ЗАСЕДАНИЕ № 513
СОСТОИТСЯ В ЧЕТВЕРГ 16 ДЕКАБРЯ 2004 г. в 15.00 В КОНФЕРЕНЦ- ЗАЛЕ РОССИЙСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА им.Н.Н.БЛОХИНА

ПОВЕСТКА ДНЯ: ЮБИЛЕЙНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

ЭКСТРЕННАЯ ХИРУРГИЯ и ТЕРАПИЯ в ОНКОЛОГИИ
Президиум:
Проф.А.И.Пачес, академик РАН и РАМН М.И.Давыдов, академик РАМН В.П.Харченко, академик РАМН В.И.Чиссов, проф. В.В. Старинский, проф. А.М.Махсон, проф. А.М.Сдвижков, проф. А.Ю.Барышников.

Торжественная часть: ПЯТИДЕСЯТИЛЕТИЕ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА
Проф. А.И. Пачес (Председатель Московского Онкологического общества)

ВРУЧЕНИЕ ПОЧЕТНЫХ и ПАМЯТНЫХ ДИПЛОМОВ В ЧЕСТЬ 50-ЛЕТИЯ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА Проф. В.В. Старинский, проф. А.М.Махсон, проф. А.М.Сдвижков (Заместитетели Председателя Общества)

Доклад: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ и ТЕРАПИИ В ОНКОЛОГИИ. ОБЗОР МАТЕРИАЛОВ, ПОСТУПИВШИХ В ОРГКОМИТЕТ ЮБИЛЕЙНОЙ КОНФЕРЕНЦИИ Сельчук В.Ю. (Руководитель Организационного комитета Общества)

Вернисаж “МОЯ РОССИЯ” Живопись проф. А.И.Пачеса

Прием в честь 50-летия Общества VALEAT ANNUM L SOCIETATIS ONCOLOGICAE!
(Дирекция РОНЦ им. Н.Н. Блохина)

ЗНАКИ ОТЛИЧИЯ

В ознаменование 50-летия со дня основания Московского Онкологического Общества выпущены ПОЧЕТНЫЕ и ПАМЯТНЫЕ дипломы.

ПАМЯТНЫЕ дипломы будут выданы всем Действительным членам Общества. ПОЧЕТНЫЕ дипломы получат наиболее отличившиеся специалисты.

Дипломы отличает новый, оригинальный дизайн, высоко - качественная полиграфия. В верхней части дипломов – художественное изображение Онкологического центра, в нижней – эмблема Московского Онкологического Общества. Преобладающие цвета – белый и красный.

Дипломы разработаны при активном участии Председателя Московского Онкологического общества, проф. А.И.Пачеса.

Награждение дипломами начнется на юбилейном заседании Общества.

ЮБИЛЕЙ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА

(1954-2004)

Московское Научное Онкологическое общество было создано по инициативе проф.А.И.Савицкого, в то время – Директора МНИОИ им.П.А.Герцена. На организационное заседание 2 декабря 1954г. А.И.Савицкий пригласил крупнейших авторитетов онкологии и хирургии. Они и составили первое правление Общества: Н.Н.Блохин, Л.А.Зильбер, Ф.М.Ламперт, Т.Г.Лариощенко, А.С.Лурье, В.И.Казанский, А.Н.Новиков, Л.А.Новикова, Б.В.Петровский, И.Я.Сендульский. Общество на протяжении всей своей деятельности успешно решало Уставные задачи: “Организации систематического обмена профессиональным опытом, проведения заседаний, распространения научных информационных материалов”. Перечитывая протоколы прежних научных форумов, становится очевидным, что заседания не ограничивались сугубо научными докладами. Специалисты могли смотреть видеофильмы с изложением показательных операций, задавать вопросы больным, демонстрированным после излечения, участвовать в дискуссиях. Успешная работа Общества во многом определялась активной творческой позицией руководителей институтов и практических учреждений.

Первое заседание Общества состоялось 8.12.54 г., под председательством проф. В.И.Казанского. Был заслушан доклад А.И.Савицкого “Рак легкого и его хирургическое лечение”. На втором заседании доцент Б.А.Рудявский демонстрировал двух больных после успешных операций по поводу неврином желудка. Практика докладов и демонстраций была взята за незыблемую основу. Даже краткое перечисление этих сообщений за полувековую историю дает представление о развитии отечественной онкологии. Состоялось становление цитологического метода (см. доклады Шиллер-Волковой Н.Н., Петровой А.С.) Диагностика в онкологии была и остается прочно связанной с рентгенологическим методом (Тагер И.Л., Линденбратен Л.Д., Рыбакова Н.И.). Bнедрилась в клиническую практику эндоскопия (Б.К.Поддубный и его школа) На заседаниях Общества в первые десятилетия особенно частыми были выступления Н.Н.Блохина – в том числе по крупным проблемам клинической онкологии и будущего науки. В истории Общества остались яркие персоналии ученых – экспериментаторов Шабада Л.М., Зильбера Л.А., Свет-Молдавского Г.Я. и др. К сожалению, за редким исключением, фамилии экспериментаторов не встречаются среди докладчиков последних десятилетий. Это лишь отчасти компенсируется действительно многочисленными сообщениями хирургов, радиологов, химиотерапевтов. За 500 заседаний сделано 180 демон-страций и заслушано 1250 докладов, включая организационные (см. “Отчеты и выборы”) и информационные (типа: “О поездке советских онкологов в США” - разумеется, с явкой слушателей в аншлаговом количестве).

Председателями Онкологического общества, после А.И.Савицкого, стали Л.М.Шабад, А.Н.Новиков, Н.Н.Трапезников, А.А.Клименков, А.И.Пирогов. Их усилиями сообщество онкологов, практически все время своей деятельности, остается притягательной организацией, способствующей профессиональному совер-шенствованию специалистов. За 90е годы и в наши дни работа Общества подверглась успешным коррективам. Был принят Устав, по новой структуре формируется Правление. В него входят Заместители Председателя (это представители ведущих онкологических учреждений Москвы – МНИОИ им.П.А.Герцена, Клинической Онко-логической больницы №62, Клинического Онкологического диспансера №1), Совет Общества (формируемый из руководителей ведущих Московских онкоучреждений), Комитет экспертов (куда входят ведущие онкологи. Его возглавляет проф. И.В.Поддубная – зав. кафедрой онкологии Российской мед. академии последипломного образования), Организационный комитет, возглавляемый зам.директора РОНЦ, проф. В.Ю.Сельчуком.

Печатные материалы – это концентрированный итог деятельности Общества. Разумеется, понятен интерес к этим материалам со стороны ученых и практических онкологов. В этой связи, очевидна значительная роль специалистов, причастных к редактированию и публикации материалов Общества. “Абсолютный рекорд” по длительности работы (60е-80е годы!) на ответственном посту секретарей Общества принадлежит доценту кафедры Клинической радиологии РМАПО – Е.П.Симакиной, а также (ныне профессору) В.В.Брюзгину, редактировавшему практически все протоколы заседаний 70х-80х годов. С 1994г печатные материалы Общества дополнились изданием информационного бюллетеня “Вестник”, который с 2003г стал официальным печатным органом. Подводя итоги этому обзору считаю необходимым выразить благодарность специалистам, внесшим наиболее весомый вклад в жизнедеятельность Общества.

Председатель Московского Онкологического общества, профессор А.И.ПАЧЕС

Юбилейная, в связи с 50-летием Общества, научно-практическая конференция (16 декабря 2004)

“ЭКСТРЕННАЯ ХИРУРГИЯ и ТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ”

Аннотации 50 лучших материалов, поступивших в оргкомитет

и принятых к публикации в юбилейный сборник трудов, посвященный 50-летию Общества .

Сборник выйдет в свет в 2005 г.

Авторы еще могут ознакомиться с отредактированными текстами, внести свои изменения и дополнения.

I._ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО И СПИННОГО МОЗГА

МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН В НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ГЛИОМАМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА Смолин А.В., Бабский В.И., Брюсов П.Г., Серяков А.П., Конев А.В, Николаева С.Н. Феофанов С.В., Костенко Е.В.

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ,Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко, Москва

Одним из частых осложнений злокачественных глиом является развитие отёка головного мозга, который возникает как вследствие прогрессирования заболевания, так и в результате проведения лучевой терапии. Проведено ретроспективное исследование применения метилпреднизолона у больных злокачественными глиомами с клиническими признаками отёка головного мозга (ОГМ) получавших лучевую терапию. В исследование включено 36 больных, лечившихся с 1999 по 2003 гг. ЛТ проводилась в режиме дистанционной гамма-терапии на аппаратах “РОКУС” и тормозного излучения на аппарате Siemens Mevatron 4 МЭВ.

Метилпреднизолон является высокоэффективным средством для купирования ОГМ у больных злокачественными глиомами в процессе ЛТ. Метилпреднизолон позволяет увеличить число пациентов которым возможно продолжить лучевую терапию и сократить перерывы в лечении.

НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ МЕТАСТАЗАХ В ГОЛОВНОЙ МОЗГ

Михина З.П., Войнаревич А.О., Извекова О.П., Глеков И.В., Ткачев С.И., Сетдиков Р.А., Шакирова Э.Н, Трофимова О.П. (РОНЦ им.Н.Н.Блохина)

В РОНЦ проведен анализ лечения 774 больных с метастазами в головной мозг опухолей различных локализаций. Среди них - 142 больных немелкоклеточным и 134 - мелкоклеточным раком легкого, 297 - раком молочной железы, 58 (7,5%) - меланомой и 143 (18,5%) больных с опухолями прочих локализаций.

