ЗЗАСЕДАНИЕ № 531,

ПОСВЯЩЕННОЕ ПАМЯТИ АКАДЕМИКА Н.А.КРАЕВСКОГО,

      СОВМЕСТНОЕ С РОССИЙСКИМ ОБЩЕСТВОМ ПАТОЛОГОАНАТОМОВ

  СОСТОИТСЯ  ВО ВТОРНИК,   17 ОКТЯБРЯ   2006 г.,  в 17. 00

В КОНФЕРЕНЦ-ЗАЛЕ РОССИЙСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА  им.Н.Н.БЛОХИНА

 

Председатели: проф. А.И. Пачес,  проф. Н.Н.Петровичев,  проф. Д.В. Комов

ПОВЕСТКА    ДНЯ:  МЕТАСТАЗЫ ОПУХОЛЕЙ   БЕЗ ВЫЯВЛЕННОГО ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА

 

ПОЛНОЕ СОБРАНИЕ ПРОТОКОЛОВ

Выходят в свет уже двукратно анонсированные сборники протоколов заседаний Московского Онкологического общества 2000-х гг.  Первый из них («500 заседаний Общества») содержит материалы научных форумов 2000-2003; второй («50 лет Общества») – обобщает документы 2004 г., включая доклады юбилейной конференции «Экстренная хирургия и терапия в онкологии». Представляет особый интерес формат новых изданий. Кроме традиционного логотипа, с девизом и эмблемой Общества, на первых страницах обложек воспроизводятся содержания номеров. (Кто укажет знаменитый журнал – первоисточник такого информационного решения – получит специальный приз редакции.)

Еще бόльшую актуальность приобретает представление в сборниках  не только выверенных текстов сообщений и уточненных списков соавторов, но, прежде всего, – разделов, по очевидным причинам непубликуемых на страницах информационного бюллетеня –это «Ответы на вопросы»,   «Прения», «Дискуссии».

Разумеется, совершенствование работы  Общества предусматривает приглашение к участию  в заседаниях  авторитетных специалистов, «живое» активное обсуждение  представляемых материалов.

Правление считает, что издание сборников протоколов заседаний Общества должно стать традиционным и выходить в свет ежегодно в виде отдельного журнала (приложения к информационному бюллетеню «Вестник» Московского онкологического общества). При этом публикации ежегодников должны стать интереснейшим информационным итогом  жизнедеятельности нашего профессионального сообщества Действительные члены Общества могут получить в подарок эти материалы непосредственно в зале заседаний.  Оргкомитет  еще раз подтверждает  ранее принятое обязательство высылать сборники протоколов специалистам, проживающим в других регионах.

Доклад:                   ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА  ПРИ  МЕТАСТАЗАХ

                    ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ БЕЗ ВЫЯВЛЕННОГО ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА

   Комов Д.В., Комаров И.Г., Кочоян Т.М.   (отделение диагностики опухолей РОНЦ им. Н.Н.Блохина)

Метастазы злокачественных новообразований без выявленного первичного очага выявляются у 0,5-15% больных. Среди таких пациентов мужчины встречаются несколько чаще, чем женщины; средний возраст составляет 51-52 года; локализация поражений, распространенность опухолевого процесса, морфологическая структура метастатических опухолей чрезвычайно разнообразны. При метастазах без первичного очага не предложено классификаций, аналогичных общепризнанной системе TNM. Возможно лишь утверждать, что поскольку заболевание уже при обращении за медицинской помощью проявляется метастазами за пределами пораженного органа, распространенность опухоли в анализируемых случаях характеризуется первичной генерализацией процесса.

В зависимости от локализации и распространенности  поражений  выделяют следующие варианты метастазов без выявленного первичного очага:

1. Изолированные  (единичные или множественные) поражения  лимфоузлов  в пределах одного коллектора –  шейного, подмышечного, пахового, медиастинального, забрюшинного.

2. Изолированные  (единичные или множественные) поражения органов и тканей – костей, легких, печени, мягких тканей, головного мозга и др.

3. Поражения нескольких коллекторов лимфоузлов, сочетанное поражение лимфоузлов, органов и тканей.

