ЗАСЕДАНИЕ № 545

               СОСТОИТСЯ  В  ЧЕТВЕРГ,   28 ФЕВРАЛЯ    2008 г.,  в 17. 00

В КОНФЕРЕНЦ-ЗАЛЕ РОССИЙСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА  им.Н.Н.БЛОХИНА

Председатели:  проф. А.И.Пачес, проф. А.Х.Трахтенберг, проф. Б.Е.Полоцкий

 

 

 

 

 

ПОВЕСТКА ДНЯ:                   ОПУХОЛИ СРЕДОСТЕНИЯ

ОБЩЕСТВО БУДУЩЕГО

                Заметки по итогам отчетно-выборного (2008 г.) заседания Московского Онкологического общества

На январском отчетно-выборном заседании  успешно решены различные организационные вопросы.  Прежде всего, получила положительную оценку деятельность членов Правления и Общества в целом.  Правление единогласно переизбрано на новый срок, получив в своем составе еще одного заместителя Председателя.

Как известно, заместителями Председателя Общества,  проф. А.И.Пачеса,  являются  представители  ведущих  московских  онкологических учреждений –  проф. В.В.Старинский (МНИОИ им. П.А. Герцена).  проф. А.Н. Махсон  (Онкологическая Больница № 62),  проф. А. М.Сдвижков (Онкологический Клинический диспансер №1).  Зам. Председателя стал также  проф. В.Д.Чхиквадзе (РНЦ Рентгенорадиологии); членам Общества известна его  многолетняя и  плодотворная работа в прежних составах Правления.

Не прибегая к дискуссии, единодушно повышены членские взносы, которые с 1.2.2008 г. стали составлять 100 рублей для ординаторов и аспирантов, 300 – для дипломированных онкологов и 500 – для онкологов-руководителей. В НИИ Клинической онкологии РОНЦ взносы еще более дифференцированы – от 100 (взнос ординаторов и аспирантов) до 1000 рублей (достойный вклад профессоров и руководителей отделений). Обращает внимание своевременность сбора взносов коллективом Московского клинического онкологического диспансера №1; представитель Диспансера сдал их до начала отчетно-выборного заседания.

Следует отметить безусловно прогрессивную тенденцию в работе нашего профессионального сообщества: представление одного (двух) докладов с  основополагающей информацией по обсуждаемой проблеме, а также возможность активной дискуссии с практически неограниченными прениями.

Кроме того, идя навстречу демократическим принципам редакция также периодически публикует, с пометкой «В авторской редакции» материалы, форма изложения которых не соответствует, в полной мере,  принципам научной печати. Разумеется, в  таких текстах обязательны коррективы  при их изложении  в сборниках протоколов заседаний.

Что касается самих этих сборников, то их выход в свет ожидается в самой ближайшей перспективе. 

 

Доклад:                ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОПУХОЛЯМИ СРЕДОСТЕНИЯ

   Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., Мачаладзе З.О., Тюляндин С.А., Карселадзе А.И., Савелов Н.А., Ахмедов Б.Б.

(РОНЦ им. Н.Н.Блохина)

 

В материалах РОНЦ им. Н.Н.Блохина  1980-2005 гг. отражен опыт диагностики,  хирургического и комбинированного лечения свыше 500 больных. Среди анализированных случаев – опухоли органов и тканей собственно средостения:  вилочковой железы (16,9%),  нейрогенные  (17,7%) и  мезенхимальные  (10,4%) опухоли;

новообразования из тканей, дистопированных в средостение (внегонадные герминогенные опухоли, тератомы, дермоидные кисты) – 22,7%, а также – процессы с  изолированным поражением лимфатических узлов средостения: лимфомы Ходжкина и  неходжкинске лимфомы (25,7%), случаи саркоидоза Бека (29), ангиофолликулярной гиперплазии (4) и др.

