ПРОБЛЕМА АНЕМИИ В МОСКВЕ

Научно-практическую конференцию открыл главный онколог Департамента Здравоохранения г. Москвы проф. А.М.Сдвижков. Он подчеркнул, что анемия либо перетекает в онкологию, либо вытекает из нее. Учитывая появление новых эффективных лекарственных препаратов, назрела острая необходимость обсудить вопросы диагностики и лечения этого осложнения в практических лечебных учреждениях.

 Начало конференции

Главный терапевт Департамента здравоохранения города Москвы проф. Л.Б.Лазебник (слева) передает слово для приветствия главному онкологу департамента здравоохранения г. Москвы проф. А.М.Сдвижкову.

Проф. А.М.Махсон, главный врач Московской онкологической больницы № 62 налаживает прямые контакты с представителем фирмы Янссен-Силаг Канд. биол. наук В.Э. Ивановым (производит эритропоэтин). Московская больница № 62 госпитализирует более 6 тысяч онкологических больных в год. Проблема лечения анемии входит в число приоритетных после реорганизации  современного отделения химиотерапии.

 

ТЕЗИСЫ ДОКЛАДОВ

Л.Б.Лазебник

Главный терапевт Департамента здравоохранения города Москвы, д.м.н, профессор

Анемия маркер серьезного заболевания. Врачи обычно сразу обнаруживают небольшое снижение уровня гемоглобина в крови. Ну и ладно. Считают, что он у всех стариков снижен. Не придают симптомам анемии серьезного значения и обычно не назначают эффективного лечения.

Распространенность и заболеваемость анемией в г. Москве в 2003-2004 году составили 167-147 и 34-29 на 100 тыс. населения. Однако распространенность анемии как симптома другого заболевания гораздо выше. По данным ВОЗ, анемия как симптом отмечается почти у 2 млрд. жителей планеты, т.е. это одна из частых, если не самая частая группа болезней.

На современном этапе достаточно часто больные направляются в стационар с диагнозом анемия и анемия неясного генеза. Причиной такого направительного диагноза является, с одной стороны, невозможность достаточно четкого обследования пациентов с этой патологией в условиях поликлиники, с другой недостаточная координация работы стационара и поликлиники и недостаточная информированность участковых терапевтов об этой патологии. Сложности диагностики анемии связаны с тем, что людей анемия нередко является не самостоятельной нозологической формой а является проявлением другого заболевания.

Диагностические трудности часто связаны со скрытым дефицитом железа, такие пациенты предъявляли жалобы со сходными симптомами других заболеваний: ИБС, стенокардия, дисциркуляторная энцефалопатия.

Не редко в поликлинических условиях лечение железом назначается без определения содержания СЖ, опираясь в лучшем случае только на данные мазка периферической крови, в котором выявляется снижение содержания НЬ и эритроцитов, анизо и пойкилоцитоз, микроцитоз, а иногда поводом для назначения железа служит снижение уровня НЬ. Недостаточность обследования и является причиной существования такого диагноза как анемия неясного генеза, довольно часто фигурирующего в медицинской документации. По данным ретроспективного анализа историй болезни и протоколов вскрытий 283 умерших пациентов, в окончательном диагнозе которых фигурирует анемия. У 22 умерших пациентов(9,2%) анемия была причиной смерти, у 218 пациентов (90,8%), анемия была сопутствующим заболеванием. К основным заболеваниям в данной группе больных приведшим к смерти пациентов, в диагнозе которых анемия фигурировала как сопутствующие заболевание, относятся: 1) онкологические заболевания желудочно-кишечного тракта; 2) заболевания крови; 3) заболевания сосудов головного мозга; 4) онкологические заболевания мочеполовой системы; 5) заболевания печени; 6) ИБС.

Полученные данные свидетельствуют о том, что анемия маскируется под различные заболевания. Все это приводит к затруднению диагностического поиска анемии на раннем этапе, очень часто формированию диагноза анемия неясного генеза, а впоследствии может привести к смертельному исходу.

Больным ЖДА необходимо проводить диспансерное наблюдение, которое должно включать в себя поэтапную диагностику с определением показателей периферической крови, обмена железа, определение ферритина, общего белка.

Установление начала заболевания представляло собой определенную трудность вследствие позднего обращения пациента к врачу. Это объясняется тем, что происходит адаптация к низкому уровню гемоглобина. Поэтому большое значение имеет исследование уровня гемоглобина при диспансерном исследовании.

