ЗАСЕДАНИЕ № 478,
СОСТОИТСЯ В
ЧЕТВЕРГ 31 МАЯ 2001 г. в 17.00
В КОНФЕРЕНЦ-ЗАЛЕ
РОССИЙСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО
ЦЕНТРА им.Н.Н.БЛОХИНА
ПОВЕСТКА ДНЯ: ХИРУРГИЯ
ОПУХОЛЕЙ ЛЕГКИХ
Демонстрация: Чиссов В.И., Трахтенберг АХ, Колбанов К.И., Телегина Л.В., Береснев В.А.
(Московский научно- исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена)
НИЖНЯЯ ЛОБЭКТОМИЯ СЛЕВА ПО ПОВОДУ РАКА ЛЕГКОГО
ЧЕРЕЗ 10 ЛЕТ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА
У каждого третьего реципиента (30%) развивается злокачественная опухоль - преимущественно рак кожи, легких, неходжкинские лимфомы, саркома Капози. По данным мировой литературы, после 3457 трансплантаций сердца (ТС) рак легкого диагностирован в 108 (3,1%) случаях, с интервалом в среднем 2,5 года (от 6мес до 18 лет). Часто рак легкого диагностируется через 6-12 мес, в III-IV стадии. Хирургическое лечение рака легкого после трансплантации сердца, к сожалению, крайне редко - в литературе сообщается лишь о 4 наблюдениях, т.е. резектабельность составляет 3,7%. Впервые в России нами оперирован больной по поводу рака легкого через 10 лет после ТС. Больному 64 лет, по поводу ишемической болезни сердца, постинфарктного кардиосклероза, вторичной дилатации полости левого желудочка (ишемическая кардиомиопатия), НК III-IV NYHA, стенокардии IV NYHA, выполнена (20.11.90) ортотопическая аллотрансплантация сердца. Оперировал В.И.Шумаков, в отделении коронарной хирургии и трансплантации сердца НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ. …В сентябре 2000г при контрольной рентгенографии выявлена округлая тень 4,5см в нижней доле левого легкого, 17.10.2000г выполнена (проф. А.Х.Трахтенберг) нижняя лобэктомия с удалением бронхопульмональных, корневых, бифуркационных, пара- и субаортальных лимфоузлов, а также фиброзно измененной клетчатки бифуркации трахеи. Особенности операции: выраженный фиброз клетчатки средостения после трансплантации сердца, что не позволило выполнить полноценную медиастинальную лимфаденэктомию, фиброзноизмененые медиастинальная плевра и перикард, повышенная васкуляризация клетчатки корня легкого. Гистологически - малодифференцированный аденогенный рак солидного строения с высокой митотической активностью. Метастазы в лимфатических узлах. В рубцовой клетчатке без элементов опухоли. Проведена послеоперационная лучевая терапия по радикальной программе. Больной вернулся к привычному образу жизни.
Данный случай был представлен (еще без публикации материала) на одном из заседаний Московского Онкологического общества в 2000г. За время последующего наблюдения состояние больного оставалось удовлетворительным, без признаков рецидива и метастазов.
Доклад: Трахтенберг АХ, Франк Г.А., Соколов В.В., Колбанов К.И., Стукалов М.А.
(Московский научно-
исследовательский онкологический институт
им. П.А. Герцена)
ПЕРВИЧНЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ И КАРЦИНОИДНЫЕ ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ
Изучен
материал о больных первичными
зл. неэпителиальными (144)
и карциноидными (191) опухолями легких.
Выделены морфологически: мягкотканные
саркомы - миогенные (лейомиосаркомы/32/,
рабдомиосаркомы/5/); ангиогенные (зл.
гемангиоперицитомы/21/ и
гемангиоэндотелиомы/11/); а также фиброзные
гистиоцитомы/12/; нейросаркомы/10/;
фибросаркомы/4/; липосаркомы/3/; зл. опухоли
лимфоидной ткани (неходжкинские
лимфомы/15/, бользнь Ходжкина, плазмацитомы/5/);
карциносаркомы/15/, хондросаркомы/3/, зл.
параганглиомы/2/, бластомы/2/, неклассифицируемые саркомы/5/.
Для определения распространенности
опухолей считаем правомерным
использование Международной классификации
рака легкого по системе TNM.
Отличительными
(от рака) особенностями являются более
молодой возраст (в среднем 43,5 года),
одинаковая частота развития у мужчин и
женщин, преимущественно периферическая
клинико-анатомическая форма (81%),
более длительный анамнез,
преобладание гематогенного
метастазирования над лимфогенным, а также
меньшая частота морфологической
верификации до начала лечения.
Дифференциальная морфологическая
диагностика на светооптическом уровне
нередко затруднена, что обусловливает
необходимость иммуногистохимических
исследований, электронной микроскопии.
