ЗАСЕДАНИЕ № 535

  СОСТОИТСЯ  В  ЧЕТВЕРГ,   22  ФЕВРАЛЯ   2007 г.,  в 17. 00

В КОНФЕРЕНЦ-ЗАЛЕ РОССИЙСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА  им.Н.Н.БЛОХИНА

 

 

Председатели:   проф. А.И.Пачес,  проф. Л.С. Любимова,  к.м.н. К.Н.Мелкова

ПОВЕСТКА    ДНЯ:     ТРАНСПЛАНТАЦИЯ КОСТНОГО МОЗГА

                           В ОНКОГЕМАТОЛОГИИ

 

ЭТЮДЫ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ТРАСПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА

 

     Трансплантация аллогенного костного мозга (КМ) применяется в России с 1974 г., аутологичного – с 1982 г. За этот срок накоплен значительный опыт аутологичной трансплантации (сравнительно проста и безопасна, улучшает качество жизни, внедрена в клиническую практику), а также отмечены первые успехи трансплантации аллогенной.  Применение этой процедуры может значительно продлить жизнь (добиться клинического излечения) при ряде гемобластозов, однако сопряжено со значительными техническими, организационными и материальными проблемами; высоким (в среднем до 25%) риском непосредственного летального исхода.

1

     Еще в 1999 г. в материалах конференции по проблемам трансплантации КМ констатировалось: «Мучительно медленно продвигается этот метод в России… Причины – медицинская и научная бедность, общий низкий уровень биологического и медицинского образования и технологий, недостаточный  опыт … исследования эффективности новых,  редких и дорогостоящих методов лечения…».

За 1970-е – 2000-е гг. в России,  менее чем в 10 высокоспециализированных трансплантационных центрах,  выполнено порядка тысячи аллогенных трансплантаций КМ у взрослых (В Западной Европе – более 7 тысяч в год.). Причины столь редкого выполнения аллогенной трансплантации в России – это не только недостаточное финансирование (затраты на проведение лечебной процедуры в РФ соответствуют (500-1500 тыс. руб.; стоимость такого лечения за рубежом достигает $200-300.000). В отечественном здравоохранении нет национального регистра доноров-добровольцев, отсутствуют сертифицированные лаборатории типирования (соответствия антигенной структуры донора и реципиента); недостаточен опыт ведения больных после трансплантации; нуждается в совершенствовании материально-техническая база трансплантационных центров. Одной из актуальных задач трансплантологии остается обеспечение контроля реакции «трансплантат-против-хозяина». Сокращение летальности, связанной с трансплантацией, произошло во многом благодаря  улучшению качества иммунологического типирования и совершенствованию сопроводительного лечения, в том числе – трансфузионной и антимикробной терапии.

2

     Отделение трансплантации костного мозга и интенсивной химиотерапии РОНЦ им. Н.Н.Блохина создано в 1989 г. Благодаря значительной модернизации в 2000-х гг., (оборудование палат с ламинарным потоком стерильного воздуха, применение НЕРА-фильтров и др. аппаратуры), значительно возросли его лечебные возможности. Вдвое увеличилось число  аутологичных трансплантаций  (с 20 до 40 в год), внедрена в клиническую практику методика аллогенных трансплантаций с миелоаблативным режимом кондиционирования. Снизилась летальность, непосредственно связанная с аутотрансплантацией (16% в  2005 г. с последующим нулевым показателем).

