ЗЗАСЕДАНИЕ № 534

  СОСТОИТСЯ  В  ЧЕТВЕРГ,   25 ЯНВАРЯ   2007 г.,  в 17. 00

 

В КОНФЕРЕНЦ-ЗАЛЕ РОССИЙСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА  им.Н.Н.БЛОХИНА

 

Президиум: проф. А.И.Пачес, чл.-корр. РАМН, проф. Н.Е.Кушлинский, проф. З.Г.Кадагидзе, проф. Н.С.Сергеева

ПОВЕСТКА    ДНЯ:           ОПУХОЛЕВЫЕ МАРКЕРЫ

Доклад:            ОПУХОЛЕВЫЕ МАРКЕРЫ   В СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

                                                                       Шелепова В.М., Кадагидзе З.Г.

                             (лаборатория клинической иммунологии опухолей РОНЦ им. Н.Н.Блохина)

Опухолевые маркёры или онкомаркёры  (далее – ОМ; либо – маркеры) – это сложные вещества, чаще всего, глико- или липопротеиды, которые определяются в значительно более высоких концентрациях в злокачественно-трансформированных клетках по сравнению с нормальными. До сих пор не найдено ни одного маркёра, специфичного только для опухоли.  Большинство маркеров, по причине их недостаточной чувствительности и специфичности, непригодны для диагностики онкопатологии в бессимптомной популяции. Однако  в группах повышенного риска, с более высокой частотой онкологических заболеваний, применение маркеров даёт возможность раннего выявления  опухолей. Несмотря на ограниченные возможности, маркеры все чаще применяются  в клинике. Они оказывают реальную помощь при оценке прогноза, радикальности операции, при мониторинге терапии,  наблюдении после достижения ремиссии.

Известно более 200 онкомаркеров, однако  в повседневной клинической практике активно применяются  лишь несколько из них. 

В клинической практике высокоспециализированных онкологических учреждений применение маркеров подтвердило их эффективность при раке предстательной железы (РСА), герминогенных опухолях (АФП, ХГЧ), раке яичников (СА 125), раке шейки матки (SСС), трофобластических опухолях (ХГЧ), раке молочной железы (РЭА; СА 15.3), раке легкого (РЭА; CYFRA 21.1; НСЕ), раке толстой кишки (РЭА; СА 19.9), раке поджелудочной железы (СА 19.9), раке желудка (РЭА;  СА 19.9; СА 72.4), первичном раке печени (АФП; СА 19.9),  раке мочевого пузыря (CYFRA 21.1; UBC),  злокачественной меланоме (S 100)…

Примером научного поиска и практического применения онкомаркеров  является  их изучение  и внедрение при раке легкого.  Европейской группой по изучению опухолевых маркеров (EGTM) рекомендовано определение следующих ОМ:   при мелкоклеточном раке легкого  – нейрон-специфической энолазы (НСЕ), маркера, ассоциированного с опухолями нейроэндокринной дифференцировки; при немелкоклеточном – CYFRA 21.1 (наиболее информативного при плоскоклеточном раке) и РЭА (при аденокарциноме и крупноклеточной карциноме).

НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РЛ. Показания к определению онкомаркеров: мониторинг терапии, оценка радикальности операции и прогноз.

Ранние стадии НМРЛ. При данной распространенности опухоли значения CYFRA 21.1 и РЭА являются важными факторами прогноза;  3-летняя выживаемость радикально оперированных в ITNM) стадии составляла 82,5%, когда оба маркера в начале лечения не  определялись, и лишь 55,7%, если хотя бы один из них превышал дискриминационный уровень. Следовательно, определение онкомаркеров является важным дополнением при выборе метода лечения, позволяя выявлять больных с высоким риском прогрессирования процесса. Высокие уровни CYFRA 21.1 являются индикатором нераспознанных метастазов,  обосновывают необходимость всестороннего обследования, а в случаях хирургического лечения – назначения дополнительной (лучевой и химио) терапии. Высокий уровень НСЕ отражает наличие в опухоли агрессивных нейроэндокринных компонентов. Очевидно, что в таких случаях проведение неоадъювантной терапии может повысить эффективность хирургических вмешательств.