Обобщение опыта, накопленного, в особенности, в  1990-х – 2000-х гг., с учетом современных возможностей клинической онкологии, позволило оптимизировать уточняющую диагностику, обосновать расширение показаний  к хирургическому и комбинированному лечению, повторным и паллиативным операциям. Результаты операций по поводу новообразований средостения, прежде всего при массивных опхолевых поражениях, сопряженных со сдавлением дыхательных путей, пищевода, магистральных сосудов (при условии должного реанимационно-анестезиологического обеспечения) характеризуются сравнительно низкой летальностью, улучшением качества жизни  и увеличением ее продолжительности.

 

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ...)

 

Материалы РОНЦ подтверждают известные сведения о локализации и преимущественно злокачественном характере опухолей осредостения. Соотношение злокачественных и доброкачественных новообразований составило 3:1. Тимомы, лимфомы, внегонадные герминогенные опухоли (ВГО),  мезенхимомы локализовались в переднем средостении, нейрогенные опухоли – в заднем; несоответствие  локализации и структуры новообразования отмечено у 15% больных нейрогенными опухолями – в тех случаях, когда новообразования локализовалась в переднем средостении. Определение исходной локализации процесса было затруднено при «гигантских» опухолях,  когда (в 10-20% случаев) наблюдались поражения как переднего, так  и заднего средостения с распространением процесса на бòльшую часть гемиторакса.

 

Длительность клинических проявлений составляла от нескольких месяцев  до 3 лет. При небольших опухолях, не связанных с прилежащими анатомическими образованиями не отмечалось клинических проявлений (до 30-40% случаев). В остальных наблюдениях регистрировались проявления, обусловленные наличием опухоли –  миастения (5%),  осиплость (часто сопряженная с ВГО),    медиастинальный  компрессионный   синдром  (до 30-40% случаев, в особенности при злокачественных процессах); а также различные неспецифические симптомы (повышение температуры тела, кашель, боли и  чувство сдавления за грудиной, др.).

Рентгенологическое исследование, безусловно,  позволяло определять локализацию и размеры опухоли.  Для  уточнения топографии новообразований, выявления связей с прилежащими анатомическими образованиями применялись КТ и МРТ. Чувствительность. специфичность и точность ¨) этих методов соответствовали 90-80%, достигая  97-98% значимости оценки – как например, МРТ в диагностике распространенности тимом. Повышение уровня опухолевых маркеров  сыворотки крови (АФП и ХГЧ) наблюдалось  при несеминомных герминогенных опухолях средостения. Морфологическое подтверждение диагноза, кроме пункционной биопсии (информативность, при лимфопролиферативных заболеваниях, соответствует  48%), достигалось  хирургическими  методами диагностики. При этом, вместо медиастиноскопии  и парастернальной  медиастинотомии  (16 и 43 исследования 1990-х гг.) в 2000-х гг.  стала применяться видеоторакоскопия (53 исследования). 

Следует отметить, что современные возможности диагностики позволяют устанавливать морфологический диагноз во всех случаях лимфопролиферативных заболеваний с поражением средостения. При этом, агрессивность применяемых методов лечения вынуждает считать  недопустимой попытку лечения при данных новообразоованиях без морфологического диагноза.

 

Хирургический метод – основа лечения больных опухолями средостения. Исключения составляют злокачественные внегонадные герминогенные и лимфопролиферативные заболевания  основу лечения которых составляют консервативные методы лечения. Учитывая низкую эффективность химио-лучевой терапии в отношении остальных медиастинальных новообразований хирургическое лечение, в том числе и с паллиативной целью, с выполнением повторных операций, способствует существенному продлению жизни.  Выполнение боковой торакотомии в 73% случаев обеспечивало возможность удаления опухоли. Локализация процесса, безусловно, определяла особенности хирургического доступа. Так, при нейрогенных опухолях, растущих в форме «песочных часов»  торакотомия дополнялась одномоментной ляминэктомией для  радикального удаления внутригрудной и внутрипозвоночной частей опухоли – по  N.Guleke (1916) в модификации H.Grillo et al. (1983). Для удаления местнораспространенных и «гигантских» опухолей выполнялась двусторонняя торакотомия,  полная продольная стернотомия (4),  иные комбинированные доступы.