 

 …Обход в отделении  трансплантации костного мозга и интенсивной химиотерапии начнется в первом шлюзе при входе в асептический блок, естественно, с вешалки, а также –  полок для сменной обуви, установленных  как для врачей, так и для пациентов. Далее располагается санпропускник персонала  (чтобы вымыть руки, переодеться в хирургический костюм, пройти в асептическую зону).  В асептической зоне находятся палаты для проведения высокодозной химиотерапии  [фото 2],  процедурная-сепарационная, где готовятся гемопоэтические стволовые клетки… Врач-трансфузиолог на фото [3] позирует именно на фоне сепаратора клеток крови. Персонал на фото [2] запечатлен в производственных костюмах и в масках, однако без халатов и шапочек. Халаты оставлены в санпропускнике, стерильный халат поверх хирургической спецодежды, перчатки и др. будут одеты лишь при входе в стерильную зону [фото 1]. При этом, профилактика передачи  инфекции контактным путем  проводится  обязательной сменой обуви, обработкой рук в режиме операционной. Профилактика  воздушно-капельной инфекции – не только ношением уже упомянутых масок, но и  потоком стерильного воздуха  с положительным давлением  (направленным от пациента к персоналу; из палаты в коридор)…

Путь персонала в стерильные палаты проходит через шлюз №2 [см. фото 1]. Пациент живет в  (отдельной) стерильной палате от 30 до 120 дней (до восстановления гемопоэза и иммунной системы). Термически обработанная пища подается со стерильной посудой, выделения извлекаются в индивидуальных  утках и суднах и проходят специальную дезинфекцию… Жизнь в этих условиях, конечно, тяжела. Однако, каждый второй больной после трансплантации костного мозга переживает длительный срок и может считаться излеченным.

Доклад о трансплантации костного мозга при гемобластозах на предстоящем заседании общества будет дополнен демонстрацией видеофильма об отделении. Профессионалы трансфузиологии смогут участвовать в обходе группами по два специалиста. (Большее число участников невозможно, поскольку в этом случае выйдет из строя система подачи стерильного воздуха, которая  не справится с его проведением  из-за непредвиденного препятствия из  многих,  вошедших в палату  людей.)

Современные показания к ТКМ в общем виде формулируются следующим образом:

Острый и хронический миелолейкоз в первой клинико-гематологической ремиссии являются показаниями для аллоТКМ.

Множественная миелома. В программе терапии первой линии (у больных  до 70 лет) применяется аутоТКМ при ММ неблагоприятного прогноза (у больных до 60 лет) стандартом лечения является аллоТКМ от НЛА-совместимого родственного донора.

Хронический лимфолейкоз не имеет стандартных показаний для высокодозной химиотерапии, но в связи с появлением пациентов, у которых удается достигать ремиссию современными схемами терапии, включающими моноклональные антитела, в рамках исследовательских протоколов возможна консолидация первой ремиссии аутоТКМ  и аллоТКМ (в возрастных группах до 55  и до 45 лет соответственно).

Индолентные лимфомы. Стандартные показания к проведению аутоТКМ имеются у  всех пациенты (до 60 летнего возраста) во второй ремиссии. В рамках исследовательского протокола для консолидации первой ремиссии аутоТКМ может выполняться  в возрасте до 55 лет, аллоТКМ – до 45 лет.

Лимфома мантийной зоны. Все больные до 60 лет имеют стандартные показания к аутоТКМ в программе терапии первой линии. Если больной моложе 55 лет имеет родственного HLA-совместимого донора, должна быть выполнена аллоТКМ.

Агрессивные неходжкинские лимфомы. Стандартными показаниями к аутоТКМ является вторая  ремиссия (у больных до 60 лет), к аллоТКМ – первичная рефрактерность или рецидив после аутоТКМ (у больных до 55 лет). АутоТКМ в рамках исследовательского протокола может выполняться для консолидации первой ремиссии заболевания у пациентов до 60 лет, имеющих III-IV стадию болезни и IPI >2.

Лимфогранулематоз. Стандартными показаниями к аутоТКМ является первый ранний химиочувствительный рецидив (сроки рецидива 3-12 мес.) и первая ремиссия, полученная на химиотерапии второй линии.

 

В качестве «терапии отчаяния» АутоТКМ может рассматриваться при нехимиочувствительных рецидивах, первичной рефрактерности, в третьей и более ремиссии любого лимфопролиферативного заболевания. Решение о проведении лечения принимается индивидуально в связи с малой эффективностью и высокой токсичностью данного метода.

