ЗЗАСЕДАНИЕ № 530

  СОСТОИТСЯ  В  ЧЕТВЕРГ,   21 СЕНТЯБРЯ   2006 г.,  в 17. 00

В КОНФЕРЕНЦ-ЗАЛЕ РОССИЙСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА  им.Н.Н.БЛОХИНА

 

 

 

Председатели: проф. А.И. Пачес,  проф. М.Б. Бычков

ПОВЕСТКА    ДНЯ:            МЕЗОТЕЛИОМА ПЛЕВРЫ

Доклад:                МЕЗОТЕЛИОМА ПЛЕВРЫ. СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ

              Бычков М.Б.   (РОНЦ им. Н.Н.Блохина)

Доклад:    МЕЗОТЕЛИОМА ПЛЕВРЫ. СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ                             

        Бычков М.Б.   (РОНЦ им. Н.Н.Блохина)

 

Мезотелиома как злокачественная опухоль была впервые описана в 1870 г. Чаще встречается поражение плевры, чем брюшины, с преобладанием правосторонней локализации. Мужчины болеют чаще, чем женщины, в соотношении 8:1. Мезотелиома может встречаться в любом возрасте, даже у детей 2-4 лет. В этиологии мезотелиомы основное значение имеет длительность контактов с асбестом и минералом эрионитом, применяемым  в строительной практике. Этиологическими факторами считаются  генетическая предрасположенность, а также обезьяний вирус SV40.

По гистологической классификации ВОЗ (1999), злокачественные мезотелиомы делятся на     эпителиальные,  саркоматоидные и смешанные (бифазные). Наиболее неблагоприятным является часто встречающийся саркоматоидный вариант опухоли. Выпот в плевральной полости бывает у 60-80% больных, но постепенно рост опухоли может привести полной облитерации плевральной полости.

Прогноз при мезотелиоме плевры неблагоприятный, медиана выживаемости больных  (при симптоматической терапии) составляет 7 мес.

Хирургическое лечение в объеме плеврэктомии или  плевропневмонэктомии  проводится редко, при локализованных формах, лишь у 7-10% больных. После плевропневмонэктомий операционная смертность достигает 14-15%, значительно превышая (минимальную) летальность плеврэктомий. Показатели продолжительности жизни  после этих операций практически не отличаются:  медиана выживаемости соответствует 9-21 мес.; 2-летняя выживаемость составляет  11-45% (Giaccone G., 2002; Rahman M. еt al., 2003).  Улучшение отдаленных результатов хирургического лечения (прежде всего, плевропневмонэктомий) связывается с проведением адъювантной химиотерапии.

Опыт хирургического, комбинированного лечения (операция + химиотерапия + лучевая терапия)* позволил разработать следующие рекомендации при мезотелиоме плевры: Выполнение экстраплевральной пневмонэктомии (плевропневмонэктомии),  проведение через 4-6 недель  до 6 курсов химиотерапии с назначением препаратов платины, с последующей лучевой терапией на область удаленного легкого и средостение.  Непосредственная летальность, в различных группах сравнения,  составила 5-22%, медиана выживаемости – 21 мес., 2-5-летняя выживаемость – 45 и 22% соответственно. Факторами наиболее благоприятного прогноза являются эпителиальный тип опухоли, а также отсутствие метастазов.

Лучевая терапия (СОД до 50 Гр.) приводит к уменьшению болей, но не увеличивает продолжительность жизни (повышение дозы, также как  сочетание лучевой и химиотерапии не повышает выживаемость). 

Эффективность современных химиопрепаратов при  мезотелиоме плевры редко превышает 20%. Отмечена регрессия опухоли и  объективное улучшение  при применении цисплатина, циклоплатама, митомицина, ралтитрексида (томудекса), этопозида, карбоплатина, ифосфамида, винорельбина, гемцитабина (гемзара), пеметрекседа (алимты).

