Фармакотерапия онкологической боли

Боль – интегративная функция многих систем организма для защиты от вредоносного фактора. Они включают сознание, ощущение, память, мотивацию, вегетативные механизмы, поведенческие реакции и эмоции. У онкологических больных этот феномен обычно проявляется в виде хронического болевого синдрома. Боль, отягощающая жизнь онкологического больного, представляет серьезную медицинскую и социальную проблему. Качество жизни и результаты  любого лечения в онкологии невозможно оценить без учета динамики хронического болевого синдрома.

Эпидемиология

По данным ВОЗ в мире ежегодно выявляют 7 млн онкологических больных, 5 млн умирают от прогрессирования опухоли. В России регистрируют более 450 тыс. больных злокачественными новообразованиями ежегодно. В крупных городах  около 14% умирают в сроки до месяца, а 40% - в течение года после подтверждения диагноза в связи с запущенностью заболевания. Более 70% больных в терминальном периоде считают боль основным симптомом опухоли. Статистические исследования боли у онкологических больных (характер, частота, локализация, интенсивность с учетом стадии) организовать очень трудно.  ^C  [1]  [2]

Основные положения

Основой организационной системы являются головные онкологические учреждения страны. С их методологической помощью организуются локальные центры паллиативной помощи онкологическим больным. Такие центры координируют стационарную, амбулаторную и патронажную помощь в районах. Минздравом РФ изданы приказы о кабинетах противоболевой терапии (№ 128 от 31.07.1991), хосписов (№ 19 от 1.02.1991 г.), отделений паллиативной помощи (« 270 от 12.09.1997 г.). В стране организовано более 53 кабинетов противоболевой терапии, более 30 хосписов и отделений паллиативной помощи, около пяти самостоятельных патронажных служб. Хосписы и специализированные отделения больниц являются звеньями единой системы онкологической помощи населению. В 1995 г. организован Фонд «Паллиативная медицина и раабилитация больных». Он организует съезды, издает тематический журнал, обеспечивает информационную поддержку ЛПУ. Его деятельность воспитывает милосердное отношение к неизлечимым больным.

Паллиативная реабилитация направлена на создание комфортных условий существования неизлечимого больного генерализованной злокачественной опухолью.

Лечение физических и психических страданий – поливалентная задача, требующая участия команды узких специалистов – радиологов, хирургов, химиотерапевтов, невропатологов, фармакологов, анестезиологов, психологов, а иногда и других профессионалов. Врач общей практики может достаточно эффективно уменьшить боли у онкологического больного в среднем в 65% случаев, специализированная бригада – до 90%. [3]  [4]  [5]

Существующие методологические рекомендации не успевают за развитием современных методов обезболивания и организационных новаций. [6]  [7] [8]

Новые подходы к обезболиванию основываются на своевременной и открытой связи между узкими специалистами, хорошем контакте с больным и родственниками, быстром осознании неэффективности принятого плана лечения, осознания больными их права на получение второго мнения профессионала и доступа к любому из существующих методов облегчения их состояния. [9]  [10]  [11]

Классификация

Различают острую и хроническую боль. У онкологических больных она не является временным ощущением: биологической защитной роли не играет и сопровождается рядом сопутствующих нарушений в организме больного. Клиническая картина зависит от пораженного органа, конституции больного, его психики и индивидуального порога болевой чувствительности. Патогенез таких состояний достаточно сложен, поэтому в онкологии принято говорить о хроническом болевом синдроме.

Причины хронического болевого синдрома

1.        Прямое действие растущей опухоли и метастазов на соседние структуры.

2.        Нарушение крово- и лимфообращения.

3.        Сопутствующие локальные воспалительные процессы.

4.        Обструкция протоков и полых органов.

5.        Паранеопластические болевые синдромы.

6.        Анатомические изменения, связанные с операцией.

7.        Острые лучевые реакции (эзофагит, пневмонит, проктит)

8.        Постлучевой фиброз.

9.        Психогенные реакции.

Лечению онкологической боли не уделяется достаточно внимания. Существующая в стране система законодательства в отношении наркотиков ограничивает доступ к необходимым аналгетикам и ставит преграды на пути организации эффективной помощи наиболее тяжелому контингенту онкологических больных.

Врачи часто недооценивают, а близкие переоценивают страдания больного. Выяснение патогенеза, регистрация типа боли, ее динамики, построение четкого плана лечебных мероприятий и их активный контроль – обязательная часть современной клинической онкологии. [12]  [13] [14]  [15]

В упрощенном варианте количественно боль оценивают по вербальной шкале в баллах: 0 – нет боли, 1 – умеренная или слабая, 2 – средняя, 3 – сильная, 4 – очень сильная или невыносимая боль. Довольно удобно определять динамику болевого синдрома по цифровой шкале (графику). Прямую в 10 см длиной масштабируют по 1 см: 0 – отсутствие боли, 10 – невыносимая боль. Больной регулярно отмечает на шкале интенсивность боли на фоне лечения для оценки обезболивающего эффекта.

