ЗЗАСЕДАНИЕ № 520

  СОСТОИТСЯ  В  ЧЕТВЕРГ,   22 СЕНТЯБЯ,   2005 г.,  в 17. 00  

В КОНФЕРЕНЦ-ЗАЛЕ РОССИЙСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА  им.Н.Н.БЛОХИНА

 

Председатели: проф. А.И. Пачес, академик РАМН Л.В.Адамян,  проф. Е.Г. Новикова,  проф. В.В.Кузнецов

ПОВЕСТКА ДНЯ:       СОХРАНЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ

                                 В ОНКОГИНЕКОЛОГИИ

     К 40-ЛЕТИЮ ОТДЕЛЕНИЯ ГИНЕКОЛОГИИ  РОНЦ  ИМ. Н.Н.БЛОХИНА

Первым руководителем отделения была Людмила Алексеевна Новикова –  профессор, член-корреспондент АМН СССР. Разработка новых методов диагностики и лечения в онкогинекологии стала основным направлением научной деятельности отделения. Наиболее существенные результаты были получены при комбинированном лечения больных раком матки,  химиотерапии злокачественных опухолей яичников. В отделении было впервые в стране  применены отечественные химиопрепараты, эффективные в отношении хориокарциномы, проведены исследования генетических факторов риска возникновения и патогенеза злокачественных опухолей.   На основе опыта многих тысяч наблюдений были оптимизированы  методы диагностики, и лечения онкогинекологических  больных.

В продолжение традиций, заложенных проф. Л.А.Новиковой, в отделении создана одна из ведущих школ отечественной онкогинекологии. В клинической практике активно применяются современные методы лабораторной, лучевой и эндоскопической диагностики; проводится хирургическое, лучевое и лекарственное лечение.  

Отделение оказывает консультативную и  специализированную лечебную  помощь другим учреждениям,  является клинической базой для обучения студентов и подготовки врачей из  Российской Федерации и стран  СНГ, сотрудничает с ведущими Российскими и зарубежными онкологическими учреждениями/

Современное состояние проблем онкогинекологии отражает повестка дня сентябрьского заседания Московского  Онкологического общества. Достигнутые успехи позволяют обсуждать не только вопросы  качества жизни пациенток, но и возможность сохранения репродуктивной функции. Обращает внимание положение о том, что репродуктивная функция  сохраняется не только при трофобластических  опухолях (доклад [3]), как это было показано еще в работах прежних лет (Новикова Л.А. с соавторами),  но и при других локализациях злокачественных новообразований (доклады [1; 2]). Сохранение репродуктивной функции  может быть достигнуто как результат лечения, проведенного не только в столичных клиниках, но и в  образцовом онкологическом диспансере [см. демонстрацию].

Излечение и последующие  роды сейчас регистрируются примерно у 1 из 10  онкогинекологических больных. Однако, как отмечено в энциклопедии клинической онкологии: «Основным препятствием к активной заботе о  сохранении  репродуктивного   потенциала у онкологических пациентов  является низкая информированность врачей   и   больных  о  возможностях вспомогательных   репродуктивных  технологий»  ( Л.В. Адамян с соавт.,  2004)

Проф. В.П. Козаченко,  проф.  В.В. Кузнецов

Библиография.

ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ СОТРУДНИКОВ ОТДЕЛЕНИЯ ОНКОГИНЕКОЛОГИИ РОНЦ им. Н.Н.БЛОХИНА

 

¨. Новикова Л.А., Григорова Т.М. Хорионэпителиома матки. – М., Медицина, 1968. – 160 с.

¨. Толокнов Б.О.,  Лактионов К.П., Гарин А.М., Чекалова М.А. и др. Хориокарцинома матки (классификация, диагностика, лечение, прогноз). М., РОНЦ им. Н.Н.Блохина. – 2000. – 301 с.

¨. Кузнецов В.В., Козаченко В.П., Баринов В.В., Жорданиа К.И. и др. Злокачественные новообразования  женской репродуктивной системы. Энциклопедия клинической онкологии: Руководство для практических врачей (М.И.Давыдов – ред).  – М.: РЛС-2005. – С.398-454.

¨. Адамян Л.В., Жорданиа К.И., Белобородов С.Ф.  Сохранение репродуктивной функции у онкологических больных. Энциклопедия клинической онкологии: Руководство для практических врачей (М.И.Давыдов – ред).  – М.: РЛС-2005. – 2004. – С.931-937.

