ЗАСЕДАНИЕ № 567
СОСТОИТСЯ В ЧЕТВЕРГ, 22 АПРЕЛЯ 2010 г., в 17.00
В КОНФЕРЕНЦ-ЗАЛЕ КЛИНИКИ РОССИЙСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА им. Н.Н.БЛОХИНА
Президиум: проф. А.И.Пачес, чл.-корр. РАН, проф. М.Р.Личиницер, д.м.н. С.М. Портной
ПОВЕСТКА ДНЯ: ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
НОВЫЙ ФОРМАТ ЗАСЕДАНИЙ ОБЩЕСТВА
Проблемы лечения больных раком молочной железы лишь фрагментарно обсуждались в 2000-х гг. на заседаниях Московского Онкологического общества: «Сигнальный (сторожевой) лимфоузел рака молочной железы» (заседание №474; 25.01.01); «Рак молочной железы и беременность» (заседание №486; 28.03.02); «Хирургия рака молочной железы» (заседание №490; 26.09.02); «Лучевая терапия рака молочной железы» (заседание №508; 20.05.04); «Реабилитация после мастэктомии» (заседание №527; 20.04.06).
Разумеется, представляет интерес попытка обсуждения всей необъятной проблемы в целом. В этой связи, организационный комитет Общества предлагает вначале – в апреле – рассмотреть вопросы (принципы; «стандарты») преимущественно хирургического лечения больных первично операбельными опухолями. См. формулировку повестки дня:
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. 1) ПЕРВИЧНО ОПЕРАБЕЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ. При этом, предполагается придать информационное насыщение следующей лечебной схеме:
Лечение при I стадии (T1N0M0) предусматривает мастэктомию с сохранением грудных мышц (либо – радикальную органосохраняющую операцию) ± гормонотерапию. При II стадии (T1N1M0; T2N0-1M0; T3N0M0) проводится неоадъювантная химиотерапия + операция вышеуказанного объема (в случаях центральной локализации – мастэктомия + 6 курсов САF). При IIIа стадии (T1-2N2M0; T3N1-2M0) назначается неоадъювантная химиотерапия (4-6 курсов) + мастэктомия + химио-лучевая терапия. Подлежат обязательному обсуждению возможности реконструкции молочной железы при I-III стадиях.
В последующем, после анализа тематических предложений и дополнений появляется возможность органично перейти ко второй части заседания:
2) МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫЕ И ДИССЕМИНИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ. Обсуждение ‘на этом заседании преимущественно затронет следующие жизненно важные вопросы:
Возможности лечения отечно-инфильтративных форм рака молочной железы. Результаты «санационных» мастэктомий. Показания, возможности, результаты лечения при церебральных, костных, легочных метастазах; отдаленных метастазах рака молочной железы иных локализаций.
Вниманию специалистов будет представлен разносторонний опыт Российского онкологического научного центра по обсуждаемой проблеме, состоится выявление положений, уязвимых для критики и обсуждение преимуществ прогрессивных разработок.
Организационный комитет Общества полагает, что состоящее из двух частей («комбинированное») заседание, кроме того, станет еще и «расширенным» – по разнообразию тематических направлений, количеству онкологических учреждений, численности привлеченных к участию в нем заинтересованных специалистов.
Имеются весомые основания считать, что дополнения предложенной тематики, представления результатов собственных исследований, как правило, отражают рейтинг специалистов в нашем профессиональном сообществе.
1) ПЕРВИЧНО-ОПЕРАБЕЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
Доклад: СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНО ОПЕРАБЕЛЬНЫМ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Портной С.М.
(Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина)
Резюме: Современная лечебная
тактика при первично операбельном раке молочной железы (I-II
стадий) предусматривает хирургическое лечение в объеме органосохраняющей
операции. В случае противопоказаний к органосохраняющему лечению (мультицентрический
рост опухоли, признаки внутрипротокового роста значительной протяженности,
невозможность проведения послеоперационной лучевой терапии) выполняется
модифицированная радикальная мастэктомия ± одномоментная реконструкция. Основной
критерий радикализма органосохраняющей операции – отсутствие элементов опухоли
по линии резекции. Если размер опухоли не позволяет выполнить органосохраняющую
операцию с приемлемым косметическим результатом, возникает необходимость
неоадъювантной химиотерапии. Её вариант выбирается с учетом гистологических и
иммуногистохимических характеристик опухоли. Органосохраняющая операция
признается адекватным вариантом местного лечения только в сочетании с лучевой
терапией. Адъювантная системная терапия проводится в соответствии с
рекомендациями Консенсусной конференции экспертов ( Сан-Галлене; 2009).
Определение. Первично операбельным следует считать рак молочной железы (РМЖ) I-II стадии.
Заболеваемость и смертность от рака молочной железы в России за 30 лет возросли в 4 раза. Стандартизованные показатели заболеваемости и смертности на 100.000 населения составляли в 1970 г. 9,6 и 4,2; в 2000 г. – 38,3 и 17,2 соответственно. Статистика 2000-х гг. подтверждает дальнейший рост заболеваемости, но стабилизацию смертности от рака молочной железы. В 2007 г. в России РМЖ диагностирован у 51.865 женщин, умерло от этой болезни 23.064 пациентки (М.И.Давыдов, Е.М.Аксель, 2009).
Факторы прогноза. Помимо общеизвестных факторов прогноза – критерии TNМ, число пораженных лимфатических узлов, гистологическая форма, рецепторы эстрогенов и прогестерона (РЭ и РП) – сравнительно новым фактором неблагоприятного прогноза стала гиперэкспрессия HER-2/neu. Рецепторы РЭ, РП и HER-2/neu являются также сильными предсказательными факторами, позволяющими планировать системную терапию.
Стандарт хирургического лечения. Общепринятым стандартом лечения, наряду с модифицированной радикальной мастэктомией, является выполнение органосохраняющих операций: 1) «широкие» клиновидные резекции (радикальная резекция, квадрантэктомия); 2) лампэктомия (от «lump» – кусок, комок; экономная резекция железы, выполняемая из двух доступов: через дугообразный разрез, ориентированный по кожным складкам, производится удаление опухоли, а через горизонтальный разрез в подмышечной области выполняется лимфодиссекция); 3) онкопластические резекции – хирургические вмешательства с одномоментным восстановлением формы и объема железы.
Радикальность органосохраняющих операций. Основным требованием к органосохраняющим операциям является их онкологическая безопасность, что подразумевает невысокую частоту местных рецидивов наряду с отсутствием проявлений отдаленных метастазов. Однако, неумелое выполнение органосохраняющих операций сопровождается значительной частотой местных рецидивов, сравнительно с аналогичным показателем после мастэктомий. Частота местных рецидивов после органосохраняющих операций достигает 20,7% за 3 года наблюдения (Добренький М.Н., 2004). Более того, при возникновении местного рецидива повышается вероятность диссеминации опухоли (возможно, рецидивная опухоль является источником диссеминации).
Отсутствие элементов опухоли по краю резекции – важнейший показатель адекватности органосохраняющей операции. Напротов, у больных с «позитивными» краями, по сравнению с больными, у которых не определялось элементов опухоли по краю резекции, в 3,7 раза чаще развивались отдаленные метастазы и в 3,9 раза –летальные исходы вследствие прогрессирования заболевания (Meric F.et al.; 2003). Еще один фактор, ставящий под сомнение радикальность органосохраняющих операций, – выявление опухолевых клеток в лимфатических/кровеносных сосудах. По нашим данным наличие клеток опухоли в сосудах повышает вероятность развития отдаленных метастазов после органосохраняющих операций и в этой связи, обусловливает необходимость назначения адъювантной терапии (С.М.Портной, К.П.Лактионов, 2005).