Операцию можно считать радикальной, если через неделю после ее проведения уровни CYFRA 21.1, РЭА и НСЕ снижаются до нормальных значений. Если уровень хотя бы одного из маркеров не нормализовался (или, напротив –  повысился), велика вероятность последующего прогрессирования.

Применение CYFRA 21.1 в мониторинге консервативной терапии  местнораспространенного рака легкого повышает достоверность оценки ее эффективности.

Распространенный НМРЛ.  При данной распространенности опухоли повышение уровня CYFRA 21.1 после III  курса химиотерапии более чем на 50% по сравнению с исходным значением является  достоверным индикатором прогрессирования заболевания и основанием для прерывания неэффективной (и токсичной) терапии.

 

МЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РЛ.  В случаях хирургического лечения на первом этапе эффективность операции возможно оценить по скорости снижения маркеров  CYFRA 21.1, РЭА и НСЕ. Если уровень хотя бы одного из маркеров не нормализовался через неделю после операции,  это следует расценивать как индикатор наличия скрытых метастазов.

Основным показанием к определению маркеров  при МРЛ является мониторинг проводимой терапии. Поскольку большинство опухолей гетерогенны, в начале лечения следует определять все 3 онкомаркера. Лишь у пациентов НСЕ(+);  CYFRA 21.1(-); РЭА(-)  для мониторинга терапии I линии достаточно определения только НСЕ. При этом, НСЕ  является ранним  (через 3-4 дня) индикатором эффективности лечения, а также позволяет судить о продолжительности достигнутой ремиссии  после окончания  химиотерапии.

При достижении ремиссии следует проводить комплексное определение всех трех маркеров  каждые 4-6 недель с целью выявления прогрессирования процесса. В 60% случаев мониторинг позволяет  диагностировать рецидив и/или метастазы  за несколько недель до их клинической манифестации.

Время до появления симптомов позволяет провести тщательное диагностическое обследование, своевременно назначить необходимое лечение  (химиотерапия; лучевая терапия). Одновременное определение всех трех маркеров позволяет судить о наличии нейроэндокринного компонента  рецидива, променять дифференцированные подходы к лечению.

В мониторинге терапии II линии следует определять все 3 онкомаркера. Повышение хотя бы одного из них более чем на 50% от исходного значения является показателем отсутствия эффекта, основанием для пересмотра схемы лечения.

 

 

 

 

 

 

 

 

Доклад:             НОВЫЕ СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ОПУХОЛЕАССОЦИИРОВАННЫЕ МАРКЕРЫ  (S 100, Bone TRAP 5b, UBC, Tu M2-PK) В МОНИТОРИНГЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ.

Сергеева Н.С., Маршутина Н.В. (МНИОИ им. П.А. Герцена)

 

Современный мониторинг  онкологических больных предполагает исследование таких серологических  опухолеассоциированных   маркеров (далее –  ОМ; либо – маркеры),  как ПСА – при  раке предстательной железы, СА 125 – при  раке яичников, SCC – при  раке шейки матки, РЭА; СА 19.9; СА 72.4 – при опухолях органов желудочно-кишечного тракта. Основное предназначение этих маркеров  – оценка эффективности лечения и доклиническое выявление рецидивов заболевания. В то же время, для злокачественных новообразований ряда других локализаций маркеры  либо используются реже, либо пока  не  разработаны.

К сожалению, введение каждого нового маркера в клиническую практику занимает от 5 до 15 лет. Действительно, с момента описания ПСА (Wang M.C. et al., 1979), СА 125 (Bast R.C. et al., 1981) до их  признания в качестве  обязательных диагностических анализов в мониторинге онкологических больных прошло более 15 лет. Это связано,  с одной стороны, с желанием клиницистов сразу иметь готовый клинико-диагностический алгоритм использования данного маркера, а,  с другой – с тем обстоятельством, что  подавляющее большинство маркеров не являются опухолеспецифическими, а лишь ассоциированными с опухолями. В то же время  выявление и систематизация всех возможных причин  неспецифического повышения того или иного ОМ требует нескольких  лет, в связи с необходимостью накопления опыта  практической работы.

В клиническую практику  МНИОИ им. П.А. Герцена  введено  исследование нескольких   новых  онкомаркеров: S 100 – при меланоме, Tu M2-PK – при раке почки, толстой и прямой кишки; UBC  (в моче) – при  раке мочевого пузыря; Bone TRAP  для выявления метастатического поражения костей  (при раке молочной  железы, предстательной железы,  меланоме).  

