Метастатические опухоли легких
Доклад Место хирургического метода в
лечении метастатических опухолей легких
Авторы: Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х.,
Пикин О.В., Колбанов К.И. (МНИОИ им. П.А. Герцена)
Метастазирование злокачественных опухолей является одной из важных проблем клинической онкологии. Наиболее часто – у 6 – 30% отдалённые метастазы локализуются в легких. Целесообразность активной хирургической тактики при метастазах в легких остается предметом дискуссии. При солитарном метастазе предпочтение отдают хирургическому лечению, а при единичных и множественных метастазах исследователи не единодушны в выборе лечебной тактики, хотя в последние годы становится все больше сторонников оперативных вмешательств как компонента комбинированного и комплексного лечения.
В клинической практике легочные метастазы принято делить на три группы: I группа – метастазы, чувствительные к лекарственному противоопухолевому лечению (рак яичка, остеогенная саркома). II группа – метастазы, резистентные к указанному методу терапии (рак почки, толстой кишки, шейки матки, меланома). III группа – метастазы опухолей всех других локализаций т.е. промежуточные между I и II группами (рак молочной железы, высокодифференцированный рак эндометрия и др.).
При легочных метастазах I группы предпочтение отдают лекарственному пртивоопухолевому лечению и только при их неэффективности решают вопрос об оперативном вмешательстве. У больных с метастазами II группы в первую очередь рассматривают возможность их удаления, а при метастазах последней группы вначале проводят химио-гормоно терапию с учетом чувствительности первичной опухоли. Операция становится единственным методом помощи этому контингенту больных лишь в случаях, когда консервативное противоопухолевое лечение неэффективно или по разным причинам невозможно его проведение.
Нами оперированы 232 больных (мужчин – 91, женщин – 141) с метастазами в легких опухолей различных локализаций в возрасте от 18 до 79 лет (медиана 56,4 года). Гистологическая структура первичной опухоли была представлена саркомой – у 65, раком почки – у 32 больных, ободочной кишки – у 40, молочной железы – у 44, шейки и тела матки – у 16, органов головы и шеи – у 12, яичка – у 3, меланомой – у 18, базалиомой – у 2.
Солитарный метастаз диагностирован у 145 (62,5%), единичные – у 48 (20,7%), множественные – у 39 (16,8%) больных. Медиана интервала от момента излечения первичной опухоли до выявления метастазов (DFI – disease free interval) составила 28,4 мес.
Всем больным проведено стандартное рентгенологическое исследование органов грудной клетки, у 127 – компьютерная томография, при которой у каждого третьего (21,3%) были выявлены рентгенонегативные метастазы. Основными критериями отбора больных для операции являлись: излеченность первичной опухоли; поражение только легких, за исключением колоректального рака; резистентность или неэффективность консервативного противооопухолевого лечения; функциональная операбельность больного. Наличие резектабельных метастазов колоректального рака в печени и легких не сдерживает от активной лечебной тактики. Анализ зарубежных публикаций показал, что отдаленные результаты подобных операций сравнимы с таковыми при солитарном метастазе. Лучшие результаты достигаются при метахронном их выявлении и солитарном характере поражения печени. При хирургическом лечении метастазов в легких предпочтение отдавали щадящим оперативным вмешательствам: атипичная резекция легкого, классическая сегментэктомия и прецизионное удаление метастаза выполнена у 157(67
,7%), лобэктомия – у 71(30,6%), а пневмонэктомия – лишь у 4(1,7%) больных. Таким образом, у 2/3 больных выполнена сублобарная резекция. Преимущественный доступ – торакотомный (у 207 больных), реже применяли билатеральную торакотомию – у 5 и видеоторакоскопию – у 20. Повторно оперированы 49 больных, из них дважды – 45, трижды – 3 и четырежды – один. При двусторонней локализации метастазов вопрос об одномоментных операциях решался индивидуально в зависимости от функционального состояния больного, количества метастазов и объема предполагаемого вмешательства. При двухэтапных операциях первую осуществляли на стороне б?льшего поражения, через 3 – 4 недели оперировали на контралатеральном легком. Послеоперационные осложнения констатированы у 22 (9,7%), из которых 3 умерло (летальность 1,3%). Частота осложнений была достоверно выше после одномоментных билатеральных вмешательств (у 2 из 5), по сравнению с двухэтапными (4,2%), однако все осложнения были успешно ликвидированы консервативными мероприятиями. Всем больным с единичными и множественными метастазами остеогенной саркомы, рака яичка, молочной железы и эндометрия не первом этапе проводили лекарственное противоопухолевое лечение. При его неэффективности коллегиально решали вопрос о целесообразности удаления метастазов. После операции консервативное противоопухолевое лечение проводили в зависимости от гистогенеза первичной опухоли, чувствительности к нему метастазов и при неблагоприятных факторах прогноза.Пятилетняя выживаемость больных после удаления солитарного метастаза составила в целом 32,9%, единичных – 21,3% и множественных – 9,1%. Лучше результаты хирургического лечения солитарного метастаза рака эндометрия (5 и 10-летняя выживаемость – 50,0