¨.  Блюменберг А.Г. с соавт.  Таксотер в комбинированной химиотерапии у больных диссеминированным раком яичников.  –  Современная  онкология. – 1999. – №2. – С. 23-24.

¨.  Лебедев А.И с соавт. Сравнительные результаты комбинированного лечения больных раком шейки матки IВ  стадии с применением предоперационной дистанционной и внутриполостной гамма-терапии. –  Вестник РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН. – 2002. – №2. – С. 12-14.

¨.  Лазарева Н.И. с соавт. Злокачественные мезенхимальные опухоли женских половых органов. –  Акушерство и гинекология. – 2003. – №1. – С. 7-11.

¨. Баринов В.В. «Результаты хирургического, комбинированнолго и комплексного лечения больных раком тела матки. Вопросы онкологии. 1998. 5.том 44. 533-536.

¨. Толокнов Б.О., Махова Е.Е., Лактионов К.П., Чекалова М.А., Гарин А.М., Сельчук В.Ю.,  Чистяков С.С. Современные методы диагностики и лечения больных трофобластической болезнью. Пособие для врачей. – М: ГУ РОНЦ Им. Н.Н.Блохина РАМН, МГМСУ МЗ и СР РФ, 2005. – 24с.

 

Демонстрация:           БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПОСЛЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ  БОЛЬНОЙ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ВУЛЬВЫ

Жаров А.В.,  Важенин А.В.

(НИИ клинической и радиационной онкологии Южноуральского НЦ РАМН,

Челябинский областной онкологический диспансер)

Возрастание частоты рака вульвы, выявление заболевания в том числе у больных  среднего и молодого возраста, связывается с инфицированием вирусом папилломы человека (HPV). Стандартная вульвэктомия с пахово-бедренная лимфаденэктомией в большинстве случаев позволяет добиться удовлетворительных результатов при локализованных формах заболевания.   При местнораспространенных опухолях комбинированная терапия позволяет существенно улучшить отделенные результаты лечения: 5-летняя выживаемость составляет  71,4%.  Сохранение репродуктивной функции возможно при неоадъювантной химиотерапии на первом этапе, выполнении хирургического вмешательства на втором и  лучевой терапии – на заключительном этапе лечения.

Примером является следующее наблюдение:

Больная 18 лет поступила в Челябинский областной онкологический диспансер 21.04.03 по поводу рака вульвы Т₃N_х М₀  (III стадия). При поступлении жалобы на сильные боли в области  наружных половых органов, особенно при ходьбе и мочеиспускании. При  гинекологическом осмотре:    малые половые губы поражены распадавшейся опухолью, распространявшейся на уретру, большие половые губы, промежность и преддверие влагалища. В паховых областях – подвижные увеличенные лимфатические узлы до 1,5 см.  При биопсии – плоскоклеточный  ороговевающий рак. Проведен  (21-27.04.03) первый, а затем  (19-26.05.03) – второй курс химиотерапии (ломусттин 120 мг, 5-фторурацил 2500 мг, цисплатин 100 мг), с эффектом. Оперирована 17.06.03 в объеме двусторонней пахово-бедренной лимфаденэктомии из раздельных доступов, вульвэктомия с резекцией нижней части уретры и влагалища с одномоментной пластикой перемещенными кожно-фасциальными лоскутами на ножке с задних поверхностей бедер.  Послеоперационный период – без осложнений. Гистологическое исследование выявило терапевтический патоморфоз опухоли IV степени, ее полную редукцию с крупными очагами фиброза, склероза.  Новообразованный эпителий с участками гиперкератоза, паракератоза и акантоза. Опухолевых клеток не обнаружено. В лимфатических узлах фолликулярная гиперплазия, без элементов опухоли.   Через месяц после операции проведена дистанционная гамма-терапия на область промежности СОД 30 Гр.

Через 9  месяцев после окончания лечения диагностирована беременность, течение которой с 35  недели осложнилось нефропатией с признаками фетоплацентарной недостаточности. К 36 неделям беременности выявлено нарастание отеков, что заставило 23.12.04  выполнить кесарево сечение.  Родилась  здоровая девочка, массой 3100, ростом 49 см, с оценкой по шкале Apgar 8 баллов.

Пациентка наблюдается в течение года без признаков прогрессирования заболевания. Ребенок развивается нормально.

 

Доклад:         СОХРАНЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Адамян Л.В., Козаченко А.В., Жорданиа К.И., Белобородов С.М.