 

S 100 принадлежит к семейству Са-связывающих белков и обеспечивает, по мнению ряда авторов, «интегративную деятельность мозга». S 100 был впервые выделен из нервной ткани,  далее его экспрессия была обнаружена в клетках меланомы.  Стала очевидной перспективность его исследования как серологического ОМ опухолей нервной ткани и нейроэндокринного генеза. При исследовании  S 100 как серологического  ОМ меланомы  применялась тест-система  «CanAg S100 EIA» на основе антител  к общей фракции S 100. Установлено, что при меланоме S 100  проявляет свойства стадиоспецифичности, его средние (по группам)  значения растут с уровнем инвазии и толщиной первичного  опухолевого узла. У всех больных меланомой в ремиссии этот маркер оставался в пределах нормы, превышая ее в 72% случаев  при прогрессировании заболевания. Показано, что S 100 редко повышается при других  злокачественных новообразованиях (исключая опухоли нервной ткани), пигментных невусах и базалиомах. Средний уровень S 100 при клинически доказанном прогрессировании   вдвое превышает верхнюю границу нормы, что является косвенным аргументом в пользу того,  что S-100  начинает расти задолго до клинического проявления рецидива заболевания. Таким образом,  уже сегодня оправдано определение S 100  при мониторинге больных меланомой.

Кроме того, при анализе данных, касающихся S 100,   нами установлено, что  при  сопоставимой  стадии заболевания, гистологической   форме опухоли и возрасте больных уровень S 100  оказался у женщин в среднем в 2,5 раза выше, чем у мужчин, что  не исключает гормонозависимости меланомы.

 

При раке мочевого пузыря (РМП)  единственным неинвазивным  методом  уточняющей диагностики является  цитологическое исследование клеточного осадка мочи, которое имеет высокую специфичность,  однако низкую диагностическую чувствительность из-за  неинформативности 30-40% препаратов. Ряд онкоурологов считают, что  необходимости в ОМ (в том числе определяемых в моче) при РМП нет, т.к. мониторинг больных после органо-сохранного лечения должен проводиться по данным цистоскопии. Разделяя это мнение, мы полагаем,  что  ОМ  также имеют право на применение.

За последнее 10-летие  в литературе было описано несколько онкомаркеров РМП:  UBC, BTA, NMP 22.  Установлено, что    чувствительность UBC  уже при I стадии  РМП превышает 50%. Основными неспецифическими причинами повышения UBC являются циститы, сопровождаемые бактериурией, а также гематурия  разного генеза. Тем не менее, исследование  UВС у больных РМП в динамике позволяет  заподозрить начало рецидива за несколько месяцев до его  клинического проявления,  что является основанием для дополнительного обследования.

 

Tu M2-PK – димерная форма пируваткиназы, которая обеспечивает дыхание опухолевых клеток в  условиях гипоксии – была объявлена разработчиками тест-системы «ScheBo Tu M2-PK» как универсальный опухолеассоциированный маркер. Однако проведенные в разных лабораториях исследования  показали преждевременность такого утверждения. Так, например, нами показано, что диагностическая чувствительность Tu M2-PK при раке молочной железы не превосходила  таковую у СА 15.3 (30-40% для всех стадий). Наши исследования этого маркера у больных раком почки, толстой и прямой кишки выявили его стадиозависимость и высокую диагностическую чувствительность (~ 60%) уже при I-II стадии заболевания. Этот маркер представляется полезным для мониторинга больных раком почки   с целью доклинического выявления рецидивов заболевания. Однако, необходимо отметить, что уровни Tu M2-PK (в сравнении с остальными маркерами) изменялись медленно как после хирургического лечения, так и при химиотерапии, что снижает его диагностическую ценность в плане быстрой оценки эффективности лечения. В то же время скорость его роста при прогрессировании заболевания сравнима с таковой у других маркеров. Следовательно, Tu M2-PK целесообразно использовать в мониторинге больных раком  почки и колоректальным  раком   после завершения лечения.