_________________

     * Литература:

1. Rice T. W., Adelstein D.J., Kirby T.J, et al. Aggressive multimodality therapy for malignant mesothelioma. Ann Thorac Surg, 1994; 58:24—9.

2. Sugarbaker D.J., Garcia J. P., Richards W.G. et al. Extrapleural pneumonectomy in the multimodality therapy of malignant pleural mesothelioma. Results in 120 consecutive patients. Ann Surg, 1996; 224:288-96.

3. Sugarbaker D.J., Garcia J.P. Multimodality therapy for malignant pleural mesothelioma. Chest, 1997; 112:272-5

Комбинированная химиотерапия проводится по схемам: доксорубицин + циклофосфан,  доксорубицин + ифосфамид, доксорубицин + цисплатин ± митомицин С, кампто + цисплатин + митомицин С,  гемцитабин + цисплатин (карбоплатин), гемцитабин + алимта,  алимта + цисплатин (карбоплатин). Последние 3 схемы считаются  стандартом лечения мезотелиомы плевры.

При наличии выпота в плевральной полости возможно внутриплевральное введение цитостатиков либо  препаратов биотерапии с целью прекращения или замедления накопления экссудата. Для этого применяются цисплатин, блеомицин, также – интерферон и интерлейкин-2. Возможности проведения фотодинамической терапии исследуются.

Кроме того, проходят клинические испытания таргетные препараты: авастин, иресса, гливек, талидомид и др., которые могут увеличивать выживаемость. Среди таргетных препаратов следует обратить внимание на ингибиторы сосудистого эндотелиального фактора роста. Отмечено, что при мезотелиоме плевры высокий уровень экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста коррелирует с повышенной плотностью капилляров и низкой выживаемостью. В этой связи, при мезотелиоме изучаются семаксаниб, бевацизумаб (авастин) и талидомид.

 

 

 

Всеобуч.  Резюме материалов:   

 

 

Мезотелиома плевры — относительно редкая опухоль, характеризуется  диффузным инфильтрирующим ростом. Риск заболевания значительно выше у больных асбестозом. В России эпидемиологии этого новообразования не уделяется достаточно внимания. Между тем, по литературным данным, в США, где воздействию асбеста профессионально  подвергаются 7-8 млн. человек, заболеваемость злокачественной мезотелиомой составляет 0,1-0,2 на 100 тысяч жителей и ежегодно возрастает (брюшина и плевра поражаются одинаково часто). С 1976 г.  во Франции данную патологию относят к профессиональным заболеваниям (B. Сaillard et al., 1977). Латентный период злокачественной мезотелиомы составляет  20-30 лет.

Патогенез мезотелиомы плевры изучен недостаточно, однако, установлено, что волокна асбеста имеют тропность к серозным оболочкам. Из дыхательных путей они мигрируют в плевру, где могут накапливаться в значительных количествах и служить пусковым механизмом для развития опухоли. Благодаря лимфотоку, направленному в сторону париетальной плевры, опухолевые клетки имплантируются в ней и постепенно распространяются по всей поверхности. Таким образом, в опухолевый процесс вовлекаются как висцеральный, так и париетальный листки плевры, что приводит к нарушению циркуляции лимфы,  быстрому  накоплению экссудата  в плевральной полости.

Безусловно, диагностика мезотелиомы плевры  затруднена. Ее клинические проявления неспецифичны,  зависят от распространенности опухолевого процесса и локализации поражения.

