ЗЗАСЕДАНИЕ № 510
СОСТОИТСЯ В ЧЕТВЕРГ 30 СЕНТЯБРЯ 2004 г. в 17.00 В КОНФЕРЕНЦ-ЗАЛЕ РОССИЙСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА им.Н.Н.БЛОХИНА
Председатели: проф. А.И.Пачес, д.м.н. Л.С.Бирюкова, д.м.н. Е.Г.Громова
ДЕТОКСИКАЦИЯ В ОНКОЛОГИИ
ПРЕМЬЕРЫ НОВОГО НАУЧНОГО СЕЗОНА
В РОНЦ им. Н.Н.Блохина создана, а издательством РЛС выпускается в свет ЭНЦИКЛОПЕДИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ *). Традиционные разделы об опухолях различных локализаций существенно дополнены новыми данными о клинике, диагностике, лечении. Представлены ранее не публиковавшиеся в научной справочной литературе материалы. В том числе – о биотерапии опухолей, детоксикационных методах, нейро и гепатотоксичности химиопрепаратов, сопроводительном лечении, сохранении репродуктивной функции у онкологических больных во время лучевой и химиотерапии. Эти новые сообщения достойны разностороннего обсуждения среди профессионалов. Очевидно, что новая тематика будет активно представлена на предстоящих заседаниях Московского Онкологического общества. Примером является нынешнее, сентябрьское рассмотрение проблем детоксикации в онкологии.
Как отмечено в предисловии редактора ЭНЦИКЛОПЕДИИ «КЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ», директора ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина, академика РАН и РАМН, заслуженного деятеля науки, лауреата Государственной премии РФ и Премии правительства РФ М.И.Давыдова, греческое слово энциклопедия (enkyklios paideia) в переводе означает «обучение по всему кругу знаний». Второе его значение – это научное издание, содержащее систематизированный свод знаний по всем отраслям науки…
В предлагаемой вниманию читателя книге обобщен опыт всех подразделений РОНЦ и работающих на его базе кафедр, опыт наших коллег из других научных и практических учреждений.
Это первая отечественная работа, объединяющая достижения в онкологии за XX столетие. Она может и должна стать базой для разработки национальных стандартов диагностики и лечения злокачественных новообразований в Российской Федерации и странах СНГ.
*) ЭНЦИКЛОПЕДИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ /Ред. – М.И.Давыдов/, Москва, издательство РЛС, 2004, 1600 с.
Демонстрации: ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ
ПРИ ОСЛОЖНЕНИЯХ ЛЕЧЕНИЯ В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Курмуков И.А., Кузнецова Л.С., Перлин Д.В., Вотякова О.М.,
Османов Е.А., Ларионова В.Б., Матвеев В.Б., Громова Е.Г. (РОНЦ им. Н.Н. Блохина)
Применение экстракорпоральных методов детоксикации в онкологии – при обратимой органной недостаточности, осложненном клиническом течении болезни – позволяет улучшить непосредственные результаты лечения. Этот тезис иллюстрируют различные клинические наблюдения:
Экстракорпоральная детоксикация по поводу острой почечной недостаточности на фоне хронической почечной недостаточности после экстракорпоральной резекции единственной почки
У больной 51 года, ранее (1999) перенесшей нефрэктомию по поводу рака правой почки, в 2003 г. диагностированы метастазы в левую почку, правый надпочечник, печень. Оперирована 13 мая 2004 г. в объёме экстракорпоральной резекции почки с ее аутотрансплантацией в правую подвздошную область; резекцией правого надпочечника, овариоэктомией слева, атипичной резекцией печени. Ранний послеоперационный период осложнился развитием сепсиса (гипертермия, сосудистая недостаточность, лейкопения), олигурической ОПН тяжёлого течения (диурез 300 мл после внутривенного введения около 0,5 г фуросемида, быстро нараставшей азотемией, гипергидратацией), с выраженными расстройствами системы коагуляции (острый синдром ДВС, тромбоцитопения), геморрагическим инсультом (оперирована 27 мая в объёме опорожнения внутримозговой гематомы левой затылочной области). На вторые сутки после операции начата заместительная почечная терапия. Восстановление основных функций почки произошло в течение 9 недель. За это время пациентке было проведено 7 процедур (операций) гемодиафильтрации (все – в первые 2 недели) и 21 процедура (операция) гемодиализа. В последующем больная выписана с удовлетворительной функцией почки и без признаков прогрессирования онкологического заболевания.