 

Особое место  среди исследованных  маркеров занимает  Bone TRAP 5b – фермент остеокластов, уровень которого  в сыворотке крови отражает   активность этих клеток.  Основной  неспецифической причиной  повышения Bone TRAP является остеопороз. В связи  с этим  производители  тест-системы «Bone TRAP Assay» предлагают дифференцированно учитывать возрастные  нормы этого маркера. Однако в результате наших исследований выявлено, что  при раке молочной железы (без  метастазов в костях), также как и у здоровых женщин в контрольной группе, показатели маркера Bone TRAP оказались  достоверно и существенно  выше ранее установленных в Европе  дискриминационных  уровней. Этот факт требует специального обсуждения. 

Скорость повышения     Bone TRАР при развитии костных метастазов   оказалась значительно выше чем при развитии   остеопороза. Поэтому исследование Bone TRАР  в динамике  у больных РМЖ позволяет заподозрить метастатическое  поражение костей значительно раньше, чем сцинтиграфия (периодичность  выполнения которой, в отличие от определения маркера,   имеет известные ограничения).

 

Таким образом, целесообразно расширить спектр маркеров,  применяемых в онкологической практике, дополнив его  онкомаркерами  S 100,  Tu M2-PK ,  Bone TRAP  и  UBC.

 

 

Доклад:                                             БИОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ОПУХОЛЕЙ:

                            МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

                                                   Кушлинский Н.Е.,  Герштейн Е.С., Любимова Н В.   

                                              (лаборатория клинической биохимии РОНЦ им. Н.Н.Блохина)

 

  Общие представления о биологических маркерах. В отличие от классических опухолевых маркеров, выявляемых в сыворотке крови, биологические маркеры (называемые также клеточными, тканевыми или молекулярными) определяются непосредственно в опухолевой ткани. Большинство этих маркеров характеризуют биологические особенности опухоли – пролиферативную активность, гормональную чувствительность, выраженность метастазирования.

Биологические маркеры  нашли реальное применение преимущественно при раке молочной железы (РМЖ); именно при этом заболевании накоплен наибольший клинический опыт. Определение биомаркера  решает   две  практические   задачи:        1) выявление среди больных ранними стадиями заболевания группы повышенного риска прогрессирования опухоли, требующей   дополнительного обследования  и/или    лечения; 2) оценка индивидуальной чувствительности к проводимой   или планируемой  терапии.

 

В связи с большим количеством потенциально значимых биомаркеров необходимы критерии, позволяющие определять целесообразность их практического применения. Условия отбора предполагают, что применение маркера позволит назначить лечение, которое приведет к более благоприятным результатам (в том числе – увеличению безрецидивной или общей выживаемости,  улучшению качества жизни, и/или снижению стоимости противоопухолевой терапии). При этом обоснования внедрения биомаркера в клиническую практику должны иметь I уровень доказательности – то есть, доказательства должны быть получены в специальном масштабном рандомизированном проспективном исследовании, либо в результате мета-анализа значительного числа относительно небольших исследований. Кроме того,  обоснование (преимуществ) внедрения маркера в клиническую практику должно быть получено в результате применения стандартизованных, воспроизводимых методов исследований. Очевидно, лишь ограниченный перечень биомаркеров, соответствует изложенным выше критериям  отбора и рекомендуется международными организациями для клинического применения:

 

Рецепторы стероидных гормонов  стали первым биологическим маркером, применяемым для оценки чувствительности к эндокринной терапии.  Они являются белками, специфически и избирательно связывающими соответствующие стероиды после проникновения в клетку и опосредующие, таким образом, их биологические эффекты. Среди этих рецепторов выделяют рецепторы эстрогенов (РЭ) и рецепторы прогестерона (РП). Присутствие РЭ в первичной опухоли молочной железы свидетельствует о ее потенциальной чувствительности к лечебным мероприятиям, направленным на удаление из организма источника эстрогенов (хирургическая или лекарственная овариэктомия, ингибиторы ароматазы) или на противодействие их эффектам (антиэстрогены). РП представляют интерес как биомаркер РМЖ не только потому, что они являются первым необходимым звеном реакции клетки на прогестины и определяют клеточную чувствительность к соответствующим препаратам, но, главным образом, потому, что их синтез в клетках РМЖ индуцируется эстрогенами. Таким образом, наличие РП может свидетельствовать о том, что РЭ функционально активны.  Больные РМЖ,  у которых опухоли имеют оба или хотя бы один из рецепторов стероидных гормонов, прогностически более благоприятны, чем больные с рецепторотрицательными опухолями. Адъювантная эндокринная терапия наиболее эффективна у больных РМЖ с положительным рецепторным статусом. Ее эффективность составляет  10% при РЭ-отрицательных опухолях,  50% при РЭ-положительных опухолях и 75% при опухолях, содержащих одновременно оба  рецептора. Практическое значение определения РЭ и РП для назначения эндокринной терапии подтверждено  мета-анализом данных 55 рандомизированных исследований о 37000 больных РМЖ.