(НЦ акушерства, гинекологии и перинаталогии, РОНЦ им.Н.Н.Блохина)

Частота злокачественных опухолей органов репродуктивной системы у молодых женщин достаточно высока и  неуклонно возрастает. Однако,  улучшение ранней диагностики  и применение современных высокоэффективных методов лечения позволяют добиться удовлетворительных показателей излеченности: 5-летняя выживаемость составляет порядка 70% при раке шейки матки, 80% при раке тела матки, 30% – при раке яичников. Во многом благодаря ранней диагностике и адекватным лечебным воздействиям появилась возможность сохранять у молодых женщин репродуктивную функцию.

Это достигается двумя путями. Во-первых, применением, без снижения радикализма лечения, малоинвазивных хирургических методик, дополняемых, при необходимости, методами химиолучевого воздействия. Во-вторых, обращением к вспомогательным репродуктивным технологиям  (ВРТ).

К  вспомогательным репродуктивным технологиям  у онкологических больных следует отнести криоконсервацию эмбрионов,  зрелых ооцитов, ткани яичника или незрелых ооцитов с последующим использованием в программах экстракорпорального оплодотворения  и суррогатного материнства. Перспективным вариантом сохранения генетического материала больной раком женщины является ксенотрансплантация ткани яичника (пересадка на время проведения противоопухолевого лечения участков яичника в организм иммуносупрессированного животного с последующим возвращением их пациентке).

Большая  роль в реализации репродуктивной функции у онкогинекологических больных принадлежит предимплантационной диагностике, которая позволяет при применении вспомогательных репродуктивных технологий выявлять наличие мутантных генов в клетках эмбриона и переносить только здоровые эмбрионы, что обеспечит рожденным детям отсутствие патологической наследственности.

Эффективным методом сохранения функции яичников является их транспозиция в ходе выполнения радикального хирургического вмешательства по поводу рака шейки матки. Перемещение яичников из области последующего лучевого воздействия обеспечивает не только их гормонопродуцирующую функцию, но и позволяет получать зрелые ооциты, пригодные для последующего оплодотворения в программах ВТР.

 

Тазовая лапароскопическая лимфаденэктомия с последующей гистерэктомией лапароскопическим или влагалищным доступом  проведена 17 больным плоскоклеточным раком шейки матки. В этой группе  трем пациенткам выполнена транспозиция яичников. В литературе описаны случаи рождения здоровых детей, зачатых с использованием ВРТ, у больных раком шейки матки после транспозиции яичников и проведения комбинированного лечения.

Альтернативой расширенной гистерэктомии у больных раком шейки матки IB и даже IIA стадии является лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия в сочетании с лучевой терапией, которая позволяет в каждом втором случае  сохранить детородную функцию без увеличения частоты рецидивов заболевания.

Следует, однако, отметить,  что основной целью лечения в онкогинекологии  является  излечение от злокачественного заболевания.   …С последующей  реализацией репродуктивной функции.

Доклад:     РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ ПОСЛЕ  ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАННЕЙ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ЭНДОМЕТРИЯ

 Новикова Е.Г., Чулкова О.В., Ронина Е.А. (МНИОИ им П.А. Герцена)

Применение гормональной терапии у молодых больных ранними формами рака эндометрия позволяет проводить эффективное органосохраняющее  лечение. Патогенетически обоснованная гормональная терапия показана пациенткам репродуктивного возраста при предраке и начальных формах  рака эндометрия, с небольшим распространением опухоли в полости матки, высокой степенью дифференцировки новообразования. До назначения длительной гормонотерапии должны быть непременно сделаны тесты, определяющие   гормоночувствительность (выявление патогенетического типа заболевания,  определение рецепторов эстрадиола и прогестерона, индивидуальной чувствительности к прогестинам).

Органосохраняющее лечение  патологии эндометрия предусматривает 2 этапа: первый, когда под воздействием больших доз прогестинов отмечается постепенное повышение степени дифференцировки опухоли, и второй, прикотором проводится коррекция нарушенного гормонального гомеостаза для восстановления нормального овуляторного менструального цикла.

С 1975 по 2004 г.  в МНИОИ проведено комплексное клинико-лабораторное обследование и самостоятельная гормонотерапия 115  больным – при   атипической гиперплазии  52 (45,2%)  и начальном раке эндометрия   63 (54,8%) пациенткам. Средний возраст женщин  составил 31,5±1,1 год. Длительность наблюдения – от   1 до 29 лет.