Экстракорпоральная детоксикация по поводу острой почечной недостаточности на фоне грибкового сепсиса, леченного Амфотерицином В
У пациентки 37 лет, страдающей лимфогранулематозом IV В стадии и получившей несколько курсов полихимиотерапии (схема BEACOPP), на фоне вторичного иммунодефицита развилась грибковая пневмония, а в последующем – грибковый сепсис. (Февраль 2004 года) После начала противогрибковой химиотерапии Амфотерицином В отмечено прогрессирующее ухудшение функции почек (уменьшение скорости клубочковой фильтрации в 3 раза, олигурия), токсическая лекарственная ОПН среднетяжёлого течения. В связи с отсутствием альтернативы противогрибковой терапии, лечение Амфотерицином В было продолжено (без редукции дозы) на фоне проведения гемодиафильтрации и гемодиализа. В течение 4 недель проведено 6 операций гемодиафильтрации и 3 операции гемодиализа. Больная выписана без проявлений грибкового поражения и с минимальными остаточными проявлениями почечной недостаточности.
Экстракорпоральная детоксикация по поводу острой почечной недостаточности у больного множественной миеломой
Больной 52 лет, наблюдается в РОНЦ по поводу множественной миеломы IIIБ стадии. При поступлении выявлены очаги остеодеструкции ThV-VIII, ThVII-X, LII, LIII, LV, патологический перелом ThVIII, Vи VII ребер слева, мелкоочаговая литическая деструкция в костях свода черепа, таза, правой плечевой кости, верхних отделах бедренных костей. При трепанобипсии диагностирована плазмоцитома. В миелограмме: плазматических клеток-58,8%, проплазмоцитов-4,6%. При иммунохимическом исследовании: следовая парапротеинемия - моноклональный белок Gk-типа в сыворотке крови, белок Бенс-Джонса k-типа в сыворотке крови и моче. По данным нефелометрии уровень белка Бенс-Джонса в моче - 4,4 г/л. Уровень Ig в сыворотке крови: G 97МЕ/мл, A 49МЕ/мл, M 22 МЕ/мл. СРБ 3,7 мг/л , b2-микроглобулин 7,0 мг/л. Выраженная почечная недостаточность: сывороточный креатинин - 978 мкмоль/л, мочевина - 52,7 ммоль/л.
Несмотря на высокий риск развития декомпенсированной почечной недостаточности, длительной и глубокой постцитотоксический миелодепресии, принято решение о проведении химиотерапии ВАД. До её начала выполнено 6 сеансов гемодиализа; уровень креатинина снизился до 283 мкмоль/л, мочевины - до 11,3 ммоль/л. Нарастание азотемии в процессе первого курса ПХТ потребовало проведения ещё 4 сеансов гемодиализа. Последующие 2 курса ПХТ по схеме ВАД не требовали проведения экстракорпоральной детоксикации. В результате отмечено улучшение самочувствия. Объективно: рентгенологически - положительная динамика. В миелограмме – нормализация количества плазматических клеток. При иммунохимическом исследовании - прекращение секреции парапротеина Gk-типа, количество белка Бенс-Джонса в моче снизилось до 0,1 г/л. Сохранялась умеренная анемия, незначительная азотемия, нормокальциемия. Назначены бисфосфонаты (аредиа, зомета). Учитывая хороший противоопухолевый эффект, возраст больного, значительное улучшение функции почек, принято решение о проведении высокодозной химиотерапии алкераном с последующей аутотрансплантацией гемопоэтических стволовых клеток.