+8,1%), почки (40,2+3,2% и 23,7+3,1%), толстой кишки (33,4+6,4% и 28,2+5,8%), молочной железы (31,6+4,3% и 15,8+5,2%) и сарком мягких тканей (32,5+4,2% и 9,8+5,0%). При метастазе остеогенной саркомы 5 лет пережили 36,0+10,4%, рака органов головы и шеи – 31,2+7,2% и шейки матки – 25,0+7,8% больных. Десятилетней выживаемости при хирургическом лечении солитарного метастаза опухолей вышеперечисленных локализаций не достигнуто. Ни один больной после удаления метастазов меланомы не пережил пять лет. Четверо больных, оперированных по поводу метастазов колоректального рака в печень и легком, живы 9, 15, 17 и 28 мес. после вмешательства на легком без признаков прогрессирования опухолевого процесса.Активная хирургическая тактика в комбинации с лекарственными методами лечения позволила добиться 5-летней выживаемости при единичных метастазах рака почки (37,5
+10,8%), эндометрия (20,0+10,2%), толстой кишки (17,0+9,2%), молочной железы (16,7+9,1%) и сарком мягких тканей (29,3+6,2%). Даже после удаления множественных метастазов рака почки и сарком мягких тканей 5 лет пережили 25,0+9,1% и 7,7+4,6% больных соответственно.Факторами прогноза являются: гистологическая структура первичной опухоли; количество метастазов; длительность безрецидивного интервала; состояние внутригрудных лимфатических узлов; “радикальность” выполненной операции. Анализ прогностических факторов показал, что между длительностью безрецидивного интервала и продолжительностью жизни существует прямая связь. При значении DFI<36 мес. 5-летняя выживаемость составила 19,3
+6,1%, а при DFI>36 мес. – 31,4+5,2%. При отсутствии метастазов во внутригрудных лимфатических узлах пять лет пережили 36,2%, в то время как из 30 больных с одновременным поражением легкого и регионарных лимфатических узлов ни один не дожил до 5-летнего срока наблюдения. Только удалив все выявленные метастазы хирург вправе рассчитывать на продление жизни больного. После “радикальной” операции более 5 лет жили 32,5+5,4%, а “паллиативной” - лишь 9,1+4,6% больных пережили этот срок, несмотря на проведение консервативной противоопухолевой терапии.Примерно у 30 – 40% больных после хирургического лечения метастазы в легких могут “рецидивировать”. При изолированном их поражении у селективного контингента больных возможно выполнить повторное оперативное вмешательство. По поводу вновь возникших метастазов оперированы 22 больных с относительно удовлетворительной выживаемостью.
Таким образом, отдаленные результаты хирургического лечения солитарного метастаза удовлетворительные – каждый третий больной переживает 5 и более лет. Активная хирургическая тактика при единичных и множественных метастазах также оправдана в плане комплексного лечения, позволяющего добиться 3-х и 5-летней выживаемости и у этой группы больных. Оперативные вмешательства должны быть щадящими. У селективного контингента больных возможна видеоторакоскопическая резекция легкого
Комбинированное лечение больных с метастазами остеосаркомы в легкие
Авторы:
Давыдов М.И., Алиев М.Д., Полоцкий Б.Е., Мачак Г.Н., Тойгонбеков А.К. (РОНЦ им. Н. Н. Блохина)С 1976 по 2003 годы в РОНЦ оперирован 471 больной с метастатическими поражениями легких. У 72 из них (15%) были метастазы остеосаркомы конечностей, которые были выявлены в момент установления диагноза (20%) или в процессе наблюдения после завершения комбинированного лечения (80%).
Оперированы 35 женщин и 37 мужчин в возрасте от 16 до 64 лет, средний возраст составил 36 лет. Метастазы располагались в 62% случаев субплеврально, в 32% – в паренхиме легочной ткани и в 6% случаев – в корне легкого. Солитарные метастазы наблюдались у 29 больных (40%), единичные – у 23 (32%) и множественные – у 20 (28%), из них у 8 больных было двустороннее поражение.
В 28 случаях на первом этапе лечения проводилась полихимиотерапия (схема САР, комбинации с ифосфамидом и высокими дозами метотрексата), после которой выполнялось удаление легочных метастазов. У остальных больных лечение начиналось с хирургического этапа с последующей химиотерапией. Всего выполнено 82 оперативных вмешательства у 72 больных. Чаще выполнялись атипичные резекции легких (клиновидные – 38, плоскостные – 25). Лоб/билобэктомия произведена 12 больным, две из них с резекцией прилежащих структур. Одному больному выполнена пневмонэктомия. Видеоторакоскопическая техника применялась в 11 случаях. Ономоментно удалялось от 1 до 23 метастазов. Наибольший метастаз достигал диаметра 8 см. Гнойные осложнения отмечены у 9 больных (11%). Дважды оперированы 11 больных, трижды – 1. Пятилетняя выживаемость после комбинированного лечения составила 33%. Медиана выживаемости – 40 мес.
Демонстрации:
Таким образом, комбинированное лечение генерализованных форм остеосаркомы позволяет в ряде случаев добиться длительной ремиссии, существенно продлить жизнь. Хирургический метод в большей степени показан при солитарных и единичных метастазах опухолей, чувствительных к химиотерапии или опухолей, в отношении которых достигнута стабилизация на фоне лекарственного лечения. Целесообразность удаления метастазов при прогрессировании заболевания на фоне химиотерапии продолжает обсуждаться.