В качестве лекарственного препарата использовался отечественный 12,5% масляный раствор  17α оксипрогестерон-капроната (ОПК) и импортные – фарлутал и провера, которые по своему химическому составу соответствуют медрокипрогестерон-ацетату (МПА). При лечении АГЭ общая доза прогестинов, полученная в течение 6 месяцев, составила  27-30 г; при терапии начальной формы рака тела матки – от 50 до 70 г. в течение года.

Независимо от тяжести исходной патологии (АГЭ или начальная форма рака эндометрия), в течение шести месяцев искусственно создавался менструальный цикл при помощи комбинированных монофазных эстроген-гестагенных препаратов.  На момент окончания реабилитационного этапа проводилась гистероцервикоскопия с биопсией эндометрия (в последние годы) или раздельное диагностическое выскабливание (до 1988). У всех пациенток менструальный цикл был восстановлен. Признаков рецидива заболевания на момент выскабливания или биопсии не было зафиксировано. Учитывая гормонозависимость АГЭ и рака эндометрия, реальная возможность профилактики возврата болезни – это нормализация нарушенных функций в репродуктивной системе, а именно, восстановление овуляции и устранение хронической гиперэстрогении.

Таким образом, добившись восстановления регулярности менструального цикла, приступали к следующей ступени этапа гормональной реабилитации, а именно, восстановлению овуляции, что осуществлялось по индивидуальной программе. Самопроизвольная овуляция может наступить в результате  ребаунд-эффекта на отмену эстроген-гестагенных препаратов, под воздействием лекарственных препаратов (кломифенцитрат) или  посредством хирургического вмешательства (клиновидная резекция или каутеризация яичников).

В результате проведенного органосохраняющего лечения из 115 больных  АГ и начальным раком эндометрия у 25 женщин  наступило 35 беременностей. Показатель фертильности составил – 21,7%. Беременности у всех пациенток наступили после отмены комбинированных эстроген-гестагенных препаратов, в течение 1 года после окончания лечения в результате проявления «ребаунд-эффекта».

Обращает внимание достаточно большое количество искусственных абортов – 7 (20%). Подобную ситуацию можно объяснить  недостаточной просвещенностью женщин о возможностях современной контрацепции, страхом пациентки за здоровье и благополучие потомства, отсутствием у врачей акушеров-гинекологов знаний о возможности излечения онкологических больных с сохранением репродуктивной функции. 

Значительное число  9 (25,7%)  пациенток потеряли беременность в результате самопроизвольного выкидыша. Прерывание беременности происходило в I триместре, что свидетельствовало о сохранившемся гормональном дисбалансе. Кроме того, данный факт еще раз указывает на необходимость тесного контакта между онкогинекологами и акушерами-гинекологами,  чтобы учесть все нюансы  ведения беременности в этой сложной группе больных.

Течение беременности и родов во всех 19 (54,3%) случаях существенно не отличалось от такого у здоровых женщин. В одном случае произведено кесарево сечение, показанием к которому был возраст первородящей роженицы, а так же боязнь акушеров потерять ребенка у женщины, излеченной от рака.

В остальных 18 наблюдениях произошли самостоятельные роды, которые в 4,5 раза чаще, по сравнению с группой здоровых в онкологическом плане рожениц, осложнялись слабостью родовой деятельности. В двух наблюдениях самопроизвольные роды начались преждевременно на 36 –37 неделе беременности. Все это можно объяснить гормональным дисбалансом, характерным для этой категории женщин.

После проведенной самостоятельной гормонотерапии АГ и начального рака эндометрия у 18 женщин родилось 19 детей (1 женщина за время наблюдения родила 2 детей). Средний вес составил 3350±335гр. Перинатальная смертность 0%. Дети растут и развиваются нормально. Отклонений в умственном и физическом развитии нет.  Сроки наблюдения от 4 до 24 лет. Это косвенно свидетельствует об отсутствии влияния перенесенного матерью онкологического заболевания на здоровье потомства.

Важным вопросом является влияние беременности  и родов на течение опухолевого процесса. Только у двух пациенток (8%), имевших беременности, были отмечены рецидивы рака тела матки. Оба рецидива возникли через 6 месяцев после срочных родов. Пациенткам была проведена гормонотерапия с положительным эффектом. Сроки наблюдения после противорецидивного лечения более 10 лет. Таким образом, процент рецидивов у пациенток, имевших беременность  после самостоятельной гормонотерапии предрака и начального рака эндометрия, сопоставим с таковым у больных после органосохраняющего лечения по поводу патологии эндометрия  и отсутствием беременности.