В проведенном пилотном исследовании в ходе целевой диспансеризации было проведено исследование уровня гемоглобина у 1254 пациентов (376 мужчин и 878 женщин) у 127 (10,2%) выявлена анемия, ранее не диагностированная. При дальнейшем обследовании установлено у 43 женщин снижение уровня гемоглобина было связано с миомой матки, у 37 из них диагноз миомы был установлен впервые. У 11 женщин причиной анемии был эндометриоз, до проведения диспансеризации у 8 женщин данный диагноз не был установлен. У 31 пациента после обнаружения снижения гемоглобина было выявлены заболевания желудочно-кишечного тракта: атрофический гастрит- 11 больных, эрозивный гастрит - 6, язва 12-перстной кишки - 5, геморрой - 9. Причиной анемии у 14 больных была мочекаменная болезнь, при этом у 12 человек раньше этот диагноз не выставлялся. У 5 больных со сниженным гемоглобином в ходе обследования выявлены онкологические заболевания: у 2 женщин впервые диагностированы опухоли молочных желез, у 1 женщины опухоль правого легкого, у 2 пациентов диагностирован рецидив опухоли: желудка и яичника.

26 женщин прошедших диспансерное обследование были беременны, у 22 из них обнаружено снижение гемоглобина связанные с беременностью.

Проведенное пилотное обследование продемонстрировало важное значение определения гемоглобина в ходе профилактического диспансерного обследования для раннего выявления заболеваний, которые протекают латентно, без клинических симптомов настораживающих врача и больного.

АНЕМИЯ У ПОЖИЛЫХ. СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ

В.Н.Дроздов

Доцент кафедры геронтологии и гериатрии МГМСУ, д.м.н.

По данным различных авторов, распространенность данной патологии среди пожилых членов общей популяции составляет около 10-12% (размах колебаний от 1 до 55%), а среди пожилых госпитализированных больных - примерно 20%.

Некоторые популяционные обследования, в том числе целенаправленные, в группах пожилых лиц, были посвящены выяснению зависимости прогноза заболевания от уровня гемоглобина. Установлена связь с тахикардией, увеличенного сердечного выброса и сниженной сосудистой резистентности с уровнем гемоглобина ниже 70-80 г/л. Кроме того, в контрольных исследованиях не было обнаружено улучшения в результате лечения состояния больных железодефицитной анемией, если уровень гемоглобина в крови до начала приема препаратов железа был выше 80 г/л

Гериатр проф. В.Н.Дроздов представил возможности дифференциальной диагностики и современного лечения анемии у пожилых больных. Раскрыл основные теоретические и практические аспекты анемии в пожилом возрасте. Обратил внимание на характерные врачебные ошибки на всех уровнях здравоохранения.

Особенности нозологии и своеобразного течения заболевания системы крови у людей пожилого и старческого возраста связаны с целым рядом как эндогенных, так и экзогенных факторов .

1. Темпы старения (биологический возраст, далеко не всегда совпадающий с паспортным) регулируется иммунокомпетентной системой, в частности, главным комплексом гистосовместимости.

2. У людей пожилого и старческого возраста часто наблюдается развитие как самостоятельной (опухолевая), так и различных форм срыва иммунологической толерантности - накопление аутоантител к различным структурам собственного организма (к париетальным) клеткам желудка, к щитовидной железе, эритроцитам периферической крови, а также искажения иммуноглобулинов, не связаных с наличием опухолевого субстрата.

3. Характерным для стареющего организма является амилоидоз, т.к. один из типов амилоида состоит из легких цепей иммуноглобулина.

4. Эндотоксины занимают определенное место в темпах старения и развития старческого слабоумия (опосредованно через иммунокомпетентную систему).

5. Полиморбидность - наличие одновременно нескольких заболеваний - очень характерно для людей старших возрастных групп (12,25,101).

Заболевания системы крови в старших возрастных группах нередко сочетаются с хроническими поражениями печени (которые, со своей стороны, нередко сопровождаются изменением крови - цитоплазией, резким ускорением СОЭ), хроническими инфекциями (особенно с пиелонефритом), с различными опухолевыми процессами, с возрастом (дисгормональным остеопорозом и, что особенно важно, с ИБС.

По данным некоторых авторов частота ЖДА достигает 11-34% среди женщин и 3-8% у мужчин, латентный дефицит железа (ЛДЖ) встречается значительно чаще, особенно у лиц пожилого и старческого возраста (12,47,126).