Органосохраняющие операции заслуженно являются одним из стандартов лечения раннего РМЖ, однако они не всегда могут обеспечить эффективность, равную эффективности модифицированной радикальной мастэктомии. Тщательный отбор больных, контроль краев резекции, проведение лучевой терапии – компоненты, позволяющие проводить адекватное органосохраняющее лечение. Дополнительные показания к выполнению органосохраняющих операций появляются в результате успешной неоадъювантной терапии по поводу бόльших по размеру опухолей, при которых невозможно планировать органосохраняющую операцию на I этапе лечения.
Возможности органосохраняющего лечения при центральной локализации опухоли ограничены следующими обстоятельствами: 1) После резекции центрального отдела происходит выраженная деформация железы. 2) Удаление соска и ареолы наносит дополнительный косметический ущерб. 3) Органосохраняющая операция является в абсолютном большинстве случаев неприемлемой при раке Педжета из-за внутрипротокового распространения опухоли. Ифильтративное внутрипротоковое распространение рака Педжета является причиной значительной частоты местных рецидивов: 14-40% за 5-6 лет клинического наблюдения (Pezzi С. et al.; 2004). В исследовании Европейской организации по исследованию и лечению рака (Bijker N, et al. 2001) отмечен один из наименьших показателей частоты рецидивов после органосохраняющего лечения по поводу РМЖ центральной локализации: 5,2% за 6 лет наблюдения. Операции были выполнены 61 больной среди которых не определялось признаков инвазивного роста, у большинства из них (97%) не выявлялось сопутствующего узла в железе. Всем пациенткам производилось удаление сосково-ареолярного комплекса с конической резекцией ткани центрального отдела железы. Подлежащий внутрипротоковый компонент не распространялся более, чем за 5 см от соска, в краях резекции не выявлялось элементов опухоли. Во всех случаях проводилась лучевая терапия на молочную железу в стандартной дозе 50 Гр. Очевидно, столь ранняя форма рака Педжета представляет большую редкость. Группа больных, соответствовавшая выше перечисленным критериям, была составлена в рамках кооперированного исследования, в котором принимали участие 14 Европейских онкологических центров, в течение 11 лет (с 1987 по 1998). Таким образом, выявление одного случая, соответствовавшего критериям, при которых возможно выполнение органосохраняющей операции, происходило, в среднем, в течение 2,5 лет.
Реконструктивные одномоментные операции после мастэктомии к началу 2000-х гг. стали применяться достаточно часто. В настоящее время возросла необходимость в максимально точной оценке онкологической безопасности таких операций. Кроме того, важно уточнить, насколько успешно реконструкция устраняет психологическую проблему.
Для оценки онкологического риска 124 операций с первичной реконструкцией молочной железы (экспандером (14), лоскутом широчайшей мышцы спины с использованием эндопротеза (18), поперечным лоскутом прямой мышцы живота (92) проведено сравнение сведений о течении заболевания после выполнения мамопластики с аналогичными показателями в группе из 379 больных, которым реконструкция желеы не выполнялась. Группы были сопоставимы по основным прогностическим факторам (возраст, значения критериев «T» и «N»), методам противоопухолевого лечения. Повышения частоты местных рецидивов и прогрессирования заболевания в группе больных с одномоментной реконструкцией железы не отмечено. Многофакторный анализ не выявил влияния реконструктивной операции на возникновение рецидивов.
У больных, перенесших реконструкцию молочной железы существенно реже наблюдалась депрессия; достоверно выше оказались оценки показателей по критериям «общительность», «радость», «активность», «счастье», «удовлетворенность профессией», «возможности для отдыха и развлечений» (Ткаченко Г.А., с соавт.; 2008). Таким образом, реконструктивные операции не ухудшают течения болезни и значительно улучшают психологическое состояние пациенток.
