ЗАСЕДАНИЕ № 537

  СОСТОИТСЯ  В  ЧЕТВЕРГ,   26 АПРЕЛЯ    2007 г.,  в 17. 00

 

В ОНКОЛОГИЧЕСКОМ КЛИНИЧЕСКОМ ДИСПАНСЕРЕ  №1 (ул. БАУМАНСКАЯ,  Д. 17.  ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЙ КОРПУС)

 

        ЗАСЕДАНИЕ ПОСВЯЩАЕТСЯ ПАМЯТИ ПРОФ. Ю.Я. ГРИЦМАНА

 

Председатели:   проф. А.И.Пачес,  проф. А.М. Сдвижков

ПОВЕСТКА    ДНЯ:     ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

                               В ОНКОЛОГИИ

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ

 ФЛЮОРЕСЦЕНТНОЙ ДИАГНОСТИКИ  И ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Вакуловская Е.Г., Любаев В.Л., Поддубный Б.К., Кувшинов Ю.П., Таболиновская Т.Д., Летягин  В.П.,

    Кондратьева Т.Т., Унгиадзе Г.В., Погодина Е.М., Кудашев Б.В., Губин А.Н., Кузнецов В.В., Грицай А.Н.

 (Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина)

В 1990-х – 2000-х гг. в РОНЦ апробированы и внедрены в клиническую практику отечественные фотосенсибилизаторы (аласенс, радахлорин, фотодитазин  и др.);  лазерные установки для флуоресцентной диагностики  (ЛЭСА-6, ЛЭСА–7, ЛЭСА-1) и фотодинамической терапии  (лазеры на красителях, твердотельный лазер, полупроводниковые лазеры, различные виды световодов).

В РОНЦ разработаны также методики флуоресцентной диагностики  (при лапароскопии и трансуретральных резекциях мочевого пузыря) и фотодинамического лечения (поверхностное и  интерстициальное облучение, их сочетания),

Следует отметить, что за время исследований разработаны принципиально новые режимы –  с препаратом фотосенс,  многократным лазерным облучением, фракционированием световой дозы.  Это позволило подвести к зоне облучения более высокие дозы не вызывая значительного повреждения прилежащих здоровых тканей, и,  следовательно, улучшить результаты лечения.

 

Флюоресцентная диагностика (ФД)  с применением  современных фотосенсибилизаторов позволяет получать диагностически значимую информацию, уточнить границы распространения процесса, часто существенно превышающие клинически определяемые, выявлять нераспознаваемые иными методами первично-множественные и рецидивные опухоли. Так, диагностика  с препаратом аласенс характеризуется чувствительностью (91-100%) и специфичностью (76-98%).

Флюоресцентный контроль трансуретральных резекций у больных раком мочевого пузыря позволил в 56,4% случаев выявить (и удалить) дополнительные опухоли, из которых  35,5% составили carcinomaе in situ, а  ФД в условиях лапароскопии у больных раком яичников улучшала диагностику метастазов по брюшине.  Как показало сравнительное исследование, применение флюоресцентной диагностики в онкоурологии способствовало двукратному снижению частоты рецидивов и повышению безрецидивной выживаемости.

 

Фотодинамическая терапия (ФДТ),  преимущественно с препаратом фотосенс,  проведена  при раке кожи головы и шеи (161),  внутрикожных метастазах  рака молочной железы (110);  при опухолях головы и шеи (57; у больных  раком нижней губы, слизистой оболочки полости рта, глотки и гортани).  Проведение ФДТ были также предпринято при раке желудка (20), толстой кишки (2), пищевода и ряде других локализаций злокачественных новообразований. Противоопухолевый ответ оценивался через 2 мес  после проведения ФДТ по частоте полных (ПР) и частичных регрессий (ЧР). Сроки наблюдения преимущественно составили от года до трех лет; наибольшая продолжительность жизни достигла 8 лет после окончания лечения. Статистический анализ проведен по стандартным методикам, в том числе, с применением актуариальных расчетов выживаемости по  Kaplan-Meier (1958).