 

 

ОСОБЕННОСТИ,  ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ НОВООБРАЗОВАНИЙ

 

Опухоли вилочковой железы.   Из 85 наблюдений в 44,7% случаев диагностированы доброкачественные новообразования, в 55,3% – злокачественные. Клиническое течение заболевания не всегда определялось гистологическим строением опухоли и характером её роста. Оперированы 70 (82,4%) больных; остальным проведено консервативное лечение из-за распространенности опухолевого процесса.

Радикальные операции составили 59 (84,3%) случаев; у остальных пациентов удаление опухоли выполнено с паллиативной целью, у 6 (8,6%) операция ограничена эксплоративной торакотомией. Адекватным объемом оперативного вмешательства при новообразованиях вилочковой железы является тимомэктомия – удаление опухоли и всей ткани вилочковой железы с жировой клетчаткой и лимфоузлами переднего средостения. Такой объем операции выполнен 44 больным.  Кроме того, 15 пациентам выполнены расширенно-комбинированные тимомэктомии в связи с  инвазией опухолей в окружающие структуры. Дополнительная лучевая и химиотерапия проведена в 19,2% случаев (в основном – при  III-IV стадиях тимом типов В2, В3 и С).

Отдаленные результаты хирургического лечения.  Более 3 лет после радикального хирургического лечения прожили 84,8%, более 5 лет – 82,6% и более 10 лет – 73,9% больных. Отдаленные результаты определялись распространенностью процесса (инвазия капсулы, поражение плевры), гистологическим типом опухоли. Так, тимомы типов А и В1 прогностически наиболее благоприятны (10-летний срок переживают 90% пациентов). Для  тимом типов АВ, В2 и В3 5-летняя выживаемость соответствовала 64-68%; прогноз при тимомах типа С достоверно хуже – 32%. При отсутствии инвазивного роста гистологическая форма тимомы не влияет на отдаленные результаты хирургического лечения. Тимомы с инвазией в пределах капсулы являются злокачественными по клиническому течению и требуют назначения послеоперационного лучевого лечения

Нейрогенные опухоли   (89 случаев) распределены  в две гистогенетические группы: новообразования из клеток нервной ткани (22; 24,7%) и из оболочек периферических нервов  (67; 75,3%). Доброкачественные опухоли (шванномы, нейрофибромы, ганглионевромы, параганглиомы) выявлены у  69,7%, злокачественные (саркомы Юинга, нейробластомы, ганглионейробластомы, др.) –  у 30,3% пациентов. Решение лечебных задач определялось характерной локализацией нейрогенных опухолей и особенностями их распространения.

Оперированы (большинство из них – радикально) 86 (96,6%) пациентов.  Радикальные операции в основном выполнены при доброкачественных нейрогенных опухолях; при злокачественных новообразованиях радикальные хирургические вмешательства составили 54,2%,  паллиативные –  45,8%. Типичный вариант операции, в объеме удаления опухоли средостения, осуществлен в 81,4%,  комбинированный – в 18,6% случаев.  При злокачественных опухолях это соотношение составило 62,5 и 37,5% соответственнои 7 больных), а комбинированные рогенными опухолями средостения типичные опурации выполнены———. Проведение послеоперационной лучевой или химиотерапии показано при сомнении в радикализме операции, выявлении значительной распространенности опухоли. Назначение дополнительной лучевой или химиотерапии обосновывается сведениями о патоморфозе опухолей и наблюдениях опухолевой регрессии.

Частота рецидивов после радикальных операций соответствовала 4,8%. Продолженный рост опухоли после паллиативных операций  в 72,8% случаев выявлялся уже в конце первого года наблюдения. В связи с этим, очевидна целесообразность повторных (и многократных) хирургических вмешательств по поводу рецидивов нейрогенных медиастинальных опухолей – лишь  хирургический метод позволяет добиться продления жизни, устранения тягостных местных проявлений заболевания. Общая 3-5-летняя выживаемость после повторных операций составила 70,8-38,6%, сравнительно с 25,0-12,5% среди больных, леченных консервативно.