С целью мобилизации гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) в/в введено 8г циклофосфана с последующей стимуляцией гемопоэза колониестимулирующими факторами. Отмечено уменьшение количества белка Бенс-Джонса в моче до следового уровня. Далее введено 300 мг алкерана; выполнена трансплантация аутологичных периферических ГСК. Существенного нарастания азотемии в процессе высокодозной химиотерапии не наблюдалось. Длительность глубокой лейкопении (ниже 0,5х109/л) и тромбоцитопении ниже 25х109/л составила 9 суток. Восстановление гемопоэза произошло в обычный срок. Инфекционные осложнения (катетер-ассоциированнная инфекция, пневмония), стоматит, энтеропатия устранены проведенной терапией.
По результатам обследования спустя год сохраняется частичная ремиссия. Общее состояние удовлетворительное. В миелограмме - 0,6% плазматических клеток Рентгенологически – без нарастания остеодеструкции. В сыворотке крови - следовая олигоклональная секреция белка Gk-типа и следовой М-градиент Gl-типа, в моче – следовая секреция белка Бенс-Джонса k-типа. С целью поддержания ремиссии возобновлена терапия интерфероном-a по 3 млн.МЕ п/к 3 раза в неделю. Это поддерживающее лечение, как и зомету, больной получает до настоящего времени. Сохраняется частичная ремиссия, олигоклональная гаммапатия (в основном клон Gl). Миелограмма без патологии. В анализах крови - незначительное повышение уровня креатинина. Белок Бенс-Джонса в моче не определяется.
Таким образом, несмотря на выраженные проявления заболевания (секреция pIgG k-типа, протеинурия Бенс-Джонса k-типа, распространенный остеодеструктивный процесс, декомпенсированная почечная недостаточность), применение методов экстракорпоральной детоксикации позволило успешно провести высокодозную химиотерапию алкераном с последующей аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ГСК), достичь частичной ремиссии множественной миеломы, практически восстановить функцию почек и обеспечить хорошее качество жизни.
Доклад:
ПРИМЕНЕНИЕ ДЕТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СИСТЕМЫ КРОВИ
Бирюкова Л.С. (Гематологический Научный центр)
Острая почечная недостаточность (ОПН) – синдром, который проявляется острым, обычно обратимым, нарушением почечных процессов, расстройством водно-электролитного, кислотно-основного, осмотического гомеостаза, ускоренным развитием азотемии (и эндотоксемии), цитолизом, дисфункцией печени, нарушением метаболизма. Почки являются одним из наиболее кровоснабжаемых органов, поэтому изменение состава крови, нарушение ее доставки, патология системы гемостаза-фибринолиза определяют развитие ОПН. При патологии системы крови ОПН значительно отягощает течение основного заболевания и ухудшает его прогноз.
В Гематологическом научном центре находились на лечении 242 больных ОПН, которая осложняла течение основного заболевания (лимфопролиферативные заболевания, острый лейкоз, парапротеинемические гемобластозы, апластическая анемия, гемофилия, миелопролиферативные заболевания, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, аутоиммунная гемолитическая анемия, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, эритремия, талассемия). Средний возраст больных 44,6±12,3 (от 12 до 84) лет; мужчин 124, женщин 118. Наиболее часто ОПН возникала у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями (43,38%) и острым лейкозом (38,42%) при проведении наиболее агрессивного лечения.
Чаще всего (50,8%) ОПН была следствием сепсиса, а также – следствием ДВС-синдрома и синдрома массивного цитолиза. Кроме того, причинами ОПН становились нефротоксичные препараты, опухолевая инфильтрация почек и мочевыводящих путей.