Оперированы
329 больных: -
138 неэпителиальными и 191 –
карциноидными опухолями. Резектабельность
– 98%. Преимущественно выполнялись
органосохраняющие операции: лобэктомии,
сегментэктомии, сублобарные резекции.
Послеоперационная летальность – 3,0% (за 1980-98г– 0,9%). Пятилетняя выживаемость
составила 52%. Факторами прогноза являются
размеры опухоли, состояние внутригрудных
лимфатических узлов, гистологический тип и
степень дифференцировки опухоли. При
опухолях диаметром до 3 см 5-летняя
выживаемость составила 89%,
при 4-6 см - 44%, более
6 см - 30%. При интактности внутригрудных
лимфатических узлов пятилетняя
выживаемость составляет 59%, при их
поражении - 14%. Выживаемость выше при
мягкотканных саркомах -62,5 - 55,5%; прогноз
менее благоприятен при миогенных
саркомах (35,2%). Благоприятны отдаленные
результаты при зл. неходжкинской лимфоме
(81,6%). Консервативное лечение неэффективно.
Нами
предложена систематизация карциноидных
опухолей легких, отвечающая данным
клинического течения заболевания и
прогнозу после хирургического лечения:
высокодифференцированные (типичные),
умереннодифференцированные (атипичные) и
низкодифференцированные (анаплазированные).
Следует отметить, что при этих опухолях
целесообразны органосохранные операции (лобэктомии
с резекцией и пластикой бронхов, экономные
сублобарные резекции),
их частота составила
82%. Рациональность выделения указанных
морфологических вариантов подтверждается
хирактером регионарного метастазирования
и показателями продолжительности жизни.
Регионарные метастазы при типичном
карциноиде обнаружены у 3%, при атипичном –
у 17,5%, анаплазированном
– у 74% больных. 5-летняя выживаемость при
типичном и атипичном карциноиде достигает
100- 90%, при низкодифференцированных формах
медиана выживаемости - 3 года.
Более 5 лет живут 37,9% больных.
Доклад:Брюсов П.Г., Булдин В.Н., Васюкевич А.Г., Стариков В.А., Куйбида О.Р. (Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО III СТАДИИ
Радикальные
операции выполняются лишь у 10-20% заболевших.
Однако опыт ведущих специалистов позволяет
обосновать расширение показаний к
хирургическому лечению
–прежде всего при раке легкого Ш стадии.
Оперированы 204 больных. Распространение
роста опухоли на грудную стенку отмечено у
39 больных (в том числе у 4 – на купол
плевральной полости и плечевое сплетение /Pancoast
tumors/) ,
на диафрагму - у 17, перикард - у 60,
легочную артерию - у 20, предсердие - у 8,
верхнюю полую вену - у 19, аорту - у 19, пищевод -
у 11, бифуркацию трахеи - у 21. Диагностирован
плоскоклеточный рак
(121), аденокарцинома
(22), недифференцированные формы (61). У 73%
больных до операции были выявлены
внутригрудные лимфогенные метастазы.
Выполнены расширенные комбинированные
пневмонэктомии (171), лоб- и билобэктомии (33).
При этом резецировалась грудная стенка (с
удалением 2-6 ребер), диафрагма, перикард,
верхняя полая вена,
аорта, легочная артерия (у отхождения от
легочного ствола), предсердия, пищевод,
трахея. Пределы резекции уточнялись
срочными гистологическими
исследованиями. Прорастание опухоли в
прилежащие анатомические образования
установлено у 88 больных; из них у 68 оно
сочеталось с метастазами в средостении.
Послеоперационная летальность составила 11,6%. После операции всегда назначалась лучевая - и химиотерапия. Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены у 105/204 (51,5%) больных. 5-летний срок пережили 23 (21,9%) оперированных. Лучшие отдаленные результаты отмечены после резекции трахеи, грудной стенки и диафрагмы, верхней полой вены. Таким образом, непосредственные и отдаленные результаты комбинированных операций при раке легкого Ш стадии обосновывают необходимость расширения показаний к хирургическому лечению.
Доклад:
Давыдов М.И., Волков С.М., Полоцкий Б.Е.,
Стилиди И.С., Герасимов С.С., Мачаладзе З.О.,
Буйденок Ю.В., Малаев С.Г., Лактионов К.К.,
Бебезов Б.Х.
(Российский
онкологический научный центр им. Н.Н.
Блохина)
ЛОГИКА ПРОГРЕССА В ХИРУРГИИ
НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО
(По материалам статьи «СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ЛЕГКОГО» -
Российский онкол.журнал, 2001, в печати.)