 

Клинические проявления заболевания неспецифичны, зависят от локализации метастатических поражений  и распространенности опухолевого процесса. Первым симптомом чаще всего является увеличение периферических лимфоузлов. Общие проявления –  слабость, потливость, похудание, гипертермия – более характерны для поражения легких, печени, других органов. Пациентов часто беспокоит болевой синдром (особенно при локализации в костях), потеря веса. По результатам осмотра выявляются опухолевые образования, увеличение печени, патологические переломы, респираторные нарушения, неврологические расстройства.

Для определения оптимального диагностического поиска первичного очага и оценки распространенности процесса необходимы сведения о путях лимфо-гематогенного метастазирования, о частоте и закономерностях поражения органов и тканей. Разумеется, выявлению первичной злокачественной опухоли способствует морфологическое  исследование пунктатов / биопсий  метастазов.

Алгоритм диагностического поиска при метастазах без выявленной первичной опухоли предусматривает следующие взаимосвязанные действия: оценку общего состояния и распространенности опухолевого процесса, получение материала для морфологического исследования, поиск первичного очага.

Предварительная оценка состояния больного и распространенности процесса проводится по данным осмотра и обследования больного, изучения сопроводительной документации. (Следует особо отметить, что общее состояние является важным фактором в выборе диагностической тактики.)

На основании результатов предварительного обследования неизбежно определяются пациенты, подлежащие, к сожалению, только симптоматическому лечению. Остальным больным показано проведение обследования в полном объеме, поскольку установление действительной распространенности процесса (с учетом возможности  выявления  первичной опухоли) не исключает назначения  специального, в том числе «агрессивного», но эффективного лечения. Диагностическая программа в таких случаях обосновывает выполнение рентгенографии грудной клетки, ультразвукового исследования лимфоузлов (шейно-надключичных, подмышечных, паховых), органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;  радиоизотопного исследования костей, КТ (МРТ) головного мозга.

Морфологическое исследование является наиболее значимым и должно выполняться как можно раньше. Результат морфологического исследования  позволяет диагностировать лимфопролиферативное заболевание, подтвердить метастаз эпителиальной опухоли, меланомы; злокачественного новообразования без уточнения гистогенеза. Пациенты с метастазами рака, меланомы, злокачественной опухоли без уточнения гистогенетической принадлежности и других редких злокачественных новообразований подлежат дальнейшему обследованию. Установление морфологической структуры метастаза  позволяет предположительно определить  локализацию первичной опухоли, что значительно облегчает поиск первичного очага.

Цитологическое исследование пунктатов метастазов как более простое и быстрое обычно предваряет биопсию. Получение материала для морфологического исследования не представляет трудности при поражении периферических лимфоузлов. При изолированном метастазировании в подмышечные лимфатические узлы наряду с гистологическим исследованием целесообразно изучение рецепторного статуса опухолевой ткани, так как при этой локализации первичный очаг в 60-80% случаев выявляется в молочной железе. Если опухоль положительна по рецепторам эстрогенов и/или прогестерона, специальное лечение может быть дополнено гормонотерапией.

В случае поражения медиастинальных или забрюшинных лимфоузлов выполняется чрескожная пункция под контролем УЗИ или КТ. При невозможности морфологического диагноза по биоптатам лимфоузлов показана биопсия в условиях  торако- или лапароскопии. Аналогична диагностическая тактика  при метастатическом поражении плевры, брюшины, органов грудной, брюшной полости, забрюшинного пространства. При костных метастазах диагностические процедуры предусматривают последовательное выполнение пункции, трепанобиопсии, открытой биопсии пораженной кости.

После оценки состояния больного, распространенности процесса, определения  морфологической структуры метастазов, на заключительном этапе обследования, проводится поиск первичной опухоли. При этом  результаты морфологического исследования метастазов, включая иммуногистохимическую диагностику, часто дают основания лишь предположить локализацию первичной опухоли, однако далеко не всегда позволяют ее обнаружить. Поиск первичного очага часто предусматривает выполнение дополнительных исследований. Так, при подтверждении диагноза злокачественной опухоли, для дифференциальной диагностики лимфопролиферативного заболевания и герминогенных опухолей  дополнительно выполняется иммунофенотипирование, определяются  опухолевые маркеры [1].