При лечении ОПН решались следующие задачи: прекращение действия основных патогенных факторов; восстановление физиологических параметров водно-электролитного и осмотического гомеостаза; коррекция нарушений кардиогемодинамики и микроциркуляции; восстановление коагуляционных свойств и транспортной функции крови; нормализация реологических параметров крови; снижение (устранение) уремии и эндотоксемии и др. (Продолжение – на с.4)
Прекращение действия основных патогенных факторов
Частой причиной ОПН была нефротоксичность применяемых препаратов. Среди обладающих кумулятивным эффектом следует назвать коллоидные плазмозаменители, вводимые в неоправданно больших объемах. Мочекислая нефропатия, возникающая на фоне ПХТ, гиповолемии, дегидратации, метаболического ацидоза, становились частой причиной ренальной ОПН. Учитывая высокий клиренс мочевой кислоты, при своевременном применении гемодиализа и выведении этого метаболита можно предупредить ОПН и анурию.
Восстановление физиологических параметров водно-электролитного и осмотического гомеостаза
В случае гипотонического отека мозга с “почечной эклампсией“ и угрожающим нарушением витальных функций, для индуцирования адекватного осмотического давления во внеклеточном пространстве необходимо быстро заполнить это пространство (25% массы тела) гипертоническими растворами хлорида натрия и глюкозы. Объем инфузии составлял 400-800 мл 40% раствора глюкозы, 50-150мл 10% раствора хлорида натрия, 200-250 мл 4% раствора бикарбоната натрия. Применение гемодиализного лечения позволяло удалить избыток жидкости и нормализовать содержание натрия в плазме. В ходе диализа профилирование натрия проводилось инфузией гипертонического раствора натрия или изменением концентрации натрия в диализирующем растворе. Больные гиповолемией и гиперосмией были относительно толерантны к гемодиализу и нуждались в инфузии концентрированного раствора альбумина, СЗП, слабоминерализованных изотонических растворов. В случае фатального отека легких вследствие перегрузки интерстициального и плазменного пространства жидкостью с высоким осмотическим давлением не было эффекта от управляемой вазоплегии с использованием нитратов и ганглиоблокаторов или ИВЛ с повышенным сопротивлением на выдохе. Единственным способом лечения становилась ультрафильтрация с последующим медленным гемодиализом, при котором удалялись избытки натрия и воды.
Гипотоническая дегидратация представляла сложности при коррекции. Комплексные потери солей и воды вследствие диареи и/или рвоты, неуправляемого назогастрального дренирования сопровождались выраженной гемоконцентрацией с тяжелой гиповолемией и отеком головного мозга. Ситуация нередко отягощалась введением на предыдущих этапах лечения несбалансированных растворов, что поддерживало дефицит калия, натрия, бикарбоната, магния. Гипоосмия способствовала отеку головного мозга и неэффективной гемодинамике. Способом восстановления водно-электролитного равновесия в условиях анурии становился гемодиализ. Однако больные описанными нарушениями при стандартном гемодиализе отличались низкой толерантностью к диализному лечению и быстрым прогрессированием комы. Поэтому предварительно проводилась коррекция осмотического равновесия и гиповолемии концентрированными растворами глюкозы, альбумина. Продолжительность гемодиализа увеличивалась до 6-8 часов, обеспечивая медленное изменение осмотического давления. При гипокалиемии (48 наблюдений) применяли введение калия в сочетании с энергоносителями. Задачей лечения был перевод этих ситуаций в изоосмию и изоволемию.
Коррекция нарушений кардиогемодинамики и микроциркуляции
Нарушения кардиогемодинамики были связаны, прежде всего, с гемотрансфузионным, геморрагическим или септическим шоком, который имел прямое отношение к ОПН или ПОН. В части случаев шок прогрессировал и был причиной ПОН с летальным исходом. Кардиогенный шок с брадисистолией и малым сердечным выбросом отмечен лишь в 0,6% случаев ОПН.
