась проблама проведения адекватной интенсивной сопроводительной терапии гематологических больных, обеспечения эффективного взаимодействия реаниматологов и гематологов.
Актуальность проблемы обусловлена исторически сложившейся практикой, в соответствии с которой по мере освоения более интенсивных химиотерапевтических программ гематологи параллельно осваивали навыки проведения интенсивной терапии, а реаниматологи привлекались к ведению гематологических пациентов лишь изредка и преимущественно в терминальной стадии заболевания. Это привело с одной стороны к стойкому предубеждению реаниматологов относительно лечения гематологических больных, а с другой – к недооценке гематологами роли врачей-реаниматологов в лечении их пациентов. Целью состоявшегося, первого в России междисциплинарного совещания стал обмен опытом (как позитивным, так и негативным) по основным вопросам взаимодействия гематологов и реаниматологов, а также – разработка совместной концепции ведения гематологических больных, нуждающихся в интенсивной терапии.
КРУГЛЫЙ СТОЛ ГЕМАТОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
В
работе круглого стола приняли участие более 40 сотрудников из 16
гематологических центров России. Среди них – РОНЦ им. Н.Н.Блохина, Гематологический
научный центр, Институт детской гематологии и
трансплантологии им.
Р.М.Горбачевой и Государственный
медицинский университет им. акад.
И.П.Павлова (Санкт-Петербург), Гематологический центр ГВКГ им. Н.Н.Бурденко,
МНИОИ им. П.А.Герцена, Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им.
В.А.Алмазова, Федеральный медико-биофизический центр им.А.И.Бурназяна, областная
клиническая больница им. Н.А.Семашко (Н.Новгород),
Национальный медицинский хирургический центр им. Н.И.Пирогова (Москва), городская
клиническая больница №31 (Санкт-Петербург), Медицинский радиологический научный
центр (Обнинск), Волгоградский областной клинический онкодиспансер №1 и др.
Большинство учреждений были представлены врачами-гематологами и анестезиологами-реаниматологами.
По данным предварительного опроса участников круглого стола 3-15% пациентов гематологических отделений и 22-70% пациентов отделений ТКМ нуждаются в привлечении реаниматолога для консультаций и/или совместного ведения пациентов, из них соответственно до 7 и 20%, нуждаются в переводе в ОРИТ. Критерии, обосновывающие необходимость консультации реаниматолога и перевода в ОРИТ не разработаны. Наиболее частыми причинами перевода в ОРИТ названы следующие: инфекционные осложнения (60-74%), в т.ч. септический шок (17-20%), острая дыхательная недостаточность (до 40%), острая почечная недостаточность (до 10%), тромбозы и эмболии (5%), прогрессирование основного заболевания. Летальность среди гематологических больных, госпитализированных в ОРИТ после стандартных курсов химиотерапии соответствует 30-52%, а после ТКМ – 25-100%. Опрос специалистов также показал, что 87% реаниматологов выступают за участие в ведении гематологических пациентов на всех этапах проведения интенсивной терапии. Напротив, 64% опрошенных гематологов не готовы к раннему сотрудничеству с реаниматологами и предпочитают переводить пациента в ОРИТ лишь в критических состояниях, требующих аппаратного жизнеподдержания. В целом лишь менее трети респондентов оценили взаимодействие гематологов и реаниматологов как удовлетворительное; при этом каждый второй отметил, что такое сотрудничество специалистов требует неотложного организационного совершенствования.
Мнения, высказанные участниками опроса, стали основой для обсуждения вопросов, столь важных для профессионального сообщества гематологов и реаниматологов. Отмечено три способа организации взаимодействия этих специалистов (табл.):
Таблица.
Основы организации взаимодействия гематологов и реаниматологов
|
Способ
взаимодействия и принципы
работы |
Преимущества |
Недостатки |
|
Отделение гематологии/ТКМ и ОРИТ
являются самостоятельными
подразделениями многопрофильного учреждения. В ОРИТ могут быть развернуты
специализированные койки для гематологических больных |
Высокая квалификация
реаниматологов многопрофильного стационара |
Не всегда возможно обеспечить
полную преемственность и адекватные условия пребывания пациента при переводе
из одного отделения в другое |
|
Врачи-реаниматологи включены в
штат отделения гематологии/ТКМ. В отделении могут быть выделены
специализированные палаты ИТ |
Наиболее тесное взаимодействие и
преемственность специалистов |
Данная схема может быть
использована только в небольших гематологических и трансплантационных
подразделениях |
|
ОРИТ является отдельной
структурой в составе гематологического
и/или трансплантационного центра (клиники) |
Оптимальное сочетание
эффективного взаимодействия и высокой квалификации специалистов |
Недостатки практически
отсутствуют, однако схема может быть эффективно реализована только в
достаточно крупных центрах и требует всестороннего инструментального и
лабораторного обеспечения |
Таким образом, представляется, что для крупных гематологических центров и трансплантационных клиник целесообразна организация специализированных ОРИТ, для небольших (менее 50 ТКМ в год) трансплантационных центров – организация специализированных реанимационных коек в отделении ТКМ, с соответствующим штатом реаниматологов. В многопрофильных стационарах, где имеются гематологические отделения мощностью 40-60 коек, рационально выделение коек для гематологических больных, в составе реанимационного отделения (желательно в изолированных одноместных боксах).
Очевидно, интенсификация программ специфической терапии требует проведения высококачественного сопроводительного лечения, как средства предотвращения жизнеугрожающих осложнений. Внедрение предлагаемых разработок в практику здравоохранения требует принятия обязывающих (обязательных для исполнения) административных решений.