При поражении шейно-надключичных лимфоузлов проводят эпифарингоскопию, бронхоскопию, сцинтиграфию щитовидной железы, эзофагогастроскопию, маммографию.  Если метастазы локализуются в подмышечных лимфоузлах, необходимо тщательное обследование молочных желез (маммография), кожных покровов  рук и плечевого пояса для выявления пигментных новообразований, органов грудной клетки (бронхоскопия, КТ, эзофаго(гастро)скопия). При поражении паховых лимфоузлов особое внимание следует обратить на состояние кожных покровов ног, промежности, таза, поясницы, органов малого таза и брюшной полости (КТ, колоноскопия, цистоскопия, гистероскопия, эзофагогастроскопия).  При метастатическом поражении легких поиск первичного очага, учитывая возможность гематогенного метастазирования, должен предусматривать исследование большинства органов и тканей; в том числе выполнение  маммографии, эпифаринго- и  бронхоскопии, радиоизотопного исследования щитовидной железы, эзофагогастро- и  колоноскопии, КТ брюшной полости и малого таза. Такое же обследование следует проводить  при метастазах в печень и головной мозг.

Если первым проявлением заболевания являются метастазы в кости, необходимо сцинтиграфическое исследование скелета с последующей рентгенографией пораженных участков.

 При поиске первичного очага в первую очередь следует обратить внимание на обследование молочных желез, предстательной железы, почек. Также должны быть выполнены бронхоскопия, эзофагогастроскопия, КТ малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства. Как известно, при выявлении метастазов  в яичниках чаще всего диагностируется рак желудка, молочной железы или толстой кишки.

При выявлении первичного очага назначается лечение, в соответствии с установленным  диагнозом. Если первичная опухоль не выявлена, лечение заключается в сочетании химиотерапии с лучевым воздействием, а   в случаях, когда это целесообразно, консервативные методы дополняются  удалением метастазов. В последующем,  пациенты с метастазами без выявленного первичного очага подлежат динамическому наблюдению, в процессе которого возможно выявление первичной опухоли и коррекция терапии.

Учитывая тот факт, что при  метастазах  из невыявленного  очага распространенность поражений соответствует    диссеминированному процессу, выявление первичной  опухоли, за редким исключением, не позволяет надеяться на существенное улучшение результатов специального лечения.

Поэтому диагностические мероприятия, направленные на выявление первичного очага в этой группе больных не должны превращаться в самоцель. План обследования должен включать лишь те исследования, которые позволяют выявить первичный очаг на основании локализации метастазов и их предполагаемой гистогенетической принадлежности.

Поскольку первичный очаг остается неизвестным, проведенное лечение, даже успешное, лишь условно называется «радикальным». Лечебная тактика у таких больных определяется индивидуально, с учетом общего состояния, локализации,  распространенности и морфологии метастазов, предполагаемой локализации первичного очага. Доказано, что средняя продолжительность жизни после  специального  лечения  достоверно выше, чем выживаемость при симптоматической терапии.

При  изолированных поражениях периферических лимфоузлов показана   лимфаденэктомия и/или лучевая терапия на область метастазов с последующей химиотерапией. Выбор химиопрепаратов производится с учетом гистологического типа опухоли и предполагаемой  локализации первичного очага.

Лечение при изолированных метастазах в органах и тканях редко предусматривает удаление этих опухолевых поражений, так как операция значительного объема (резекция или удаление пораженного органа)  имеет ограниченные показания при невыявленном  первичном очаге. Как правило,  локальное воздействие на метастазы (дистанционная гамматерапия) сочетается с химиотерапией, дополняемой гормональной терапией при  гормонозависимых опухолях.

При множественных  поражениях лимфоузлов,  органов и тканей  специальное лечение, как правило, заключается в проведении химиотерапии,  дополняемой паллиативной дистанционной гамматерапией, сочетаемой, при показаниях, с  гормонотерапией (в отдельных случаях возможно выполнение паллиативных (циторедуктивных) хирургических вмешательств).