Острая сердечная недостаточность как проявление ПОН (дилятационная шоковая кардиомиопатия) диагностирована у 19 больных ОПН, чаще – в пожилом возрасте, при ишемической болезни сердца, кардиосклерозе. У этих больных отмечена высокая частота (38%) нарушений сердечного ритма и проводимости. Аритмию и блокады лечили обычным способом, обращая особое внимание на электролитный гомеостаз. Терапия сердечной недостаточности проводилась с применением инотропных средств, тщательным адьюстированием электролитного профиля, точно рассчитанной ультрафильтрацией. Стойкий лечебный эффект был получен у 81% больных. Сердечная недостаточность оставалась ведущим компонентом в клинической картине ПОН. В связи с тахиаритмией и фибрилляцией желудочков в 5 случаях проведена успешная дефибрилляция сердца, в 2 – имплантация водителя ритма.
Артериальная гипертензия, обусловленная изотонической или гипертонической гипергидратацией, хорошо поддавалась лечению гемодиализной ультрафильтрацией и не требовала медикаментозной терапии. У больных с предшествовавшей артериальной гипертензией применялись гипотензивные средства. При данной патологии предпочтительно назначение блокаторов кальциевых каналов, нитратов, нецелесообразно – применение ганглиолитиков, ингибиторов АПФ. Чувствительность к лекарственным препаратам увеличивалась по мере нормализации баланса натрия и снижения концентрации кальция в диализирующем растворе. Следует отметить, что у некоторых больных гипертензивная реакция была ответом на избыточную ультрафильтрацию и устранялась инфузией 400-600 мл физиологического раствора. Артериальная гипотензия, связанная с интрадиализной ультрафильтрацией, легко корригировалась струйным введением 40-60 мл 40% раствора глюкозы или аспаргината калия и магния в сочетании с концентрированным раствором глюкозы. Это подтверждает значение метаболических субстратов в поддержании сосудистого тонуса у больных ОПН.
Лечение уремии и различного рода эндотоксемии
Азотемия была не единственным показателем тяжести ОПН. Как правило, ей сопутствовала в различной степени выраженная эндотоксемия, обусловленная промежуточными продуктами цитолиза, протеинолиза (олигопептиды), медиаторами воспаления, перекисного окисления липидов, свободными радикалами, ферментами. Вероятность аммиачной интоксикации возрастала после кровотечения в кишечник и при высокой азотемии. Гипергидратация, трансминерализация, метаболический ацидоз являлись составными частями уремической интоксикации. Для заместительной почечной терапии проводился гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация. Эффективность процедур оценивалась по снижению концентрации в плазме мочевины, креатинина, мочевой кислоты, коррекции электролитного и кислотно-щелочного баланса. Выбирая метод очищения крови учитывалось состояние больного, характер эндотоксемии, клиренсовые характеристики метода, возможные побочные эффекты.
При стабильной кардиогемодинамике, неосложненной уремии, метаболическом ацидозе, гиперкалиемии и других электролитных нарушениях методом выбора является интермиттирующий гемодиализ. При нестабильной кардиогемодинамике, прогрессировавшей ПОН, предположительно большом объеме инфузионно-трансфузионной терапии предпочтительны постоянная или продленная гемо- или гемодиафильтрация. В случае массивного цитолиза/гемолиза, наличия иммунных комплексов, гемолитико-уремического синдрома, гипервискоземии, отравления связанными с белком лекарствами заместительная почечная терапия дополняется плазмаферезом.
Проведение полихимиотерапии при ОПН
На фоне олигурии и ОПН полихимиотерапия проведена 23 больным гемобластозами. У 13 причиной острой почечной недостаточности было специфическое поражение почек (миеломная нефропатия, инфильтрация почек бластными клетками), в остальных случаях – йатрогенные причины (лекарственная интоксикация, несовместимая гемотрансфузия, водно-электролитные нарушения гомеостаза). Весь период олигурии проводилось заместительное лечение интермиттирующим гемодиализом, при полиорганной недостаточности – гемодиафильтрацией. Во время гемодиализа вводились аминокислоты (50 г) и концентрированные растворы глюкозы (160-200 г). Планированная заместительная трансфузионная терапия (эритромасса, свежезамороженная плазма, тромбоконцентрат) проводилась во время гемодилиза, чтобы избежать объемных перегрузок. Антикоагуляция стандартным гепарином проводилась под контролем показателей коагулограммы. В течение всего курса полихимитерапии ежедневно применялись методы заместительной почечной терапии. Алкилирующие вещества (циклофосфан, винкристин) вводились после гемодиализа в обычной терапевтической дозе. Антиметаболиты (метотрексат, цитозар, фторурацил) применялись после гемодиализа в дозе 50-70% от терапевтической. Доза противоопухолевых антибиотиков (адриабластин, рубомицин) уменьшалась до 70% от общепринятой.