Применяются три относительно равнозначных метода определения рецепторного статуса РМЖ: радиолигандный, иммуноферментный и иммуногистохимический. Совпадение результатов определения рецепторного статуса РМЖ всеми тремя методами составляет в среднем 80-85%.

 

Рецепторы факторов роста рассматриваются как показатель способности опухоли к автономному росту (т.е. независимому от внутренних и внешних регуляторных факторов). Поскольку даже в случаях  РЭ- и РП-положительных опухолей возможна резистентность к эндокринной терапии, рецепторный статус считается необходимым, однако не всегда достаточным показателем гормоночувствительности РМЖ. Дополнительными показателями, характеризующими функциональную активность рецепторов, являются факторы роста – белки или небольшие полипептиды, продуцируемые компонентами опухолевой ткани.

В регуляции пролиферации клеток рака молочной железы участвуют различные факторы роста. К числу важнейших относятся пептиды группы эпидермального фактора роста (ЭФР, a-трасформирующий фактор роста, амфирегулин и др.). Показано, что наличие в опухоли молочной железы рецепторов эпидермального фактора роста (РЭФР), в особенности, в отсутствии рецепторов стероидных гормонов, свидетельствует о неблагоприятном прогнозе заболевания, даже на ранних стадиях, а также о резистентности к эндокринной терапии.

Интерес к исследованию РЭФР при РМЖ и других злокачественных опухолях возрастает в связи с тем, что на стадию клинических испытаний вышли препараты, специфически воздействующие на РЭФР – моноклональные антитела к рецептору (цетуксимаб) и ингибиторы внутренней тирозинкиназы РЭФР, реализующей первый этап передачи митогенного сигнала (иресса, Тарцева).

«Золотым стандартом» при исследовании РЭФР считалось его радиолигандное определение, однако все большее значение приобретает, благодаря  большей простоте и безопасности, иммуногистохимический метод.

 

Рецептор HER2/neu мишень для специфической терапии. Прорыв в практическом применении маркеров, связанных с РЭФР-зависимой регуляцией роста РМЖ, произошел после появления препарата Герцептин, представляющего гуманизированные антитела к HER2/neu – одному из тирозинкиназных рецепторов семейства с-erbB, к которому принадлежит и РЭФР. Это одна из важнейших систем передачи митогенного (пролиферативного) сигнала. Рецепторы семейства ErbB могут образовывать  структуры с участием рецептора  HER2/neu, который является ключевым звеном передачи митогенных сигналов всех ЭФР-подобных лигандов (активирующих факторов) и необходим для успешного функционирования всей системы.

Блокирование HER2/neu может существенно замедлить или остановить рост опухолей, зависимых от подобных стимулов, однако эффективное применение биологически активных препаратов предусматривает предварительную оценку индивидуальной чувствительности больных к данному виду лечения .

Что касается прогностического значения гиперэкспрессии HER2/neu, то, несмотря на гигантский материал (к настоящему времени в различных лабораториях мира обследовано уже более 12000 больных РМЖ), единого мнения о его прогностической ценности пока нет. Отмечено неблагоприятное влияние гиперэкспрессии на безрецидивную выживаемость больных ранними стадиями РМЖ,  но  достоверность взаимосвязи этих показателей не доказана. Есть данные о том, что опухоли с амплифицированным геном HER2/neu слабо реагируют на эндокринную терапию, но чувствительны к последующей химиотерапии. Cчитается также, что больным с HER2/neu-положительными опухолями следует рекомендовать более интенсивные режимы химиотерапии, чем больным с опухолями, не имеющими повышенной экспрессии этого онкогена. Общепринятым и наиболее адекватным методом оценки чувствительности опухоли к Герцептину является использование иммуногистохимического окрашивания опухолевых тканей на белок HER2/neu с последующей оценкой амплификации гена c-erbB-2 методом флуоресцентной гибридизации in situ (FISH). Как правило, менее дорогостоящее иммуногистохимическое исследование проводится в качестве скрининга. Подобный подход хорошо зарекомендовал себя в лечении больных РМЖ, позволяя обеспечить максимальную эффективность лечения Герцептином, избежав при этом неоправданных затрат на обследование.