 

Доклад:                          АУТОЛОГИЧНАЯ И АЛЛОГЕННАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ

                                         КОСТНОГО МОЗГА ПРИ ГЕМОБЛАСТОЗАХ ВЗРОСЛЫХ

Мелкова К.Н.

(отделение трансплантации костного мозга и интенсивной химиотерапии РОНЦ им. Н.Н.Блохина)

 

Аутологичные  и аллогенные трансплантации костного мозга (аутоТКМ и аллоТКМ) стали неотъемлемой частью программ лечения при гемобластозах. Трансплантация костного мозга (ТКМ) предусматривает переливание пациенту стволовых гемопоэтических клеток, способных восстановить систему гемопоэза и иммунитета. В практике трансплантации при гемобластозах в качестве источника стволовых гемопоэтических клеток помимо костного мозга используют и другие материалы: особым образом собранные клетки периферической крови, пуповинную/плацентарную кровь (здесь и далее, при обсуждении общих вопросов трансплантации при гемобластозах,  термин «ТКМ»  употребляется  независимо от источника стволовых клеток).

При аутологичной ТКМ  источник трансплантата –  сам больной. КМ  заготовляется (криоконсервируется) в период ремиссии, после проведения высокодозной  цитостатической терапии. Трансплантация КМ позволяет сократить период цитостатической аплазии кроветворения. Риск инфекции низкий;  инфекции возникают, главным образом, в раннем пост- трансплантационном периоде. Осложнения  преимущественно связываются с токсичностью химиотерапии, летальность не превышает 5%.

 

При аллогенной трансплантации  КМ трансплантат поступает  от родственного или неродственного донора, определяется как HLA совместимый, либо HLA частично совместимый. Противоопухолевый эффект осуществляется иммуноактивными клетками трансплантата (эффект «трансплантат против опухоли»). Интенсивная цитостатическая противоопухолевая терапия является необходимым этапом подготовки к ТКМ. После ТКМ проводится иммуносупрессивная терапия, способствующая приживлению трансплантата.   Риск  инфекции высокий;  опасность тяжелых инфекций сохраняется в течение многих месяцев (и лет). Осложнения обусловливаются токсичностью химиотерапии, последствиями иммуносупрессии (реакция «трансплантат против хозяина»; РТПХ), прогрессированием основного заболевания. Летальность при аллоТКМ соответствует 5-35%,  в зависимости от диагноза, характеристик донора и больного.

 

Трансплантация КМ предусматривает следующие этапы: определение показаний к ТКМ; выбор донора и получение трансплантата; выбор и выполнение режима кондиционирования[1]; собственно ТКМ (что занимает всего несколько минут); а также длительное последующее ведение больного. 

Ведение больного после ТКМ предусматривает, в течение нескольких недель,  лечение в связи с осложнениями химиотерапии, до восстановления гемопоэза. Инфекционные осложнения, повышенная кровоточивость и кровотечения –  часто определяют клинические проявления этого периода. В последующем, в течение нескольких месяцев, преодолеваются последствия  иммуноконфликта до восстановления иммунной системы. 

 

 

 

Аутологичная ТКМ

При трансплантации стволовых клеток из периферической крови гемопоэз восстанавливается быстрее, чем при использовании костного мозга; поэтому,  стволовые клетки периферической крови применяются чаще. В случаях, когда из периферической крови не удается собрать достаточно материала для трансплантации, пациенту производится дополнительная эксфузия аутологичного КМ и трансплантируется материал из двух источников. Для получения качественного трансплантата (и, следовательно, более быстрого восстановления гемопоэза) необходимо заранее (при постановке диагноза) планировать возможность использования аутоТКМ в программе лечения и рано проводить забор и криоконсервирование материала.