Физическая активность больного измеряется в баллах: 1 – нормальная активность, 2 – активность снижена; больной способен самостоятельно посещать врача, 3 - постельный режим менее 58% дневного времени, 4 – постельный режим более 50% дневного времени, 5 – полный постельный режим.

Диагностика

В оценке хронического болевого синдрома следует ориентироваться в первую очередь на самого больного, если он контактен и достаточно критичен к своему состоянию. Врач общей практики должен оценить: 1) биологические особенности роста опухоли и связь их с болевым синдромом;  2) функцию органов и систем, влияющие на активность больного и качество жизни;  3) психо-социальные факторы. 4) Психические аспекты – уровень тревоги, настроение, культурный уровень, коммуникабельность, болевой порог..Психологический компонент боли включает воспоминания (болезненные ситуации в прошлом, сожаления о содеяном, неудачи, чувство вины); положение в настоящем (изоляция, предательство, неверность, гнев) и мысли о будущем (страх, чувство безнадежности). Основной причиной боли может быть обострение сопутствующего заболевания или последствия интенсивного лечения. [16]  [17]  [18]  [19]  [20]   [21]

Оценка показаний к консультации специалиста

Анамнез и физикальное обследование

- число и локализация очагов боли
- тяжесть болевых ощущений
- иррадиация
- время появления боли
- характер боли
- усиливающие и благоприятные факторы
- уточнение этиологии: рост опухоли, осложнения лечения, обострение сопутствующих заболеваний
- тип боли: соматическая, внутренняя, неврологическая, вызванная симпатической системой, смешанная
- методы лечения боли в анамнезе
- психологические расстройства и депрессия.
Объем обследования зависит от необходимости уточнить особенности болевого синдрома, чтобы можно было назначить эффективно лечение. Применение диагностических методов должно быть ограничено теми исследованиями, которые могут повлиять на выбор тактики лечения. Ритуальные и скрининговые тесты не должны причинять больному дополнительного беспокойства. Если состояние онкологического больного при подтвержденном  диагнозе резко нарушено, достаточно ограничиться исследованием основных болезненных очагов. Для оценки эффективности обезболивания рекомендуется применять общепринятые анкеты. [22]

Заполнение опросников проводится при первичном контакте с больным, если есть боли, а также при их отсутствии на фоне приема аналгетиков. Регистрация проводится в обязательном порядке перед включением больного в клиническое испытание метода лечения или препарата. Основные инструменты количественного и качественной оценки боли (интенсивность, эффективность лечения, психологические расстройства, нарушения функции органов) представлены в Интернете по адресу www.qlmed.org  Важность повторных оценок эффективности обезболивания трудно переоценить. Выводы должны быть согласованы между врачом общей практики, патронажной медицинской сестрой, родственниками и больным. Частота их согласовывается с учетом состояния больного. При этом достигается максимальная индивидуализация болевого синдрома. В любом случае, при появлении острой боли или внезапном необъяснимом ухудшении состояния необходимо срочное обследование и лечение как это делается у первичных больных. [23]  [24]   [25]  [26] [27]

Возможность ятрогенной боли следует всегда оговаривать с больным при получении информированного согласия и учитывать при дифференциальной диагностике. В таких случаях следует консультироваться с оперировавшим хирургом. Реже боли являются последствием лучевой терапии. ^С [28]

Многосторонний подход к болевому синдрому требует оценки психо-социального статуса. Приходится учитывать мотивации и способность больного к межчеловеческим контактам. В некоторых случаях требуется помощь психиатра. ^С [29]  [30]  [31]

Важную роль играют и представления больного об онкологических заболеваниях. Санитарное просвещение – существенная честь комплексного подхода к паллиативной помощи. Некоторые малые симптомы (депрессия, тошнота, беспокойство) могут быть облегчены только психологическим воздействием и разъяснениями. С  [32]  [33] [34]

Психосоциальные консультации оказывают онкологическим больным существенную помощь в адаптации к условиям онкологических учреждений, особенно в первые месяцы после уточнения диагноза.  По данным четырех рандомизированных исследований и мета-анализа положительный эффект в среднем отмечен в 80 % случаев. Значительно снижается глубина депрессии и уровень страха. ^A  [35]  [36]   [37]  [38]

При выраженном болевом синдроме эффективность методов внушения, релаксации, групповой терапии, лечения музыкой является относительной. При мета-анализе литературы по этому вопросу достоверной доказательности не отмечено. То же можно сказать и о гипнозе. ^В [39]  [40]  [41]  [42]