Адъювантная терапия. Согласно консенсусному решению экспертов Международной конференции по адъювантной терапии рака молочной железы в Сан-Галлене (2009) адъювантная системная терапия в случае инфильтративного РМЖ может не проводиться при наличии совокупности благоприятных факторов прогноза: размер новообразования до 2,0 см при отсутствии поражения регионарных лимфоузлов (T1N0M0), I степень злокачественности опухоли, наличие в опухоли рецепторов эстрогенов и/или прогестерона, отсутствие выраженной перитуморальной инвазии сосудов, отсутствие гиперэкспрессии HER-2/neu, возраст пациентки более 35 лет. Остальным больным назначается адъювантная системная терапия. Адъювантная эндокринная терапия показана при наличии в опухоли РЭ и/или РП. Гормональная зависимость опухоли не исключает ее чувствительности к адъювантной химиотерапии. В случаях наличия показаний к адъювантной химиотерапии и к адъювантной эндокринной терапии в первую очередь проводится химиотерапия (A. Goldhirsch et al, 2009).
При РМЖ, имеющем характеристики РЭ-РП-HER-2/neu химиотерапия показана практически всем больным. Исключение составляют пациенты с pT1аN0M0 и пациенты с редкими морфологическими формами опухоли (медуллярный, апокриноклеточный и аденокистозный) при отсутствии поражения лимфатических узлов и других признаков значительного метастатического потенциала.
Гиперэкспрессия HER-2/neu является показанием к применению (помимо химиотерапии) трастузумаба (_____) в течение 1 года (за исключением пациентов с pT1аN0M0) . Как было показано в серии рандомизированных исследований, применение трастузумаба в качестве адъювантной терапии на 50% снижает риск рецидива (Baselga J.,et al. 2006).
Больным с гормонально-зависимыми опухолями (РЭ+ и/или РП+) помимо эндокринной терапии может проводиться и адъювантная химиотерапия, причем рекомендация по ее проведению является результатом анализа ряда дополнительных факторов. Возможно не проводить химиотерапию при высоких уровнях РЭ и РП, I степени злокачественности опухоли, низкой пролиферативной активности опухолевых клеток, отсутствии выраженной инвазии сосудов, размере опухоли не более 2,0 см, желании пациента избежать химиотерапии, низкой вероятности прогрессирования болезни по данным анализа генов опухоли (Goldhirsch A. et al, 2009).
Адъювантная эндокринная терапия может проводиться самостоятельно или после завершения адъювантной химиотерапии. У больных репродуктивного периода наиболее часто назначается тамоксифен в дозе 20 мг/сут в течение 5 лет. Альтернативы могут рассматриваться при наличии противопоказаний к приему тамоксифена (хронический флеботромбоз, рецидивирующий полипоз эндометрия) или осложнений, связанных с терапией. Вариантом является сочетание любого вида подавления функции яичников с ингибиторами ароматазы (__________). Продолжительность терапии составляет не менее 5 лет. У больных, находящихся в постменопаузе, ингибиторы ароматазы показали свои преимущества перед тамоксифеном и могут быть использованы в виде единственного средства адъювантной эндокринной терапии, либо в виде препарата второй линии после 2-3-летнего применения тамоксифена. При этом общая продолжительность терапии должна быть не менее 5 лет. Если после 5-летнего применения тамоксифена назначается препарат второй линии, то продолжительность эндокринной терапии может составлять до 10 лет.
У мужчин стандартом адъювантной эндокринной терапии является прием тамоксифена по 20 мг в сутки в течение 5 лет (Goldhirsch A. et al, 2009).
Дискуссия, фиксированные выступления в прениях
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ – ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ КОМПОНЕНТ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Трофимова О.П. (РОНЦ им.Н.Н.Блохина)
Лучевая терапия - обязательный компонент комплексного лечения больных после органосохраняющих операций. Стандартом является облучение оставшейся части молочной железы с целью предотвращения развития местного рецидива РОД = 2 Гр 5 раз в неделю, суммарно до 50 Гр. Подведение указанной дозы связано с тем, что именно она, по мнению ряда исследователей, достаточна для разрушения микроскопических опухолевых очагов, возможно располагающихся в поражённом органе. Проведение лучевой терапии после органосохраняющего лечения снижает частоту локальных рецидивов в 3-4 раза, что подтверждают результаты многих рандомизированных исследований.