Миелотоксический агранулоцитоз развился у 20 больных в среднем на 9 сутки (5-23 дня). Продолжительность агранулоцитоза составила в среднем 13 дней с наибольшей продолжительностью 23 дня. Инфекционные осложнения (пневмония, сепсис, острый панкреатит) отмечены у 19 больных (82%) и привели к смерти 9 больных (39,1%). Благоприятный исход и восстановление функции почек отмечены в 60,9% случаев.
Таким образом, проведение заместительной почечной терапии больным гемобластозами позволяет не только пережить период олигурии и уремии, но и провести курс полихимитерапии, при этом агранулоцитоз не был фатальным, а выживаемость составила 60,9%. Продолжительность олигурии в среднем составила 25,1±1,4 дней. Восстановление функции почек в первые 10 дней от начала ОПН произошло у 1,7% больных, во вторую декаду – у 5%, в третью – у 17,4%. Летальный исход констатирован в первую декаду у 21,1% больных, во вторую - у 27,6%, в 3 - у 24,3%. Общая летальность составила 72,8%.
Благоприятный исход при ОПН у 22 больных неопухолевыми заболеваниями системы крови, такими как гемофилия, тромбоцитопеническая пурпура, аутоиммунная гемолитическая анемия, талассемия и др., составил 94,4%, что подтверждает правильность выбранных нами подходов к лечению.
При анализе летальности от ОПН в зависимости от агрессивности терапии гемобластозов (полихимиотерапия, лучевая терапия, трансплантация костного мозга) установлено, что она увеличивалась с 42,5% при первом курсе полихимиотерапии до 98,2% при комбинированном лечении, включающем трансплантацию костного мозга. Результаты позволяют считать, что проведение полихимиотерапии у больных гемобластозами и ОПН возможно и целесообразно при отсутствии резистентности к цитостатической терапии. При резистентности к терапии и прогрессирующем опухолевом росте положительные результаты столь незначительны, что вызывают сомнение в целесообразности проведения заместительной почечной терапии.
Если лечение ОПН проводилось на стадии диагностики гемобластоза (10 больных), то исход во всех случаях был благоприятным. При возникновении ОПН во время первого курса полихимиотерапии (40 больных) благоприятный исход получен у 23 (57,5%) больных. В группе из 9 больных на этапе консолидирующей терапии умерли 3 (33,3%). Совсем иные результаты получены у 41 больного распространенным опухолевым процессом, резистентным к проводимой полихимиотерапии – соотношение между выжившими и умершими составило 2,4% и 97,6%, что требует поиска новых решений проблемы лечения ОПН.
Доклад: ДЕТОКСИКАЦИЯ В ОНКОЛОГИИ.
ВОЗМОЖНОСТИ, РЕЗУЛЬТАТЫ, ПЕРСПЕКТИВЫ
Громова Е.Г. (РОНЦ им. Н.Н. Блохина)
Лечение онкологических больных нередко сопряжено с применением агрессивных воздействий либо назначением химиотерапевтических препаратов с выраженной токсичностью. После оперативных вмешательств с мультиорганной резекцией, массивной кровопотерей и ишемией тканей, либо химиотерапии, химиолучевой/комбинированной терапии объяснимо и даже прогнозируемо развитие органной недостаточности, которая может стать препятствием для продолжения специального лечения. Присоединение септических осложнений уменьшает вероятность восстановления функций органов и снижает выживаемость. Проявления сопутствующей почечной, печеночной (и др.) недостаточности также ограничивают возможности полноценного лечения основного заболевания. При отсутствии эффекта от традиционной интенсивной терапии органной недостаточности очевидна необходимость применения активных методов детоксикации.