 

Так как противоопухолевое воздействие при аутоТКМ достигается за счет химио-лучевой терапии, предшествующей трансплантации, повышение эффективности лечения  требует назначения  высокодозных миелоаблативных режимов. Режим кондиционирования выбирается в зависимости от диагноза заболевания, по поводу которого проводится аутоТКМ, например, циклофосфан и бусульфан или (или циклофосфан и ТТО) при острых лейкозах и ХМЛ, алкеран-200 – при ММ.  При НХЛ наилучший вариант цитостатического лечения – это ТТО + цииклофосфан. «Золотым стандартом»  при лечении ЛГМ считается ВЕАМ.

 

Основные проблемы раннего периода после трансплантации являются  токсичность химиотерапии и осложнения цитопении (инфекции, геморрагический синдром). В отличие от аллоТКМ при аутоТКМ не развивается существенного иммунодефицита. После восстановления гемопоэза состояние пациента, как правило, быстро нормализуется (если аутоТКМ выполнялась в ремиссии или стабилизации). Проблемой отдаленного периода остаются рецидивы гемобластозов, количество которых значительно выше при этом виде лечения по сравнению с аллоТКМ. Кроме того, описано развитие вторых опухолей, индуцированных химиотерапией (миелодисплазии и острые лейкозы после аутоТКМ по поводу ЛГМ и НХЛ).

 

 

 

Аллогенная ТКМ

АллоТКМ – метод лечения гемобластоза с помощью трансплантации стволовых кроветворных клеток, полученных от HLA-совместимого донора. Отсутствие подходящего донора является основным ограничением для выполнения аллогенных трансплантаций. Подбор донора осуществляется по системе HLA (human leucocyte antigens). Гены главного комплекса гистосовместимости наследуются как гаплотипы. Поэтому у пациента, имеющего сиблинга (родную сестру или брата), шанс на существование родственного HLA-совместимого донора составляет 25%.

 

Для пациентов, нуждающихся в аллоТКМ, но не имеющих HLA-совместимых сиблингов, необходим поиск неродственного донора. Существуют международные и национальные регистры типированных доноров-волонтеров и типированной пуповинной крови, но поиск в них подходящего материала обычно занимает несколько месяцев. Поэтому крайне важно, чтобы HLA-типирование проводилось сразу при установлении диагноза гемобластоза, при котором в программе лечения возможна аллоТКМ.  При этом, HLA-типирование должно быть выполнено пациенту, его родным братьям и сестрам, чтобы в случае отсутствия HLA-совместимого родственника, был своевременно  начат поиск неродственного донора. После того, как осуществлен подбор донора, решается вопрос об источнике стволовых кроветворных клеток, который будет использован для трансплантации больному (костный мозг, периферическая или пуповинная кровь)

 

При использовании трансплантата любого вида лечение имеет тем меньше осложнений, чем большее количество клеток переливается реципиенту.

 

При подготовке к аллоТКМ используют как миелоаблативные (восстановление гемопоэза без трансплантата невозможно), так и немиелоаблативные режимы кондиционирования больного. И те, и другие могут включать только химиопрепараты, либо ХТ и тотальное терапевтическое облучение (ТТО).

 

Как известно, аллоТКМ принципиально отличается тем, что ее противоопухолевый эффект достигается не только за счет предшествующей трансплантации химио-лучевой терапии, но и благодаря  иммунологическому механизму «трансплантат-против-опухоли» (донорские Т-лимфоциты трансплантата распознают опухолевые клетки больного как «чужие» и разрушают их). Это позволяет использовать в режиме подготовки при аллоТКМ не только миелоаблативные режимы, обладающие значительной степенью органной токсичности, но и так называемые  «мягкие», немиелоаблативные  режимы химиотерапии. Такая подготовка субъективно легче переносятся, она обладает меньшей органной токсичностью, что особенно важно в пожилом  возрасте и/или при выраженных сопутствующих заболеваниях.