В преобладающем большинстве случаев (60-90%) причиной ЖДА являются повторные кровотечения, которые ведут к невосполнимым потерям железа и развитию ЛДЖ и ЖДА. При этом важно подчеркнуть, что для развития ЖДА значение имеют именно незаметные (оккультные) для больных, но часто повторяющиеся кровопотери из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (геморроидальные вены, язвенные процессы, опухоли), мочеполовых путей (особенно у женщин), реже - кровотечения из почки, мочевого пузыря. Иногда дефицит железа может быть следствием носовых и десневых кровотечений. Поэтому на первом этапе, особенно у пожилых людей, генез анемии очень часто недостаточно ясен.

Дефицит железа может возникнуть в результате нарушений всасывания железа в ЖКТ, связанных с хроническим гастритом и энтеритом, с обширными резекциями желудка и тонкой кишки, что очень характерно для лиц старших возрастных групп.

Алиментарная причина развития ЖДА у пожилых связана с недостаточным поступлением железа с продуктами питания.

Дефицит железа может быть связан с повышенной потребностью организма в железе при любом неопластическом процессе, при любой хронической инфекции (пиелонефрит, туберкулез, и др.).

Широкую распространенность имеют анемии в пожилом и старческом возрасте при различных хронических заболеваниях, которые нередко являются единственным клиническим проявлением и определяют тяжесть течения основного заболевания - опухолей, заболеваний почек, хронический инфекций, в значительной степени увеличивая объем и стоимость медицинской помощи. При вышеперечисленных хронических заболеваниях нарушается метаболизм железа вследствие активации иммунокомпетентных клеток, возникает перераспределительный дефицит железа вследствие его накопления в тканевых макрофагах. Эти анемии при хронических заболеваниях (инфекционных, бластомных и воспалительных), называются анемиями перераспределения и занимают второе место по распространенности после ЖДА, а их частота при указанных заболеваниях достигает почти 100%. Так, при ревматоидном артрите более или менее выраженное снижение гемоглобина встречается, по разным источника, в 63-100% случаев; при хронических диффузных заболеваниях печени - в 16,7-96%; при хронической почечной недостаточности -30-46,8%.

В зарубежной печати анемии перераспределения, связанные со злокачественными новообразованиями, хроническими инфекционными процессами, нередко объединяются под названием анемии при хронических процессах (anemia in chronic disorders). Анемии перераспределения, как правило, отличаются упорным течением, особенно у пожилых людей, зависимостью тяжести от величины очага поражения и активности процесса, рефрактерностью к лечению препаратами железа. Это позволяет предполагать, что в их сложном патогенезе имеются общие механизмы, которые и придают в значительной мере этим анемиям универсальные черты при многообразии вызывающих их причин. Развитие АС при хронических заболеваниях обусловлено сниженной пролиферативной активностью костного мозга (гипорегенераторный костный мозг). Большую роль в развитии анемии при хронических заболеваниях играют, по мнению этих авторов, активированные макрофаги, которые подавляют рост эритроидных предшественников посредством выработки цитокинов, экспрессия которых индуцируется различными стимулами (бактериальный эндотоксин, интерлейкины, опухолевые антигены, циркулирующие иммунные комплексы).

Все это требует при проведении диагностики причины анемии у пожилых больных проводить исследование не только традиционных показателей (клинического анализа крови, железа крови, ОЖСС), но и исследование уровня ферритина, как наиболее достоверного показателя дефицита железа в организме.

Лечение анемии у таких больных включает в первую очередь терапию основного заболевания, и применение стимуляторов эритропоэза, таких как препараты эритропоэтина.

Анемия у больных злокачественными новообразованиями
В.И.Борисов,
профессор, зам. главного врача ОКД №1
А
немия при проведении химиотерапии отмечается у 63% онкологических больных, во время лучевой терапии у 20%. Причин раковой анемии много: опухоль продуцирует факторы, тормозящие эритропоэз; нарушения метаболизма железа, гемолиз, кровопотеря, почечная недостаточность, инфильтрация костного мозга  и др.

Большой опыт диагностики и лечения анемии в ведущем онкологическом диспансере г.Москвы  обобщил химиотерапевт с большим стажем проф. В.И.Борисов. Особое внимание обратил на недостаточное внимание врачей к особенностям симптоматики, диагностическим ошибкам и влиянию анемии на результаты лечения различных онкологических заболеваний.

На фоне анемии со стороны ЦНС проявляются депрессией, снижением когнитивных функций, тревогой, утомляемостью; со стороны сердечно сосудистой системы одышкой, тахикардией, слабостью. Кроме снижения качества жизни на фоне анемии снижается толерантность к физической нагрузке, снижается концентрация внимания.