Диагноз мезотелиомы плевры устанавливается с применением биопсии плевры, электронной микроскопии и иммуногистохимического исследования. Хирургическое лечение мезотелиомы проводится редко (у 7-10% больных), а 2-летняя выживаемость после операции составляет лишь 10-35%. Лучевая терапия обычно проводится для уменьшения болевого синдрома и не влияет на выживаемость. Среди цитостатиков, активных в отношении мезотелиомы,  следует отметить производные платины, гемцитабин, антрациклины. Применение этих препаратов приводит к объективному эффекту у 20-48% больных. Следует отметить комбинации гемцитабин + цисплатин (карбоплатин), доксорубицин + цисплатин + митомицин С; цисплатин + алимта. Перспективными могут быть также комбинации новых цитостатиков, а также их сочетание с таргетными препаратами. Важными прогностическими факторами являются молодой возраст, эпителиоидный тип опухоли, а также эффект адъювантной химиотерапии после радикальной плевропневмонэктомии.

 

 

Дискуссия.   Фиксированные выступления в прениях:   

 

¨ Особенности морфологической диагностики мезотелиомы плевры. Васильев А.В., Петровичев Н.Н. . (Отдел патологической анатомии РОНЦ им. Н.Н.Блохина)

Морфологическая диагностика мезотелиомы плевры сложна, особенно в плане дифференциального диагноза с метастазами по плевре рака молочной железы,  легкого, почки, толстой кишки, яичников; с поражением плевры синовиальной саркомой. Диагноз обычно устанавливается по данным  цитологического исследования плеврального экссудата, торакоскопии, биопсии плевры.

В сложных случаях необходимо иммуногистохимическое исследование. Мезотелиальные клетки могут быть дифференцированы от фибробластических и эпителиальных только при электронной микроскопии и иммунофенотипировании.

Опыт диагностики  и хирургии мезотелиомы плевры.  Кочоян Т.М., Свиридов А.А., Комаров И.Г. Сельчук В.Ю., Керимов Р.А., Леонтьев А.В. (Диагностическое отделение и торако-абдоминальный  отдел РОНЦ им. Н.Н.Блохина)

 

За 1999-2006 гг у 14 больных применена торакоскопия, как завершающий метод диагностики мезотелиомы плевры. В анализируемых случаях результаты клинического обследования, включая данные морфологических исследований материала трансторакальных пункций и  плеврального экссудата не позволяли установить морфологический диагноз. Показаниями к диагностической торакоскопии, таким образом, считались новообразования на плевре, гидроторакс неясной этиологии. Торакоскопия выполнялась по общепринятой методике, угрожающих жизни осложнений не отмечено.  К сожалению, распространенность процесса – в виде массивных, преимущественно множественных опухолевых  узлов не позволяла выполнить радикальное удаление опухоли.

Эндоскопически диффузная мезотелиома была представлена сливающимися опухолями (мягкими, белыми узлами, с участками желтого  или красного цвета), которые инфильтрировали утолщенную висцеральную и париетальную плевру, легкие, перикард, выбухали в плевральную полость, сопровождались наличием  серозно-фибринозного или геморрагического плеврального экссудата. Во всех случаях полученного при торакоскопии материала было достаточно для гистологического и иммунногистохимического исследования. У одного пациента в связи с невозможностью операции в видеоторакоскопическом режиме из-за с выраженной облитерацией плевральной полости и невозможностью создать в ней рабочее пространство, хирургическое вмешательство было трансформировано (конверсировано)   в торакотомию.  Средняя продолжительность операции составила 38 минут. Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений. Дренажи удалялись, как правило,  на II сутки; их оставление на более длительный срок  объяснялось выраженным накоплением экссудата в 4 (27%) случаях. Отмечено, что операционная травма не была значительной: наркотические анальгетики применялись только в течение первых суток.

Выполнение диагностических торакоскопий у больных  мезотелиомой плевры свидетельствует о больших преимуществах этой технологии, позволяющей повысить диагностические возможности хирургического вмешательства, наряду с уменьшением послеоперационного  болевого синдрома и  сокращением  пребывания в стационаре.