 

При раке кожи головы и шеи  эффективность ФДТ составила 86-100%. Наибольшая  частота полных регрессий отмечена у больных базальноклеточным раком.  Для улучшения результатов лечения местно распространенного первичного и рецидивного рака был разработан вариант комбинированного лечения с дополнением ФДТ криодеструкцией опухолей.  Это позволило увеличить частоту полных регрессий местнораспространенных опухолей до  97,8%. Общая 3-летняя выживаемость больных раком кожи  составила 97,7%; безрецидивная 3-летняя выживаемость после проведения только ФДТ составила  90,4%; после ФДТ с криодеструкцией –   93,0%. Более 5 лет без признаков рецидива наблюдались больные, получившие ФДТ с последующей криодеструкцией.

 

При опухолях головы и шеи, локализовавшихся  на нижней губе, на слизистой оболочке полости рта, в гортани  ФДТ  обусловливалось, прежде всего, тяжелым общим состоянием больных или/и множественностью (а также распространенностью) опухолевых поражений. Несмотря на эти, в целом неблагоприятные, условия противоопухолевого лечения, фотодинамическое воздействие показало удовлетворительные  результаты: общая 3-летняя выживаемость анализируемых больных составила 87,7%.

 

При внутрикожных метастазах рака молочной железы  в результате ФДТ получено  51,5 % полных и 35,4% частичных регрессий; в остальных случаях наблюдалась стабилизация (3,9%) и прогрессирование процесса (8,7%). Более высокая эффективность отмечена при единичных метастазах  (91,2% ПР); при множественных метастазах ПР зарегистрирована  лишь в 39,1% случаев.  Через год в группе больных с полной регрессией она сохранялась у 37,8% пациенток, рецидивы  в зоне ФДТ отмечены у 3,7%, появление новых очагов внутрикожного метастазирования - у 18,9%, отдаленные метастазы – у 39,6%. За 3-летний срок  наблюдения частота рецидивов возросла до 33,9% (18 из 53), безрецидивная выживаемость составила 22,6%.

 

 Таким образом,  ФДТ характеризуется как перспективный метод  лечения больных внутрикожными метастазами рака молочной железы, позволяющий  при единичных  метастазах добиться длительной безрецидиивной выживаемости (клинического излечения), а при множественных очагах поражения, у лиц пожилого и преклонного возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями является методом выбора и имеет определенные преимущества, сравнительно с хирургическим вмешательством.

 

ФДТ при раке пищевода, желудка и толстой кишки проводилась как при первичных (7), так и рецидивных (16) опухолях,  в случаях невозможности хирургического лечения. Отмечены ПР и ЧР опухоли в 6 и 15 случаях. Трое пожилых больных ранним раком желудка (признанных неоперабельными по общим противопоказаниям) наблюдаются после ФДТ 2, 4 и 6 лет, соответственно. В остальных случаях стабилизация процесса и улучшение качества жизни (в среднем – в течение 1,5-2 лет) достигались, в том числе, повторными курсами  ФДТ (2 – 6) и/или применением реканализации просвета пораженного органа.

 

 Побочные эффекты ФДТ, из которых основным является длительное повышение чувствительности кожи к прямому солнечному свету,   корригируются  разработанными мерами  защиты.

 

Доклад:                       ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

РАННЕГО РАКА ЛЕГКОГО,  ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА

 Филоненко Е.В., Соколов В.В., Карпова Е.С., Крылова Г.П., Белоус Т.А.,

 Вашакмадзе Л.А., Мамонтов А.С., Трахтенберг А.Х., Франк Г.А.

 (МНИОИ им. П.А.Герцена)

Методы флюоресцентной диагностики (ФД) и фотодинамической терапии (ФДТ) разрабатываются и применяются в МНИОИ с 1992 г. Одним из показаний для применения ФДТ с радикальной или условно-радикальной целью является ранний рак различных локализаций.