В целом 41% онкологических больных предъявляют подобные жалобы, однако только 5% врачей на них практически не обращают внимания и не фиксируют их в истории болезни. Эти симптомы врачи связывают с возрастом и сопутствующей патологией, не подозревая, что за этим стоит анемия различной степени выраженности. Противоположная картина при оценке боли: жалуются 34% больных, а врачи фиксируют в 51% случаев. Соответственно у каждого второго больного коррекция анемии не проводится. Это приводит к снижению эффективности противоопухолевой терапии (локальная гипоксия) и повышению агрессивности роста опухоли. После окончания курса лучевой или химиотерапии у 70% больных отмечается постоянная слабость, усугубляется чувством безнадежности, депрессией, снижением социальной активности. 20% из них вынуждены менять работу. Возникает порочный круг: анемия приводит к гипоксии тканей, кислородная недостаточность стимулирует ангионеогенез и ускорение роста опухоли, быстрая прогрессия заболевания способствует усилению анемии. Степень этого осложнения зависит и от локализации и биологических особенностей злокачественного новообразования. При раке слепой и восходящей кишок анемия основной симптом. У 30% онкологических больных анемия возникает и без лечения. Риск смерти у больных онкологической анемией на 18% выше, чем при исходно нормальной формуле крови.

При Hb > 12 г/дл 5 лет живут 75% больных, при Hb < 12 г/дл этот показатель ниже 55%. Проведение эффективного лечения анемии с использованием препаратов эритропоэтина позволяет существенно повысить эффективность противоопухолевого лечения, снизить потребность к гемотрансфузиям, переливанию эритроцитарной массы, а также повысить качество жизни больных.

РАК И АНЕМИЯ: ПРИЧИНА И СЛЕДСТВИЕ ИЛИ ВЗАИМОСВЯЗАННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ?

В.В. Бредер

С.н.с. отделения химиотерапии РОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина, к.м.н.

В настоящее время все большее внимание уделяют раковой анемии и анемии, связанной с лечением злокачественного процесса. Это обусловлено проводимыми исследованиями связи между анемией и качеством жизни пациентов, а также изучением влияния анемии на результаты противоопухолевой терапии.

К.м.н. В.В.Бредер представил установки РОНЦ АМН РФ и мировой опыт в диагностике и лечении анемии у онкологических больных на разных стадиях заболевания. Подчеркнул роль профилактики осложнений противоопухолевого лечения.

Появление новых противоопухолевых препаратов во многих случаях сделало лечение рака более продолжительным, помимо этого, больше внимания стали уделять качеству жизни пациентов, появились надежные инструменты для его оценки. Было высказано предположение о связи между повышенной утомляемостью (усталостью) и анемией как одном из факторов, ухудшающих качество жизни у некоторых пациентов со сниженным уровнем гемоглобина. Проводятся исследования с целью определения возможного влияния коррекции анемии на эффективность противоопухолевой терапии. Одновременно с пересмотром традиционного определения клинически значимая анемия, отмечается отчетливая тенденция регистрировать в клинических исследованиях все степени анемии; это основано на предположении, что менее выраженная анемия может иметь большее значение, чем это считалось ранее.

Анемия регистрируется при снижении уровня гемоглобина крови ниже физиологической нормы (НЬ<12 г/дл). Раковая анемия относится по Международной классификации болезней (МКБ-10) к болезням крови, кроветворных органов и отдельным нарушениям, вовлекающим иммунный механизм (раздел III) под кодом В63.0- Анемия при новообразованиях.

Europeam Cancer Anemia Survay - Европейское Исследование Анемии при Раке объединило и проанализировало данные по 15367 пациентам из 24 стран Европы. Анемия отмечалась у 35% пациентов с впервые выявленным онкологическим процессом, у 49% пациентов, получающих противоопухолевое лечение и у 31% больных, находившихся в стадии ремиссии. На протяжении болезни анемия (НЬ<12г/дл) наблюдалась у 72% пациентов со злокачественными заболеваниями системы кроветворения и у 66% больных солидными новообразованиями. Из них получали лечение по поводу анемии лишь 49% страдавших гемобластозами и 39% солидными опухолями. Лечение анемии начиналось, как правило, при низком уровне гемоглобина (в среднем при 8,9 и 10 г/дл при гематологических и солидных новообразованиях соответственно).

Раковая анемия и анемия, связанная с лечением рака, полиэтиологичны, что затрудняет выявление причин анемии у конкретного пациента. Причинами анемии могут быть кровотечения, гемолиз, инфильтрация костного мозга опухолевыми клетками, недостаточность питания и хронические заболевания, а также различные сочетания этих причин. Следует учитывать и миелосупрессивный эффект противоопухолевой химиотерапии.