 

 

Больная 26 лет оперирована (03.11.04)в абдоминальном отделении РОНЦ по поводу новообразований, локализовавшихся в левой плевральной (внелегочно, прилегая к костальной плевре, размером 4х7х7 см), а также в брюшной полости (слева, поддиафрагмально, размером 7х11х13 см). Интраоперационно установлен диагноз мезотелиомы плевры и брюшины.  Выполнено удаление мезотелиомы плевры, с резекцией нижней доли левого легкого и  гастрэктомия (с резекцией поджелудочной железы, со спленэктомией) комбинированным абдомино-торакальным доступом слева (акад. М.И.Давыдов). Послеоперационный период без осложнений. В последующем, проводилась химиотерапия гемзаром и цисплатином.  Больная остается под наблюдением  РОНЦ.

 

 

¨ Хирургия локализованной мезотелиомы легкого и плевры. Шевцов В.В., Попов М.И., Кузьмин И.В., Чижова Н.В. (Московская онкологическая клиническая больница  № 62)

Солитарная (локализованная) фиброзная опухоль (СФО)  ранее называвшаяся  локализованной (доброкачественной) мезотелиомой, . описана в 1870 г. E.Wagner. При торакальных поражениях в 80% случаев опухоль исходит из висцерального листка, в 20% – париетального и медиастинального. Довольно долго считалось, что опухоль происходит из мезотелиальных клеток. Результаты современных исследований с применением электронной микроскопии, иммуногистохимических методов  указывают на ее мезенхимальное происхождение. Для  описания опухоли применяются определения  «доброкачественная», «ограниченная», «локализованная». Также применен термин «очаговая фиброзная мезотелиома» (А.Г.Перевощиков с соавт; 1993). В международной номенклатуре термин СФО принято считать нормативным.

Локализованные мезотелиомы плевры встречаются в 3-4 раза реже, чем злокачественные. За рубежом описаны уже сотни больных локализованной мезотелиомой, в России – несколько десятков. Возраст больных составляет  50-70 лет. Поражение плевры наблюдается преимущественно у женщин. Внешний вид опухоли довольно характерен. Это округлое или овальное плотной консистенции образование 6-20 см в диаметре с гладкой наружной поверхностью, покрытое листком плевры. Ткань на разрезе серо-розовая, слоистая, с фокусами миксоматоза и, иногда, мелкими очагами кровоизлияний. Опухоль может быть на широком основании, но гораздо чаще растет на тонкой соединительнотканной ножке.

 

Локализованная мезотелиома может достигать больших размеров но, как правило, протекает бессимптомно. Ее обычно выявляют при рентгенологическом исследовании легких. Срок от выявления опухоли до операции составляет 3-5 лет,  но иногда  исчисляется 8-20 годами.

За 1998-2006 гг. в МГОБ № 62  оперированы 6 больных по поводу солитарных фиброзных опухолей («доброкачественных» мезотелиом). Это составляет 0,6% от числа оперированных по поводу  онкологических  заболеваний легких и средостения. Возраст пациентов соответствовал 43-69 лет. Дифференциальная диагностика (с применением торакоскопии) проводилась с новообразованиями легкого, средостения, диафрагмы.

Все больные радикально оперированы. Выполнены: удаление опухоли в условиях торакоскопии, атипичные резекции легкого,. Прослеженность составила от 3 мес до 8 лет. Рецидивов не наблюдалось.

 

Два наблюдения представляют особый практический интерес.

Больной 69 лет  поступил 16.02.1998 г. с жалобами на сухой кашель, субфебрильную температуру. Длительность заболевания –  4 месяца. Обследовался в противотуберкулезном диспансере, где специфическое поражение не было подтверждено. Рентгенологически в заднемедиальных отделах нижней доли левого легкого обнаружена шаровидная тень до 5 см в диаметре, четко очерченная, относительно гомогенная, нижним полюсом примыкавшая к диафрагме. Опухолевый узел был отдален от медиастинальной плевры  участком тяжистой легочной ткани. Корень левого легкого несколько расширен за счет мелких бронхопульмональных лимфатических узлов. Средостение – без особенностей. При фибробронхоскопии, эзофагодуоденоскопии, ирригоскопии и абдоминальной эхографии патологических изменений не обнаружено. Онкомаркеры плазмы крови: РЭА – 4,6 нг/мл, СА 125 – 19,0 ед/мл, CYFRA 21-1 – 1-1,8 нг/мл.