С учетом наличия факторов риска развития локального рецидива определяются и показания к облучению ложа удалённой опухоли («boost») в дозе 10-20Гр, что особенно актуально для пациенток моложе 50 лет. После выполнении адекватной лимфаденэктомии до II уровня при раннем раке молочной железы (не менее 10 удалённых л/узлов должно быть подвергнуто гистологическому исследованию) проведение адъювантной лучевой терапии на зоны регионарного метастазирования показано при поражении 4-х и более лимфатических узлов; нецелесообразно при отсутствии метастазов в лимфатических узлах. Назначение адъювантной лучевой терапии пациенткам с поражением 1-3 лимфатических узлов определяется индивидуально.
РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Соболевский В.А. (РОНЦ им.Н.Н.Блохина)
В 2000-х гг. одномоментная реконструкция молочной железы после радикальной мастэктомии общепризнанно является неотъемлемой частью лечения и важным этапом реабилитации больных раком молочной железы (РМЖ). По данным Американского общества пластических и реконструктивных хирургов в 1990-х гг. одномоментно выполнялись 38% реконструктивных операций, в 2000-х гг. на долю одномоментных реконструкций приходится уже 75% восстановительного хирургического лечения.
Реконструкция молочной железы выполняется применением аллопротезов, собственных тканей, а также – сочетанием этих методов. Реконструкция железы собственными тканями предусматривает применение перемещенного TRAM-лоскута (Тransverse Rectus Abdominis Musculocutaneous flap), свободных TRAM- или DIEP-лоскутов (Deep Inferior Epigastric Perforator) на микрососудистых анастомозах, LD-лоскута (Latissimus Dorsi musculocutaneous flap), лоскута Рубенса, др. Эндопротезирование молочной железы выполняется одноэтапно (установкой экспандра-эндопротеза Беккера), либо – двуэтапным методом (применением экспандера с последующей его заменой на эндопротез).
По данным конференции IPRAS (International Plastic Reconstructive Aestetic Surgery; 2009), в настоящее время собственные ткани являются оптимальным материалом для реконструкции. Свободный TRAM- или DIEP-лоскут позволяют создать железу любого объема с удовлетворительным эстетическим результатом.
Методы эндопротезирования проще в техническом плане, менее травматичны, требуют меньшего срока послеоперационной реабилитации. Проведение лучевой терапии (ЛТ) после эндопротезирования неизбежно ведет к увеличению числа осложнений и реопераций. Одноэтапное эндопротезирование оптимально при отсутствии показаний к лучевой терапии, при реконструкции железы небольшого объема, без ее птоза. При необходимости лучевой терапии предпочтительно двуэтапное эндопротезирование.
С 2006 г. в отделении реконструктивной и сосудистой хирургии РОНЦ выполнено 110 одномоментных реконструктивных операций, в том числе с применением перемещенного TRAM-лоскута (49), свободного TRAM-лоскута (11), одноэтапного (26) и двуэтапного эндопротезирования (26). Не отмечено клинически значимых осложнений.
ПРОБЛЕМА ВЫБОРА МЕТОДА РЕКОНСТРУКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Бурлаков А.С. (Московская городская онкологическая больница №62)
Еще 10-15 лет назад проблема реконструкции молочной железы сводилась к примитивному противостоянию онкологов и хирургов, работающих в области пластической хирургии. Пластические хирурги под знаменами эстетических и реабилитационных идей стремились восстановить молочную железу всем пациенткам, подвергнутым радикальной мастэктомии. Было официально признано, что качество жизни онкологических больных так же важно, как и ее продолжительность. Однако стремление к повышению качества жизни стало приводить не к развитию восстановительной хирургии, а к более широкому использованию органосохраняющих операций, порой не совсем оправданному. Восстановительные же операции в практической онкологии по-прежнему используются в ограниченном объеме.