 

 

Доклад:          ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ И БЕРЕМЕННОСТЬ

            Толокнов Б.О., Махова Е.Е.,  Лактионов К.П.,  Мартышина Я.А., Кондрашова И.А.

           (РОНЦ им. Н.Н.Блохина,   НЦ акушерства гинекологии и перинатологии)

 

Применение современной химиотерапии при трофобластических опухолях позволило уменьшить частоту хирургических вмешательств (с 50% в 1970-х гг. до 3% в 2000-х), добиться 5-летней выживаемости у 80-85% больных. Реальность излечения больных трофобластическими опухолями обосновывает необходимость изучения возможностей сохранения репродуктивной функции, особенностей беременности и родов у излеченных женщин.

В  клиниках РОНЦ  с 1975 года наблюдались 1460 пациенток различными формами трофобластической болезни, в том числе 442 с гистологически верифицированным диагнозом  хориокарцином.  

У  больных   I-II стадиями применялась химиотерапия в режиме метотрексат + лейковорин, а при резистентных  формах заболевания, в качестве второй линии,  комбинация цисплатин + вепизид. У больных в стадиях III- IV  в качестве первой и второй линии химиотерапии применялась схема ЦМДВ:  цисплатин + мето-трексат + дактиномицин + винкристин.   

Возраст пациенток соответствовал 16- 62 лет (в среднем  – 26,2). Репродуктивная  функция проанализирована у 310 женщин. После окончания специального лечения менструальный цикл восстановился через 1-2 месяца у 280 (90,3%) пациенток (несмотря на значительную распространенность процесса у больных анализируемой группы).  Из 280 менструирующих женщин  у 221 (71%) за период наблюдения наступила беременность в различные сроки после окончания лечения, из них у 181 (81,9%) пациенток она закончилась благополучными  родами  (включая 52, у которых были повторные беременности и роды).

В последние годы изучение детородной функции  женщин, перенесших трофобластическую болезнь, проводится с изучением иммунного и интерферонового статуса, определением уровня антител к хорионическому  гонадотропину, скрининговое обследование  для выявления врожденных пороков развития плода, гисто-логическое исследование последа. Для профилактики  кровотечений в раннем послеродовом периоде  проводится переливание  аутоплазмы.

У перенесших трофобластическую болезнь предпочтительна гормональная контрацепция, которая должна назначаться сразу после окончания химиотерапии. Оптимальными сроками для наступления беременности является время не менее 1 года после окончания последнего  профилактического курса химиотерапии для  пациенток  I-II стадиями, и 1,5 – 2 года – для женщин с  III-IV стадиями заболевания.

 

 

ЗАСЕДАНИЕ   521   состоится   5-6 ОКТЯБРЯ 2005 г. Октябрьское заседание  традиционно проводится  совместно с обществом патологоанатомов и посвящается памяти академика Н.А. Краевского.  (Председатель  –   проф. Н.Н. Петровичев) В этом году оно пройдет как IV КОНФЕРЕНЦИЯ РОССИЙСКИХ ПАТОЛОГОАНАТОМОВ  «НОВЫЕ МЕТОДЫ  И   РАЗРАБОТКИ  В  ОНКОМОРФОЛОГИИ».  КОНФЕРЕНЦИЯ ПОСВЯЩАЕТСЯ 100-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ Н.А. КРАЕВСКОГО

 

 

ЗАСЕДАНИЕ   522 пройдет в ОКТЯБРЕ-НОЯБРЕ  2005 г. В повестке дня:  «Метастатические опухоли печени» (Председатель  –   проф.  Ю.И. Патютко). По вопросам, связанным с представлением сообщений для  этого заседания, следует обращаться к Игорю Всеволодовичу Сагайдаку – тел/факс  (095) 324-9104;  igor_sagaidak@mail.ru

 

 

ЗАСЕДАНИЕ   523 состоится  22 ДЕКАБРЯ 2005 г. В повестке дня три важнейших вопроса: 1)   «Отчеты  и выборы в Обществе»    Работа    Московского  Онкологического общества; отчет  за  2004-05 гг. и   планы   на   2006-07 гг.  (Председатель  –   проф.  А.И. Пачес).  2) Состояние и перспективы лечения больных опухолями головы и шеи; к 40-летию отделения опухолей головы и шеи  РОНЦ им. Н.Н. Блохина. (Доклады  проф. В.Л. Любаева и проф. Е.Г.Матякина).  3) Юбилей проф. А.И.Пачеса; 80 лет со дня рождения.  (Приветствия, вернисаж,  прием дирекции РОНЦ в честь юбиляра)