Методы детоксикации, применяемые с целью восстановления нарушенных звеньев гомеостаза, элиминации медиаторов воспаления и токсических метаболитов, возможно подразделить на две группы:
1. Интракорпоральные, составляющие основу стандартной консервативной детоксикационной терапии: инфузионная терапия; форсированный диурез; энтеросорбция; санация, деконтаминация и стимуляция кишечника;
2. Экстракорпоральные, подразумевающие направленное количественное и качественное изменение клеточного, белкового, водно-электролитного, ферментного, газового состава крови путём обработки её вне организма. Наибольшее распространение получили экстракорпоральные методы детоксикации (ЭМД), основанные на мембранной, центрифужной и сорбционной технологиях, как наиболее эффективные в элиминации токсических метаболитов.
Методическими приёмами можно потенцировать желательную направленность действия, поэтому выбор метода определяется степенью его селективности и клиническими задачами. ЭМД применяются при наличии «почечных» и «внепочечных» показаний. С их помощью возможна прямая элиминация не только низкомолекулярных уремических токсинов, но и ряда не связанных с белками водорастворимых медиаторов иммунологической дисфункции, принимающих участие в генезе септического синдрома и полиорганной недостаточности. Опыт применения детоксикации у онкологических больных ограничен, в основном, их использованием при лимфопролиферативных заболеваниях. Специфика осложнений, развивающихся при проведении противоопухолевого лечения (хирургическая травма с обширной раневой поверхностью, резекции паренхиматозных органов, цитопения с геморрагическими проявлениями и со склонностью к инфекциям и проч.), ассоциируется с противопоказаниями к применению любых методов экстракорпоральной детоксикации, требующих введения антикоагулянтов, и опасением развития фатальных осложнений.
Показания к ЭМД в комплексе мероприятий интенсивной терапии: олигурия/анурия; прогрессирующая и рефрактерная к диуретикам задержка жидкости в организме; суточный прирост креатинина более 100 мкмоль/л либо снижение его суточного клиренса до 25–20 мкмоль/л; гиперкалиемия выше 6,5 мкмоль/л либо появление электрокардиографических признаков гиперкалиемии при меньших значениях К+; декомпенсированные расстройства кислотно-щелочного состояния: BE крови ниже –9 ммоль/л, pH артериальной крови ниже 7,2; нарастающие изменения в ментальном статусе и ЦНС при исключении очагового поражения головного мозга; концентрация общего билирубина крови более 300 мкмоль/л при условии исключения из этиологических факторов сывороточного гепатита, а также адекватного дренирования желчевыводящих путей у больных с механической желтухой; гиперпротеинемия и синдром повышенной вязкости крови у больных с парапротеинемиями; массивный гемолиз; синдром лизиса опухоли.
Противопоказания к ЭМД: агональное состояние; диссеминация опухолевого процесса; наличие недренируемого очага гнойной инфекции; продолжающееся кровотечение.
Экстракорпоральные методы детоксикации, применяемые в РОНЦ
Гемодиализ. Бикарбонатный ГД позволяет за одну процедуру снизить концентрацию мочевины на 70%, креатинина — на 80%, нормализовать КЩС и электролитный состав плазмы.
Ультрафильтрация. Как правило, сочетается с ГД. Изолированную УФ применяли при прогрессирующей и рефрактерной к диуретикам задержке жидкости в организме. Объём удаляемой за одну процедуру жидкости составлял от 0,7 до 6 литров.
Гемофильтрация. По режиму проведения различают постоянную и интермиттирующую ГФ. Мы проводили интермиттирующую ГФ больным в связи с необходимостью инфузий медикаментозных препаратов, фармакокинетика которых в условиях проведения ГФ не изучена и снижение сывороточных концентраций которых нежелательно. Продолжительность одной процедуры – 4-14 часов. По способу введения замещающего раствора различают методы предилюции и постдилюции.