 

Мезенхимальные  опухоли (52 наблюдения) представлены различными гистологическими формами: сосудистые  опухоли – 17 (32,6%); жировые – 15 (28,8%); фибробластические – 6 (11,5%),  фиброгистиоцитарные – 2 (3,8%); костно-хрящевые – 5 (9,6%); мезенхимомы – 2 (2,8%), а также опухоль из скелетных мышц – 1 (1,9%); синовиальная саркома – 1 (1,9%); саркомы  неясного генеза – 3 (5,8%). Доброкачественные опухоли составили 42,3%,  злокачественные – 57,7% случаев. Лечение больных мезенхимальными опухолями, в особенности – злокачественными, в условиях низкой эффективности химиолучевой терапии,  является только хирургическим.

Оперативные вмешательства отличаются большой сложностью, что обусловлено, как правило, распространенностью процесса. Хирургическое лечение проведено 40 пациентам,  консервативное – 12. В плане дополнительного лечения только 7 больным проведена пред- или послеоперационная химиолучевая терапия.

После хирургического лечения в группе из 19 больных злокачественными новообразованиями рецидивы  выявлены в 13 случаях   (68,4%) – в том числе, в 9 из 11 паллиативных  и в 4 из 8 радикальных операций  (81,8 и 50% соответственно).  По поводу рецидивов  выполнялись повторные операции,  один из больных  оперирован трижды, другой – четырежды. Показатели общей и безрецидивной 5-летней выживаемости при доброкачественных мезенхимальных опухолях стремятся к 100%. При злокачественных – 1-3-5-летняя продолжительность жизни составила 75; 62,5; 48,6% после радикальных операций и 63,6; 27,2; 18,1% – после паллиативных.

Таким образом, даже при распространенном опухолевом процессе и при локорегиональных рецидивах должна применяться активная хирургическая тактика. Повторные (и многократные) операции, в том числе и с паллиативной целью, позволяют вновь добиться продления жизни. Присущий мезенхимальным опухолям агрессивный местный рост и склонность к рецидивам обосновывают целесообразность дальнейшего поиска вариантов комбинированного лечения, с применением неоадъювантной или адъювантной химиолучевой терапии. Каждую составляющую лечения следует использовать в полном объеме, постоянно развивая и совершенствуя.

 

 Внегонадные герминогенные опухоли (ВГО). Наблюдались 114  пациентов с внегонадными герминогенными опухолями средостения: мужчин – 97 (85,1%), женщин – 17 (14,9%) в возрасте от 14 до 72 лет, средний возраст – 26 лет. Семинома диагностирована в 17,5%, несеминома – в 82,5% случаев.  Среди  больных несеминомными ВГО был выявлен эмбриональный рак, опухоли желточного мешка, хориокарциномы,  тератомы различной степени зрелости, дермоидные кисты.

Общие принципы диагностики и лечения. При повышении уровня опухолевых маркеров (АФП, ХГ, ЛДГ) без признаков поражения яичек необходима компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства. При морфологическом  подтверждении диагноза злокачественной внутригрудной герминогенной  опухоли показано проведение 4-6 курсов химиотерапии (схемы ВЕР, ВР, др), лучевой терапии (РОД= 2-3 Гр; СОД – до 60-70 Гр). Полный эффект лечения больных внегонадными семиномами регистрируется  в  80%, несеминомами – в  23%  случаев. Частота рецидивов выше в группе внегонадных несеминомных опухолей (6,7 и 29,4%; р<0,05). При сохранении опухоли семиномного строения после индукционной химиотерапии показано динамическое наблюдение. При наличии остаточной несеминомной опухоли после окончания индукционной терапии рекомендуется хирургическое лечение. Рост маркеров является показанием к проведению химиотерапии второй линии. Выявление жизнеспособных герминогенных клеток в резидуальной опухоли обусловливает проведение послеоперационной химиотерапии. 

