ЗАСЕДАНИЕ № 527,

СОСТОИТСЯ В ЧЕТВЕРГ, 20 АПРЕЛЯ, 2006 г., в 17. 00

ВСТУПЛЕНИЕ

Стало уже доброй традицией ежегодно проводить одно из заседаний Московского онкологического общества в стенах Онкологического клинического диспансера №1 Департамента здравоохранения г. Москвы (ОКД №1). Все они посвящаются памяти профессора Ю.Я. Грицмана, бывшего главного онколога г. Москвы, известного организатора и клинициста, много сделавшего для становления и развития московской онкологии.

На семи прошедших заседаниях обсуждались вопросы лечения онкологических больных пожилого и старческого возраста; гемостаза у онкологических больных; психотерапевтической и психологической помощи онкологическим больным; организации и  становления территориальных канцеррегистров; стандарты проведения химиотерапии в амбулаторных условиях; проблемы рака эндометрия и яичников; оптимального выбора отведения мочи и пластики мочевого пузыря после его полного удаления.

На очередном заседании Московского онкологического общества будут обсуждаться вопросы реабилитации больных раком молочной железы. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин в Москве рак молочной железы занимает первое место. Радикальные хирургические вмешательства, лучевая и лекарственная терапия, применяемые при лечении, нередко приводят к серьезным соматическим и психологическим нарушениям, которые трактуются как постмастэктомический синдром, при котором у 35-40% пролеченных женщин развивается лимфостаз верхней конечности; плечевые плекситы и нейропатии – у 1,2-11%; ограничение амплитуды движения в плечевом суставе –  у 39,7%; у 25% женщин наблюдается тяжелая психологическая депрессия. Описанный симптомокомплекс приводит к инвалидизации женщин, в связи с этим данная проблема имеет особую медико-социальную значимость.

Вопросы комплексной реабилитации женщин после мастэктомии представляют большую важность для онкологов, занимающихся этой проблемой. На заседании будет обсужден опыт работы коллективов различных онкологических клиник: Московского государственного медико-стоматологического университета, Российского РНЦ рентгенорадиологии, онкологического клинического диспансера №1 Департамента здравоохранения  Москвы, городской поликлиники № 227, ФГУП «Московский протезно-реабилитационный центр «Здоровье».

 Проведенные заседания Онкологического общества в ОКД №1 по своей тематике имеют актуальное научно- практическое значение и позволяют своевременно внедрять научные разработки ведущих онкологических центров в повседневную практическую деятельность.

Доклад:     ПРОБЛЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

                                                  Евтягин В.В., Сдвижков А.М., Борисов В.И., Васильева И.Д.

           (Московский онкологический клинический диспансер №1)

 В структуре заболеваемости злокачественными  новообразованиями  у  женщин в г. Москве рак молочной железы с 1996 г. занимает первое место. Отмечается неуклонный рост заболеваемости (ежегодный прирост 4-7%), причем в основном болеют женщины в расцвете творческих и физических сил, в возрасте 40-60 лет.

За последние годы достигнут определенный успех в лечении больных раком молочной железы, в основном за счет выявления ранних стадий, благодаря проводимому в г. Москве маммографическому скринингу. В настоящее время  в г. Москве на учете состоит 38186 женщин, которым было проведено лечение по поводу рака молочной железы, из них 21914 (57,3%) – более 5 лет. Среди них почти 60% составляют женщины трудоспособного возраста.  В связи с этим важно, как больные живут в дальнейшем, то есть вопрос качества их жизни.

Обширные хирургические вмешательства, лучевая и лекарственная терапии, применяемые при лечении рака молочной железы, вылечивая значительное число больных, приводят к серьезным  соматическим и психологическим нарушениям, которые объединяются в постмастэктомический синдром, включающий постмастэктомический дефект, лимфостаз верхней конечности, ограничение амплитуды движений в плечевом суставе, поражения периферической нервной системы, депрессию.

Одним из наиболее частых осложнений является лимфостаз верхней конечности. Признаки его развития наблюдаются у 35-40% пролеченных женщин (Никитина Е.В., 1999; Лазарев А.Ф.,  Кузьминова Н.Б. и соавт., 2001). С учетом этого в Москве насчитывается от 13000 до 15000 женщин с лимфостазом верхней конечности различной степени, в 93-95% случаев  I-II, а  в 5-7% –  III-IV.