 

С 1992 по 2006 г. ФДТ  выполнена 153 больным ранним раком дыхательных и пищеварительных путей. Центральный рак легкого I стадии (сТ₁N_хМ₀); всего 52 опухоли, диагностированные у 37 больных; рак пищевода I стадии (сТ₁N_хМ₀),  всего 48  опухолей у 48 больных;  рак желудка I стадии (сТ₁N_хМ₀);  73 опухоли,  выявленные у 68 больных.  Фотодинамическая терапия назначалась преимущественно  больным пожилого и преклонного возраста, отягощенным сопутствующими заболеваниями, что не позволяло применять в полном объеме  традиционные методы лечения.

 

В результате ФДТ указанных выше  173 опухолей достигнута полная регрессия 135 (78%), а частичная – 38  (22%). Результат лечения зависел от размера опухолевого поражения. При ФДТ опухолей размером до 1 см полная регрессия получена в 100%, до 1,5 см – в 72%, до 2 см – в 65%, до 3 см – в 55%, до 5 см – в 53% наблюдений  (р<0,01). Не отмечено значительных различий в результатах ФДТ при плоскоклеточном раке,   высоко- и умереннодифференцированной аденокарциноме. Частота полных регрессий составляла от 70-76  до 85-88% (р=0,81).

 

В группе больных  перстневидно-клеточным раком желудка результаты ФДТ оказались значительно хуже: частота полных регрессий не превышала 28,6% (р=0,01), что объясняется, скорее всего, большей распространенностью опухолей. Результат лечения не зависел от предшествовавшей дистанционной лучевой терапии. После ЛТ и ФДТ частота полных регрессий составила 71,4%,  после ФДТ –  80,6% (р=0,56).

 

Частота осложнений фотодинамической терапии оказалась несущественной. Летальный исход отмечен лишь в одном случае, на 3 сутки после проведения ФДТ, вследствие нараставшей  сердечно-легочной недостаточности (летальность 0,6%). Медиана выживаемости в группе больных ранним центральным раком легкого составила 5,0 лет, ранним раком пищевода – 4,6 лет, ранним раком желудка – 7,3 года.

Таким образом, результаты ФДТ больных ранним раком дыхательных и пищеварительных путей подтверждают  высокую эффективность и перспективы клинического применения этого метода лечения.

 

Научно-практический журнал «ЛАЗЕРНАЯ МЕДИЦИНА»

 

E-mail:  lascenter@yandex.ru     http:// www.technik.boom.ru

 

…Исторические аспекты становления и развития ФДТ в мировой медицинской практике подробно изложены в многочисленных обзорах (см., например, «Лазерная медицина», том 6, №1, 2002). Существенное значение в развитии метода ФДТ в России принадлежит Всероссийским симпозиумам по фотодинамической терапии, организованным ГНЦ Лазерной медицины в 1995, 1997 и 1999 гг. На этих форумах выступали разработчики  технических  средств, совершенствовавших метод, клиницисты, обладавшие опытом ФДТ.

 

 

 

Доклад:          ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ РАКА БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСКА

                                     И ТЕРМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА

               Странадко Е.Ф.¹, Лобаков А.И.², Василенко Ю.В.³, Рябов М.В.¹, Мокин А.В.², Ибрагимов Т.М.¹

(Государственный научный центр лазерной медицины ¹

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского ²

Российский Государственный медицинский университет ³)

Среди 1500 больных, пролеченных методом ФДТ в ГНЦ Лазерной медицины в 1992-2007 гг., особого внимания заслуживает группа из 17 пациентов злокачественными новообразованиями «труднодоступных» локализаций – как, например, при раке большого дуоденального соска, общего желчного протока, дистального отдела протока поджелудочной железы.  (Эти локализации опухолей часто определяют термином «рак Фатерова соска».) Оптимальным методом лечения рака в подобных случаях является панкретодуоденальная резекция (ПДР), а в случаях противопоказаний – дренирующие эндоскопические процедуры с внедрением эндопротезов либо формирование обходных анастомозов. Учитывая, что средняя продолжительность жизни после радикальных  операций  составляет 18-24 мес., а после паллиативных – 6-12 мес., фотодинамическая терапия  представляет альтернативу традиционным методам лечения.