 

Лимфомы  (с поражением лимфоузлов средостения) без иных проявлений заболевания выявлены у 129 больных. Лимфомы  Ходжкина диагностированы у  82,  неходжинские лимфомы –  у  47 пациентов.  Морфологический диагноз был установлен с применением хирургических методов диагностики. 

Хирургический этап завершался на стадии диагностики. В последующем больным  проводилось лечение в соответствии с вариантом лимфомы  и комплексом  прогностических признаков по программам химио- и лучевой терапии, применявшимся  в РОНЦ в анализируемые исторические этапы.

Обсуждение проблемы:  

ЕСТЬ ЛИ МЕСТО ХИРУРГИИ

В  ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ  ЛИМФОМАМИ СРЕДОСТЕНИЯ?

 

 

Как известно, при лимфомах средостения традиционно применяются, причем достаточно эффективно,  консервативные лечебные методы –  лучевая и химиотерапия.  Тем не менее, в клинической практике возможны случаи, когда больным лимфомами проводится хирургическое лечение: при удалении новообразования во время диагностической операции, в условиях отсутствия верификации диагноза, а также при выполнении операции по поводу так называемых  «остаточных опухолей». Однако, даже в случае успешного удаления лимфомы средостения больным следует проводить, практически в стандартном объеме, химио- и лучевую терапию. Кроме того, операция неизбежно сопряжена с риском осложнений; при этом, риск хирургическго вмешательства может превысить ожидания улучшения качества жизни и увеличения ее продолжительности. 

 

Аргументация  дискуссионного  положения:

Удаление лимфом  при лечебно-диагностической операции,  в условиях отсутствия  верификации диагноза.. Несмотря на применение современных возможностей диагностики, выявление лимфомы (у каждого третьего-четвертого больного) происходит лишь в условиях диагностической торкотомии (стернотомии). В резектабельных случаях возникает об оправданности удаления опухоли.  Представляется, что хирургические вмешательства в объеме «тотальной» биопсии могут быть оправданы, если удаление новообразования не представляет технических сложностей.  (Впрочем, эти сложности могут быть преодолены удалением новообразования с резекцией прилежащих анатомических образований.) Аргументами хирургов могут стать  нулевая непосредственная летальность, а также создание более благоприятных условий  для последующей химио- и/или лучевой терапии.

Удаление лимфом после консервативной терапии,  по поводу так называемых  «остаточных опухолей». «Остаточная опухоль» средостения – это новообразование порядка  2-3 см в диаметре, сохраняющее свои размеры в течение 2-3 мес. после окончания противоопухолевой терапии при клинических и лабораторных признаках ремиссии. Однако определение морфологии таких «остаточных» образований (опухолевая ткань или фиброз) крайне сложно, несмотря на применение всех диагностических возможностей специализированного онкологического учреждения.  Варианты лечебной тактики предполагают в таких случаях во-первых – хирургическое вмешательство с целью  установления морфологического субстрата новообразования (что не исключает «тотальной» биопсии, т.е. удаления); во-вторых – продолжение лучевой- и/или химиотерапии; наконец, в третьих  – динамическое наблюдение. Целесообразность удаления «остаточной опухоли» средостения  определяется, преимущественно, состоянием, когда клиническое течение заболевания не позволяет исключить  наличия в остаточном новообразовании  жизнеспособной опухолевой ткани. Очевидна важность планового гистологического исследования удаленных остаточных новообразований. Выявление истинно остаточной опухоли с выраженным патоморфозом (II-III степени) обусловливает необходимость продолжения противоопухолевого лечения в соответствии с гистогенезом первичной опухоли и дозами ранее проведенной лучевой и/или химиотерапии. Напротив, подтверждение фиброза резидуальной ткани (как результат патоморфоза IV степени) позволяет  продолжить динамическое  наблюдение. Следует однако отметить сложность доступа (торако- или стернотомия), выполнение операции  в условиях фиброза и нарушения топографоанатомических взаимоотношений в средостении,  выявление необходимости резекции прилежащих анатомических образований (легкого, перикарда, плечеголовной вены).

