На второй московской ассамблее «Здоровье столицы»

Проведена 18-19 декабря 2003 г. в здании Правительства Москвы (бывшем СЭВ)

Московский форум руководителей лечебных учреждений и ключевых специалистов столицы долго не начинали. Ожидали приезда председателя оргкомитета – заместителя Мэра Москвы Л.И.Швецовой. Пришлось пленарное заседание открывать руководителю департамента здравоохранения г. Москвы А.П.Сельцовскому, который сообщил радостную новость: мэром снова только что стал Лужков. Стало ясно, что Швецова – на иногурации мэра. Впрочем, высокопоставленные чиновники все реже появляются  в общественных местах. Это стало правилом. Обратная связь с народом их мало интересует. Решают государственные проблемы.

Открытие ассамблеи. Акад. А.П.Сельцовский (справа). Слева - А.В.Решетников. Лужков - снова наш мэр!

 

Ассамблея должна напомнить руководителям времена Петра Великого. Тогда всех собирали вместе и пытались внушить новые мысли и приучить к новым порядкам. Все должны танцевать под одну дудку. Московский форум сильно напоминал ежегодный отчет ЦК партии КПСС перед «народом»: оценка проделанной работы, чуть-чуть самокритики, лозунги и призывы. Цифры, которые приводились в подтверждение, все хорошо знали. Крупные чиновники зачитывали гладкие доклады, подготовленные референтами. «В Багдаде все спокойно…».

А.П.Сельцовский читал доклад бесстрастно. Подчеркнул, что профилактика заболеваний остается основным направлением работы ЛПУ. Это диспансеризация подростков, больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, туберкулеза, заболеваний молояных железы (имеется в виду рак), шейки матки и предстательной железы. Трудности свзаны с тем, что из 9 млн. жителей 4,4 – не работают (2 млн. – лица пожилого и старческого возраста), а также с многочисленными мигрантами.

 Руководитель тщательно перечислил приказы, которые были выполнены за последние годы. Конечно, и в онкологии все выполнено. Купили маммографы с приспособлениями для биопсии, успешно проводят скрининг рака молочной железы. Подчеркнул высокую результативность скрининга рака шейки матки, успехи в диагностике рака предстательной железы. При этом отметил трудности в закупке расходных материалов для лучевой диагностики. Сократилось число государственных аптек с 60 до 30%. Докладчик считает, что их нужно иметь в 5 раз больше. Посетовал, что этим учреждениям предоставили льготы, но это привело к парадоксальному повышению цен. Нарушено антимонопольное законодательство. В заключение отметил, что баланс коечного фонда достаточно хорошо выверен, хорошо структурирован. Койкодень и летальность снижаются. Особое внимание уделил стационар-замещающим структурам. Большинство поликлиник работают только утром. Большие резервы таятся в научно-практической работе кафедр на базе большинства больниц, диагностических центров и диспансеров. Они должны работать во второй половине дня и по субботам. В поликлиниках еще не изжиты очереди. Люди приходят записываться на прием в 6 часов утра. Сам проф. Сельцовский приходил с неожиданными проверками и выявил много недостатков в организации. В частности, в некоторых консультативных центрах ничего не слышали о диспансеризации (sic!). Главные врачи считают этот вопрос проблематичным. Более того, они полностью положились на заместителей и по всякой мелочи вызывают помощников. А ведь он должен знать положение дел лучше заместителей! Многие руководители зазнались, не имеют обратной связи с населением, не контролируют качество лечения в собственном учреждении. Если есть жалобы – плохо работают с населением. В отношении науки проф. Сельцовский высказал возмущение тем, что разные комиссии дают заключение о высокой эффективности препаратов или аппаратуры, а сами покупают аналоги у зарубежных фирм. Дают заключения для кого-то, а не для себя. Еще одна проблема – гериатрические койки. Столица запаздывает с организацией помощи пожилым больным. Город не очень здоров и совсем не молод. Проблема приобретет еще большую актуальность в ближайшие годы. Нужно готовиться. Нужно создать основу, чтобы больные ощущали ласку, внимание и участие всех врачей учреждения. Это важнейшая задача на ближайшее время. Таким лозунгом главный руководитель закончил свой доклад и, как в прежние времена заслужил бурные аплодисменты.