Поражения периферической нервной системы, возникающие в результате комплексного лечения рака молочной железы, проявляются в виде плечевых плекситов и невропатий. Частота их развития составляет 1,2-11% (Герасименко В.Н. с соавт., 1984;  Бардычев  М.С. с соавт., 1998; Galper S. et al, 2000).

 Ограничение амплитуды движений в плечевом суставе выявляется  у 39,7% (Пронин В.И.,  Вельшер Л.З. и соавт., 1985).

Потеря молочной железы, символа женственности – это не только физический недостаток, но и тяжелая психическая травма. Перенесшие мастэктомию, негативно оценивают свой внешний вид;  у 25% женщин наблюдается тяжелая депрессия (Рожкова Н.И., Кондаков А.В., 2003; Болдова Е.Г., 2006).

С учетом вышеперечисленного все женщины, закончившие специальное лечение по поводу рака молочной железы, и имеющие проявления постмастэктомического синдрома, нуждаются в проведении комплекса реабилитационных мероприятий, которые заключаются в лечении вторичного лимфостаза верхней конечности, плексита, коррекции вертеброгенных нарушений, экзопротезировании отсутствующей молочной железы, психологической коррекции. 

Недостаточная информированность женщин о возможности развития, способах профилактики и лечения осложнений, способствуют их возникновению и несвоевременному лечению.

В связи с особой медико-социальной значимостью данной проблемы приказом департамента здравоохранения г. Москвы от 18.01.2005 г. (№ 18) организован кабинет реабилитации женщин после радикального лечения по поводу рака молочной железы в структуре городской поликлиники № 227. В дальнейшем планируется открытие сети кабинетов  в других административных округах города.

 Доклад:                                     ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ,

               ПЕРЕНЕСШИХ РАДИКАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПО ПОВОДУ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Вельшер Л.З., Стаханов М.Л., Савин А.А.

(Кафедра онкологии и лучевой терапии, кафедра нервных болезней МГМСУ)

 Лимфостаз мягких тканей верхней конечности по-прежнему остается наиболее частым патологическим процессом у больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы. Важно отметить недостаточную эффективность традиционно применяемых методов как терапевтического, так и хирургического лечения при постмастэктомическом отеке.

Нами разработан комплекс терапевтических мероприятий, улучшающих лечебные результаты. Комплекс предусматривает проведение лазеро- и фототерапии, противоотечного лечения (компрессионная, лекарственная терапия, ЛФК, массаж, и т.д.), консервативной релаксации передней лестничной мышцы, а также оказания психолого-психиатрической помощи. Безусловно, выбор тех или иных методов обусловлен, прежде всего, онкологическим статусом пациента, выраженностью лимфэдемы, наличием прочих конкретных нарушений и расстройств, общим состоянием, методами радикального лечения и длительностью времени, прошедшего после его окончания, а так же наличием и степенью выраженности сопутствующих заболеваний.

В основе комплекса лежит курсовое применение лазеро- и фототерапии в виде воздействия на мягкие ткани отечной конечности некогерентным монохроматическим световым излучением светодиодной матричной установки  Терафот (длина волны излучения в максимуме – 660 нм, ширина спектра излучения по полувысоте –  20 нм) и воздействием на мягкие ткани надключичной области одноименной стороны низкоинтенсивным лазерным излучением (l –  632 нм или  0,89 мкм).

При наличии отека конечности II-IV степени в комбинации с лазеро- и фототерапией мы применяли методы компрессионной терапии (использование у больных компрессионной и лекарственной терапии в комплексе с мануальным или пневмомассажем, а также –  обязательным применением индивидуально подобранного комплекса лечебной физкультуры.

Обследование больных, которым радикальное лечение по поводу рака молочной железы проведено более года назад, показало, что в 99,6% наблюдений на одноименной стороне формируется скаленус-синдром. Очевидно, что они, в первую очередь, нуждаются в ликвидации компрессии кровеносных сосудов и нервов между первым ребром и ключицей, обусловленных спазмом передней лестничной мышцы. Стойкую релаксацию передней лестничной мышцы удается, как правило, с помощью накожной аппликации смеси растворов димексида и новокаина, а также путем использования техники мануального лечения (постизометрической релаксации по Г.А. Иваничеву).

Наконец, все без исключения больные, перенесшие радикальное лечение по поводу рака молочной железы, крайне нуждаются в психолого-психиатрической помощи, адекватное проведение которой не только способствует заметному улучшению самочувствия и соматического состояния, но и существенному повышению качества жизни.