 

При любом режиме кондиционирования  аллоТКМ предусматривает обязательную профилактику РТПХ. Подготовка к аллоТКМ при лимфопролиферативных заболеваниях отличается от «стандартных» трансплантационных программ. Часто используются «мягкие» режимы кондиционирования. В случае лечения вне фазы ремиссии непосредственно перед аллоТКМ (в сроки до 3 месяцев) выполняется аутоТКМ с миелоаблативным режимом кондиционирования. Такая тактика получила название «тандем-трансплантация» (ауто-алло). При ММ наибольшее распространение получил тандем алкеран-200/ТТО 2 Гр. Описания тандем-трансплантаций при рефрактерных НХЛ пока немногочисленны. Наиболее эффективной подготовкой можно считать ТТО+Су/Flu+Cy.

 

Мы имеем собственный опыт тандем-трансплантации (единственный в России) при рефрактерной НХЛ:

 

Пациент К., 39 лет. Диагноз: первично рефрактерная агрессивная Т-НХЛ, IVВ стадия, поражение периферических лимфоузлов, лимфоузлов средостения, брюшной полости и забрюшинного пространства, носоглотки, без поражения КМ. Дебют заболевания – май 2001 г. Рефрактерность к I  и II  линии ПХТ. АутоТКМ (ТТО+циклофосфан) 14.03.02, трансплантат СКПК. АллоТКМ («мягкий» режим»)  29.04.02- Д+46,  донор – идентичная сестра 46 лет, источник клеток - стимулированный КМ. Осложнения – септический эндокардит, микозные очаги в ГМ, терапия с эффектом. Полный химеризм с Д+64, легкая хроническая РТПХ. Сохраняет полную ремиссию лимфомы, химера полная (кроветворение донорское), работает по основной специальности.

 

Больные, перенесшие аллоТКМ, излечившиеся от основного заболевания, в дальнейшем также должны наблюдаться у трансплантолога. Основными медицинскими проблемами в отдаленные сроки наблюдения могут быть следующие.

 

1) Хроническая РТПХ с развитием иммунодефицита, цитопении, синдромом Сьегрена. Бронхиолиты, стриктуры пищевода, холестазы, приводит к значительному дефициту веса. Необходимая в этих случаях иногда многолетняя терапия кортикостероидами, в свою очередь, может осложняться остеопорозом, асептическими некрозами костей.

 

2) Нарушение репродуктивной функции. У большинства женщин прекращается овуляция, у мужчин развивается  аспермия, но у пациентов молодого возраста возможно восстановление фертильности. Существуют методики криоконсервирвации ооцитов и спермы до проведения ТКМ.

 

3) Возрастание частоты множественных опухолей. При последующем наблюдении были диагностированы первично-множественные опухоли с поражением кожи, полости рта, мозга, щитовидной железы, костей. Пациенты, пережившие ТКМ, должны избегать курения (как дополнительного канцерогенного фактора) и тщательно наблюдаться для ранней диагностики вторых опухолей.

Хотя аллоТКМ потенциально способна излечить или значительно продлить жизнь, этот метод  лечения сопряжен с большой токсичностью и смертностью. По данным Leukemia Groups EORTC, смертность, связанная с аллоТКМ, составила 17,4%, но может значительно возрастать в зависимости от состояния пациента,  качества подбора донора (HLA-типирования), опыта лечебного учреждения.

 

 

Результаты ТКМ

Наши наблюдения отличаются от данных литературы существенно большей частотой распространенных стадий заболевания. Анализ проведенных 55 аллоТКМ и 246 аутоТКМ при гемобластозах показал сходство методик выполнения и отдаленных результатов лечения, представленных в международных  исследованиях. АллоТКМ выполнялись нами при ОЛ (27), ХМЛ (24), НХЛ (4). Возраст больных составлял 16-59 лет (медиана 35 лет), летальность составила 20%;  каждый второй пациент пережил 5-летний срок и продолжает оставаться под наблюдением без признаков болезни.