 

ТАКИМ ОБРАЗОМ: Возможности хирургического  метода  в лечении больных  лимфомами  не следует  ограничивать лишь  выполнением биопсии для установления морфологического диагноза. Операции «тотальной биопсии» в лечебно-диагностических целях оправданы при условии отсутствия осложнений и летальности. Удаление лимфом как «остаточных опухолей» обоснованы необходимостью уточнения плана лечения.

 

 

 

 

Аргументация  дискуссионного  положения:

Первые попытки применить хирургический метод в лечении больных лимфомами были предприняты  еще в начале ХХ века. Тогда же выяснилось, что  удаление  даже самого крупного очага поражения не улучшает выживаемость. Следующий  этап накопления опыта хирургии у больных лимфомами, в частности, лимфомой Ходжкина, относится к 1960-м – 1970-м гг., когда стала активно применяться диагностическая спленэктомия. Одним из аргументов в пользу спленэктомии считалось  «создание более благоприятных условий для последующей химио- и/или лучевой терапии». Однако, уже в 1980-х гг. в публикациях  EORTC и Стэнфордского университета это положение было опровергнуто. Удаление даже наибольшего очага поражения  не создает благоприятных условий для последующей терапии лимфомы Ходжкина. Еще более проблематично удаление опухоли средостения при В-  и Т-клеточных лимфомах, поскольку уже при первичном обращении у 60-70% больных возможно выявление поражения костного мозга. Очевидно, что в таких условиях обширная операция не только не способствует лечению, но и существенно задерживает начало химиотерапии.

Кроме того, резекция структур и органов грудной клетки («...легкого, перикарда, плечеголовной вены») не может расцениваться, как мероприятие, улучшающее качество жизни. При этом удаление остаточной опухоли в плане оценки эффективности и планирования дальнейшего лечения, в повседневной практике следует заменять неинвазивными методами диагностики включая ПЭТ.

Целесообразность удаления остаточной опухоли средостения в сложных клинических случаях должна быть аргументирована в соответствии с принципами доказательной медицины; в том числе обоснована анализом исторического контроля «случай к случаю» и сравнительной оценкой показателей продолжительности жизни.

 

ТАКИМ ОБРАЗОМ: Единственным местом хирургии при лимфомах средостения на современном этапе остается биопсия новообразований для последующего гистологического и иммуногистохимического  исследований.

 

ПРОВОЗВЕСТНИК

   ЗАСЕДАНИЕ 546  состоится  в  четверг   27  МАРТА  2008 г.  в 17.00,   в  Онкологическом клиническом диспансере №1. (ул. Бауманская, д. 17.) Заседание посвящается памяти проф. Ю.Я.Грицмана.

       Повестка дня: «КРИОХИРУРГИЯ В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ».

 …Криохирургия – метод лечения, основаный на использовании биологических эффектов, возникающих в тканях в ответ на охлаждение до ультранизких температур. Криогенный метод отличают малая травматичность, физиологичность, полноценное восстановление тканей с образованием малозаметных рубцов.

В 1974 г. образовано Международное общество криохирургии (International Society of Cryosurgery). Очередной 14-й Всемирный Конгресс по криохирургии состоялся в Пекине 3-6 ноября 2007 г. Были представлены современные криогенные медицинские аппараты, методики и результаты лечения новообразований различных локализаций:  печени, поджелудочной железы почки, предстательной железы, кожных покровов, опухолей головы и шеи и др. Рассматривались вопросы криоиммунологии – иммунной реакции организма в ответ на криогенное воздействие. Продолжается активное изучение сочетания охлаждения с другими видами лечебных воздействий – иммунотерапией, лучевой и химиотерапией.