Прогноз при  метастазах злокачественных опухолей без выявленного первичного очага может быть благоприятным. Наибольшие показатели 5-летней выживаемости отмечены при изолированных  метастазах   в лимфоузлах, у больных, получивших специальное лечение: при поражении подмышечных групп лимфоузлов – 64,2%, паховых –  63,2%, шейных – 47,7% соответственно. При изолированных метастазах продолжительность жизни больше, чем при множественных. Сочетанные поражения лимфоузлов и/или органов сопряжены с наименьшей выживаемостью. Наибольшая продолжительность жизни отмечена при метастазах плоскоклеточного рака и внегонадных герминогенных опухолей;  наименьшая – при метастазах аденокарциномы и светлоклеточного рака.

ЛИТЕРАТУРА

¨. Комаров И.Г., Комов Д.В. Метастазы злокачественных опухолей без выявленного первичного очага. М.: Триада-Х. -2002, -136 с.

¨. Комаров И.Г., Комов Д.В. Метастазы  злокачественных опухолей без выявленного  первичного очага. – Энциклопедия клинической онкологии (ред. – акад. М.И.Давыдов), М., РЛС-2004. С. 692.

¨. Rubin B., Skarin А., Pisick Е., Rizk М., Salgia R.. Use of cytokeratins 7 and 20 in determining the origin of metastatic carcinoma of unknown primary, with special emphasis on lung cancer. Eur J Cancer Prev 2001 Feb;10(1):77-82.

¨. Lortholary А., Abadie-Lacourtoisie S., Guerin О., Mege М., Rauglaudre G., Gamelin Е. Cancers of unknown origin: 311 cases. Bull Cancer 2001 Jun; 88(6):619-27.

¨. Milovic М., Popov I., Jelic S. Tumor markers in metastatic disease from cancer of unknown primary origin. Med Sci Monit 2002 Feb;8(2):МТ25-30

¨. Zuur С., van Velthuysen М., Schornagel J., Hilgers F., Balm A. Eur J Diagnosis and treatment of isolated neck metastases of adenocarcinomas. Surg Oncol 2002 Mar;28(2):147-52

¨. Medina-Franco Н, Urist М. Occult breast carcinoma presenting with axillary lymph поде metastases. Rev Invest Clin 2002 Мау-Jun;54(3):204-8

 

Доклад:                ВОЗМОЖНОСТИ  МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОЙ                  

                 ДИАГНОСТИКИ ПРИ  МЕТАСТАЗАХ   БЕЗ  ВЫЯВЛЕННОГО   ПЕРВИЧНОГО  ОЧАГА

          Савелов  Н.А.,  Петровичев Н.Н.    (Отдел патологической анатомии РОНЦ им. Н.Н.Блохина)

Частота случаев, когда заболевание манифестировалось метастазами, а локализация первичной опухоли на момент морфологического (патологоанатомического)  исследования неизвестна, составляет 3-15% от всех онкологических заболеваний. При этом локализация первичного очага определяется при жизни в среднем у 30-40% пациентов, на аутопсии – у 60-70%. Причины того, что даже на аутопсии не удаётся выявить первичный очаг, не установлены. Одним из возможных объяснений считается спонтанная регрессия первичной опухоли, в том числе – при диссеминации. Эта биологическая особенность хорошо документирована при  злокачественной меланоме. Возможно, она связана с тем, что иммунная система подавляет рост первичной опухоли, но по непонятным причинам не способна  воздействовать на метастазы.

Метастазы без выявленного  первичного очага характеризуются случайной, нетипичной локализацией Очевидно, что диагностика должна быть по возможности краткой, и не должна продолжаться до обязательного выявления  первичного очага. Патологоанатомическая диагностика при метастазах невыявленных опухолей предусматривает определение их морфологического типа и уточнение вероятного источника метастазирования. Первая задача решается при рутинном гистологическом исследовании биопсийного материала, вторая –  применением специальных методов исследования: гистохимического, иммуногистохимического (ИГХ) или электронномикроскопического.

При рутинной морфологической диагностике метастатические опухоли, согласно рекомендациям  ESMO (2004) целесообразно разделять на пять крупных категорий: аденокарцинома, плоскоклеточный рак, нейроэндокринный рак, недифференцированный рак, недифференцированная опухоль. Эти морфологические категории, наряду  с данными о распространённости процесса, во многих случаях, позволяют определить адекватный план обследования (и лечения).  Так, например, выявление метастазов плоскоклеточного рака в шейных лимфатических узлах обосновывает назначение эндоскопического обследования органов верхних дыхательных и пищеварительных путей без применения дополнительных методов  патологоанатомического   исследования.