Большинство больных с МГМ нуждаются в назначении ДГТ, дозируемой в зависимости от выраженности и тяжести НС. Ответ на ДГТ должен быть тщательно оценен до начала специального, чаще лучевого лечения, как определяющий тактику ведения больного, так и важный прогностический фактор выживаемости. Особенно тщательно должны вестись больные, имеющие сочетание неблагоприятных признаков (низкий КИ, наличие осложненных МГМ, выраженная неврологическая симптоматика). Несмотря на тяжелое состояние указанных больных, 61% из них ответили на ДГТ, и после проведения специальной терапии 26% прожили 1 год, 9% - 2 года.  

НЕОТЛОЖНАЯ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ В УСЛОВИЯХ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

Карахан В.Б., Фу Р.Г.,  Алёшин В.А., Крат В.Б. (РОНЦ им. Н.Н. Блохина)

Анализирован опыт 60 операций, выполненных в РОНЦ в 2003-2004 гг. Быстро растущие новообразования головного мозга в замкнутом пространстве черепа могут вызвать значительное сдавление внутричерепного содержимого с развитием интракраниальной гипертензии, которая в свою очередь влечёт жизнеопасные осложнения. Последние представлены ликвородинамическими, гемодинамическими, биомеханическими нарушениями. Неотложная нейрохирургическая помощь предусматривает удаление опухолей.

ЭКСТРЕННЫЕ ДЕКОМПРЕССИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЕВОМ ПОРАЖЕНИИ ПОЗВОНОЧНИКА

Алиев М.Д., Тепляков В.В., Валиев А.К., Карпенко В.Ю.,

Сетдиков Р.А., Сычева Л.Ю., Ковалевский Е.Е. (РОНЦ им.Н.Н.Блохина)

С 1993 г. оперированы по поводу опухолевого поражения позвоночника 137 пациентов. Из 62 операций 2002-2004 гг. 28 (45,2%) выполнены в связи с нараставшей компрессией спинного мозга, по экстренным показаниям. Причем у 4 (14,3%) пациентов имели место первичные опухоли, а у 24 (85,7%) метастатическое поражение позвоночника. После экстренных декомпрессивных операций отмечено полное или значительное уменьшение болевого синдрома у 22 (78,5%), улучшение неврологического статуса у 7 (25%) больных. Таким образом, острый компрессионный синдром при опухолевом поражении позвоночника является показанием к экстренному хирургическому вмешательству.

II. МЕДИАСТИНАЛЬНЫЙ КОМПРЕССИОННЫЙ СИНДРОМ

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ СИНДРОМА ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ

Бабский В.И., Брюсов П.Г., Серяков А.П., Смолин А.В., Конев А.В., Кудрявцева Е.Б.

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко, Москва

Проведено ретроспективное исследование лучевого лечения СВПВ у 46 больных, лечившихся с 1989 по 2002 г.г. ЛТ проводилась в режиме дистанционной гамма-терапии на аппаратах “РОКУС” и тормозного излучения на аппарате ЛУЭ-15 МЭВ по методике дробного фракционирования дозы с таким расчетом, чтобы граница поля проходила на 2 см латеральнее края опухоли. Облучение выполнялось с 2 встречных полей. Разовая очаговая доза (РОД= 2 Гр), СОД подбиралась строго индивидуально – для купирования СВПВ.

СВПВ был купирован у большинства (70%) больных при подведении к опухолевому очагу СОД до 30 Гр включительно (при мелкоклеточном раке легкого, бластных и небластных формах лимфосаркомы). У пациентов аденокарциномой, плоскоклеточным раком легкого, лимфогранулематозом, вариантом с нодулярным склерозом, а также эпителиоидноклетчочной тимомой ЛТ оказалась менее эффективной: СВПВ был лишь частично устранен при достижении СОД до 40 Гр включительно. Тератобластома оказалась нечувствительной к проводимому лучевому воздействию и была прекращена на СОД = 52 Гр.

КОМПРЕССИОННЫЙ СИНДРОМ В ОНКОГЕМАТОЛОГИИ

Кондратьева Н.Е., Кочоян Т.М., Османов Д.Ш. (РОНЦ им. Н.Н. Блохина)

Компрессионный синдром в онкогематологии является одним из неотложных состояний, требующих незамедлительной диагностики и лечения. В сообщении изложены клинические проявления, диагностика, методы лечения: Обычно лечение начинают с назначения дексаметазона для уменьшения отека окружающих тканей. Химиотерапия является одним из основных методов лечения, особенно если больному уже проводилась лучевая терапия на зону поражения. Проведение лучевой терапии на зону поражения с целью декомпрессии спинного мозга также является оправданной, однако эффект при лучевой терапии отсроченный. Хирургическая декомпрессия с ламинэктомией дает немедленный эффект и используется при неэффективности консервативного лечения или в случае компрессионного перелома позвонка со смещением с быстро нарастающей неврологической симптоматикой. Недостатком хирургического метода является то, что дальнейшее специальное лечение затягивается на период послеоперационной реабилитации больного. Выраженность неврологической симптоматики к началу диагностики синдрома сдавления спинного мозга у онкогематологических больных имеет прогностическое значение и определяет эффективность лечения.

СИНДРОМ СДАВЛЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО.

Михина З.П., Бычков М.Б, Горбунова В.С., Переводчикова Н.И., Ткачев С.И., Дгебуадзе Э.Н.

(РОНЦ им. Н.Н.Блохина)

Среди больных синдромом СВПВ 80% случаев составляет рак легкого, 10-18% – злокачественные лимфомы и 2-3 % на доброкачественные образования. Синдром возникает при сдавлении верхней полой вены извне опухолевыми узлами, ее прорастании, образовании тромба. Тактику лечения определяют тяжесть симптомов и распространенность заболевания. Из 680 больных МРЛ, леченных в РОНЦ с 1971 по 1990 г., у 95 был синдром СВПВ. У 81 (12%) пациента синдром возник до специфического лечения, у 14 в различные сроки после основного курса противоопухолевой терапии.

У 75 больных с первичным синдромом СВПВ лечение начинали с химиотерапии, у 6 с лучевого воздействия. В дальнейшем у 63 пациентов из 75 на разных этапах проводилась лучевая терапия на средостение. При одновременной химиолучевой терапии у 24 больных сроки до ЛТ были в пределах 2-30 дней, медиана 13, у 6 – оба метода использовались в первый день лечения. В объем облучения включали первичную опухоль, корни обоих легких, средостение и надключичные области с двух сторон. Суммарные дозы составляли 12 -60 Гр, медиана – 41 Гр. Регрессию симптомов СВПВ определяли в днях, считая от начала лечения. Динамику оценивали по рентгенологическим данным, полученным после окончания терапии в различные сроки наблюдения. У 42 больных при интенсивном лечении, получены полные регрессии синдрома СВПВ в 84,2% случаев, в сроки 7-28 дней, медианой 10 дней. Из 37 больных с менее интенсивным лечением полные регрессии СВПВ отмечены у 88%, в сроки 5-51 день, медиана 17 дней.

Объективный эффект по рентгенологическим данным оценен у 77 больных. Полные регрессии опухоли в грудной клетке выявлены в 48% случаев при одновременной химиолучевой терапии, в 21,6% при последовательном использовании ХТ и ЛТ и 9% при одной химиотерапии (р<0,05).

Выживаемость 23 больных с полной регрессией опухоли составляла 16-182 недели, медиана 69. Год прожили 11 (47,8%), 2 года – 4 (17,4%). При частичной регрессии (у 41 больного) сроки жизни составили 7-42, медиана 30 недель; 1 год прожили 6 (14,6%), 2 года – никто (р<0,05)…

Анализ объективного эффекта и выживаемости показывает, что наибольший успех достигается при использовании химиолучевых схем лечения.

Ш. ОПУХОЛЕВЫЕ СТЕНОЗЫ. Поражения гортани, трахеи, пищевода. Обтурационная кишечная непроходимость. Стенозы желчных и мочевых путей.

ЭКСТРЕННАЯ ТРАХЕОСТОМИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ГОРТАНИ

Любаев В.Л., Шахсуварян С.Б. (РОНЦ им. Н.Н. Блохина)

Экстренная трахеостомия при раке гортани производится довольно часто и является вынужденным вмешательством вследствие обструкции верхних дыхательных путей. Экстренность нередко препятствует тщательному обследованию больного (из-за выраженного стеноза непрямая ларингоскопия часто невыполнима), тем самым ограничивая определение точных границ распространения опухоли, особенно к нижним отделам гортани. В целях абластики вскрытие колец трахеи необходимо по возможности производить максимально отступя от опухоли. Наиболее адекватной при раке гортани является нижняя трахеостомия. У больных стенозирующим раком гортани вопрос о том, формировать ли трахеостому предварительно или сразу выполнять ларингэктомию, решается индивидуально. Тем пациентам, которые истощены, ослаблены, требуют предоперационной подготовки, на первом этапе целесообразно вначале произвести трахеостомию, а радикальную операцию произвести позже, в остальных случаях сразу производить ларингэктомию.

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ СТЕНОЗИРУЮЩЕМ РАКЕ ГОРТАНИ

Акетова Т.А., Любаев В.Л., Пачес А.И. (РОНЦ им. Н.Н. Блохина)

Большинству больных с субкомпенсированным стенозом, и всем с декомпенсированным показана срочная трахеостомия с последующей подготовкой к радикальной операции. После трахеостомии и восстановления дыхания дальнейшее обследование проводилось в плановом порядке, и в случае отсутствия противопоказаний выполнялась операция. Мы имеем опыт лечения 349 больных стенозирующим раком гортани T3-4NOMO. Среди обратившихся за помощью больных с явлениями стеноза гортани срочная трахеостомия в 116 случаях выполнена в других учреждениях, что составляет треть наблюдений. Сроки поступления в специализированный стационар (2 недели – 2 месяца) имели негативные последствия и усугубляли травматичность последующей операции. Всем больным проведено радикальное лечение – комбинированное, с пред-и-послеоперационным облучением, у 163 и хирургическое – у 186 больных. При стенозирующем раке гортани возможно проведение комбинированного лечения с разной последовательностью выполнения его компонентов.

ЭНДОБРОНХИАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ВЫРАЖЕННОМ ОПУХОЛЕВОМ СТЕНОЗЕ ТРАХЕИ

Соколов В.В., Телегина Л.В., Ветшева М.С. (МНИОИ им. П.А.Герцена)

В МНИОИ разработаны варианты эндобронхиальной хирургии злокачественных опухолей трахеи и крупных бронхов. За 1987-2004 гг. накоплен опыт лечения 160 больных. Выполнялись экстренные эндобронхиальные хирургические вмешательства и стентирования 28 больных с выраженным опухолевым стенозом трахеи. При стенозе бифуркации сочетали наркоз, ИВЛ с ВЧ ИВЛ, при этом катетер проводили дистальнее зоны стеноза в один из главных бронхов. Применяли следующие варианты эндоскопической операции: механическое срезывание экзофитной части опухоли; Nd:YAG лазерная вапоризация. Выполнение этапа экстренного эндоскопического вмешательства позволило в дальнейшем у 3 больных добиться полной резорбции опухоли со сроками наблюдения до 8 лет; 2 пациентам выполнить радикальную резекцию трахеи; у 17 больных провести лучевую терапию по радикальной программе с полней регрессией опухоли в 88,2%. У 2 больных в связи с распространенностью опухолевого процесса требовались повторные реканализации с интервалами от 2 до 4 мес. У 6 больных был установлен стент Дюмона с паллиативной целью.

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ СЕТЧАТЫМИ НИТИНОЛОВЫМИ СТЕНТАМИ

В УСТРАНЕНИИ ОБТУРАЦИОННОГО СИНДРОМА У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Долгушин Б.И., Черкасов В.А., Нечипай А.М., Литвинов Р.П. (РОНЦ им. Н.Н. Блохина)

В РОНЦ внедрена в клиническую практику методика имплантации саморасширяющихся металлических стентов (эндопротезов) в различные тубулярные органы для восстановления их проходимости у неоперабельных онкологических больных. Стентирование желчных протоков выполнено 36 больным при злокачественных стриктурах желчных протоков, у 2 – по поводу послеоперационной структуры билиодигестивного анастомоза. Восстановление проходимости пищевода сетчатыми металлическими стентами выполнено 51 онкологическим больным с выраженной степенью дисфагии (III–IV степени).

Для восстановления проходимости трахеобронхиального дерева с целью ликвидации рубцовой стриктуры после проведенного лечения 6 больным выполнена имплантация саморасширяющихся металлических стентов.

Стентирование постлучевой рубцовой стриктуры мочеточника после проведения внутримочеточниковой контактной лучевой терапии по поводу рака проксимального отдела мочеточника единственной почки позволило восстановить естественный пассаж мочи. Период наблюдения составил 28 месяцев.

Имплантация саморасширяющихся стальных и нитиноловых стентов отечественного и импортного производства является технически простой, эффективной и относительно безопасной процедурой. Отечественные нитиноловые стенты не уступают по своей эффективности импортным аналогам и могут быть изготовлены индивидуально, с учетом необходимых параметров.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕКАНАЛИЗАЦИЯ И СТЕНТИРОВАНИЕ ПРИ РАКЕ ПИЩЕВОДА

У БОЛЬНЫХ ДИСФАГИЕЙ III-IV СТЕПЕНИ

В.В. Соколов, Е.В. Филоненко, Е.С.Карпова, А.С.Мамонтов, В.В.Козлов (МНИОИ им. П.А.Герцена)

В МНИОИ метод эндоскопической хирургии при стенозирующем раке пищевода применяется с 1984 года. Накоплен клинический опыт 147 наблюдений, позволивший разработать оптимальную схему, включающую на первом этапе проведение реканализации пищевода с применением различных вариантов эндоскопической хирургии (электрокоагуляция, лазерная деструкция, аргоноплазменная коагуляция, бужирование, балонная дилятация, фотодинамическая терапия); на втором этапе – протезирование просвета пищевода; на третьем – проведение многокурсовой фотодинамической терапии через стент. Проведено лечение с применением разработанных методик, 65 больных раком пищевода или кардии стадии Т2-4NхМх с протяженностью поражения 4-14 см, при дисфагии III-IV степени. В 39 наблюдениях диагностирован плоскоклеточный рак, в 26 - аденокарцинома. Во всех случаях удалось добиться полного восстановления просвета пищевода. Максимальный срок установки стента составил 23 месяца. Максимальное количество курсов фотодинамической терапии, проведенной через стент – 8 за два года лечения. Средняя продолжительность жизни составила 14 месяцев.

ЭМБОЛИЗАЦИЯ ВНУТРИОРГАННЫХ АРТЕРИЙ ПЕЧЕНИ –

СПОСОБ ЭКСТРЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

ЧРЕСКОЖНОГО РЕНТГЕНОЭНДОБИЛИАРНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ

Долгушин Б.И., Черкасов В.А, Виршке Э.Р., Кукушкин А.В. (РОНЦ им. Н.Н. Блохина)

Кровотечения возникли после формирования пункционной холангиостомы у 75 (13,6%) больных. Эмболизация внутрипеченочных артерий для остановки кровотечения выполнена у 15 больных и для ее выполнения использовались металлические спирали, медицинский фетр или шелк. Процедура не потребовала общего обезболивания. Рецидив кровотечения возник у 1 больного через 2 месяца. Выполнена повторная эмболизация с эффектом. Эмболизация внутрипеченочных артерий с целью остановки кровотечения была неэффективна в одном случае, потребовавшем хирургического вмешательства.

По нашим данным эмболизация поврежденных в результате рентгенэндобилиарного дренирования внутрипеченочных артерий с образованием артериобилиарных фистул является высокоэффективным способом остановки кровотечения с частотой успешных исходов - 93,3%.

ЛЕЧЕНИЕ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА, ОСЛОЖНЕННОГО ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

Гринев М.В., Карачун Р.В. (НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, Санкт-Петербург)

Обобщен опыт лечения 208 пациентов, госпитализированных в НИИ СП с диагнозом кишечной непроходимости за 2000-2002 гг. Предложен алгоритм оказания комплексной помощи, включающий устранение ургентного осложнения, циторедуктивное вмешательство и адьювантную химиоиммунотерапию. Это позволило увеличить 5-летнюю выживаемость больных при II стадии с 71 до 93%, при III стадии с 66 до 89%. При IV стадии удалось повысить медиану выживаемости с 10,4 до 29,1 месяца, при послеоперационной летальности 13,8%. Полученные результаты доказывают эффективность предложенного лечения и позволяют рекомендовать его как стандарт при опухолевой обтурации толстой кишки.

ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОМ РАКЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ,

ОСЛОЖНЕННОМ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

Комаров И.Г., Лотоков А.М., Комов Д.В., Кочоян Т.М., Леонтьев А.В. (РОНЦ им. Н.Н. Блохина)

В диагностическом отделении РОНЦ выполнено 15 операций больным местно-распространенным колоректальным раком, осложненным кишечной непроходимостью, в возрасте от 67 лет до 81 года. У всех пациентов отмечалась выраженная интоксикация, связанная с обширностью опухолевого процесса и последствиями кишечной непроходимости. В ходе видеолапароскопической ревизии у 3 больных с частичной обтурационной кишечной непроходимостью выявлена возможность удаления первичной опухоли. В одном случае произведена резекция сигмовидной кишки, в 2 обструктивная резекция типа Гартмана. Одному пациенту сформирована трансверзостома. Остальные оперированны в объеме видеолапароскопической сигмостомии.

Послеоперационных осложнений не было. Таким образом, применение видеолапароскопических операций у больных местно-распространенным процессом позволяет, используя общеизвестные преимущества видеохирургии, проводить комплексное лечение в максимально сжатые сроки.

ЭКСТРЕННАЯ ЧРЕСКОЖНАЯ ПУНКЦИОННАЯ НЕФРОСТОМИЯ В ОНКОЛОГИИ

Долгушин Б.И., Трофимов И.А. (РОНЦ им. Н.Н. Блохина)

За 12 лет в отделе лучевой диагностики РОНЦ сформированы чрескожные пункционные нефростомы 464 больным с нарушениями оттока мочи по верхним мочевым путям; 326 (70%) из них выполнена односторонняя нефростомия, 138 ? двусторонняя. Экстренная нефростомия производилась в 17% случаев. Она показана при двустороннем остром нарушении оттока мочи по верхним мочевым путям с высокой азотемией (особенно с гиперкалиемией), вызванным как опухолевым процессом (инвазия или компрессия опухолью мочеточников), так и ятрогенными факторами: операционные повреждения, постлучевой фиброз. После выполнения ЧПН может выполняться экстракорпоральная гемосорбция, невозможная при инфраренальном блоке мочеотделения, т.к. высока вероятность пионефроза. Экстренная ЧПН выполняется также при внутренних мочеточниковых свищах, анемии вследствие гематурии, при раке мочевого пузыря (с целью осушения последнего), пиелонефрите с явлениями пионефроза. При одностороннем нарушении оттока мочи контрлатеральная почка обычно компенсирует функцию блокированной. В 83% случаев возможно выполнение чрескожной пункционной нефростомии.

