СВОБОДНАЯ  ТОНКОКИШЕЧНАЯ ПЛАСТИКА У БОЛЬНОГО ПЕРВИЧНО МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕТАХРОННЫМ РАКОМ ПИЩЕВОДА

Проф. Чхиквадзе В.Д., проф. Сдвижков А.М., к.м.н. Солдатов И.В., Абрамович С.А., к.м.н. Калмыков А.С., к.м.н. Умеренков А.Г.

Онкологический клинический диспансер Комитета здравоохранения Москвы (гл. врач - проф. А.М.Сдвижков)

Первично множественный рак пищевода редко встречается в клинической практике и создает значительные трудности в проведении радикального хирургического лечения [ 3, 4]. Сложность в хирургическом лечении определяется необходимостью почти полного удаления пищевода и соответственно создания нового искусственного пищевода. Наибольшую трудность представляет реконструкция шейного отдела пищевода. Идеальный трансплантат должен иметь хорошее кровоснабжение, трубчатую форму и адекватные размеры, слизистую выстилку, обладать толерантность к инфекции. Всем этим требованиям удовлетворяет васкуляризованный тонкокишечный трансплантат. Проксимальный отдел тощей кишки кровоснабжается из сосудистых аркад 1-го и 2-го порядка бассейна верхней брыжеечной артерии. Сосуды легко выделяются, имеют большой диаметр и пригодны к анастомозированию с шейными сосудами. Первые попытки пересадки сегмента тонкой кишки в позицию шейного отдела пищевода с восстановлением его кровоснабжения были предприняты в 1959 году B. Seidenberg [ 5 ] и в 1960 M. Jurkievicz [ 2 ]. Однако успешное применение этого метода стало возможным с развитием микрохирургической техники [ 1 ].

Представляет интерес наблюдение больного с первично множественным метахронным раком пищевода, которому  проводилось лечение в хирургическом отделении №2 Онкологического клинического диспансера КЗ Москвы в 1996 - 2001 гг. Больной Л., 58 лет поступил в отделение с жалобами на затруднение прохождения твердой пищи по пищеводу. Болеет 4 месяца, как появилась дисфагия. При поступлении общее состояние больного удовлетворительное, потери веса не отмечает. Рентгенологическое исследование выявило сужение пищевода на протяжении 5,5см в среднегрудном отделе пищевода на границе бронхиального и ретроперикардиального сегментов (уровень Th5-Th6) смешанной формы роста опухолью, исходящей преимущественно из передней и левой стенки, с разрушением складок слизистой. При эзофагогастроскопии на 35 см от верхних резцов определяется экзофитная опухоль пищевода размером 3х4см, желудок без патологических изменений. Гистологическое исследование кусочка опухоли выявил плоскоклеточный рак. При УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства данных за отдаленные метастазы не получено. Больному 26.11.96г проведено радикальное хирургическое лечение: субтотальная резекция пищевода с резекцией кардиального отдела и малой кривизны желудка, антеторакальная подкожная пластика пищевода из большой кривизны желудка с анастомозом конец в конец с оставшимся шейным отделом пищевода. При гистологическом исследовании операционного материала в пищеводе выявлено разрастания плоскоклеточного неороговевающего рака с прорастанием в наружные слои мышечной оболочки с распадом и изъязвлением. В удаленных регионарных лимфатических узлах метастазов нет. Дополнительное лечение больному не проводилось. Больной находился под диспансерным наблюдением по месту жительства, в течении последующих 4 лет данных за рецидив и метастазы опухоли не выявлено.

Через 4 года после операции у больного появилось затруднение прохождения твердой пищи по пищеводу, к врачу обратился через 3 месяца, в феврале 2001г. При обследовании в ОКД в области эзофаго-гастроанастомоза на шее подкожно пальпируется муфтообразное утолщение на протяжении 3-3,5 см, смещаемое относительно окружающих тканей. Рентгенологическое исследование выявило неровность стенок пищевода и сужение просвета в области эзофаго-гастроанастомоза на шее. При эзофагоскопии слизистая в области анастомоза гиперемирована, рыхлая. Произведена биопсия слизистой. Гистологическое исследование биоптата выявил плоскоклеточный рак. Обследование по органам данных за отдаленные метастазы рака пищевода не выявило. Учитывая сроки после проведения лечения первой опухоли пищевода, ее локализацию, вторая опухоль в области эзофагогастроанастомоза на шее расценена как новая самостоятельная опухоль пищевода.  Решено на первом этапе провести хирургическое лечение - удаление шейного отдела пищевода и резекцию желудочного трансплантата с замещением образовавшегося дефекта свободным тонкокишечным трансплантатом и использованием микрососудистой техники. Шейным доступом слева 25. 04.01г больному произведено удаление почти всего шейного отдела пищевода, с оставлением небольшого проксимального отрезка его у глотки длиной до 2,5 см, и резекция желудочного транспалантата на 4 см ниже анастомоза. Удалены шейные и надключичный лимфатические узлы слева. Образовавшийся дефект между проксимальным отрезком пищевода и желудочным трансплантатом составил 15 см. Произведена лапаротомия и резецирована петля тощей кишки длиной 25 см на сосудистой ножке с сохранением аркад. Кишка перемещена на шею в изоперистальтическом направлении и наложен микрососудистый анастомоз между сосудами кишки, верхней щитовидной артерией  и лицевой веной. Выделение сосудов на шее выполнялось параллельно с забором трансплантата. Сосудистый анастомоз наложен проленовой нитью 9/0 на атравматических иглах конец в конец. После запуска кровотока отмечена активная перистальтика трансплантата  и хорошее кровоснабжение  последнего. Сформированы эзофаго-еюно-  и еюно-гастроанастомоз двухрядным узловым капроновым швом. При гистологическом исследовании удаленного препарата выявлен плоскоклеточный неороговевающий рак, прорастающий все слои стенки пищевода. В лимфатических узлах шеи метастазов нет. Послеоперационное течение гладкое. Заживление раны первичным натяжением. В послеоперационном периоде с 18.06 по 18.07.01г проведена дистанционная гамматерапия на шею и надключичные области с обеих сторон РОД 2 Гр и СОД 46Гр. Лечение больной перенес удовлетворительно. Через 5,5 лет после первой и через 1 год после второй операции состояние больного удовлетворительное. Данных за рецидив опухоли и метастазы нет. Оба пищеводных трансплантата функционируют удовлетворительно.

 Литература:

1. Coleman J.J. Free jejunal autograft for reconstruction of the pharinx and cervical esophageus// in Reconstructive Plastic Surgery For Cancer by Stephen S. Kroll. - Mosby-Yar Book, Inc. - 1996.- p.139.

2. JurkievicznM.J. Vascularised intestinal graft for reconstruction of the cervical esophageus and pharinx// Plast. Reconsr. Surgery.- 1965.- 36.- p. 509.

3. Kuwano H., Morita M., Tsitsui S. et al. Comparison of characteristics of osophageal sguamous cell carcinoma associated with  head and neck cancer and those with gastric cancer // J Surg Oncol.- 1991.- Vol. 46, N 2.- P. 107-9.

4. Martins A.S. Multicentricity in pharingoesophageal tumors: argument for total pharyngolaryngoesophagectomy and gastric transposition // Hed Nec.- 2000.- Vol. 22, N 2.- P. 156-63.

5. Seidenberg B., Rosenak S.S. at al. Immediate reconstruction of the cervical esophageus by revascularized isolated jejunal segment// Ann. Surg.- 1959.- 149.- p.162.