Далее, по вопросам развития обязательного медицинского страхования выступил Чл.-корр. АМН РАМН, проф. А.В.Решетников и по финансам – В.А.Соболев. Тарифы по медицинским услугам населения столицы возросли с 1994 г. в 12 раз! Большое значение программ ОМС. Большие проблемы с созданием реестра медицинских услуг и их стоимости. Нужно уходить от принципа «несправедливое равенство» (имеется в виду оплата специалистов) к системе «справедливое неравенство». О реформах пока только мечтают.

Об успехах диспансеризации в столице рапортовал главный терапевт Департамента здравоохранения столицы проф. Л.Б.Лазебник. Начал с максимы: «Профилактика всегда была приоритетной». Главные терапевты курируют основные специальности. Все программы (5 основных и 2 дополнительных) успешно выполняются. Увеличено число кабинетов доврачебного контроля. Но многое превращается в формальность. Штаты не укомплектованы. В 2 смены и по субботам не работают. Аппаратуры не хватает. Компьютеры перебрасывают на другие нужды. Везде к диспансеризации относятся формально.

 Тем не менее, успешно борются с табакокурением, ожирением, гипертонической болезнью, сердечно-сосудистыми заболеваниями. Успехи демонстративно представлены на цветных графиках. Об онкологии – ни слова.

Автор этих строк проникся симпатией к профессору Лазебнику. Встретил в перерыве после доклада и осмелился спросить об успехах в выявлении онкологических заболеваний. Любезного профессора будто подменили. Лицо его нервно вытянулось: «Это не  моя компетенция – обратитесь к проф. А.М.Сдвижкову». Повернулся и, не прощаясь, быстро пошел в президиум. Обсудить пограничную проблему, самую острую и важную в современной онкологии, так и не удалось. Удивительно, как боятся чиновники касаться трудных организационных вопросов. А ведь формально этот руководитель отвечает по меньшей мере за две из упомянутых программ диспансеризации населения столицы «с онкологическим уклоном».

Обсуждение проблемы раннего выявления злокачественных новообразований в Москве в кулуарах. Простому онкологу И.В.Кузьмину (справа) не хватает компетенции в вопросах онкологической диспансеризации. Слева - главный онколог Москвы А.М.Сдвижков. Он пытается объяснить, что одного ответственного за своевременное выявление рака в столице нет. Реформами в этой области не пахнет.

В перерыве пришлось подойти к главному онкологу г. Москвы А.М.Сдвижкову: «Как дела с онкологической диспансеризацией населения столицы?». Ведь никаких докладов на пленарном заседании не было поставлено. А ведь это проблема № 2 в Московском здравоохранении. Главный организатор пребывал в хорошем настроении и посмотрел на окружающих онкологов снисходительно: «За это отвечают другие учреждения…». На вопрос: «Какие же?» - получен серьезный ответ: «За выявление рака молочной железы отвечают маммологи (имеются соотв. центры), рака предстательной – урологи, за рак легкого – пульмонологи и т.д. «За что же тогда отвечают онкологи?» - навязчивость вопрошающего начала раздражать руководителя. Разговор с чудовищно некомпетентным, упорным и излишне любопытным доктором мед. наук закончилась советом – вспомнить основы организации отечественной онкологии. Не повезло и здесь. К сожалению, автору этого репортажа не удалось побывать на научно-практической конференции, посвященной профилактическим направлениям столичного здравоохранения и успехам диспансеризации (председатели И.А.Лешкевич и тот же Л.Б.Лазебник). Но вряд ли высокие чиновники и руководители диагностических центров могли решать стратегические вопросы борьбы с чудовищной запущенностью онкологических заболеваний в г. Москве. Пора было идти на последнее заседание – научно-практическую конференцию для врачей-онкологов, на которой председательствовал проф. А.М.Сдвижков. Идея такой конференции – смычка высоких начальников специализированной медицинской помощи и руководителей московских ЛПУ (ход в народ, обратная связь). Центральный доклад – «К вопросу о реструктуризации городского здравоохранения» начальника управления организации медицинской помощи представил зам. Сельцовского по организации специализированной помощи  Ш.М.Гайнулин. Типичный отчет партийного функционера об успехах разработки стандартов лечения основных видов заболевания, входе в строй новых поликлиник, консультативно-диагностических отделений, ведомственных учреждений, колледжей для выпуска квалифицированных медицинских сестер, школа для стомированных больных. Все хорошо: в 2002 г в стационарах пролечено на 40 тыс. больных больше, чем в 1999 г… Модная реструктуризация проходит в соответствии с Приказами и весьма успешно.

