ЗАСЕДАНИЕ № 564
СОСТОИТСЯ В ЧЕТВЕРГ, 28 ЯНВАРЯ 2010 г., в 17.00
В КОНФЕРЕНЦ-ЗАЛЕ КЛИНИКИ РОССИЙСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА им. Н.Н.БЛОХИНА
Президиум: проф. А.И.Пачес, чл.-корр.РАМН, проф. И.С.Стилиди, проф. И.Е.Хатьков, проф. И.Г.Комаров
ПОВЕСТКА ДНЯ: СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЛАПАРОСКОПИИ В ОНКОЛОГИИ
Доклад: ВИДЕОХИРУРГИЯ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ОНКОЛОГИИ
Комаров И.Г., Стилиди И.С., Матвеев В.Б., Волобуев А.В, Меликов С.А., Рыбакова Д.В.
(Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина)
Первая лапароскопическая холецистэктомия была выполнена в 1987 г. Уже через несколько лет с помощью эндохирургической техники выполнялись гастрэктомии, гемигепатэктомии, гастропанкреатодуоденальные резекции, а количество лапароскопических холецистэктомий исчислялось десятками тысяч. В 2000-х гг. считается, что до 80% операций в общехирургической клинике может быть выполнено эндоскопически. Неоспоримыми преимуществами видеохирургии являются следующие: детальная визуализация анатомических структур, уменьшение травматичности операций и частоты послеоперационных осложнений, сокращение сроков нетрудоспособности, выраженный косметический эффект.
Эти преимущества проявляются и при лечении больных злокачественными опухолями, хотя при существенно большем объеме видеохирургической операции увеличивается ее продолжительность, возрастает травматичность и частота послеоперационных осложнений. Кроме того, необходимость гистологического исследования удаленного органа требует выполнения небольшой лапаротомии для извлечения препарата. Указанные обстоятельства определяют сдержанное отношение к видеохирургической технике оперирования в онкологии.
С 1996 г. в НИИ клинической онкологии РОНЦ выполнено более 1500 эндоскопических операций, из них 1100 – лапароскопических. Среди этих операций – более 600 онкогинекологических хирургических вмешательств, 240 лапароскопических нефрэктомий и 28 резекций почек; 70 резекций толстой кишки, 28 лапароскопических операций на желудке, 4 резекции печени, 2 адреналэктомии. Лапароскопический метод позволяет адекватно, с соблюдением онкологических принципов, удалить опухоль, избежав травматичности лапаротомии. Лапароскопически возможно выделить и клипировать сосуды, кровоснабжающие опухоль, что позволяет значительно снизить объем кровопотери на последующем, «открытом» этапе операции. Очевидны возможности сокращения сроков послеоперационного периода, снижения частоты осложнений, повышения качества жизни и достижения косметического эффекта.
Несмотря на значительное число сообщений о лапароскопических операциях по поводу рака желудка, выполняемых специалистами в области эндохирургии, эта методика еще не стала общепризнаной. Представляет интерес сравнительный анализ результатов лечения 44 и 58 больных дистальным раком желудка, которым была выполнена расширенная гастрэктомия с D2-лимфодиссекцией лапароскопически и традиционно, при лапаротомии (W.Ziqiang, 2006). В этом сопоставлении показана аналогичная, в обеих группах, радикальность операции (оценка по количеству удаленных лимфатических узлов и отсутствию опухолевых клеток по краю резекции), а также одинаковая частота послеоперационных осложнений. Однако после лапароскопической гастрэктомии отмечена меньшая интраоперационная кровопотеря, более ранняя отмена наркотических анальгетиков, более короткий реабилитационный период. Продолжительность лапароскопической операции все еще остается существенно большей в сравнении с традиционным лапаротомным доступом (283+33 и 224+23 мин соответственно). Возможно отработка техники лапароскопических вмешательств, усовершенствование оборудования и инструментов позволит расширить показания к применению эндохирургии.
Лапароскопическая спленэктомия – достаточно распространенная операция, выполняемая онкологическим пациентам. Этапы операции не отличаются от таковых «открытого» вмешательства. На основании анализа 309 случаев лапароскопической спленэктомии у гематологических больных сделан вывод о том, что эта операция является «золотым стандартом» в хирургии онкогематологических состояний (M.Cassacia, 2006).