Первый способ предпочтителен у больных с гиповолемией, высоким гематокритом и в случае необходимости проведения процедуры без использования антикоагулянтов.
Приготовление и возмещение ультрафильтрата в режиме “on line” значительно упрощает и удешевляет процедуру. Объём замещаемых за одну процедуру жидкостных сред – 9-74 литров.
Гемодиафильтрация. Метод, сочетающий технологические возможности ГД и ГФ и потенцирующий их гемокорригирующий эффект, применяли для лечения пациентов с картиной быстро нарастающей ОПН/ОППН/СПОН септического/токсического генеза. Принципы проведения аналогичны таковым при ГФ.
Плазмофильтрация. Выполняли средне- и высокообъёмную (до 80%-100% ОЦП) мембранную сепарацию крови с регулировкой скорости эксфузии плазмы. Возможность немедленного возврата эритроцитарной массы в сосудистое русло пациента делает процедуру субъективно и гемодинамически толерантной.
Плазмаферез. Может быть дискретным либо аппаратным. Выбор в пользу ПА делали в случаях низкообъёмной плазмоэксфузии, при необходимости минимизации антикоагуляции, при наличии возможности воздержаться от установки перфузионного катетера в центральную вену и достаточной выраженности периферических вен.
Применялась антикоагуляция гепарином, режим введения которого зависел от клинических особенностей больного. Доза гепарина снижалась при удлинении АЧТВ в 1,5 раза. При высоком риске кровотечения (ранние сроки после операции, тромбоцитопения) ЭМД проводилась без применения антикоагулянтов, ограничиваясь импрегнацией контура. Тромбозов либо кровотечений не отмечено.
Различные варианты и комбинации ЭМД применены 198 больным. Из них у 122 декомпенсированные формы органной недостаточности развились после хирургического лечения, у 26 – после химиотерапевтического и химиолучевого. Частота лимфопролиферативных заболеваний составила 40/198 (20,2%). Изолированная органная недостаточность диагностирована у 57 больных, в том числе острая почечная недостаточность (ОПН) – у 30, острая печёночная – у 27. В 141 случае экстракорпоральная детоксикация применена в связи с полиорганной недостаточностью, в том числе в 67 – при тяжёлом сепсисе.
Результаты лечения. Применением ЭМД при изолированной ОПН у 27 (90%) больных добились полного, у 2 (6,6%) – частичного восстановления функции почек, при изолированной печёночной недостаточности положительный результат отмечен у 18 (66%) больных. Аналогичные результаты получены при лечении больных полиорганной недостаточностью. Опыт экстракорпоральной детоксикации в 7 случаях септического шока показал принципиальную возможность улучшения состояния. В фильтрате и диализате выявлены значимые количества ряда медиаторов воспаления, что подтверждает возможность их прямой элиминации. Применение ЭМД возможно в 1-2 сутки после обширных хирургических вмешательств; в 6 случаях достигнут эффект, без геморрагических и иных осложнений, связанных с применением ЭМД. Продолжительность восстановления органных функций на фоне ЭМД варьирует от 7 до 93 суток. Качество жизни определяется радикальностью проведенного лечения и степенью восстановления органных функций.
Клинические результаты свидетельствуют об эффективности и целесообразности применения стандартных и модифицированных методик ЭМД при лечении ОПН, сепсиса и других критических состояний у онкологических больных в раннем послеоперационном периоде, при наличии тромбоцитопении и сепсис-ассоциированной гемодинамической нестабильности.
Своевременное применение экстракорпоральной детоксикации позволяет выполнить необходимый объём оперативного вмешательства, провести химиотерапию, комбинированное лечение, антибактериальную/ противогрибковую терапию без редукции доз препаратов.
Очевидна рациональная основа применения экстракорпоральных методов детоксикации в интенсивной терапии онкологических больных при органных дисфункциях.