Но вернемся на конференцию ДЛЯ (sic!) врачей онкологов. Интересная особенность: президиум в лице А.М.Сдвижкова был усилен высоким чиновником (не онкологом) – главным помощником Гайнулина – С.С.Чубриком: это символизирует проникновение власти в практическую деятельность онкологов. Недреманное око Департамента здравоохранения.

 

Первый доклад представил проф. А.Н.Махсон, главный врач Московской больницы № 62. Представлены основные принципы адекватной хирургии при злокачественных поражениях опорно-двигательного аппарата. Они изложены в монографиях Анатолия Нахимовича. Интересное и хорошо иллюстрированное сообщение о современных проблемах маммопластики представил А.С.Бурлаков (больница 62): «Пластическая хирургия и рак молочной железы». Он подчеркнул, что каждое учреждение специализируется на одной избранной методике лечения рака молочной железы и маммопластики. На опыте 232 больных 18-65 лет этот известный московский пластический хирург считает, что методику маммопластики должна выбирать сама больная, а учреждение должно владеть всеми современными методами восстановления железы. Докладчик подчеркнул, что увлечение органосохраняющими резекциями в России пока не оправдано ни с онкологических, ни с экономических позиций. Лучший метод, по его мнению, - мастэктомия по Пейти с одномоментной или отсроченной маммопластикой. Восстановительные операции необходимо рассматривать как обязательную составляющую хирургического лечения рака молочной железы. А.С.Бурлаков указал на перспективность маммопластики кожно-мышечным лоскутом с ягодиц. Доклад вызвал критические замечания со стороны председателей президиума. Критика органосохраняющих резекций при раке молочной железы вызвала неприятие. Докладчику и главному врачу учреждения поставлено на вид, что они отклоняются от генеральной линии Департамента здравоохранения. Проф. А.Н.Махсону пришлось оправдываться в неправильных установках. Вопрос об органосохраняющем лечении так и повис в воздухе. Просто спорить было некому.

О хирургических методах восстановления голоса после удаления гортани представил зам. Главного врача онкодиспансера № 1 Л.Г.Кожанов. Докладчик представил перспективные методы трахео-пищеводного шунтирования и рекламировал отечественные голосовые протезы, стоимость которых не превышает сотни рублей. Рассмотрен опыт 71 операции протезирования. Голосовую функцию удалось восстановить в 83-91% наблюдений. Вопрос задал И.В.Кузьмин: как часто возникают осложнения от внедрения в трахею инородного тела и как часто приходится  повторно оперировать больных с трахео-пищеводным свищем при осложнениях? Оказалось, что голосовое протезирование в 16% случаев сопровождается серьезными осложнениями, а 6% приходится повторно оперировать. Есть проблема и в периодической замене протезов. Оценка показаний к голосовому протезированию – трудный и тонкий вопрос.