 

При некоторых гемобластозах аллоТКМ является единственным излечивающим средством; лечебный эффект не может быть достигнут другими методами. Например, при ХМЛ частота излечения составляет в ранней хронической фазе (менее 1 года после диагноза) у 70-80%, в хронической фазе (более 1 года)   – у 50-60% больных. АллоТКМ  является единственным средством излечения при ММ: после ТКМ от HLA-совместимого родственного донора через 10 лет живы 28% больных. При некоторых гемобластозах аллоТКМ принципиально меняет исходы заболевания, по сравнению с ХТ и аутоТКМ. Например, аллоТКМ при ОМЛ в первой ремиссии увеличивает безрецидивную  выживаемость на 4 года (с 42% до 52%; р=0.044), а при неблагоприятном прогнозе – с 18,4 до 43,4%.

 

В РОНЦ аутоТКМ в основном исторически выполнялись при сόлидных опухолях (54% случаев) и только после 2000 г. эта процедура стала чаще выполняться при лимфопролиферативных заболеваниях (95%). Опыт ГНЦ-ИБФ  при аутоТКМ составляют лейкозы (30%) и лимфопролиферации (70%). Смертность, связанная с аутоТКМ, последовательно сокращалась с 20% до менее 1%. Эффективность полностью соответствует мировому опыту. Если проведение аутоТКМ при сόлидных опухолях не принесло существенного улучшения отдаленных результатов по сравнению со стандартными подходами, то аутоТКМ при гемобластозах значительно улучшила как общую, так и бессобытийную выживаемость.

 

 

Доклад:                        ТРАНСПЛАНТАЦИЯ АЛЛОГЕННОГО КОСТНОГО МОЗГА        

                                                       ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ МИЕЛОЛЕЙКОЗЕ

                                     Любимова Л.С.   (Гематологический  научный центр)

В 1991-2006 гг., трансплантации  аллогенного костного мозга   выполнены  в ГНЦ  56 больным хроническим  миелолейкозом (ХМЛ). Трансплантации проводились от родственных HLA-идентичных доноров.

 

Отмечено несомненное преимущество раннего выполнения ТКМ. Эффективность трансплантации была статистически значимо выше в группе пациентов, трансплантированных на ранних стадиях болезни. Общая выживаемость больных, которым ТКМ была проведена  в первой хронической фазе заболевания составила 71% по сравнению с 13% случаев, когда ТКМ выполнялась в более поздних стадиях ХМЛ.

 

Улучшение качества сопроводительной терапии и типирования привело к снижению посттрансплантационной летальности. Случаев ранней летальности не наблюдается с 1999 г., общая летальность в группе пациентов не превышает 19%. С 1999 года также не отмечено  развития острой реакции трансплантат против хозяина III-IV степени тяжести. При сравнении двух периодов выполнения ТКМ (1991-1999 и 2000-2006 гг.) отмечено значительное улучшение результатов.

 

Общая выживаемость после ТКМ в первой хронической фазе повысилась с 60% до 82% соответственно. При этом вероятность сохранения полной ремиссии составляет 74%, бессобытийная  выживаемость – 65%.

Медиана наблюдения составляет 77,5 месяцев, остаются под наблюдением  64% пациентов.

 

 

ДИСКУССИЯ.   Фиксированные выступления в прениях:   

Заготовка периферических гемопоэтических стволовых клеток.  Шаманский С.В., Попков Ю.Е., Рукавицын  О. А. (Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко)

Общепризнанное, для ТКМ, количество  СD34⁺клеток составляет более  2×10⁶/кг. Однако, в ряде случаев мы наблюдали восстановление гемопоэза  при переливании меньшего количества СD34⁺клеток. С 2000 года в ГВКГ выполнен сбор ГСК у 105 больных и у 9 доноров. Средний возраст пациентов – 36,4 года (16-69). Диагноз ЛГМ был установлен  33 больным, НХЛ – 22, ММ – 26, рассеянный склероз  – 8, ОМЛ– 5, амилоидоз – 3, ОЛЛ – 4; примитивные нейроэктодермальные опухоли выявлены у 3 и  гистиоцитоз – у 1 больного.