Контрольный
5-летний срок после лоб-и-пневмонэктомий по
поводу немелкоклеточного рака легкого (НМКРЛ)
переживает, и может считаться излеченным,
каждый четвертый - каждый третий (25-33%)
оперированный. Дальнейшее
улучшение результатов, как
представляется, может быть достигнуто
назначением комбинированного (химио-лучевого)
лечения, и кроме того,
связывается с
повышением радикальности операций
благодаря обязательному
удалению клетчатки и лимфоузлов
средостения, и резекции
(при необходимости) пораженных
анатомических образований.
Опыт
РОНЦ, где химио-лучевая терапия назначалась
преимущественно в случаях
прогрессирования процесса, а не в плане
комбинированного лечения;
и напротив, где основные исследования
по хирургии НМКРЛ связывались с внедрением
в практику медиастинальной лимфодиссекции,
представляет интерес для анализа
результатов хирургического лечения и
суждений о путях его совершенствования.
В 1960-1999гг
в РОНЦ выполнено более 3000 операций по
поводу НМКРЛ. Из них отобраны 2950, в которых
прослежено клиническое течение
заболевания; в том числе
2523 (85,5%) радикальных и 186 (6,3%)
паллиативных операций, 241 (8,2%)
эксплоративная торакотомия. Анализированы,
2523 радикальные операции из которых
916 выполнены в 60х-70х гг.,
942 – в 80х и 665
- в 90х годах. Ранее, в 60х-80х
годах выполнялись преимущественно «стандартные»,
ныне, в 90х годах – «расширенные» на путях
лимфооттока вмешательства (с полной
медиастинальной лимфодиссекцией). Частота
расширенных и комбинированно-расширенных
операций в анализируемых группах составила
20,0; 43,1; 94,0%. Операции 90х годов выполнялись
при меньших возможностях адаптации,
большей распространенности опухолей -
частота IIIA-и-B
стадий в 1990-99гг составила 37,6 и 11,0%.
Комбинированное лечение проведено только у
7,0; 10,5; 12,0% больных
соответственно анализируемым группам.
Стадии определены
по V изданию TNM (1997). Расчеты
продолжительности жизни выполнены
актуариальными методами.
Из 916 оперированных в 1960-79гг
241 пережили 5 лет, а 62 выбыли в течение
первого-пятого послеоперационного года.
Предлагаемая форма
записи числа
наблюдений для актуариального расчета в
данном случае: 241/62/916. Среди оперированных в
1980-89 и 1990-99гг число
наблюдений составило: 269/94/942 и 86/370/665
соответственно. В анализируемых группах
отмечено снижение непосредственной (до
3 месяцев) летальности (8,3; 5,2; 4,8%), повышение 1-3-5-летней выживаемости: 74,7; 76,9;
79,1%; 45,1; 46,5; 60,4% и 30,9; 35,2; 53,3% (X2=16,6; k=4; p<0,01;
log-rank test). Эти изменения обусловлены не
уменьшением непосредственной летальности (хотя
и повлиявшей, разумеется, на итоговые
показатели), также как и не эффектом
комбинированного лечения. Прогресс
достигнут благодаря большему радикализму
операций – прежде всего благодаря
выполнению медиастинальной лимфодиссекции.
Это подтверждается, прежде всего, снижением
частоты прогрессирования процесса, в том
числе - его «местных» проявлений. Так, из 916
оперированных в 60х-70х годах у 453 (49,5%)
диагностированы метастазы; при этом, у 208/453
(45,9%) выявлены «отдаленные» проявления
опухоли, в различных органах и тканях;
а у 177/453 (39,1%) - «местные», в зоне ранее
выполненного хирургического вмешательства.
После операций 80х
годов частота прогрессирования - 386/942 (41,0%),
частота метастазов в средостении - 82/386 (21,2%) /p<0.05/.
(В 90х годах оно составило только 86/667 (12,9%),
поскольку - как отмечено выше – каждый
второй оперированный (370; 55,6%) продолжает
оставаться под наблюдением)
Положение
о том, что расширение границ
вмешательства на путях лимфооттока
является решающим условием повышения
радикализма подтверждается
также результатами операций,
выполненных при I стадии НМКРЛ.
Анализируемые группы составлены из 186/44/588;
193/46/465 и 73/146/263 больных соответственно. Различия в этих группах по 1-3-5-летней
продолжительности жизни проявились не
менее демонстративно, чем
при анализе без выделения
стадий (X2=12,7;
k=4; p<0,05; log-rank test). Выживаемость составила:
80,1; 85,7; 94,1% - за 1 год,
56,1; 65,6; 82,1 % - за 3
года и 39,4; 49,3; 74,1% -
за 5 лет соответственно.
Выраженные различия объясняются тем,
что в 1960-79гг, когда
расширенные операции не были внедрены в
клиническую практику, лимфогенные
метастазы оставались
нераспознанными при торакотомии,
искажали стадийность, а проявлялись при
последующем течении заболевания (что
занижало отдаленные результаты
считавшихся радикальными операций).