В наших наблюдениях применялись различные методики:  поверхностное  облучение опухоли со стороны двенадцатиперстной кишки;  внутрипросветное облучение терминального отдела общего желчного протока по световоду с цилиндрическим диффузором, введённому через проток большого дуоденального соска или папиллотомическое отверстие;  внутрипросветное облучение пораженного отдела общего желчного протока с использованием световодов, вводимых по  катетеру, после чрезкожного, чрезпечёночного дренирования. Также применялось комбинированное: поверхностное облучение большого дуоденального соска со стороны двенадцатиперстной кишки и внутрипросветное облучение терминального отдела холедоха с проведением световода через дренажный катетер (рис.).

Процедуры проводились в эндоскопическом кабинете или рентгено-эндоскопической операционной под рентгено-телевизионным контролем; 17 больным проведены 22 курса ФДТ (5 курсов ФДТ проведено повторно в связи с продолженным ростом опухоли через 2; 4; 6-7 и 21 мес. соответственно).

В этой группе из  17 больных 5 умерли, 11 продолжают оставаться под наблюдением в срок до 5 лет, 1 больной пережил контрольный 5-летний срок.

Актуариальная  1-3-5-летняя выживаемость в данной группе из 1/11/17 наблюдений[1] составила 77,8; 63,6; 38,2% (Расчеты по Cutler-Ederer; 1958).

Таким образом, результаты ФДТ по продолжительности жизни вполне сопоставимы с показателями после радикальных операций, а также превышают показатели выживаемости после паллиативных операций. Замедление темпов роста опухолей после ФДТ, стабилизация процесса и увеличение продолжительности жизни, по всей вероятности, обусловлено нарушением  кровоснабжения опухолевой ткани в результате ФДТ.

 

Доклад:                                                  ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

 ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ НАРУЖНЫХ  ЛОКАЛИЗАЦИЙ

Филинов В.Л., Сдвижков А.М., Борисов В.И.

(Онкологический клинический диспансер №1)

Фотодинамическая терапия (ФДТ) злокачественных опухолей переходит из области клинических исследований в область практического применения. Метод отличают избирательность противоопухолевого воздействия, минимальные побочные реакции  и осложнения. ФДТ позволяет проводить лечение в случаях  противопоказаний к хирургическому, химиотерапевтическому и лучевому лечению.  В системе Департамента здравоохранения Москвы с 1998 г. созданы 5 кабинетов ФДТ (в ОКД №1, МГОБ №62, ГКБ №40, ГКБ №11, ОД №3).  Лечение проведено более чем 2000 онкологическим больным.

В ОКД №1   ФДТ проведена  900 онкологическим больным; причем в  70% случаев лечение проводилось в амбулаторных условиях. В 28% случаев больным было отказано в проведении лечения традиционными методами в связи с выраженной сопутствующей легочной и сердечной патологией; 42% больных были старше 70 лет. Применялась фотосенсибилизаторы и лазерная аппаратура отечественного производства. Лазерное облучение (1-10 сеансов) проводилось дистанционно, интерстициально и в виде контактного облучения (неинвазивная интерстициальная терапия – патент № 2275945 от 19.11.2004 г).

В 84% наблюдений (т.е. 756 больным) ФДТ проведена  по поводу злокачественных опухолей наружных локализаций: при раке и меланоме кожи, кожных метастазах меланомы и рака молочной железы, при раке вульвы и шейки матки.

 

При раке кожи ФДТ проведена 254 больным, в основном при локализации на голове  и шее в том числе – размерах опухолей до 8 см, с изъязвлениями, а у каждого второго – с множественностью поражений (от 2 до 16). Частота базальноклеточного рака составила  81%,  плоскоклеточного – 12%,  метатипического  – 7%. У 96 (31%) больных имелись рецидивные опухоли после хирургического или лучевого лечения.  

Общеизвестно, что рак кожи, как наружная локализация опухоли,  в большинстве случаев выявляется самими больными. Однако, несмотря на очевидную простоту выявления, у 4-12% больных рак кожи диагностируется лишь местнораспространенным, причем в 90% случаев эти злокачественные опухоли локализуются на коже головы и шеи, когда хирургическое вмешательство сопряжено с техническими трудностями из-за анатомических, функциональных и неизбежных косметических проблем. Широкое и глубокое иссечение опухолей приводит к образованию рубцов, деформации мягких тканей и кожных покровов. Нередки отказы больных от операций.