 

Система активации плазминогена – показатель метастатического потенциала рака молочной железы. Одно из фундаментальных свойств злокачественных опухолей способность к инвазии и метастазированию. Важнейшим биохимическим механизмом этих процессов является разрушение окружающей базальной мембраны и внеклеточного матрикса ассоциированными с опухолью протеазами. Центральное место в этом процессе занимает протеолитический каскад активации плазминогена в опухолевой ткани.

В многоступенчатом разрушении  внеклеточного матрикса, ключевую позицию занимают активатор плазминогена урокиназного типа (uPA), рецептор uPA. активность uPA подавляется двумя белковыми ингибиторами – PAI-1 и PAI-2. Считается, что при опухолевом росте они играют разную роль: PAI-1 защищает опухолевые клетки от саморазрушения, а PAI-2 тормозит протеолитические процессы во внеклеточном матриксе.

уровень и соотношение экспрессии компонентов системы активации плазминогена в опухолевой ткани может служить показателем  инвазивной и метастатической активности опухоли, являясь вследствие этого биологически значимым фактором прогноза, показателем риска малигнизации. В достаточно репрезентативных и многочисленных исследованиях продемонстрирована высокая прогностическая значимость uPA и PAI-1 при РМЖ:  риск прогрессирования, даже при ранних стадиях заболевания, возрастает в 1,5–3 раза, если уровень этих белков превышает определенные пороговые значения. Многофакторный анализ свидетельствует о том, что они являются независимыми факторами прогноза. В связи с этим, определение uPA или PAI-1 может быть рекомендовано для больных ранними стадиями РМЖ с целью выявления  повышенного риска рецидива заболевания, назначения в этих случаях более интенсивного лечения.

Наиболее адекватным методом оценки системы активации плазминогена считается количественное иммуноферментное определение концентрации вышеуказанных белков. К сожалению, их единые пороговые значения пока не установлены, но уже проводятся международные кооперированные исследования в этом направлении.

 

Фактор роста эндотелия сосудов – показатель активности неоангиогенеза. Актуальность проблемы неоангиогенеза (формирования новых сосудов) в злокачественных опухолях не вызывает сомнения. Опухоль не может развиваться без образования в ней разветвленной сети капилляров, обеспечивающих ее жизнежеятельность. Изучение молекулярных механизмов ангиогенеза позволило перейти от микроскопической оценки плотности сосудов в опухолевой ткани к исследованию конкретных молекул, участвующих в регуляции образования и роста новых сосудов.

Важнейшим положительным регулятором ангиогенеза бесспорно является фактор роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor – VEGF).

Результаты ряда ретроспективных клинических исследований свидетельствуют о том, что экспрессия VEGF при раке молочной железы имеет существенное значение для прогноза заболевания, а также влияет на чувствительность опухолей к гормональному и лекарственному лечению. Высокий уровень VEGF свидетельствует о неблагоприятном прогнозе как при раннем, так и при распространенном РМЖ. В настоящее время активно создаются и исследуются новые препараты с антиангиогенными свойствами (например, Авастин). В этой связи,  оценка активности VEGF-зависимого ангиогенеза может стать основой для их целенаправленного применения и мониторинга эффективности лечения.

 

Заключение. Таким образом, благодаря успехам биохимии, молекулярной биологии и биотехнологии, в арсенале исследователей и клиницистов появились биологически значимые показатели, которые могут помочь в прогнозе раннего РМЖ и выборе адъювантной терапии при распространенном процессе. Тем не менее, большинство молекулярных маркеров пока еще не вошли в рутинную практику, что определяется высокой стоимостью подобных исследований,  сложностью интерпретации данных об анализируемых прогностических факторах.