Доклад: ИНТЕНСИВНАЯ
СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
В ОНКОЛОГИИ
И ГЕМАТОЛОГИИ
Абдусаламов С.Н., Мелкова К.Н., Горбунова Н.В., Чернявская Т.З.
(отделение трансплантации костного мозга и интенсивной химиотерапии РОНЦ им. Н.Н.Блохина)
Успехи в онкологии и онкогематологии, достигнутые в 1990-х–2000-х гг., основанные на внедрении в клиническую практику новых, более интенсивных программ лечения, в том числе высокодозной химиотерапии, сопряжены с высоким риском тяжелой органной токсичности. В этой связи возрастает число больных, которым необходимо проведение сопроводительной терапии.
Такая терапия по определению является интенсивной.
Обеспечение высокого профессионального уровня ведения пациентов после химиотерапии предполагает эффективное междисциплинарное взаимодействие, прежде всего – онколога (гематолога) и реаниматолога. Одной из задач нашего исследования стала разработка совместной концепции ведения больного, с назначением интенсивной поддерживающей терапии, после различных, в том числе высокодозных схем химиотерапии.
Оптимизация
сопроводительной терапии, в частности, с применением поддержки гемопоэтическими
стволовыми клетками, начатая с
Уровень I – «базовая интенсивная сопроводительная терапия». В такой терапии нуждаются все 100% больных, получивших предтрансплантационную химио- или химиолучевую терапию. Объем сопроводительной терапии, условия ухода за пациентом и параметры для мониторинга планируется заранее и определяется, главным образом, особенностями выбранного режима кондиционирования. Контроль физиологических функций и водно-электролитного баланса проводится планово каждые 6 часов с соответствующей рутинной коррекцией отклонений. Если проявления органной токсичности (шкала для аутологичных ТКМ Национального института рака) не выходят за рамки I степени тяжести, пациенты обычно не нуждаются в дальнейшей интенсификации сопроводительной терапии. Не нуждаются в дальнейшей интенсификации сопроводительной терапии более половины пациентов после ТГСК. Базовую сопроводительную терапию может проводить врач гематолог или онколог, имеющий соответствующую подготовку.
Уровень II – «неотложная терапия». Появление симптомов, соответствующих показателям неотложной терапии, требует безотлагательного вмешательства дежурного персонала онкологического (гематологического) отделения и консультации врача-реаниматолога. Последующий контроль мониторируемых параметров проводится каждые 30-60 мин с соответствующей коррекцией лечения до стабилизации состояния. Могут использоваться неинвазивный кардиомониторинг, пульсоксиметрия. До 50% больных в посттрансплантационном периоде нуждаются в проведении неотложной терапиии. В таком лечении возникнет потребность у всех пациентов с органной токсичностью II степени, а в случаях аллогенных трансплантаций – у больных с острой реакцией «трансплантат против хозяина» (оРТПХ) III-IV степени тяжести.
Уровень III – «терапия критических состояний». Изменения состояния, угрожающие жизни пациента, требуют немедленного вмешательства врача-реаниматолога. При возникновении любого из признаков уровня критического состояния ведение пациента осуществляется врачом реаниматологом совместно с врачом онкологом (гематологом). Предусматривается постоянный мониторинг до стабилизации состояния пациента. В терапии такого уровня нуждаются, в частности, больные с посттрансплантационной токсичностью III степени тяжести и пациенты, состояние которых требует гемодинамической поддержки, ИВЛ, гемодиализа.
Нами предложены формальные критерии ухудшения состояния пациента, требующие обязательной интенсификации наблюдения и лечения. В листе наблюдения учитываются показатели, оценка которых отражает состояние жизненно важных функций: дыхания, кровообращения, неврологического статуса и терморегуляции.
Внедрение комплекса профилактических мероприятий при проведении аллогенных
и аутологичных ТГСК в рутинную практику отделения ТКМ показало эффективность при
использовании режимов кондиционирования с максимальной миелоаблативностью (в
том числе ТТО-содержащих и аллогенных ТКМ).
В РОНЦ за период 2008-2009 гг. выполнено 69 аутологичных ТКМ. Анализ результатов в этой группе показал значительное сокращение частоты жизнеугрожающих осложнений. Консультация реаниматолога на этапе неотложной терапии потребовалась 15 (22%) пациентам. Дальнейшее прогрессирование полиорганной недостаточности развилась у 1 пациента, при этом летальности, связанной с трансплантацией не наблюдалось.
Аллогенная ТКМ выполнена за этот срок в 14 случаях. Интенсификация сопроводительной терапии с консультацией реаниматолога потребовалась 8 (57%) пациентам этой группы. Дальнейшее ухудшение состояния развилось у 1 пациента, страдавшего острой почечной и дыхательной недостаточностью (что потребовало проведения гемодиализа и неинвазивной вентиляции легких). Летальный исход в одном случае был обусловлен кровоизлиянием в ствол головного мозга на фоне рефрактерной оРТПХ IV степени тяжести.
ВЫВОДЫ
1. Градации интенсивности сопроводительной терапии по критериям оценки жизненных функций онкологических (гематологических) пациентов дают возможность своевременного привлечения консультантов-реаниматологов на ранних этапах возникновения потенциально обратимых осложнений. Своевременное вмешательство реаниматолога позволяет в большинстве случаев не допустить прогрессирующего ухудшения состояния (и летального исхода) от предотвращаемых причин.
2. Предложенный принцип взаимодействия онкологов (гематологов) и реаниматологов основан на международной практике и значительном собственном опыте проведения высокодозной химиотерапии (как с поддержкой ГСК, так и без нее) и представляет практический интерес при проведении химиотерапевтических программ различной интенсивности.
3. Развитие принципов взаимодействия специалистов способствует более активному внедрению в клиническую практику наиболее эффективных интенсифицированных химитерапевтических программ.