IV. ОПУХОЛЕВЫЕ ПЛЕВРИТЫ и ПЕРИКАРДИТЫ, АСЦИТЫ

ДРЕНИРОВАНИЕ ПЕРИКАРДА ПОД ЛУЧЕВЫМ НАВЕДЕНИЕМ И КОНТРОЛЕМ

ЭКСТРЕННОЕ ПОСОБИЕ ПРИ КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМОМ ГИДРОПЕРИКАРДЕ

Долгушин Б.И., Виршке Э.Р., Косырев В.Ю., Тиссен Б.Т. (РОНЦ Н.Н. Блохина)

За 1999-2004 гг. пункция перикарда выполнена 36 пациентам. Из них 9 страдали лимфогранулематозом, 7 – раком молочной железы, 7 – раком легкого, у 4 диагностирована лимфома, рак пищевода и желудка – у 3 больных, матки и яичников – у 3; были единичные наблюдения хондросаркомы ключицы, рака мочевого пузыря и щитовидной железы. Каждому второму больному – 17 (48,6%) – выполнено дренирование перикарда.

В двух случаях пункция выполнялась дваждыпод местной анестезией, общепринятым доступом (на 0,5 см левее верхушки мечевидного отростка), иглой 21G длиной 7,5 см. Дренирование проводилось по методике Сельдингера катетером 8F. Объем одномоментно аспирированной жидкости варьировал от 600 до 1500 мл. Пункции и дренирование перикарда проводились в условиях рентгенооперационной, под УЗКТ и рентгено-TV контролем. Обязательным условием являлся ЭКГ-мониторинг. В двух случаях имел место прокол миокарда, отразившийся на ЭКГ подъемом сегмента ST; экстренные терапевтические вмешательства не потребовались.

УСПЕШНЫЙ СЛУЧАЙ РЕДУКЦИИ СПЕЦИФИЧЕСКОГО АСЦИТА

ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ БРЮШИНЫ.

Гришин Н.А., Соколов В. В., Вашакмадзе Л.А., Филоненко Е.В., Лукин В.В. (МНИОИ им. П.А.Герцена).

Больная 45 лет оперирована в МНИОИ 06.11.01 по поводу рака желудка IIIст., Т3N1М0 (морфологически – малодифференцированная аденокарцинома, частью – перстневидно-клеточный рак) в объеме чрезбрюшинной гастрэктомии, лимфаденэктомии Д2. Через 6 месяцев после операции выявлена опухолевая диссеминация по париетальной брюшине, асцит. Выполнена одномоментная фотодинамическая терапия брюшины с препаратом “фотогем”, через месяц повторная лапароскопическая ФДТ брюшины с использованием аналогичного режима облучения. Больная вернулась к привычному образу жизни. При последующем динамическом наблюдении сохраняется стабильная клиническая картина. При обследовании в мае 2004 г. (2 года 6 мес с момента гастрэктомии; 2 года с момента лапароскопической ФДТ брюшины): в брюшной полости по данным УЗИ – без очаговой патологии; свободная жидкость не определяется. Наблюдение продолжается.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОПУХОЛЕВЫМ ПЛЕВРИТОМ

Полоцкий Б.Е., Киселевский М.В., Волков С.М. (РОНЦ им. Н.Н.Блохина)

Лечение больных опухолевым плевритом заключается в осушении плевральной полости (по показаниям; то есть, при клинических проявлениях гидроторакса), а также – в подавлении злокачественного плеврального выпота. Уменьшение (прекращение) экссудации достигается системной химиотерапией, внутриплевральными введениями препаратов. В плевральную полость вводятся “склерозирующие” средства (для облитерации полости плевры), либо препараты химио- или иммунотерапии. В исследованиях 1990-х годов показана эффективность ИЛ-2/ЛAK иммунотерапии (биотерапии) при опухолевых плевритах. В плевральную полость вводится рекомбинантный интерлейкин–2 (ИЛ-2; например – отечественный препарат “Ронколейкин”), а также лимфокин-активированные клетки (ЛАК-клетки; LAK) Преимущества метода заключаются в противо-опухолевом действии лимфоцитов, активированных ИЛ-2, т.е. способностью клеток-киллеров лизировать клетки опухоли. Кроме того, метод характеризуется отсутствием побочных эффектов.

V. КРОВОТЕЧЕНИЯ, ТРОМБОЗЫ и ЭМБОЛИИ

ДИАГНОСТИКА И ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Горобец Е.С., Свиридова С.П., Ломидзе С.В. (РОНЦ им. Н.Н.Блохина)

Главная и частая ошибка диагностики послеоперационного кровотечения (ПОК) – считать выделение крови по дренажам надежным опорным признаком полостного кровотечения. К сожалению, функционирование дренажных трубок даже большого диаметра невозможно контролировать. Они могут перегибаться и смещаться с сегменте, расположенном в брюшной или грудной полости, забиваться сгустками крови и/или отграничиваться в серозной полости вследствие хорошо известных биологических защитных процессов.

Вторая серьезная ошибка – опираться на показатели гемоглобина и гематокрита. Снижение этих показателей может быть следствием не только кровотечения, но и гемодилюции под влиянием инфузионной терапии. Гемотрансфузия способна маскировать снижение гемоглобина.

Анализ 75 случаев ПОК, произошедших в 2000-01 гг. показал, что причиной их была недостаточность (по разным причинам) или невозможность (вследствие объективных технических трудностей, либо коагулопатии) надежного “хирургического” гемостаза. Все эти больные погибли от продолжавшегося кровотечения, гиповолемического шока на фоне вторичной коагулопатии, причем 2 из них повторно не оперировали. 18 больных успешно вели консервативно. 50 пациентов экстренно оперировали.

Основные критерии диагностики послеоперационного кровотечения: ГЛАВНЫЙ КРИТЕРИЙ (ранний, но не всегда очевидный): признаки устойчивой гиповолемии тенденция к снижению АД, ЦВД, тахикардии, олигурия и т.п., несмотря на адекватную инфузионную терапию. ВТОРОСТЕПЕННЫЕ критерии (из-за ненадежности): выделение крови по дренажам; наличие сгустков в крови, отделяемой по дренажам. ПОЗДНИЕ критерии (к сожалению, надежные): падение гемоглобина и гематокрита; развитие геморрагического шока.

Диагноз ПОК требует от хирурга принятия решения об экстренной операции с целью ревизии области операционного поля и хирургического гемостаза, либо о выжидательной тактике, попытке консервативного ведения больного с применением методов коррекции системного гемостаза и расстройств гемодинамики. В любом случае принимаемое решение должно быть мотивированным и осознанным, основанным на констатации факта ПОК, либо его исключении.

Основы принятия решения при подозрении на послеоперационное кровотечение:

-Главное в диагностике: признаки упорной гиповолемии и общая клиническая оценка больного.

-Диагностическая ценность дренажей значима только при массивном выделении по ним крови.

-УЗИ ненадежно и нередко приводит к затягиванию начала операции при продолжающемся кровотечении.

-Снижение гемоглобина и гематокрита, как правило, наступает при запоздалой диагностике кровотечения.

-Релапаротомия и реторакотомия безопасны. Смертельно опаснен отказ от необходимой операции и промедление с ее выполнением. Тяжесть состояния больного не может служить основанием для отказа от операции или ее отсрочки.

УСТАНОВКА КАВАФИЛЬТРА – ЭКСТРЕННАЯ ОПЕРАЦИЯ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Долгушин Б.И., Черкасов В.А., Виршке Э.Р., Тиссен Б.Т. (РОНЦ им. Н.Н. Блохина )

С 1999 по 2004 гг. в РОНЦ имплантировано 96 фильтров в нижнюю полую вену. У всех больных получен желаемый результат – эмболии лёгочной артерии в постимплантационном периоде не наблюдалось. Осложнения были у 1 больной - кавафильтр встал косо из-за неточного подбора его размера. Считаем интервенционную радиологическую операцию по установке кавафильтра в нижнюю полую вену адекватной процедурой по профилактике тромбоэмболии лёгочной артерии у онкологических больных.

ИЗМЕНЕНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ОПЕРАЦИОННЫМИ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ

Маджуга А.В., Сомонова О.В., Елизарова А.Л., Свиридова С.П., Зубрихина Г.Н. (РОНЦ им. Н.Н. Блохина)

Оперативные вмешательства у онкологических больных часто осложняются кровотечениями, в патогенезе которых ведущую роль играют нарушения системы гемостаза, требующие своевременной и патогенетически обоснованной коррекции. Изучали состояние системы гемостаза по 14 показателям у 315 больных с операционными и послеоперационными кровотечениями. Гемостазиологический мониторинг на этапах хирургического лечения онкологических больных и своевременная коррекция выявленных нарушений позволили за последние 3 года снизить в 3-3,5 раза частоту развития наиболее тяжелых форм синдрома ДВС.

Д-ДИМЕР В ДИАГНОСТИКЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ И ОСТРОГО СИНДРОМА ДВС

Маджуга А.В., Сомонова О.В., Елизарова А.Р., Зубрихина Г.Н. (РОНЦ им. Н.Н.Блохина)

Исследования у 130 онкологических больных показали, что в 90% случаев отмечается увеличение содержания Д- димера в 1,5-2,5 раза. При ТЭЛА содержание Д- димера возрастает в 10-15 раз по сравнению с больными без тромботических осложнений. Наиболее высокий уровень Д-димера наблюдается у больных с массивной ТЭЛА в обоих легких (12-15 мкг/мл). Высокое содержание Д-димера отмечалось также у больных с острыми венозными тромбозами и у пациентов с острым синдромом ДВС.