Проблема выбора реконструкции молочной железы достаточно сложна и многогранна. Нужно ли восстанавливать молочную железу после радикальной мастэктомии? Следует ли это делать одномоментно с мастэктомией или после окончания лечения? Какой способ реконструкции предпочтителен? Все это – вопросы, ответы на которые приходится искать при обсуждении с пациенткой плана лечения.
Начиная внедрять 15 лет назад реконструкцию молочной железы в практику Московской городской больницы №62, мы считали, что практически все женщины, прошедшие радикальное хирургическое лечение по поводу рака, нуждаются в реконструктивной хирургии. На сегодняшний день, анализируя опыт более 400 реконструкций, мы считаем, что в хирургической реабилитации нуждаются лишь 3-5% пациенток. В начале работы мы безапеляционно заявляли, что одномоментные реконструкции молочной железы значительно лучше отсроченных, а использование лоскута собственных тканей предпочтительнее протезирования. По мере накопления опыта мы стали менее категоричны в своих суждениях и нередко предпочитаем эндопротезирования аутотрансплантатам. На практике, в каждом случае приходится выбирать (при активном участии пациентки) лечебно-реабилитационную программу, состоящую из онкологической и реконструктивной частей. Дополняя друг друга, они позволяют достичь основной цели лечения – максимального онкологического результата при минимальном ущербе качеству жизни.
ПРОВОЗВЕСТНИК
ЗАСЕДАНИЕ № 568 Состоится в четверг 20 мая 2010 г. в РОНЦ им. Н.Н.Блохина.
Повестка дня: ПЛАНИРОВАНИЕ ПРЕДЕЛЬНО ДОПУСТИМЫХ РЕЗЕКЦИЙ ПЕЧЕНИ И ЕЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ У БОЛЬНЫХ ГЕПАТОБЛАСТОМОЙ. Рябов А.Б., с соавт. (НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина). Ким Э.Ф. с соавт. (НЦХ им. Б.В.Петровского).
При планировании предельно допустимой резекции печени и ее трансплантации необходимо понимать следующие составляющие этой сложной проблемы. Во-первых, безусловно, расширенная, радикально выполненная, гемигепатэктомия лучше трансплантации печени, так как в послеоперационном периоде не требуется иммуносупрессивная терапия, которая может быть провокацией к прогрессированию заболевания и возникновению в будущем вторичных опухолей. Трансплантация печени затрудняет проведение адъювантной полихимиотерапии. Кроме того, трансплантация печени ребенку - чрезвычайно сложная по организации и своей технологии операция. В-третьих, группа пациентов, которым планируется предельно допустимая резекция печени, очень разнородна. В нее входят больные, у которых опухоль оказалась как чувствительной, так и рефрактерной к предоперационной полихимиотерапии. Если опухоль, будучи чувствительной к неоадъювантной химиотерапии, уменьшилась лишь до возможности выполнения предельно допустимой резекции или трансплантации печени, то в такой ситуации возникают следующие вопросы: Исчерпаны ли возможности полихимиотерапии? Насколько будет эффективна ПХТ второй линии? Не ухудшит ли дальнейшее проведение ПХТ функциональные свойства оставшейся после резекции парехимы печени? Скажется ли на прогнозе заболевания задержка хирургического этапа в случае неэффективности терапии второй лини?
С 1980 г. оперирован 141 ребенок по поводу гепатобластомы. В 6 случаях обеспечение радикализма требовало выполнения ресширенных гемигепатэктомий с сохранением лишь 2-3 сегментов печени. Расширение лечебных возможностей, в том числе – выполнение трансплантации, обусловливает необходимость должного планирования объема предстоящей операции. По данным литературы, несмотря на распространенность опухоли, хирургическое лечение позволяет обеспечить до 75-95% выживаемости.
ЗАСЕДАНИЕ № 569 Состоится в четверг 10 июня 2010 г. в РОНЦ им. Н.Н.Блохина.
Заседание традиционно посвящается памяти проф. Б.Е.Петерсона
Повестка дня: АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ТОРАКО-АБДОМИНАЛЬНОЙ ОНКОЛОГИИ