Выраженный положительный эффект после первого курса квантовой терапии получен у всех 261 больных с отеком конечности 0-II степени и у 437 больных с отеком конечности III степени, что и составило 36,9% от общего числа  больных с отеком III степени. После второго-третьего курса квантовой терапии выраженный положительный эффект отметили 536 больных с отеком III степени и 9 больных с отеком IV степени уменьшение интенсивности отека зафиксировано лишь на втором году лечения.

За более чем десятилетнее применение данного комплекса восстановительного лечения мы не наблюдали каких-либо нежелательных побочных эффектов или ухудшения онкологического статуса больных. При этом у всех больных был зафиксирован положительный эффект. Безусловно, выраженность эффекта была различной и зависела, прежде всего, от состояния пациентов до начала восстановительного лечения. Однако положительные результаты лечения во всех наблюдениях имели стойкий характер. 

Доклад:                            КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ  ПОСЛЕ МАСТЭКТОМИИ

                                                            Кондаков А.В., Рожкова Н.И., Полковникова Р.В.

                                                          (Российский  научный центр  рентгенорадиологии)

  Частота постмастэктомических  осложнений  непосредственно зависит от  тактики проведения радикального противоопухолевого лечения. Если раньше их развитие объяснялось последствиями хирургического лечения, то в настоящее время одной из  причин  этих осложнений  рассматривают результаты лучевой терапии (Грушина Т.И, 2000).  Примером могут служить постлучевые фиброзирующие процессы. Закономерным осложнением мастэктомии (85-90% случаев) является развитие вертеброгенных нарушений, контрактур, тугоподвижности плеча. Сочетание этих причин нередко (35-40% случаев) приводит к вторичной лимфэдеме верхних конечностей, являющейся серьезным инвалидизирующим фактором.

На основании опыта работы специализированного кабинета Российского научного центра рентгенорадиологии   разработана программа комплексной реабилитации женщин после проведенного радикального лечения рака молочной железы, в амбулаторных условиях. В целях профилактики и лечения ближайших и отдаленных последствий перенесенного лечения использованы следующие аппаратные методы:

Компрессионная терапия, включающая пневмомассажер Лимфа-Э для снятия отека и ношение компрессионных  рукавов и перчаток.

Диодно-матричная терапия на аппарате Терафот для коррекции местного иммунодефицита и лечения  рожистых  воспалений.

Коррекция постмастэктомических дефектов с помощью современных в том числе адгезивных методов  зкзопротезирования.  Использование адгезивных экзоформ позволяет не только восстановить утраченную форму груди, но и предотвратить возникновение лимфатического отека, процесс фиброзирования и образования келоидных рубцов.

Эффективность программы комплексной реабилитации  составила 72,1%. 

Таким образом, использование достаточно простых и доступных методов  аппаратной терапии на раннем этапе реабилитации позволяет повысить качество жизни больных в постоперационном периоде и снизить число возможных  осложнений. Поэтому  представляется целесообразной организация специализированных кабинетов реабилитации в окружных  онкодиспансерах  и поликлиниках, где  стоят  на учете эти больные.

 Доклад:   СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ

                                              Егоров Ю.С., Соболевский В.А. (РОНЦ имени Н.Н.Блохина) 

(Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина)

Постмастэктомическим синдромом называется симптомокомплекс, включающий (кроме  грубых послеоперационных рубцов в области удаленной молочной железы, в том числе и с постлучевыми язвами), патологические изменения руки  в виде лимфатического отека, нарушения венозного оттока, нервной проводимости. Не следует забывать и о психологической травме мастэктомии.

По данным  Мариловой Т.Ю. (2000), у  22% оперированных происходит  распад семьи; 75-90%  перенесших радикальную мастэктомию страдают от  чувства неполноценности, депрессии и отчаяния.

Частота осложнений после мастэктомии снижается благодаря меньшей травматичности хирургического лечения, внедрению органосохраняющих операций, а также совершенствованию лучевой терапии. В 2000-х гг. в нашей практике практически не наблюдаются грубые рубцовые изменения на грудной стенке и в аксиллярной зоне, постлучевые язвы. В результате отмечено уменьшение частоты постлучевых плексопатий, однако, проявления  отека руки после мастэктомии остаются прежней степени выраженности. Очевидно, постмастэктомический синдром снижает качество жизни оперированных больных.