Все лейкоконцентраты имели крайне низкую контаминацию эритроцитами (средний Ht 3,5%; 0,9-8,6%). После мобилизации с использованием только Г-КСФ (10-16 мкг/кг/сут) были выполнены 60 лейкаферезов. Было собрано MNC 4,82×10⁸/кг/лейкаферез., CD34⁺клеток – 2,37×10⁶/кг/лейкаферез от 9 доноров (22 процедуры) и MNC 3,3x10⁸/кг/лейкаферез, СD34⁺ 1,1×10⁶/кг/лейкаферез от 12 больных (29 процедур).

После мобилизации химиотерапия+Г-КСФ (5-10 мкг/кг/сут) были выполнены  213 лейкаферезов. В этой группе (93 больных) было собрано: MNC 1,2×10⁸/кг/лейкаферез, CD34⁺ 2,3×x10⁶/кг/лейкаферез.

Химиотерапия, используемая для мобилизации была следующей: Cph 4000-38; HiVp-39; dexa-BEAM-10; ESHAP-3; HAM-5; Ifo+Vp-3. Все донорские лейкаферезы были успешными (1,4 лейкафереза/донор для сбора CD34⁺ > 2×10⁶/кг). В 13 лейкоконцентратах, полученных от больных,  количество СD34⁺клеток было менее 2×10⁶/кг (22,4%). В анамнезе этих пациентов было длительное предшествующее лечение (полихимиотерапия+лучевая терапия), у некоторых  из них были диагностированы развернутые стадии заболевания. Тем не менее, у всех больных, которым было реинфузировано низкое количество СD34⁺клеток, произошло восстановление гемопоэза.

Заключение: Процедура лейкафереза является безопасной и переносится хорошо. Результаты лейкафереза (целевой сбор ПГСК более 2×10⁶/кг массы пациента) зависят от стадии основного заболевания и предлеченности больного.

 

Пути преодоления неэффективности мобилизации при сборе аутологичных  гемопоэтических стволовых клеток (ГСК).  Чернявская Т.З. (трансфузиологическая группа отделения ТКМ ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина)

     Для успешного проведения аутоТКМ необходимо получение качественного трансплантата. Минимально достаточным количеством ГСК для ВХТ, гарантирующим восстановление гемопоэза является: для стволовых клеток периферической крови (СКПК) СD34⁺клеток ³  2х10⁶/кг, для КМ-мононуклеаров ³  1×10⁸/кг. Однако, у значительной части пациентов (18% и более) возникают серьезные проблемы в получении достаточного количества СКПК, приводящие к отказу от ВХТ (чаще всего из-за предлеченности, в т.ч. наличие в анамнезе алкилирующих препаратов). Обычной практикой в случае неудачи сбора СКПК является использование КМ, что приводит к удлинению сроков цитопении в посттрансплантационном периоде. Значительно уменьшить неудачи сбора ГСК без удлинения сроков цитопении возможно при дифференцированном подходе к выбору источников ГСК и режимов мобилизации СКПК.Нами использовались следующие модификации режима мобилизации: эскалация дозы Г-КСФ (до 24 мкг/кг/сут); проведение плановой эксфузии стимулированного КМ с последующим сбором СКПК; сочетание обоих вариантов.

С июля по декабрь 2006 г. были проведены сборы ГСК у 34 пациентов. Из них успешно –  в 97% случаев. При этом, СКПК было достаточно для проведения двух аутоТКМ в 12 (35%) случаях. Для мобилизации клеток у 9 больных применялись высокие (6-7 гр/м²) дозы циклофосфана с Г-КСФ. У 25 больных сбор выполнялся в стабильной фазе гемопоэза. В группе с ВДЦ только у одного сбор был расценен как неудачный, недостающее количество ГСК было получено путем эксфузии нестимулированного КМ. У 8 пациентов было собрано 2.73-11,6 ×10⁶/кг СD34⁺клеток (медиана 5,4), более чем у половины больных СКПК было достаточно для проведения двух ТКМ. Стимуляция в стабильной фазе гемопоэза в стандартном режиме (Г-КСФ 10 мкг/кг/сут) была проведена 15 пациентам. Абсолютное большинство пациентов данной группы были сильно предлечены в анамнезе. У пациентов данной группы было собрано 0,7-6,4 ×10⁶/кг СD34⁺клеток (медиана 2,4), количество цитаферезов в серии 3-4 (медиана 3,0). Более чем у половины больных собранных СКПК было достаточно для проведения 2 ТКМ. У 6 больных недостающий материал был получен путем эксфузии КМ. В группу с модифицированными режимами стимуляции вошло 10 значительно предлеченных пациента, из них только у одного сбор оказался неудачным. Сроки восстановления гемопоэза после ВХТ с использованием стимулированного КМ и редуцированных доз СКПК были сопоставимы с трансплантацией СКПК.