Прослежена также динамика изменений содержания Д-димера у больных с ТЭЛА и тромбозами на фоне лечения. Трем из 25 больных с ТЭЛА проведено лечение стрептокиназой в течение трех дней с последующим подкожным введением нефракционированного , а затем низкомолекулярного гепарина (фраксипарина) в течение 10 дней с последующим переводом на непрямые антикоагулянты (варфарин). Остальные больные были пролечены нефракционированным гепарином и низкомолекулярными гепаринами также с последующим переводом их на непрямые антикоагулянты. На фоне проводимого лечения содержание Д-димера снижалось, возвращаясь к исходному уровню. Эффективность лечения подтверждалась положительной динамикой при сцинтиграфии легких.

Таким образом, Д-димер является важным маркером внутрисосудистого тромбообразования и может быть использован для диагностики различного рода тромботических и тромбоэболических осложнений.

VI. ЭКСТРЕННАЯ, ПО ЖИЗНЕННЫМ ПОКАЗАНИЯМ, ТОРАКО-АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

ОПЕРАЦИИ ПИЩЕВОДНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

Давыдов М.И., Стилиди И.С., Полоцкий Б.Е., Бохян В.Ю., Кононец П.В., Рябов А.Б.,

Сулейманов Э.А., Гоцадзе И.Д. (РОНЦ им.Н.Н.Блохина)

За 15 лет в торакальном отделении РОНЦ больным раком грудного отдела пищевода было выполнено 26 операций пищеводного шунтирования, 73% из которых завершались анастомозом в плевральной полости. В качестве шунта был желудочный стебель (92,3%) и толстая кишка (7,7%). За этот же срок 30 больным сформированы антиперистальтические гастростомы из большой кривизны желудка.

Летальность после операций пищеводного шунтирования и гастростомии – 7,7-3,3% (статистически разница недостоверна; р>0,05). После операции пищеводного шунтирования 10 месяцев прожили 15% и после гастростом – 9% пациентов (р=0,63; log-rank тест). Реальное различие результатов двух типов симптоматического пособия заключается в качестве жизни больных после операции. Поэтому, в РОНЦ предпочтение отдается пищеводному шунтированию, которое позволяет восстановить питание естественным путем. Операцию пищеводного шунтирования можно считать надежным, относительно безопасным, наиболее функциональным и социально-адаптирующим хирургическим вмешательством.

ХИРУРГИЯ ГИГАНТСКИХ ОПУХОЛЕЙ СРЕДОСТЕНИЯ,

ОСЛОЖНЕННЫХ МЕДИАСТИНАЛЬНЫМ КОМПРЕССИОННЫМ СИНДРОМОМ

Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., Мачаладзе З.О. (РОНЦ им.Н.Н.Блохина)

“Гигантские” опухоли средостения – условный термин, характеризующий опухоли размером 20 и более см. Такие опухоли удалены у 25 больных: 9 мезенхимальных, 6 нейрогенных, 6 внегонадных герминогенных опухолей, 3 опухоли тимуса и лимфогранулематоз с массивным поражением и распадом лимфоузлов средостения. Опухоли часто занимали половину гемиторакса, распространялись в брюшную полость и забрюшинное пространство. Злокачественные опухоли отличались быстрым ростом, выраженным медиастинальным компрессионным синдромом, который и обусловливал жизненные показания к операциям. Всего выполнено 11 радикальных и 14 паллиативных операций. Стернотомия (7), стернотомия, дополняемая торакотомией, в ряде случаев – двусторонней, а также торако-лапаротомия (3) выполнялись для обеспечения адекватного доступа и удаления новообразований. После удаления опухоли назначалась лучевая- и- химиотерапия. Повторные, в связи с продолженным ростом опухолей, операции являются неотъемлемым компонентом лечебного процесса. Повторные операции выполнены у 18 больных. Продолжительность жизни оперированных составила от 1 до 10 лет.

НЕОТЛОЖНАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ В ОНКОЛОГИИ

Давыдов М.И., Сельчук В.Ю., Лотоков А.М. (РОНЦ им.Н.Н.Блохина)

Значительная часть онкологических больных госпитализируются по экстренным показаниям в хирургические стационары в связи с осложнениями опухолевого процесса. С внедрением новых экономических отношений, ФОМС, оплатой лечения по конечному результату, т.е. за каждого пролеченного больного, хирургические стационары стали активно оперировать онкологических больных, но не всегда обосновано. Онкологические диспансеры, напротив, оказались не готовы к переменам, уменьшили загруженность коечного фонда хирургических отделений, куда стали госпитализировать больных нерезектабельными опухолями. Это еще больше уменьшило финансирование. (“Круг замкнулся”). Очевидна необходимость разработки и внедрения новых форм организации помощи онкологическим больным.

Для анализа помощи онкологическим больным в не онкологических стационарах Москвы анализированы 3860 историй болезней. В них рак желудка диагностирован у 41%, рак тонкой кишки у 1,5%, рак толстой – у 40,2% и рак прямой кишки у 17,3%. Экстренно госпитализированы 71% больных. Оперированы 53,6%, из них экстренно 39,1%. Лишь 45,3% от числа экстренно оперированных получили радикальное лечение. В первые сутки выполнено 42% всех экстренных операций, в основном симптоматические. Обращает внимание тот факт, что именно при плановом хирургическом лечении (у 1258 больных), у каждого третьего диагностированы начальные стадии заболевания. При этом, частота осложнений после экстренных операциях оказалась намного выше, а послеоперационная летальность достигала 47%. Отдаленные результаты неудовлетворительные; 5 –летняя выживаемость, рассчитанная по таблицам дожития, не превышает 33%.

Предложения.

Необходимо выделить неотложную онкохирургию в отдельную структурную дисциплину. Это предусматривает:

1.Создание в онкологических стационарах экстренной круглосуточной хирургической службы или отделений неотложной хирургии, предусмотрев соответствующие ставки в штатном расписании, как для экстренных хирургических отделений ЛПУ, за счет имеющегося коечного форда.

2.Оказание экстренной хирургической помощи в хирургических стационарах в течение суток. (Специалистами, прошедшими специализацию по неотложной онко-хирургии на кафедрах онкологии в институтах последипломного образования) При стабилизации состояния и отказе в операции –перевод больного для дальнейшего лечения в неотложное хирургическое отделение онкологического стационара.

3.Оплату хирургическим стационарам ЛПУ из бюджета и ФОМС только за экстренно оперированных больных или больных, транспортировка которых в онкологические стационары невозможна из-за тяжести состояния.

 

ГАСТРЭКТОМИЯ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА, ОСЛОЖНЕННОМ ПРОФУЗНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

Поликарпов С.А., Ступак Д.И., Лисицкий А.Н. (Московский Онкологический клинический диспансер №1)

Больной 74 лет поступил в ОКД №1 18.08.04 с диагнозом рак верхней трети желудка. Через 6 дней у него развилось тяжелое профузное кровотечение из опухоли (обильная рвота алой кровью, коллапс, снижение гемоглобина с 90 до 55 г/л). Оперирован экстренно. При ревизии обнаружена большая блюдцеобразная опухоль верхней трети желудка, враставшая в тело поджелудочной железы и селезенку. Выполнена гастрэктомия D2 с резекцией абдоминального сегмента пищевода, спленэктомия, дистальная гемипанкреатэктомия с формированием пищеводно-кишечного анастомоза по Ру. Послеоперационный период без осложнений, выписан на 15-е сутки.

Больной 60 лет поступил в ОКД № 12.08.04 с диагнозом инфильтративный рак желудка. 29.08.04 развилась клиника профузного кровотечения из опухоли (многократная рвота “кофейной гущей”, коллапс, снижение гемоглобина со 120 до 60 г/л). Оперирован экстренно; при лапаротомии обнаружена инфильтративная субтотальная опухоль желудка с подрастанием к передней поверхности головки и перешейка поджелудочной железы. Выполнена гастрэктомия D2, спленэктомия, плоскостная резекция поджелудочной железы. Послеоперационный период осложнился острым панкреатитом, который был купирован консервативно. Выписан 24.09.04 в удовлетворительном состоянии.

Наблюдения свидетельствуют о возможности обширных комбинированных операций в экстренном порядке.

ЭКСТРЕННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА.

Давыдов М.И., Лотоков А.М., Комаров И.Г., Комов Д.В. (РОНЦ им. Н.Н. Блохина)

Оперированы экстренно 229 больных. Из них 162 (70,74%) – по поводу первично-осложненных форм рака желудка и 67 (29,26%) в связи с осложнениями при обследовании-подготовке к плановому хирургическому вмешательству. Поступили с осложненными формами рака желудка в состоянии, когда возможно проведение онкологически радикальных операций 162 (70,74%) пациентов. Экстренно оперированы в сроки до 24 часов с момента поступления (41%) больных. Из них: 49 (52,13%) выполнены экстренные радикальные операции, 18 (19,15%) экстренные условно-радикальные вмешательства в объеме резекции желудка или гастрэктомии. Экстренные симптоматические операции произведены 22 (23,4%), а эксплоративные 5 (5,32%) пациентам.

Выполнены операции в объеме субтотальной резекции желудка, гастрэктомии и расширенной гастрэктомии с сплегокгомией (50,2% больным), комбинированные, с резекцией тонкой или толстой кишки (20,5%), ГПДР – 2. Всем больным выполнялась лимфодиссекция.

У 28 пациентов наблюдались хирургические осложнения среди которых спаечная кишечная непроходимость (7), недостаточность швов анастомоза (5), эвентерация (4), абсцессы брюшной полости (2). Повторно оперированы 18 больных, трижды оперированы 4. От хирургических осложнений умерло 29 (12,67%) больных. Общая послеоперационная летальность составила 14%.