В соответствии с определением ВОЗ (1978) о здоровье, как состоянии полного физического, психического и социального благополучия, удаление молочной железы означает лишь начало  борьбы  за здоровье онкологических больных. Необходимость  воздействия на все параметры качества жизни, включая физическое состояние,  психологическое и социальное благополучие, предусматривает устранение (уменьшение) проявлений пост-мастэктомического синдрома,  применение экзопротеза, а также хирургическую реабилитацию в плане выполнения реконструктивно-пластических операций на молочной железе и верхней конечности, что по совокупности мероприятий обеспечивает  должный объем лечебных мероприятий при постмастэктомическом синдроме, включая  психологическую и социальную реабилитацию.  

Лечение отека верхней конечности

С 1990 по 2005 г.  в отделении реконструктивной хирургии РОНЦ наблюдалось 445 больных постмастэктомическим синдромом. Основную группу составили пациентки, отек у которых возник в первый год после мастэктомии; отеком, возникавший  в более поздние сроки, наблюдался существенно реже. Диагностика состояния документировалась лимфосцинтиграфией и ультразвуковым сканированием магистральных сосудов. Прямая лимфография  не назначалась ввиду  «агрессивности» метода, его  небезопасного воздействия на  лимфатические сосуды.   

По данным обследования преимущественно были диагностированы изолированные лимфатические отеки, либо лимфатические отеки в сочетании с венозной недостаточностью. Если в 1990-х гг. основным методом в лечении постмастэктомических отеков считался хирургический  (выполнялось ежегодно более 50 операций формирования лимфо-венозных анастомозов, с обязательным комплексом консервативных мероприятий в послеоперационном периоде), то в 2000-х гг. все большее значение приобретают консервативные лечебные методы: лимфодренаж, бандажирование, лечебная физкультура. Их применение  начинается с профилактической целью сразу же после мастэктомии (при этом мануальный лимфодренаж полностью заменил пневмокомпрессию).   

 Реконструкция молочной железы

Реконструкция молочной железы выполнялась эндопротезом, либо – собственными тканями. Эндопротезирование проводилось в два этапа:  на первом выполнялась мастэктомия с помещением под грудную мышцу тканевого экспандера,  на втором –  замена экспандера на протез. Основным методом реконструкции молочной железы мы считаем реконструкцию поперечным лоскутом на основе прямых мышц живота (TRAM-лоскутом), как в перемещенном так и свободном варианте. Пересадка торако-дорсального лоскута имеет ограниченные показания, и нами выполнялась в единичных случаях. Применение микрохирургических методик значительно улучшает кровенаполнение лоскута и в конечном итоге уменьшает количество осложнений. Считаем оптимальной  одномоментную реконструкцию.

 Дискуссия.  Фиксированные выступления в прениях:   

     ¨ АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ РАДИКАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПО ПОВОДУ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Никитина Е.В., Дементьева Н.А.  (Московский протезно-реабилитационный центр «Здоровье»)

 На территории  Москвы и Московской области проживает около 950.000 больных, имеющих группу инвалидности, из которых более 26000 – это женщины, инвалидизированные в результате радикального лечения рака молочной железы (РЛРМЖ). Уровень инвалидизации  за период с 2000 по 2003 гг. возрос на 20%. Более 10% из всех пациентов, подвергшихся РЛРМЖ, составляют молодые женщины для которых удаление молочной железы – серьезная психоэмоциональная травма.

Самыми распространенными соматическими осложнениями после данного лечения являются  вторичный лимфатический отек верхней конечности на стороне мастэктомии, приводящий к временной или постоянной потере трудоспособности;  вторичные заболевания позвоночника (компенсаторная сутулость, кифозы, кифосколиозы и т. д.); а в раннем послеоперационном периоде – приводящая рубцовая контрактура плечевого сустава на стороне мастэктомии. Инвалидность по общему заболеванию, основной причиной которой является наличие данных видов осложнений, получают около 42% женщин, перенесших РЛРМЖ. 

С 2001 г. на базе ФГУП «МПРЦ «Здоровье» функционируют кабинеты реабилитации данного контингента женщин. В программу реабилитации включены: экзопротезирование, коррекция постмастэктомических осложнений, работа групп психологической помощи, занятия ЛФК в бассейне и т. д. Процесс реабилитации по нашим представлениям должен начинаться еще на  догоспитальном  этапе и продолжаться до полного восстановления.

Результатом такой деятельности стало резкое сокращение числа впервые признанных инвалидами; правильное восприятие пациентками сложившейся ситуации и, что самое ценное, их желание принимать активное участие в процессах реабилитации совместно с лечащими врачами.

Реабилитация – это система медицинских, профессиональных, педагогических, психологических, правовых, социальных и иных мероприятий государства и общества в целом, направленная на создание условий и оптимизацию процессов сохранения или  восстановления здоровья, трудоспособности, личностного и социального статуса больных и инвалидов в целях наиболее раннего и максимально эффективного возвращения их в обычные условия жизни вместе  и наравне со здоровыми членами общества.