Международными организациями рекомендовано для клинического применения  лишь несколько биологических маркеров; прежде всего, тех из них, у которых эффективность и полезность имеет достаточно высокий уровень доказательности, а именно:

1) определение РЭ и РП у всех первичных больных для решения вопроса о целесообразности назначения эндокринной терапии;

2) оценка экспрессии (амплификации гена) HER2/neu у больных распространенным РМЖ, если планируется лечение Герцептином;

3) изучение целесообразности определения PAI-1 и/или uPA для выявления больных с повышенным риском рецидива/метастазирования при ранних  стадиях заболевания.

В связи с тем, что новые, высокопроизводительные технологии  позволяют одновременно, и в очень небольшом образце, определять несколько десятков или даже тысяч показателей, особенно актуальной становится задача оптимизации информативных тестов, которые могли бы позволить, при минимально возможной стоимости обследования,  обеспечить максимальную эффективность лечения.

ДИСКУССИЯ.   Фиксированные выступления в прениях:   

Опыт применения маркера Nt-proBNP  в мониторинге периоперационной сердечной недостаточности онкологических больных. Шестопалова И.М., Сибатулина Э.С.  (отделение госпитальной терапии и функциональной диагностики РОНЦ им. Н.Н.Блохина).

Сердечный натрийуретический пептид - N – терминальный фрагмент предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP)  является маркером хронической сердечной недостаточности (ХСН) и фактором прогноза при этом состоянии. Предполагается также, что изменения уровня этого пептида в крови может использоваться для характеристики эффективности лечения ХСН. Как чувствительный маркер, NT-proBNP позволяет выявлять пациентов с ранними кардиальными расстройствами и/или бессимптомной сердечной недостаточностью.

Определение уровня NT-proBNP у онкологических больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, для диагностики ХСН, а также исследование динамики NT-proBNP в торакоабдоминальной онкохирургии  в мире не проводилось. Нами изучена концентрация NT-proBNP и клинико-функциональные параметры кардиореспираторной системы у онкологических больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями до и после торакоабдоминальных хирургических вмешательств. В данном сообщении представлены данные только о периоперационной динамике NT-proBNP.

Исследование проведено у 45 пациентов со злокачественными новообразованиями торакоабдоминальной локализации. Уровень NT-proBNP определен иммуноферментным методом на оборудовании Eliecsys 2010 (Roshe) чувствительностью  0,6 пмоль/л, или 5 пг/мл  до и на 10-14 сутки после операции. Больные раком легкого (1 группа, n=22) оперированы в объеме: лобэктомии (27%) и пневмонэктомии (22%). Пациентам со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта (2 группа, n=23) были выполнены следующие хирургические вмешательства: гастрэктомия (24%); операции на пищеводе (18%), операции на толстой кишке (9%).

Концентрация NT-proBNP в плазме крови больных между группами до операции достоверно не различалась (соответственно 167,1±33,3 пг/мл (1 группа) и 235,5±67,4 пг/мл (2 группа), p>0,05). На 10-14 сутки после хирургического лечения отмечено повышение уровня NT-proBNP у всех больных, с достоверной разницей между группами (соответственно 1703,7±90,1 пг/мл (1 группа), 665,9±20,3 пг/мл (2 группа), p<0,05).

Наше исследование показало, что между уровнем NT-proBNP в послеоперационном периоде была установлена прямая корреляционная зависимость со степенью дыхательной недостаточности (0,4±1,3) и тяжестью ХСН (0,7±0,1). В  первой группе больных в послеоперационном периоде имелись более выраженные нарушения функции внешнего дыхания, признаки  легочной гипертензии, а значения NT-proBNP в 2 раза превышали аналогичные показатели во второй группе.  Обнаруженная корреляция между NT-proBNP и показателями, характеризующими тяжесть ХСН, соответствует данным литературы. Таким образом, определение NT-proBNP как чувствительного и раннего маркера сердечной недостаточности рекомендуется для мониторинга  ХСН в послеоперационном периоде у онкологических больных с патологией сердца. У пациентов с предполагаемыми торакоабдоминальными оперативными вмешательствами важно определять уровень NT-proBNP как дополнительный фактор переносимости хирургического лечения.

ПРОВОЗВЕСТНИК

 

 

 

ЗАСЕДАНИЕ 535 состоится  22 февраля 2007 г.  Повестка   дня       «ВЫСОКОДОЗНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ В ОНКОГЕМАТОЛОГИИ». 

Представлены сообщения  ведущих Московских онко-гематологических учреждений.

 

Hosted by uCoz