Явно недооценивается значение анемии хронические заболевания (АХЗ), которая и лежит в основе патогенеза Анемии при новообразованиях. Эта форма анемии реализуется через воспалительные цитокины, которые непосредственно угнетают эритропоэз и ингибируют выработку эритропэтина. У пациентов с АХЗ снижены уровни железа в сыворотке, но костный мозг переполнен железом; это свидетельствует о нарушении утилизации железа, а не о его дефиците.

Многочисленные ретроспективные исследования показали, что анемия является долечебным прогностическим фактором для пациентов со злокачественными заболеваниями головы и шеи, и подтвердили предположение о том, что анемия может негативно влиять на локо-региональный контроль опухоли и, возможно, на выживаемость в целом у пациентов, получающих лучевую терапию. В рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях показано, что эпоэтин альфа уменьшает потребность в гемо-трансфузиях у пациентов с анемией, которые получают противоопухолевую химиотерапию, улучшает качество жизни пациентов. Отмечена связь между анемией и повышенной утомляемостью как одной из причин ухудшения качества жизни онкологических больных. Была продемонстрирована зависимость между повышением уровня гемоглобина и статистически значимым улучшением качества жизни.

Существующие гомеостатические механизмы человека вызывают увеличение выработки эритропоэтина в ответ на снижение концентраций гемоглобина до уровня <12 г/дл, и это свидетельствует о необходимости поддержания нормальных уровней гемоглобина. Интересно, что пороговый уровень гемоглобина, равный 12 г/дл, важен также при анализе связи между анемией и качеством жизни, поскольку при достижении этого показателя отмечается максимальное улучшение качества жизни.

Определив уровень гемоглобина, при котором следует начинать лечение анемии, и задачи поддерживающей терапии важно определить конечную точку терапевтического вмешательства. Цели лечения легкой и умеренной анемии могут варьировать от устранения потребности в гемотрансфузиях (нижний уровень гемоглобина около 10 г/дл, до оптимизации качества жизни (нормальный уровень гемоглобина в качестве конечной точки, и данные о большом числе пациентов подтверждают пользу достижения этой цели, но в отношении нее имеется меньше данных рандомизированных исследований). Оптимальное улучшение параметров качества жизни регистрируется при повышении уровня гемоглобина с 11 г/дл до 12 г/дл. Если целью лечения является улучшение общего состояния пациента, то 11 г/дл считается тем уровнем гемоглобина, при котором следует начинать вмешательство, направленное на его повышение.

Растущая заболеваемость злокачественными новообразованиями, увеличение возможностей противоопухолевого лечения неизбежно реализуются в увеличение частоты заболеваемости анемией, как самостоятельного заболевания, так и осложнения цитостатического лечения. Значимость анемии для качества жизни больных определяет необходимость разработки системы профилактики и лечения болезни, стандарта медицинской помощи, как неотъемлемой составляющей медицины развитого общества.

 

ПРЕНИЯ

Один из докладчиков пожаловался на недостаточное финансирование регистра российского диализного общества и отсутствие препаратов для лечения анемии.

Проф. Л.Б.Лазебник высказал недовольство и раздражение. В частности, он  довольно резко прервал просителя: "У вас все прописано. И фонды оплачиваются! Для льготного контингента есть все препараты. Государство финансирует и препараты железа и рекомбинантный эритропоэтин. Ваше дело только правильно обследовать больного и найти причину анемии! Работайте коллеги!"

В зале шум недовольства.

Голос из зала:" Все бесплатно?".

проф. Л.Б.Лазебник: "В Москве - все бесплатно!".

И добавил: "Больные с хронической почечной недостаточностью - льготный контингент! И не нужно поручать Департаменту здравоохранения организацию работы. Делайте все сами, господа!".

Вопрос из зала: "Какова продолжительность ремиссии после лечения эпрексом?

Ответ Л.Б.Лазебника "Препарат работает пока его вводят, ограничений  на длительность курсов нет. После отмены препарата ремиссия держится долго. Рекомендуются повторные курсы без ограничений".

 

Конференцию закрыл проф. А.М. Сдвижков: "Я выражу общее мнение, что конференция была полезна для всех присутствующих. Мы заслушали весьма интересные доклады ведущих специалистов. Реперные (каково словцо!) точки нужно анализировать и организовывать работу в своих лечебных учреждениях. Москва - город пожилых. Решение поставленных докладчиками вопросов со временем будет приобретать все большую остроту"