В результате проведенной реабилитации 10-13% женщин признаются комиссией МСЭ трудоспособными.  Статистика показывает, что в применении данного комплекса реабилитации с каждым годом нуждается все большее количество пациенток.

Разработанная и применяемая нами на практике система организации кабинетов реабилитации больных, перенесших РЛРМЖ, является существенным и эффективным вкладом в осуществлении комплексной реабилитации инвалидов. Однако  из-за отсутствия преемственности в работе лечебных учреждений и реабилитационных центров, недостаточности или отсутствия информации о возможности проведения восстановительных мероприятий, патерналистского подхода, бытующего и по настоящее время в стенах клиник, мы продолжаем ежегодно получать огромную армию инвалидов. К сожалению,  до настоящего времени ни в высших учебных заведениях, ни при институтах усовершенствования,  нет сформированного четкого представления о комплексном подходе в реабилитации больных и инвалидов. Практическая безграмотность врачей лечебных учреждений – это результат отсутствия академических знаний по вопросам медицинской реабилитации.

 ¨ ОПЫТ РАБОТЫ КАБИНЕТА РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПО ПОВОДУ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

 Бартош Л.К., Фишер Л.Н., Гайкова В.В., Иванова В.В. (Московская городская поликлиника №227)

 В связи с успехами лечения больных раком молочной железы  на первый план выходят проблемы реабилитации после радикального лечения. Исходя из этого, Департаментом здравоохранения города Москвы издан Приказ об организации кабинета реабилитации женщин после перенесенного радикального лечения по поводу рака молочной железы (Приказ №18 от 18.01.2005 г.).

После организационного периода с 16.05.2006 г. кабинет начал функционировать на базе поликлиники №227. В настоящее время можно подвести первые итоги работы за год. За этот период комплексная реабилитация проведена 350 женщинам. Главное, что удалось достигнуть – это повышение активности в работе с этой группой женщин и преодоление «комплекса обреченности».

Работа проводилась в направлениях  психологической и физической   реабилитации. В плане психологической реабилитации проводились индивидуальные и групповые психотерапевтические сессии, направленные на понимание и преодоление эмоциональных проблем, сопровождающих заболевание, совершенствование механизмов адаптации и повышение стресс-сопротивляемости женщин. Среди наиболее часто встречаемой патологии следует отметить расстройство адаптации с выраженными тревожно-депрессивными реакциями. Данные занятия проводились индивидуально психотерапевтом и совместно с врачом ЛФК. Физическая реабилитация проводилась по поводу контрактуры плечевого сустава,  лимфостаза  верхней конечности с использованием аппарата Лимфа-Э, комплексного медикаментозного воздействия и ЛФК.

Положительные результаты получены у 92% больных. У пациенток с лимфостазом верхних конечностей определялось  уменьшение объема верхних конечностей в среднем на 30%, объем движений в плечевых суставах увеличился  в среднем на 18%. Отмечены значительные положительные результаты по психологическим тестам. В процессе психотерапи снизился уровень реактивной тревожности, уменьшилось количество критериев, соответствующих депрессивному расстройству, появилась активность в достижении цели.

Длительное время основным препятствием в работе кабинета являлось недостаточно активное направление онкологами пациенток на реабилитацию. После ряда мероприятий – издания информационного письма, активного вызова  – число  направленных на  реабилитацию пациенток  увеличилось.

 ЗАСЕДАНИЕ 528 состоится 25  мая 2006 г.  Повестка дня: «ЗАБРЮШИННЫЕ ОПУХОЛИ».

ЗАСЕДАНИЕ 529 состоится  8 июня 2006 г.  Повестка дня:  «СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В ХИРУРГИИ РАКА ЖЕЛУДКА»   Предполагается обсуждение уже предложенных материалов о спленосохранных гастрэктомиях; о хирургии рака желудка с высоким риском диссеминации по брюшине; опыте  гипертермической  интраоперационной, интраперитонеальной химио-терапии, функциональных результатах тонкокишечной пластики после гастрэктомий.  

…  Прием заявок для сообщений на июньском заседании будет  продолжен до 30.04.2006.

 В связи с изменением тематики июньского заседания, первоначально предполагавшееся обсуждение проблемы  «ОПУХОЛИ СРЕДОСТЕНИЯ»,  переносится в более отдаленную перспективу.