Выполнена торакоскопия, не выявившая патологических изменений на висцеральной, париетальной, диафрагмальной и медиастинальной плевре. Сразу же произведена торакотомия по 5 межреберью слева. Плотная опухоль до 6 см в диаметре располагалась в Х сегменте легкого. Плевра над ней не изменена. Связи новообразования с медиастинальной плеврой также не выявлено.  При цитологическом исследовании пунктата опухоли обнаружены лимфоидные элементы без признаков злокачественности. Выполнена клиновидная резекция легкого. Послеоперационный период без осложнений.

При гистологическом исследовании установлен диагноз СФО нижней доли левого легкого (препарат консультирован проф. И.Г.Ольховской). Больной обследован в 2006 г. рецидива не выявлено. Данное наблюдение является первым в отечественной литературе, редким наблюдением  внутрилегочной локализации солитарной мезотелиомы.

 

Больная 43 лет госпитализирована 10.11.2000 г. с жалобами на слабость, потливость. повышение температуры. При рентгенографии и КТ в проекции V сегмента правого легкого располагалось мягкотканое новообразование размерами до 1,5 см в диаметре с четкими ровными контурами, однородной структуры. При эзофаго-гастро-дуоденоскопии, бронхоскопии  – без патологических изменений. Выполнена торакоскопия: на париетальной плевре опухоль до 2 см в диаметре на ножке, покрытое гладкой беловатой капсулой. В области ножки прилежащие ткани грудной стенки и плевры не изменены. С помощью электроинструментов рассечена плевра, отступя 2-3 см от ножки. Опухоль удалена. Морфологическое исследование  выявило солитарную мезотелиому (СФО).

 

 Актуальным остается вопрос о  злокачественных вариантах СФО. По данным литературы они встречаются в 8 (13,3%) наблюдений и проявляются прорастанием в грудную стенку, деструкцией ребер. Синдром «барабанных пальцев» отмечался только при доброкачественном варианте опухоли. После радикальной операции системные проявления исчезали и возвращались при рецидивировании. Гистологическая структура рецидива может иметь вполне доброкачественный характер. Следовательно, прогноз при СФО всегда сомнителен. У 10-15% больных возникает рецидив, поэтому очаг поражения следует удалять полностью.  Впрочем, известны случаи удаления СФО методом «кускования» с хорошими отдаленными результатами. Применение современных диагностических методов (компьютерная томография, исследование онкомаркеров, торакоскопия, цитологическая пункция) позволяет выбрать правильную тактику лечения, а также адекватный объем операции. Торакоскопия является ведущим методом в определении взаимоотношений опухоли и плевры. При небольших размерах опухоли торакоскопическое удаление опухоли представляется методом выбора. При сомнениях в диагнозе и крупных размерах образования показана радикальная операция с видеоторакоскопической поддержкой.

 

 

  IV СЪЕЗД ОНКОЛОГОВ СНГ – Баку, 28.09 – 01.10.2006

ЗАСЕДАНИЕ 531  состоится   17  октября  2006 г.   совместно  с обществом   патологоанатомов.   Повестка   дня:   «МЕТАСТАЗЫ ОПУХОЛЕЙ БЕЗ ВЫЯВЛЕННОГО ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА». 

ЗАСЕДАНИЯ 532-533 состоятся предположительно 16-30 ноября и 14-21 декабря 2006 г.  Их повестка   дня   –    «АКТУАЛЬНЫЕ  ПРОБЛЕМЫ ОНКОЛОГИИ».