В литературе накапливаются результаты видеохирургических операций на органах билиопанкреатодуоденальной зоны у онкологических пациентов. Выполняемые некоторыми хирургами лапароскопические гастропанкреатодуоденальные резекции, гемигепатэктомии показывают потенциальные возможности эндохирургии, хотя операции столь значительного объема не имеют существенных преимуществ сравнительно с «открытыми» вмешательствами. Представляет интерес анализ 25 случаев лапароскопической гастропанкреатодуоденальной резекции у пациентов с доброкачественными и злокачественными заболеваниями поджелудочной железы (J.L.Dulucq, et al.; 2006). Авторы обосновывают возможность выполения столь сложных хирургических вмешательств с соблюдением всех онкологических принципов. Средняя продолжительность операции составила 287+39 мин, кровопотеря – 107+48 мл, среднее число койко-дней – 16,2+2,7.
В онкологических клиниках все чаще выполняется лапароскопическая адреналэктомия. Учитывая относительно небольшие размеры надпочечника, именно при этой операции, выполняемой традиционным «открытым» способом по поводу опухолей небольшого размера, проявляется несоответствие между травматичным доступом к объекту операции и малопродолжительным, относительно несложным основным этапом хирургического вмешательства.
Колопроктология является одной из областей, где активно применяется лапароскопия. Применение видеохирургии при раке толстой кишки позволяет выполнить лапароскопическую операцию любого объема: правостороннюю гемиколэктомию, резекцию поперечно-ободочной кишки, левостороннюю гемиколэктомию, резекцию сигмовидной кишки, внутрибрюшную резекцию прямой кишки, экстирпацию прямой кишки, а также сочетания вышеперечисленных хирургических вмешательств. Этапы операции, за небольшим исключением, соответствуют этапности открытой процедуры. Формирование межкишечного анастомоза выполняется как внебрюшинно (соединяемые фрагменты кишки выводятся наружу через минилапаротомию), так и внутрибрюшинно, с использованием как аппаратного, так и ручного шва. Препарат извлекается из брюшной полости в контейнере во избежание имплантационных метастазов.
Многоцентровое исследование, в котором изучены отдаленные результаты лапароскопических операций по поводу рака ободочной и прямой кишок, проведено в Японии (J.Leng, 2006). Оно показало, что наряду с общепризнанными преимуществами малоинвазивной хирургии у 2036 пациентов, перенесших лапароскопические операции, 5-летняя продолжительность жизни соответствовала (или превышала) выживаемость при традиционных хирургических вмешательствах лапаротомным доступом. Так, 5-летняя выживаемость у больных раком ободочной кишки II стадии после видеохирургических вмешательств составила 94,8%, после традиционных операций – 84,5%; у больных раком прямой кишки III стадии – 80,8 и 64,7% соответственно.
Эндовидеохирургические вмешательства в онкоурологии приобретают все больше сторонников. Общепринятым показанием к лапароскопической нефрэктомии является рак почки Т1-2N0М0. Возможно утверждать, что лапароскопический доступ для выполнения нефрэктомии занял прочное место в отечественной онкоурологии. Анализ результатов свидетельствует о том, что при соблюдении показаний лапароскопическая нефрэктомия является эффективным хирургическим методом лечения больных опухолями почки, не снижающий выживаемость по сравнению с «открытыми» хирургическими вмешательствами (В.Б.Матвеев, 2006).
С 2007 г. эндохирургические операции выполняются в НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ при различной опухолевой патологии. Среди 136 лапароскопических эндохирургических вмешательств – лапароскопические биопсии опухолей, нефрэктомии, адреналэктомии, резекции желудка, печени, гемигепатэктомии, удаления забрюшинных опухолей.
Лапароскопические вмешательства у детей имеют ряд особенностей. Так, например, малый объем брюшной полости и миниатюрность анатомических структур уменьшают амплитуду движения инструмента, затрудняя выполнение видеохирургической процедуры. Следует отметить, что в июне 2008 г., впервые в России, выполнена лапароскопическая гемигепатэктомия у ребенка. К 2010 г. выполнено уже 14 операций в объеме гемигепатэктомии и антомической резекции печени с лимфодиссецией гепатодуоденальной связки.
При анализе наших результатов сделан вывод о возможности применения этих хирургических вмешательств по поводу злокачественных опухолей, без нарушения онкологических принципов, у детей с первых недель жизни. Преимущества лапароскопии у детей аналогичны ее преимуществам у взрослых: раннее начало специального послеоперационного лечения, малая травматичность, минимальная кровопотеря, снижение частоты послеоперационных осложнений, ранняя активизация и сокращение сроков лечения, хороший косметический эффект.