Особый интерес представил доклад И.Д.Васильевой: «Московский канцер-регистр». Это первый опыт анализа показателей базы данных городской онкозаболеваемости. Раньше говорили только о технических проблемах и алгоритмах. Теперь появилась возможность поиска и прослеживания каждого больного, составления отчетов о результатах лечения и выживаемости. Программа выверена в соответствии с последними версиями МКБ и классификацией TNM. В создании регистра участвовали 26 лечебных учреждений. Окончательная программа была сформирована в 1998 г. Представлены расчетные данные по выживаемости  по отдельным локализациям с учетом стадии. Например, в целом при раке желудка I стадии живут 78,6% радикально оперированных больных, при раке молочной железы – 86,4%. Наилучшие отдаленные результаты получены после лечения в онкодиспансере № 1 и в МНИОИ им. Герцена.

На стыке черного и белого. Организация онкореестра - больная проблема. Кто владеет информацией - тот владеет и властью. Первая попытка создания базы данных в поликлинике № 23 была сделана еще в 1988 г. Многое изменилось с тех пор. А воз и ныне там. Пока сами уполномоченные руководители не сядут за компьютер и не проведут соответствующие выборки из накопленных данных, ничего не сдвинется с места. Докладывает И.Д.Васильева (Московский онкодиспансер №1).

Вопрос по онкореестру задал И.В.Кузьмин: 1) есть ли расхождения  между базой данных и традиционной бумажной статистикой; 2) кому принадлежит база данных, может ли научный работник, онколог из Москвы, работать с регистром, проводить аудит официальных данных, использовать результаты прослеживания пролеченных москвичей в научных публикациях без включения руководителей диспансера №1 в качестве соавторов? Интересный ответ дал срочно вмешавшийся главный онколог Москвы А.М.Сдвижков: база принадлежит Департаменту здравоохранения г. Москвы. Никто не может работать непосредственно с базой данных. По особому разрешению можно сделать запрос в онкодиспансер №1 и получить готовые (сбалансированные) данные. Таким образом, статистик из московской больницы № 62 не может провести анализ данных реестра, почему выживаемость в его учреждении оказалась хуже, чем в диспансере. С.С.Чубрик "молчаливо присоединился" к мнению главного онколога. Закрытые базы данных – это действительно в духе социализма. Высокая политика. Понятно теперь, почему у нас так тормозится дело с созданием популяционного канцер-регистра, почему мы сильно отстаем от Санкт-Петербурга. Стало ясно, что руководители даже не вникают в суть происходящих событий, мало разбираются в компьютерных технологиях.

С.М.Сдвижков, А.Н.Махсон И.Д.Васильева обсуждают организационные проблемы.

В конце заседания попросила слова ведущий представитель хосписного обслуживания города – доктор В.В.Миллионщикова. Она подняла вопрос об отсутствии взаимопонимания между хосписом и онкодиспансерами. К рекомендациям специалистов по паллиативной помощи не прислушиваются в онкологической сети. Обезболивающие средства не назначают во время из страха перед постоянными проверяющими комиссиями. Это сильно влияет на качество жизни, сужает права Человека. Имеется тенденции прописывать дорогие препараты, вроде дюрогезика. Дешевые отечественные препараты игнорируются. Замечания Миллионщиковой выслушаны с большим вниманием. Решено провести особое совещание по этому вопросу. Создалось впечатление, что критические замечания в отношении организации паллиативной помощи признаны обоснованными.

В заключение конференции А.М.Сдвижков вкратце проанализировал представленные доклады и подчеркнул, что проблема организации онкослужбы в городе очень широка, накопилось много проблем. Председатель отметил, что провели в сущности закрытое заседание по некоторым вопросам. Руководители получили много полезных сведений. На очередной ассамблее через год нужно будет отобрать самые важные проблемы и основательно подготовить решения по насущным вопросам онкологии.