Иммуногистохимическое исследование, в зависимости от морфологического типа новообразования, позволяет уточнить гистогенез опухоли и/или высказаться о вероятной локализации первичного  очага.

 

Метастазы аденокарциномы без выявленного первичного очага

В этой группе  целесообразно рассматривать только высоко- и умеренно дифференцированные аденокарциномы так как за метастаз низкодифференцированной аденокарциномы сόлидного или скиррозного строения часто возможно ошибочно принять опухоль иного гистогенеза.

В случае метастазов аденокарциномы задача иммуногистохимического исследования состоит в выявлении вероятного источника метастазирования, и алгоритм исследования напрямую зависит от пола пациента и преобладающего типа строения опухоли:

Аденокарцинома железистого строения у мужчин. Наиболее часто первичный очаг при метастазах аденокарцином железистого строения локализуется в лёгких или органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), на которые суммарно приходится 50-70% выявленных очагов. Поэтому мы рекомендуем применять короткую первичную панель антител, включающую у мужчин цитокератины (ЦК7 и ЦК20), TTF1, Cdx2, а так же рецептор андрогенов при наличии метастатического поражения костей. Использование этой панели позволяет заподозрить локализацию первичной опухоли в лёгком при коэкспрессии ЦК7 и TTF1, а локализацию в органах ЖКТ при коэкспрессии ЦК20 и Cdx2. В ряде случаев целесообразно исследование экспрессии ряда дополнительных маркёров. Например, при подозрении на метастазы рака предстательной железы  (ЦK7-/ЦK20-/рецептор андрогенов +): простат-специфический антиген. При подозрении на метастазы рака ЩЖ (ЦK7+/TTF1+): тиреоглобулин или тиреопероксидазу. При подозрении на метастазы рака лёгкого (ЦK7+/TTF1+): сурфактантный протеин-В, раковый эмбриональный антиген (РЭА). При подозрении на метастазы рака желудка, поджелудочной железы, желчевыводящих путей – ЦK7+, ЦK20-/+, Cdx2-/+: виллин.

Аденокарцинома папиллярного строения у мужчин. Наиболее частой локализацией первичного очага при метастазах аденокарциномы папиллярного строения у мужчин являются лёгкие. С аденокарциномами папиллярного строения морфологически может быть схожа мезотелиома. Поэтому, в подобных случаях, целесообразно использовать следующую первичную панель: ЦК7 и 20, TTF1, кальретинин, Ep-CAM (эпителиальная молекула клеточной адгезии). Для аденокарциномы лёгкого характерна коэкспрессия ЦК 7, TTF1 и Ер-САМ, для мезотелиомы – ЦК7 и кальретинина.

Аденокарцинома железистого или папиллярного строения у женщин. При метастазах рака без ВПО у женщин необходимо помнить о возможной локализации первичного очага в органах женской репродуктивной системы: при метастазах аденокарциномы железистого строения – в молочной железе, папиллярного строения – в яичниках. Учитывая это, в первом случае мы используем первичную панель, состоящую из антител к ЦК7 и ЦК20, TTF1, Сdx2, рецепторов эстрогенов и прогестерона, GCDFP15. Во втором случае – ЦК7 и ЦК20, TTF1, WT1, рецепторов эстрогенов и прогестерона. Коэкспрессия ЦК7 и рецепторов эстрогенов и прогестерона и/или GCDFP15 характерна для рака молочной железы, коэкспрессия ЦК7, WT1 и рецепторов эстрогенов – для серозной папиллярной аденокарциномы яичников. При подозрении на метастаз эндометриоидной аденокарциномы (ЦК7+, рецепторы эстрогенов+ – иммунофенотип схож с иммунофенотипом рака молочной железы) целесообразно исследовать экспрессию виментина и РЭА. При этом эндометриоидная аденокарцинома чаще виментин+, РЭА-, а рак молочной железы чаще виментин-, РЭА+. Кроме этого, при изолированном поражении лимфатических узлов подмышечной области у женщин, в метастазах аденокарциномы целесообразно определять экспрессию c-erbB-2 и Ki-67.