Показатели изменились как результат
выполнения расширенных операций,
сопровождавшихся медиастинальной
лимфодиссекцией в том числе и
«по принципиальным соображениям».
Расширенные операции способствовали более
точному определению стадий. Кроме того,
удаление основных путей
распространения опухоли вместе с
потенциальными, в том числе
клинически еще не определявшимися
метастазами, действительно приводило
к снижению частоты последующего
прогрессирования процесса.
Таким
образом, именно медиастинальную
лимфодиссекцию следует считать основным
фактором, определяющим совершенствование
хирургического лечения НМКРЛ.
Комментарий И.В.Кузьмина.
Председательствовал
Б.А.Полоцкий (М.И.Давыдов не присутствовал, к
сожалению)
Дополнение к
докладу П.Г.Брюсова. Среди больных, которым
выполнены расширенные резекции,
распространенность рака легкого, в
основном, достигала, N2
и N3. У всех
больных отмечены регионарные метастазы. В
1970-х гг. летальность после расширенных
операций достигала 40%. Основные аргументы
докладчика – заветы учителя И.С.Колесникова.
Дополнение к
докладу М.И.Давыдова (его представил С.М.Волков).
В историческом плане боролись две
тенденции в отношении к расширенным
операциям при раке легкого с поражением
лимфатических узлов средостения. Концепция
проф. Б.Е.Петерсона: «Отойди, сотвори благо!».
Концепция проф.А.И.Пирогова: «Мужику нужно
помочь». Многочисленными вопросами
аудитория пыталась выяснить: «Где же предел
резектабельности? Кого не надо оперировать?».
Достоверность представленных данных
вызывала сомнение. Более 50% больных не
прослежены или еще не прошло 5 лет после
расширенной операции. В выводах: среди
основных причин улучшения результатов на
первое место поставлен отбор больных, на
последнее – сверхрасширенная резекция
легкого. На прямой вопрос И.В.Кузьмина: «Нужно
ли всем подряд больным немелкоклеточным
раком легкого делать срединную стернотомию
и удалять все группы лимфатических узлов,
включая контралатеральные?» - получен
неуверенный ответ: «Да, даже при I стадии заболевания
показаны именно такие операции». Поскольку
в аудитории возникло сильное оживление, за
докладчика вступился Б.А.Полоцкий: «Делать
нужно всем, так как без расширенной
операции мы не можем точно сказать, какие
группы лимфатических узлов поражены
метастазами. Для заболевания характерны
нестандартные пути лимфогенного
распространения опухоли, а также часто
встречаются скрытые метастазы в
лимфатических узлах!». В неестественно
укороченной дискуссии поднимался вопрос о
возможности определения границ
лимфогенного распространения с помощью
исследования чего-то вроде «сигнального
узла», как при раке молочной железы.
Попросил слово И.В.Кузьмин,
но время заседания общества истекло. Просил
две минуты, с трудом выделили для
выступления одну. И.В.Кузьмин высказал
принципиальное несогласие с такой
хирургической тактикой. За день перед
дискуссией выступающий просмотрел в
Интернете около 150 зарубежных (в основном)
источников по рассматриваемому вопросу.
Пытался выяснить догнали мы или перегнали
самых радикальных онкохирургов в мире –
японцев? Оказалось, что передовые клиники
всего мира отказываются от расширенных
операций при явных признаках лимфогенного
распространения опухоли. При раке легкого N0
– есть смысл в выполнении
резекций соседних органов, включая
грудную стенку, аорту и т.д. В этих случаях
можно надеяться на выживание каждого
третьего больного в сроки более 5 лет. При
поражении узлов средостения 5-летняя
выживаемость не превышает нуля.
Большинство погибают в сроки до 2 лет.
Утверждение, что
уточнить распространенность опухоли можно
только после сверхрадикальной операции с «полной»
лимфодиссекцией представляется абсурдным.
Современные диагностические технологии
позволяют в подавляющем числе случаев
уточнить объем поражения до лечения.
Гистологическое подтверждение
метастазирования в лимфатические узлы
средостения можно получить при
медиастиноскопии, торакоскопии или,
наконец, торакотомии с видеохирургическим
сопровождением.
Хорошие
результаты сверхрадикальных резекций,
полученные авторами можно вполне объяснить
изменениями критериев отбора больных на
операцию. Эта проблема широко обсуждалась в
отечественном и зарубежном хирургическом
Интернете за последние два года. Особенно
интересно замечание Файнштейна в отношении
статистического феномена Била-Роджерса…
К сожалению, И.В.Кузьмину по требованию
председателя пришлось прервать
дозволенные речи… Выделенная минута на
выступление в дискуссии истекла…
В заключение
председатель согласился с тем, что проблема
объема радикальной медиастинальной
лимфодиссекции при немелкоклеточном раке
легкого вполне созрела для обсуждения на
специальной конференции.