Доклад: ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ (ЛИМФОДИССЕКЦИЯ)
В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
И.Е.Хатьков, В.В.Цвиркун, Р.Е.Израилов, К.В. Агапов, П.С.Тютюнник
Кафедра факультетской хирургии № 2 лечебного факультета МГМСУ, клиническая больница №119 ФМБА
В 2000-х гг. лапароскопические эндовидеохирургические операции стали активно применяться в абдоминальной хирургии, в том числе и при онкологических заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Основополагающим при этом является соблюдение всех принципов выполнения онкохирургических вмешательств – исключение механического воздействия на опухоль до ее сосудистой и лимфатической изоляции, мобилизация комплекса удаляемых тканей от периферии к опухоли, адекватный объем лимфаденэктомии (лимфодиссекции). Возможность полного удаления клетчатки и лимфоузлов в зонах регионарного метастазирования при лапароскопии остается предметом дискуссии о перспективах внедрения эндовидео- хирургии в онкологическую практику. Опыт нашей работы позволяет оценить технику выполнения и адекватность лапароскопической лимфаденэктомии (лимфодиссекции) в абдоминальной хирургии.
Рак желудка. Необходимость адекватного хирургического вмешательства на путях лимфооттока обусловлена значительной частотой лимфогенного метастазирования злокачественных новообразований данной локализации. Общепризнанным стандартом является выполнение D2-лимфаденэктомии (лимфодиссекции), при которой должно удаляться не менее 25 лимфатических узлов. Операция выполняется из 5 доступов, расположенных по окружности (веерообразно) относительно мезогастрия. Применяются троакары диаметром 10 мм. Последовательность выполнения этапов лапароскопической операции соответствует этапности традиционного хирургического вмешательства.
Опухоли терминального отдела холедоха, Фатерова соска, головки поджелудочной железы. Прогноз после панкреатодуоденальной и гастропанкреатодуоденальной резекции (в целом неблагоприятный) определяется локализацией, местным распространением, регионарным метастазированием, морфологическими характеристиками опухоли. Выполнение должной лимфаденэктомии (лимфодиссекции) является обязательным условием операции. Лапароскопическое вмешательство выполняется аналогично эндовидеохирургической операции при раке желудка; последовательность выполнения лапароскопической и традиционной («открытой») операции совпадают.
Рак толстой кишки. Лимфаденэктомия выполняется от основания магистральных питающих сосудов. При поражении лимфатических узлов объем лимфодиссекции расширяется до необходимого уровня, с удалением клетчатки и лимфоузлов парааотральной, аортокавальной зоны, области таза – в зависимости от локализации опухоли. Лапароскопическая операция выполняется из 4-5 доступов, троакарами диаметром 10 мм. Ее особенностью, в большинстве случаев, является необходимость выполнения манипуляций в различных отделах брюшной полости, что определяется локализацией поражения.
Рак почки. Лимфаденэктомия различается в зависимости от стороны поражения. Справа лимфодиссекция осуществляется с обнажением стенки полой вены, в связи с чем возникает опасность ее повреждения. Слева парааортальная лимфодиссекция сопряжена с трудностями адеватной визуализации области верхнего полюса почки из-за необходимости отведения селезенки и хвоста поджелудочной железы. Стандартным считается удаление не менее 12 лимфатических узлов. Операция выполняется из 4 доступов, адекватная визуализация достигается подкладыванием высокого валика на стороне поражения и боковым наклоном операционного стола до 45°. Важным техническим условием является установка 10 мм оптического троакара по краю прямой мышцы с соответствующей стороны, так как стандартный параумбиликальный доступ не обеспечивает должной визуализации.
Рак предстательной железы. Лимфаденэктомия, ранее выполнявшаяся с целью стадирования, в 2000-х гг. стала применяться с лечебной целью. С технической точки зрения лапароскопический доступ удобен, поскольку веерообразное размещение троакаров по окружности с центром в проекции предстальной железы, перевод пациента в положение Трендэленбурга обеспечивают качественную визуализацию зоны вмешательства.
Рак яичка. Забрюшинная лимфаденэктомия (лимфодиссекция) выполняется при наличии метастазов в парааортальной и аортокавальной областях.
Заключение
Лапароскопическая лимфаденэктомия (лимфодиссекция) возможна в адекватном объеме при злокачественных опухолях органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Эндовидеохирургические операции выполняются из 4-5 доступов, троакарами диаметром 10 мм. Обязательным условием достижения адекватной визуализации и атравматичности лапароскопической процедуры является применение специальной (30°) оптики, мягких атравматических «окончатых» зажимов с длинными браншами. Необходимым инструментом является ультразвуковой скальпель типа «Гармоник» что обеспечивает прецизионность работы в непосредстввенной близости от крупных сосудов, адекватный гемостаз, профилаткику послеоперационной лимфорреи