ЭКСТРЕННАЯ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ

ПРИ ОПУХОЛЯХ БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ.

Файнштейн И.А., Нечушкин М.И., Пароконная А.А., Петровский А.В., Подлужный Д.В., Сергеев Ю.С.

(РОНЦ им. Н.Н. Блохина)

В отделении радиохирургии РОНЦ в 2001-2002 гг. 5 пациентам выполнена экстренная ПДР. Были оперированы 2 мужчин и 3 женщины в возрасте 52 – 62 лет. Механическая желтуха в день госпитализации имела место у 3, на момент операции – у 2 больных. С целью билиарной декомпрессии двум больным до операции была сформирована чрезкожная чрезпеченочная холангиостома. Все больные перенесли гастродуоденальное кровотечение. Трое оперированы на высоте кровотечения. Операция меньшего объема была невозможной из-за больших размеров распадавшейся опухоли. У 4 больных произведена стандартная ПДР, у 1 – в сочетании с резекцией и пластикой общей печеночной артерии, отходившей от верхней брыжеечной артерии. В двух случаях операция носила радикальный характер, в одном – условно радикальный, в двух – паллиативный. Осложнения в послеоперационном периоде имели место у 4 больных: кровотечение в желудочно-кишечный тракт (3; в 2 случаях остановленное при релапаротомии)и несостоятельность культи пузырного протока. Двое больных умерли в послеоперационном периоде от ДВС-синдрома, полиорганная недостаточность. В отдаленные сроки двое умерли от прогрессирования заболевания соответственно через 7 и 6 месяцев после операции. Одна больная, экстренно оперированная по поводу кровотечения из опухоли 12-типерстной кишки жива в течение 27 месяцев без признаков рецидива. Таким образом, при возникновении экстренных осложнений у больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны ПДР может быть применена при невозможности выполнения вмешательств меньшего объема. При наличии механической желтухи требуется тщательный гемостаз во время операции и профилактика коагулопатии. В ходе экстренной ПДР необходимо использовать наиболее простые и надежные методы реконструкции желудочно-кишечного тракта.

ПЕРФОРАЦИЯ ОСТРОЙ ЯЗВЫ ПРЯМОЙ КИШКИ В ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТАНСТВО

У БОЛЬНОЙ СИНХРОННЫМ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Ананьев В.С., Бадалян Х.В., Залит Н.Ю., Сибатулина Э.С. (РОНЦ им.Н.Н.Блохина)

Больная 75 лет поступила в проктологическую клинику РОНЦ с диагнозом рака (аденокарцинома) верхне-ампулярного отдела прямой кишки, клиникой перитонита. При экстренной лапаротомии выявлена перфорация острой язвы прямой кишки в забрюшинное пространство с образованием между листками брыжейки калового “мешка” (до 20 см) от ректосигмоидного перехода до селезеночного изгиба ободочной кишки, заполненного гнилостным кишечным содержимым. “Мешок” вскрыт и опорожнен. Выполнена гемиколэктомия слева, операция Гартмана, спленэктомия и холецистэктомия (желчный пузырь увеличен в размерах, напряжен, в просвете 2 “конкремента”). Послеоперационный период без осложнений. Гистологически: в прямой кишке умереннодифференцированная аденокарцинома с изъязвлением, прорастанием мышечного слоя. Выше опухоли в стенке толстой кишки острая язва с перфорацией. В лимфоузлах без метастазов. В слизистой оболочке желчного пузыря два участка разрастания аденокарциномы мелкоацинарной, преимущественно умеренно-дифференцированной, в большемпрорастание всех слоев стенки желчного пузыря. При обследовании через 2,5 года рецидива рака и отдаленных метастазов не выявлено.

НЕОТЛОЖНАЯ ХИРУРГИЯ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Лотоков А.М., Комаров И.Г., Кочоян Т.М., Фокин В.И. (РОНЦ им.Н.Н.Блохина)

Анализ 150 случаев рака толстой кишки оперированных в неотложном порядке показало, что наиболее частой причиной неотложных состояний была обтурационная кишечная непроходимость (65,3%), кровотечение (8%), перфорация кишечника (12%), а также сочетание этих осложнений (14,8%).

Экстренно радикально оперированы в срок до 24 часов 32,7%, а отсроченно, в срок до 3 суток – 7,3% больных. Экстренные паллиативные операции выполнены 15,3% больным, экстренные симптоматические – 20%. Радикальные операции в 77% случаев заканчивались формированием анастомозов и только в 23% - колостомией. Послеоперационные терапевтические осложнения отмечены у 18 больных (у 2 – с летальным исходом). Послеоперационные хирургические осложнения отмечены у 31 (20,7%) больных, что потребовало повторных оперативных вмешательств; в 3 случаях трижды: недостаточность швов анастомоза (7), послеоперационная спаечная непроходимость (11), эвентерация (9), послеоперационные внутрибрюшные абсцессы (у 3 больных). Послеоперационная летальность в связи с хирургическими осложнениями составила 11,3%. Общая летальность –12,67%.

ЭКСТРЕННАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ОПУХОЛЯХ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Летягин В.П. (Отделение опухолей молочных желез РОНЦ им.Н.Н.Блохина)

За 1995-2004 гг. выполнено 3978 плановых операций. Из них 2565 радикальных мастэктомий с сохранением грудных мышц; 784 радикальных резекций молочной железы; 375 секторальных резекций молочной железы; 26 радикальных мастэктомий с одномоментной пластикой молочной железы, 227 – овариоэкомий. За этот же срок выполнено всего лишь 17 экстренных операций0,43% от всех плановых. Основной причиной экстренных операций в 13 случаях (76,5 %) – стал распад опухоли с угрозой кровотечения при местно-распространенном раке молочной железы. Выполнены радикальные мастэктомии с сохранением грудных мышц (10) или санационные мастэктомии (3). В послеоперационном периоде проводилась химио-лучевая терапия и гормонотерапия по показаниям. Поводом для оставшихся 4 (23,5%) случаев послужило кровотечение из послеоперационной раны. Источники кровотечения устранялись коагуляцией и/или лигированием сосудов.

Выполнение экстренных операций не влияло на начало проведения и программу лечебных мероприятий.

ЭКСТРЕННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ В ОНКОГИНЕКОЛОГИИ

Кузнецов В.В., Козаченко В.П., Блюменберг А.Г., Жорданиа К.И., Баринов В.В., Лазарева Н.И. (РОНЦ м.Н.Н.Блохина)

В онкогинекологии наиболее часто требуется экстренная медицинская помощь при кровотечении из половых органов и остром животе”. Проведен анализ 62 экстренных операций за 1998-2003 гг. Изучение причин экстренных ситуаций, их клинической картины и тактики лечения позволило выделить 4 группы:

Спаечная кишечная непроходимость (13 наблюдений), обусловленная, как общехирургическими причинами – образованием межкишечных спаек, так и спецификой гинекологических операций дефектами брюшины тазового дна. Выполнялось рассечение спаек, назо-интестинальная интубация.

Механическая кишечная непроходимость на фоне тотального канцероматоза брюшины с образованием опухолево-рубцовых тяжей (25 наблюдений). Лечение при канцероматозе брюшины было паллиативным. Выполнялись: частичное удаление опухоли без резекции соседних органов – у 6 (24%) больных; с резекцией кишки и формированием обходного анастомоза – у 7 (28%); с резекцией кишки и наложением стомы – у 3 (12%); формирование кишечной стомы – у 9 (36%) больных.. Медиана выживаемости составила 4,9 месяца.

Обтурационная кишечная непроходимость вследствие инвазии опухоли в просвет кишки или наличие первично-множественной опухоли (8 наблюдений). Выполнены комбинированные операции, в виде экстирпации матки с придатками, удаления или резекции большого сальника, а также резекции кишки с опухолью.

Маточное или влагалищное кровотечение из распадающейся опухоли – 18(29%) наблюдений. После остановка кровотечения (тугая тампонада, дицинон, др.) выполнялась экстирпация матки с придатками.

НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ ПИЩЕВОДНО-КИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА ПОСЛЕ ГАСТРЭКТОМИИ - ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А. (Российский Научный Центр Хирургии)

С 1987 по 2003 г. в отделении хирургии пищевода и желудка РНЦХ выполнено 230 гастрэктомий по поводу рака. Несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза (НПКА) развилась у 22 больных, среди них было 6 больных с однорядным анастомозом, 3 с инвагинационным без “нити Цацаниди”, остальные – с типичным соустьем по Березкину-Цацаниди. Проводилось полное или вспомогательное парентеральное питание, антимикробная терапия. В 20 случаях после установления диагноза НПКА был проведен (эндоскопически, либо во время релапаротомии) зонд для декомпрессии анастомоза и энтерального питания. Десяти больным выполнены релапаротомии, в 9 случаях – пункции и дренирование гнойников. У одного пациента наступило заживление анастомоза в результате только консервативных мероприятий. Мы не применяли попыток ушивания дефекта анастомоза при релапаротомии, а также его резекции с выведением свища или повторным наложением соустья, ограничиваясь только санацией и дренированием области несостоятельных швов и гнойных полостей. Летальность от несостоятельности ПКА составила 45%.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА 70 ЛЕТ И СТАРШЕ

Чхиквадзе В.Д., Поликарпов С.А., Лисицкий А.Н., Макарова Е.Э.