Распространенность опухолевого процесса, множественность поражений, выраженность сопутствующих заболеваний часто становятся противопоказаниями к хирургическому и лучевому лечению. В этой связи, ФДТ становится альтернативой традиционным лечебным методам.

 Курс ФДТ в среднем составлял 4-5 дней. После окончания ФДТ в зоне опухоли отмечался некроз, с последующей эпителизацией раны (в течение 2-4 недель) и формированием, в последующем, плоского рубца без деформации тканей. Эффективность лечения составила 85% полных регрессий при базальноклеточном  и метатипическом  ракеа, 74% – при плоскоклеточном. Наблюдение проводилось  от 1 года до 8 лет.

 

 При первичной меланоме кожи  ФДТ проведена 21 больному; всем им было отказано в хирургическом лечении из-за выраженности сопутствующих заболеваний. Применялось дистанционное и неинвазивное интерстициальное контактное лазерное облучение. Зона лазерного облучения соответствовала объему хирургического иссечения тканей. Курс ФДТ составил в среднем 5-6 дней. Полные регрессии первичной опухоли достигнуты  в 80% случаев.

 

При кожных метастазах меланомы и рака молочной железы ФДТ проведена 75 и 100 больным. Больные меланомой ранее получили (недостаточно эффективную) многокурсовую химио- и иммунотерапию. У больных раком молочной железы показанием к ФДТ стало прогрессирование процесса на фоне химиогормонотерапии. Лазерное облучение проводилось в течение 5-10 дней дистанционно на всю зону метастазирования и интерстициально (неивазивно) отдельно на каждую опухоль, размером более 0,3 и 0,5 см. Полный терапевтический эффект (полная регрессия метастатических опухолей) отмечен в 34-46% случаев.

 

В онкогинекологии ФДТ проводилась при раке вульвы и  шейки матки  (90 и 32 больным соответственно).

При раке вульвы лазерное облучение проводилось под наркозом в виде одного сеанса в течение 50-60 мин или фракционно в течение 3-5 дней в случаях противопоказаний к общему обезболиванию. Облучалась вся поверхность вульвы с учетом мультицентрического характера роста опухоли, а отдельными полями – зоны выявленного злокачественного процесса. Дополнительно в зонах инвазии опухоли проводилось интерстициальное (неивазивное) облучение.

После ФДТ, как правило, определялся некроз опухолевых очагов, с последующей эпителизацией в течение 2-4 недель и образованием плоских рубцов. Полная регрессия опухолей достигнута в 93% случаев при I стадии, в 83% –  при II стадии процесса. Срок наблюдения  составил 1-7 лет.

При раке шейки матки ФДТ проведена 27 больным дисплазией II-III степени и 5 – раком in situ. Лечение проводилось амбулаторно, в течение 1-2 дней. Сеансы лазерного облучения продолжались по 30-40 мин ежедневно. Через сутки после лечения больные были практически трудоспособны. Осложнений не отмечено. В 80% случаев достигнута полная регрессия опухолей, подтвержденная  последующим ежемесячным морфологическим контролем (в течение 3 месяцев). Наблюдение проводится более 1 года.

При  раке шейки матки  начальных стадий, как известно, традиционно применяется криодеструкция, конизация, ампутация. И хотя хирургическое лечение обеспечивает высокую эффективность (97% полных  регрессий по нашим данным), операция применима не у всех больных, она может изменить анатомическую структуру органа, не всегда избавляет от заболевания, а в ряде случаев ее выполнение сопряжено с нарушением репродуктивной функции. В этой связи, показания к фотодинамической терапии в онкогинекологии могут быть существенно расширены.

Следует отметить, что при  ФДТ не было осложнений. Побочные эффекты в виде проявлений кожной фототоксичности, при нарушении больными светового режима, имели место не более, чем в 20% случаев и специального лечения не потребовали. Таким образом, фотодинамическая терапия является эффективным, безопасным органосохраняющим методом в лечении больных злокачественными опухолями наружной локализации и является перспективным направлением  в практической онкологии.