 

Метастазы плоскоклеточного и нейроэндокринного рака без выявленного первичного очага

При метастазах плоскоклеточного рака иммуногистохимическое исследование нецелесообразно так как возможности метода  не позволяют уточнить вероятный источник метастазирования. Это относится и к метастазам низкодифференцированного нейроэндокринного рака. Однако, при метастазах высокодифференцированного нейроэндокринного рака (синоним –  атипичный карциноид) коэкспрессия ЦК7/

Метастазы недифференцированного рака без выявленного первичного очага

У пациентов с метастазами без чётких морфологических признаков железистой (аденогенной), нейроэндокринной или плоскоклеточной дифференцировки главной задачей дополнительных методов исследования является уточнение гистогенеза опухоли (точнее установление направления дифференцировки опухолевых клеток). Для этого применяется  следующая панель антител: р63, ЦК5,14 или ЦК5/6, ЦК18, СD56 (N-CAM) или синаптофизин. При этом: ЦК18+ – аденокарцинома;  ЦК5/14+ и р63+ – плоскоклеточный рак; ЦК5/14+, ЦК18+, р63+ – переходноклеточный рак, плоскоклеточный рак, тимома; ЦК18+, CD56+ или синаптофизин – нейроэндокринный рак. При выявлении экспрессии ЦК5/14, ЦК18 и р63 дифференцировать переходноклеточный рак от плоскоклеточного в ряде случаев возможно исследуя коэкспрессию ЦК7 и ЦК20, которая наблюдается, по нашим данным, приблизительно в 60% метастазов переходноклеточного рака. При установлении аденогенной природы опухоли целесообразна попытка выявления вероятной локализации первичного очага с применением панели антител в целом аналогичной применяемой при аденокарциномах железистого строения.

 

В ЗАКЛЮЧЕНИЕ необходимо отметить, что попытка выявления вероятного источника метастазирования не является самоцелью патологоанатомического исследования. Корректное определение направления дифференцировки опухолевых клеток и ряда биологических параметров опухоли сами по себе являются показаниями для назначения определённых схем терапии. Так, обнаружение метастазов аденокарциномы в лимфатических узла подмышечной области может являться показанием к проведению терапии, аналогичной терапии рака молочной железы соответствующей стадии (ESMO-2004).Обнаружение экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона в такой аденокарциноме может стать показанием к назначению антигормональной терапии вне зависимости от наличия определяемого узла в молочной железе.

ЛИТЕРАТУРА

¨. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека. /С.В.Петров, Н.Т.Райхлин  – ред. – К., 2004.

¨. Blaszyk H, Hartmann A, Björnsson J. Cancer of unknown primary: clinicopathologic correlations. APMIS 2003,111: 1089–94.

¨. ESMO Minimum Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of cancers of unknown primary site. Annals of Oncology 2005, 16 (Supplement 1): i75–6.

ПРОВОЗВЕСТНИК:     Х РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС.

                                               МОСКВА, 21-23 НОЯБРЯ, 2006 г. (См.: www.  rosoncoweb.ru)

 

 

ЗАСЕДАНИЕ 532 состоится 30 ноября 2006 г.  в РОНЦ им. Н.Н.Блохина.

Повестка дня этого заседания будет объявлена особо. См. сообщения в Интернете.

 

АНОНС ЗАСЕДАНИЯ: «СКРИНИНГ И ПРОФИЛАКТИКА  РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ».  Председатели: проф. А.И.Пачес, проф. В.А.Хайленко.

Представлены сообщения: ¨МАММОГРАФИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (Корженкова Г.П. с соавт.). ¨ ПЕРВИЧНАЯ (В ГРУППАХ РИСКА) ПРОФИЛАКТИКА  РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (Мещеряков А.А. с соавт.) ¨ АДЪЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ и ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (Константинова М.М., Савкова Р.Ф.). ¨ВОЗМОЖНОСТИ КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ СКРИНИНГЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (Любченко Л.Н. с  соавт.)

 

 

ЗАСЕДАНИЕ 533 состоится предположительно 14-21 декабря 2006 г.  Повестка   дня   –    «АКТУАЛЬНЫЕ  ПРОБЛЕМЫ ОНКОЛОГИИ».