(Московский Онкологический клинический диспансер №1)

Хирургическое лечение было проведено 252 больным раком желудка 70 лет и старше. Из них радикальные операции выполнены 174. Осложнения после радикальных операций развились в 17,8%, летальность составила 5,7%. Паллиативные операции выполнены у 45 больных, из них в 13,3% развились осложнения, приведшие к летальному исходу. В этой группе 4 больных перенесли паллиативные резекции желудка и были выписаны без осложнений. После 33 эксплоративных лапаротомий осложнения наблюдались у 5, и привели к летальному исходу у 3 (9,1%) больных. Наиболее частыми осложнениями в группе больных 70 лет и старше были пневмонии (2,7%), ТЭЛА (2,7%), несостоятельность анастомоза (1,6%), абсцессы брюшной полости (1,2%). Летальность от гнойно-септических осложнений составила 1,6%, от тромбоэмболии – 2,7%, Сердечно-сосудистые осложнения развивались после паллиативных операций с частотой 2,0% на фоне прогрессирования опухоли и интоксикации.

ЧРЕСКОЖНОЕ ПУНКЦИОННОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ПОД ЛУЧЕВЫМ КОНТРОЛЕМ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ АБСЦЕССОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Долгушин Б.И., Виршке Э.Р., Черкасов В.А., Косырев В.Ю., Маргарян А.Г., Тиссен Б.Т. (РОНЦ им. Н.Н. Блохина)

С 1998 по 2004 г. выполнено дренирование абсцессов брюшной полости у 126 больных, оперированных в РОНЦ по поводу опухолей желудка, печени и поджелудочной железы. Показанием к дренированию является (при наличии клинических проявлений) жидкостное образование брюшной полости, определяемое при УЗИ или КТ, к которому возможен безопасный чрескожный доступ. Осложнения после чрескожного дренирования абсцессов выявлены у 11,4% больных. Преимущественно они имели место на этапе освоения методики. В дальнейшем с учетом накопленного опыта нами были разработаны и применены способы профилактики возможных осложнений, которые позволили снизить их количество в четыре раза (с 27,1% до 5,7%).

ПУНКЦИОННОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ - ЭФФЕКТИВНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ

ХИРУРГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ТОРАКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ

Долгушин Б.И., Панкратенко О.А., Виршке Э.Р., Черкасов В.А. (РОНЦ им.Н.Н.Блохина, Кафедра онкологии РМАПО)

В РОНЦ за 1999-2003 гг. выполнено 1506 операций по поводу рака легкого, пищевода, желудка и опухолей средостения. “Хирургические” послеоперационные осложнения отмечены у 19,6% больных раком пищевода, у 10,2% – раком желудка; у 8,8% раком легкого; у 1,2% после операций при опухолях средостения. Анализированы результаты лечения 100 пациентов, у которых в послеоперационном периоде возникли гнойные осложнения, потребовавшие интервенционных радиологических вмешательств: в 27% случаев применялись только санационные пункции, в 73% пункционное дренирование. Диагностика и поиск пункционного маршрута производились под контролем УЗИ и\или РКТ, а дренирование под контролем флюороскопии. Положительный лечебный эффект был достигнут у 89% пациентов. В 7% случаях потребовался переход к традиционному хирургическому лечению. Летальность составила 7%. Осложнения вызванные самой ИР процедурой отмечены в 4% случаев. Продолжительность дренирования гематом или неосложненных абсцессов не превышала 16 суток. Дренирование абсцессов, осложненных свищами, затеками, карманами, продолжалось до 12 недель.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ОНКОЛОГИИ

Долгушин Б.И., Шолохов В.Н., Махотина М.С., Егорова А.В., Бухаркина Д.Б., Аллахвердиева Г.Ф. (РОНЦ им.Н.Н. Блохина)

Проведен анализ результатов УЗИ 96 пациентов после хирургических вмешательств по поводу новообразований органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В структуре послеоперационных осложнений наиболее часто встречались поддиафрагмальные и межпетлевые абсцессы – 11%, несостоятельность швов анастомоза – 6%, гематомы – 5%, внутрибрюшные кровотечения – 5%, панкреонекроз – 2%. УЗИ выполнялось преимущественно в экстренном порядке в условиях отделения реанимации.УЗИ – один из ведущих методов диагностики “хирургических осложнений” в раннем послеоперационном периоде.

VI. ХИМИО-ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПО ЖИЗНЕННЫМ ПОКАЗАНИЯМ. ЭКСТРЕННЫЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

НЕОТЛОЖНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ

Серяков А.П., Бабский В.И., Конев А.В., Смолин А.В. Парахонько В.Н., Завьялов М.С., Николаева С.Н.

(ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, ГИУВ МО РФ)

Общеизвестны возможности лучевой терапии (ЛТ) в качестве неотложной помощи с целью устранения синдрома верхней полой вены. Когда проведение ЛТ возможно у больных без морфологической верификации опухоли. За последние 10 – 15 лет в связи с использованием новых технологий в диагностике и лучевом лечении расширены показания для назначения облучения как альтернативы хирургическому лечению или химиотерапии при возникновении неотложных состояний у больных злокачественными новообразованиями. Прежде всего это относится к быстрорастущим радиочувствительным опухолям (семинома, лимфома, мелкоклеточный рак легкого и др.). За 35 лет в радиологическом центре ГВКГ им. Бурденко накоплен большой опыт по купированию неотложных состояний у онкологических больных. Неотложная ЛТ в многопрофильном лечебном учреждении иногда является методом выбора в лечении некоторых форм злокачественных новообразований.

ЭКСТРЕННЫЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

Поддубный Б.К., Белоусова Н.В., Кувшинов Ю.П., Унгиадзе Г.В., Губин А.Н., Мазуров С.Т., Караман С.Н., Архипов В.В., Малихова О.А., Великолуг К.А., Мистакопуло Г.М.,Вакурова Е.С., Концевая А.Ю., Пирогов С.С., Черкес Л.В. (РОНЦ им. Н.Н.Блохина)

Состояния, требующие экстренных эндоскопических вмешательств в онкологии, вызваны опухолевым процессом (стенозирующий рост опухоли, кровотечение из распадающейся опухоли). Необходимость дифференциальной диагностики возникает в сложных случаях, когда неинвазивные методы обследования не позволяют уточнить диагноз и определить тактику лечения. Кроме того, экстренная эндоскопия показана в случаях осложнений, возникающих при противоопухолевом лечении, обострении сопутствующих заболеваний. Основными методами эндоскопической реканализации стенозов опухолевого и рубцово-воспалительного генеза являются электрохирургическая реканализация, лазерная реканализация, баллонная гидродилатация, фотодинамическая терапия, а также сочетание этих методик.

При опухолевых и рубцово-воспалительных стенозах гортани и трахеобронхиального дерева лазерный метод наиболее эффективен. Устранение опухолевых стенозов верхних отделов ЖКТ и толстой кишки менее эффективно из-за особенностей методики (необходимость постоянного введения газа, приводящего к перерастяжению органа, загрязнение дистального конца световода). При этих локализациях предпочтение отдается электродеструкции опухоли. Рубцово-воспалительные стенозы эффективно устраняются баллонной гидродилатацией, электрохирургическим рассечением рубцового кольца анастомоза.

Остановка диффузного кровотечения из распадающейся опухоли наиболее сложная задача. Она выполняется орошением поверхности опухоли гемостатическими растворами, электрокоагуляцией, аргоноплазменной коагуляцией. При визуализации кровоточащего сосуда выполняется его клипирование, иньекции растворов для компрессии участка кровотечения, вазоконстрикции или денатурации (физиологический раствор с добавлением адреналина, 25-30% раствор этилового спирта), аргоноплазменная и лазерная коагуляция. Электрокоагуляция кровоточащего сосуда менее эффективна, так как происходит приваривание коагулированной ткани к источнику кровотечения с последующим ее отрывом и опасностью усиления кровотечения.

При подозрении на острую хирургическую патологию в брюшной полости лапароскопия позволяет визуально оценить состояние органов, наличие крови, установить наличие или отсутствие признаков перитонита.

VIII. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ РЕАНИМАЦИИ, ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

ОСОБЕННОСТИ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ

ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ, ОСЛОЖНИВШИХСЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ШОКОМ

Сотников А.В., Ломидзе С.В., Феоктистов П.И., Кашия Ш.Р., Мазурина О.Г., Свиридова С.П.

(РОНЦ им. Н.Н. Блохина)

Инфузионно-трансфузионная терапия оценивалась у 56 больных во время операции и в последующие I сутки, при массивной кровопотере и геморрагическом шоке. Кровопотеря во время операции составила 50-99 % ОЦКд у 26 больных (I группа), 100-199% ОЦКд у 19 (II группа), а экстремальный объем кровопотери 200-650% ОЦКд) отмечен у 11 больных (III группа). К окончанию оперативного вмешательства восстановить артериальное давление на фоне массивной инфузионной терапии и прекратить инфузию катехоламинов в сосудистой дозировке удалось у 13 больных, а 43 поступили в отделение реанимации в состоянии сохранявшегося гиповолемического шока. Ретроспективный сравнительный анализ инфузионной терапии показал, что при кровопотерях более 50% ОЦКд для восстановления артериального давления во время операции общий объем инфузии должен быть не меньше 180 – 200% от величины кровопотери, коллоидных растворов 50-60%, из них CЗП не менее 30%, эритроцитной массы 30-40%, кристаллоиды 80-100%. Это возможно при достаточном количестве всех необходимых инфузионных сред и наличии 2-4 центральных и периферических сосудистых доступов для адекватной скорости восполнения. На следующие сутки после операции тяжесть состояния стабилизированных больных оценена в 17,3±2,1 баллов по APACHE II и 4±0,5 баллов по SOFA. Длительность ВИВЛ 28±8 час, дальнейшее течение послеоперационного периода без существенных осложнений, пребывание больных в ОРИТ 4-5 суток. К концу I суток тяжесть состояния больных по шкале APACHE II оценена в 30±5, 30±6 и 27±5 (соответственно в I-III группах больных). Степень органных нарушений по шкале SOFA составила 5,5±2,3 баллов у больных 1 группы, 5,6±3 у больных II и III группы. У 27 % больных развилась тяжелая полиорганная недостаточность, у 13 % - гнойно-септические осложнения (пневмония, гнойный эндобронхит, панкреатит). Продолжительность пребывания больных в ОРИТ составила 14 ±6 суток.

ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ

ПОСЛЕ ОБШИРНОЙ ТКАНЕВОЙ ТРАВМЫ В ОНКОЛОГИИ.

Свиридова С.П., Нехаев И.В., Казанова Г.В., Сытов А.В., Мазурина О.Г. (РОНЦ им. Н.Н.Блохина)

Обширная хирургическая тканевая травма приводит к развитию системной воспалительной реакции в раннем послеоперационном периоде. Выраженность СВР коррелирует с тяжестью операций и осложнений.

Считаем необходимым в таких случаях дополнение интенсивной терапии иммунокорригирующими препаратами – обогащенных иммуноглобулинов, нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен), антиоксидантов (церулоплазмин), препарата “нейпоген” (Г-КСФ). Дозы и длительность курса иммунокорригирующей терапии зависят от тяжести состояния больного. Наилучшие результаты получены в случае раннего (в том числе предоперационного) применения методов иммунокоррекции. Разработанные методики привели к уменьшению сроков лечения в отделении реанимации на 5-4 суток и смертности в 1,5 раза за счет снижения тяжести состояния (по шкале SOFA) и органных нарушений – в 1,5 раза, числа гнойно-септических осложнений – в 2,5 раза по сравнению с контрольной группой.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ,

ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ РАКА ПИЩЕВОДА

Мазурина О.Г., Свиридова С.П., Нехаев И.В. (РОНЦ им. Н.Н.Блохина)

Дыхание. Применяют вспомогательные режимы вентиляции. Важны ранняя экстубация, адекватная анальгезия, полусидячее положение и активизация больного, побудительная спирометрия и массаж грудной клетки. Санационная фибробронхоскопия.

Кровообращение. Характерны гипердинамия (СИ 4-4,5 л/мин·м?) с дефицитом преднагрузки, на фоне нормальной сократимости миокарда. Аритмии (чаще всего это мерцание/трепетание предсердий) – у 30% больных. Сердечная недостаточность развивается у 10-15% больных, им необходима инотропная поддержка.

Инфузии. Основная задача – поддержание умеренной гиповолемии на фоне адекватной тканевой перфузии (ЦВД 3-7 мм.рт.ст; ДЗЛК 7-12 мм.рт.ст; лактат ? 1,5 ммоль/л). Трудности: гипоальбумин- и гипопротеинемия (15-20 и 40-45 г/л), повышенная проницаемость сосудов. В составе инфузии необходимо соотношение коллоиды/кристаллоиды – 1:1-1:1,5. КОД следует поддерживать не ниже 20 мм.рт.ст, применяя декстраны – 800-1200 мл или ГЭК – 1000-1500 мл в сутки. Альбумин не используется, СЗП – только при развитии коагулопатии. Контроль темпа диуреза (не менее 50 мл/час), стимуляция фуросемидом (20 мг) при его снижении. Строго учитывается и поддерживается баланс между вводимой жидкостью и потерями за сутки.

Обезболивание. Применяется эпидуральная аналгезия, катетер на уровне Th6 –Th8 устанавливают интраоперационно. Непрерывно вводят смесь местного анестетика (бупивакаин 0,25%-0,125%) и фентанила (4-10 мл 0,005% в 50 мл р-ра) со скоростью 3-6 мл/час с первых часов в ОРИТ, в течение 5-7 суток. Дополнительно – НПВП (кетопрофен, ибупрофен). Положительные моменты – ранняя активизация больного, стимуляция перистальтики (регионарная блокада), хорошая управляемость и минимальное воздействие на гемодинамику.

Антибактериальная терапия. В связи с высоким риском развития инфекции (ССВР, дренажи, катетеры, зонд, вторичный иммунодефицит) применяют антибиотики широкого спектра: цефалоспорины III-IV, защищенные пеницилины, фторхинолоны; интраоперационно, и в 1-7 сутки после операции.

При благополучном течении послеоперационного периода оценка тяжести больного по шкале составляет 7-11 баллов, индекс PaO2-FiO2 250-300, уровень прокальцитонина не выше 6 нг/мл. При развивающейся пневмонии тяжесть состояния по АРАСНЕ II возрастает до 15-17 баллов. Снижается индекс PaO2-FiO2 . При генерализации инфекции и полиорганной недостаточности уровень РСТ увеличивается до 10 нг/мл и выше, тяжесть состояния больного по АРАСНЕ II оценивается выше 20 баллов.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛОГО СЕПСИСА И СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА.

Нехаев И.В., Свиридова С.П., Сытов А.В., Казанова Г.В., Мазурина О.Г., Сотников А.В.

(Отделение реанимации и интенсивной терапии РОНЦ им. Н.Н. Блохина)

Частота тяжелого сепсиса в ОРИТ РОНЦ составляет 2,2%, летальности – 34%; септического шока – 1,7 и 61,2%. Источниками сепсиса являются: пневмония - 36,1%; перитонит - 31,5 %; панкреатит - 12,1 %; ангиогенная инфекция - 5,7 %; мочевая инфекция - 5,4 %; эмпиема плевры - 4,7 %; раневая инфекция - 4,5 %. Основные аспекты интенсивной терапии тяжелого сепсиса и септического шока следующие:

Инфузионная терапиясинтетические коллоиды и растворы крахмала (800-2000 мл/сутки), для поддержания КОД не менее 22 мм Hg и лактата менее 2 ммоль/л. Для поддержания АДср. не менее 70 ммHg применяют допамин и норадреналин.

Респираторная поддержка – РЕЕР около 10 см вд ст и ДО менее 10 мл/кг, при Fi O2 менее 60%;

Антибактериальная терапия – карбапенемы в сочетании с ванкомицином или линезолидом, возможно применение цефепима или цефоперазона/сульбактама; все препараты в максимальных суточных дозах.

Иммунокорригирующая терапия – внутривенные иммуноглобулины (5 мл/кг веса тела), НПВП (ортофен), антиоксиданты (церулоплазмин – 1000 мг/сут), иммуномодуляторы (галавит).

ОРТОФЕН В КОМПЛЕКСЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Сытов А.В., Нехаев И.В., Казанова Г.В., Свиридова С.П. (РОНЦ им. Н.Н. Блохина)

Изучено влияние ортофена на клинические и иммуно-биохимические проявления системной воспалительной реакции в в 1–3 сутки после 60 стандартных и комбинированных гастрэктомий, с Д2-лимфодиссекцией. Группу I составили 30 больных, которым комплекс интенсивной терапии был дополнен препаратом “Ортофен” (75 мг в/м 2/сут). Группу II – 30 больных со стандартной схемой лечения. У больных группы I содержание ФНО в 1 сутки после операции увеличилось в 2 раза по сравнению с дооперационным, а на 2 сутки вернулось к исходным величинам. Концентрация ИЛ-1? в 1 сутки увеличилась на 25%, во 2 сутки в 2 раза, ко 2 суткам уровень ИЛ-4 возрос на 50%, ИЛ-2 на 60%. Концентрация ИЛ-6 снизилась незначительно (на 10%). У больных группы II концентрация цитокинов непрерывно снижалась на протяжении всего периода наблюдения: уровень ИЛ-1? снизился в 2 раза, ИЛ-6 в 3 раза, ФНО, ИЛ-4, ИЛ-2 на 25% - 35%. Снижение уровня иммуноглобулинов по отношению к дооперационным величинам было менее выраженным у больных 1-й группы: Ig A на 30%, Ig G – на 43%, Ig M на 50%; во 2-й на 40%, 54% и 84% соответственно. У всех больных отмечен выраженный анальгетический эффект препарата. Применение “Ортофена” позволяет уменьшить тяжесть проявлений ССВР, панкреатита, улучшить результаты лечения.

 

ПЛАЗМЕННАЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ ПРОКАЛЬЦИТОНИНА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ РАЗЛИЧНОГО ВИДА И ОБЪЕМА

Махлай А.В., Свиридова С.П., Мазурина О.Г., Нехаев И.В., Сытов А.В., Боровкова Н.Б., Сотников А.В.

(РОНЦ им. Н.Н.Блохина)

Прокальцитонин (ПКТ) новый маркер для экстренной диагностики системной воспалительной реакции бактериальной или грибковой этиологии. Изучены проявления инфекции и сывороточный уровень ПКТ в I-III сутки у 80 оперированных больных. Пациенты были распределены по группам: костно-пластические операции (9 больных), операции на органах грудной (14) и брюшной (27) полости. Отдельно анализированы 30 расширенных торако-абдоминальных операций. Концентрация ПКТ после торако-абдоминальных операций была существенно выше, чем после абдоминальных операций (р<0,001), а после абдоминальных выше, чем после торакальных (р<0,002), что свидетельствуeт о транслокации микробной флоры и эндотоксинов из просвета кишечника в системный кровоток во время оперативного вмешательства.

Гнойные осложнения развились у 11-13% больных I, II и III групп, имевших уровень ПКТ > 1, >2 и >5 нг/мл и у 50% больных IV группы, имевших уровень ПКТ >10 нг/мл. Определение уровня ПКТ позволяло контролировать рациональное назначение антибактериальных препаратов и адекватность терапии. Сохраняющийся в течение 2-3 суток высокий уровень ПКТ (>10 нг/мл) был ранним проявлением гнойных осложнений.

Hosted by uCoz