Таким образом, применение модифицированных режимов стимуляции и сбора ГСК в группе значительно предлеченных больных позволяет в большинстве случаев (97%) избежать повторных мобилизаций СКПК. Применение сочетания стимулированного КМ+СКПК (в отличие от нестимулированного КМ+СКПК) не удлиняет сроки посттрансплантационной цитопении по сравнению с СКПК.

 

Создание Российского регистра доноров костного мозга – актуальная задача  отечественного здравоохранения.  Огородникова Е.В., Чимишкян К.Л.     (Российский онкологический  научный  центр им. Н.Н. Блохина)

Имеются очевидные  правовые, организационные и материальные сложности привлечения аллогенных доноров костного мозга, препятствующие созданию в РФ национального донорского регистра.

За рубежом данная проблема успешно решена благодаря развитию, в течение многих десятилетий, банков костного мозга и пуповинной крови. В России, к сожалению, разрозненные попытки создания действующего регистра доноров остаются нереализованными. Отсутствие в России сертифицированных специализированных лабораторий делает эту проблему еще более сложной.

 

 

ПРОВОЗВЕСТНИК

ЗАСЕДАНИЯ 536 и 537 состоятся, соответственно,  29 марта и 19-26 апреля 2007 г.   В повестке  дня   –    «АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОНКОЛОГИИ». 

ЗАСЕДАНИЕ 538 состоится  в  мае  2007 г.   Повестка   дня:    «ЮБИЛЕЙНЫЕ ТОРЖЕСТВА:

55 ЛЕТ СО ДНЯ ОСНОВАНИЯ РОСССИЙСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА.

95 ЛЕТ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ АКАДЕМИКА Н.Н.БЛОХИНА (1912-1993)».

 Заседание состоится  одномоментно с представлением книги:

 

 

Поддубный Б.К., Белоусова Н.В., Унгиадзе Г.В.

Диагностическая и лечебная эндоскопия  верхних дыхательных путей – Практическая медицина, 2006. – 256 с.: ил.

В книге, написанной сотрудниками Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина, отражен 30-летний опыт применения современной эндоскопической аппаратуры для диагностики и лечения различной опухолевой и неопухолевой патологии, предопухолевых заболеваний, ранних форм рака, неэпителиальных поражений, редких форм патологии. Отдельная глава посвящена эндоскопии верхних дыхательных путей в детской онкологии. Наряду с диагностическими методиками исследований описаны и лечебные эндоскопические методы – лазерная деструкция доброкачественных и злокачественных опухолей, рубцовых стриктур и других стенотических состояний, устранение послеоперационных и постлучевых осложнений. Высококачественный иллюстративный материал, полученный  благодаря электронной эндоскопической технике, превращает монографию в атлас.

 

 

АНОНС. Проводится подготовка   заседания  на тему  «ЭНДОСКОПИЯ В ОНКО-УРОЛОГИИ»

 Представлены доклады:

ЛАПАРОСКОПИЯ В ОНКОУРОЛОГИИ. –  Матвеев В.Б., Комаров И.Г., Волкова М.А., Ромащенко Н.Н. (РОНЦ им. Н.Н.Блохина)

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УРОЛОГИЯ В ОНКОЛОГИИ. – Каприн А.Д., Костин А.А., Клименко А.А.  (РНЦ Рентгенорадиологии)