Лечение

Лекарственная терапия

В основе программы ВОЗ лежит трехступенчатая (последовательная) схема использования аналгетиков. Ее удобно приспособить в каждом конкретном случае. Применение комплекса препаратов на одной ступени проводится, пока не исчерпан эффект более простых аналгетиков. Затем переходят на следующую ступень. И так вплоть до сильных наркотиков с потенцированием. Большое значение имеет точность диагностики причин болевого синдрома. В целом, такая тактика позволяет достичь удовлетворительного обезболивания в 88% случаях. В [43] [44]

Таблица № 1. Препараты для обезболивания в онкологии

Группа анальгетиков	Основной препарат	Аналоги
Ненаркотические	Ацетилсалициловая кислота (АСК)	Салициламид, ацетаминофен, индометацин, индоцид, парацетамол, ортофен, мефенамовая кислота, бруфен, напроксен, бутадион
Слабые наркотики	Кодеин	Дионин (этилморфин), пентазотоцин (фортрал, лексир, талвин), пропоксифен (дарвон, долен), морадол (буторфанол), трамал (трамадол), промедол (петидин), нубаин (налбуфин)
Сильные наркотики	Морфин	Омнопон, морфилонг, норфин (бупренорфин). МСТ-континус.

Выбор лекарственного препарата для аналгезии

К сожалению, в России выпускается недостаточно аналгетиков в удобных для лечения хронического болевого синдрома (таблетки, капли, свечи, морфин продленного действия для назначения внутрь). Большое препятствие для организации паллиативной помощи неизлечимым больным тормозит система государственных ограничений законодательного и финансового порядка. Возможности граждан России по закупке препаратов за рубежом минимальны. Больной в терминальной стадии заболевания остается один на один со своим заболеванием. Хосписная система, хотя и быстро развивается, пока не может решить всех проблем онкологических больных в терминальной стадии.

Слабая боль На первом этапе обычно используют анальгин, парацетамол и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Действие их примерно одинаково. При назначении в послеоперационном периоде НПВС несколько эффективнее. При кратковременном обезболивании следует учитывать, что ибупрофен (нурофен) в терапевтических дозах переносится больными по меньшей мере так же хорошо, как и парацетамол, и значительно лучше АСК. ^В [45]  В принципе дозировки неопиоидных аналгетиков регулируют в довольно широком диапазоне. В зависимости от индивидуальных предпочтений и особенностей заболевания подбирают оптимальный режим приема.

– Если препарат из группы НПВС недостаточно эффективен, не следует сразу переключаться на наркотики. При необходимости назначения более сильнодействующего средства следует выбрать анальгетик следующей ступени по градации анальгетиков, предложенной ВОЗ.

• Парацетамол по 500–1000 мг 4 раза в сутки.

• Ибупрофен по 400–600 мг 4 раза в сутки.

• Кетопрофен по 50–100 мг 3 раза в сутки.

• Напроксен по 250–500 мг 2–3 раза в сутки (или другое НПВС).

Побочное действие неопиоидных аналгетиков

Частота побочных реакций со стороны ЖКТ значительно ниже при применении ибупрофена, по сравнению с аспирином и парацетамолом. Хотя парацетамол обладает малой токсичностью в рекомендованных дозах, однако передозировка может привести к смертельной гепато- и нефротоксичности. НПВС может вызывать желудочные кровотечения. Возможно повышение артериального давления, а при значительном превышении рекомендованной дозы возможно смертельное нарушение функции ЖКТ, сердца и почек. Особенно осторожным следует быть с назначением высоких доз НПВС в пожилом возрасте. Не следует стремиться к обезболиванию беспредельным увеличением дозы. Риск тяжелых осложнений существенно превосходит выигрыш в аналгезии. ^A  [46]  [47]  [48]  [49] [50]

У больных старше 60 лет (особенно злостных курильщиков сигарет), ранее лечившихся от язвенной болезни желудка и ДПК  при длительном приеме внутрь больших доз НПВС на фоне стероидных гормонов или антикоагулянтов оправдано профилакттическое назначение ранитидина или омепразола. Это резко снизит риск острых эрозий и язв ЖКТ. ^A   [51]  [52]  [53]  [54]  [55] Вторая ступень аналгетической лестницы ВОЗ.

Умеренная боль. Рекомендовано к препаратам первой ступени добавлять кодеин, дигидрокодеин, декстропропоксифен. Комбинированное применение по такой схеме сущестенно повышает эффективность каждого препарата в отдельности. ^B [56]  [57]  Более выраженный обезболивающий эффект вызывает неопиоидных аналгетиков в комбинации с трамадолом ^B.[58]

Однако следует помнить, что этот препарат даже в обычных дозах может вызвать судороги или психические отклонения [59]

– Декстропропоксифен^Ä назначают по 150 мг 2 раза в сутки, сочетание 500 мг парацетамола с 30 мг кодеина^B по 1–2 таблетки 4 раза в сутки, сочетание 200 мг ибупрофена с 30 мг кодеина^A по 1 таблетке 4 раза в сутки, или трамадол по 50–100 мг 4 раза в сутки.

– Бупренорфин по 0,2–0,8 мг 3–4 раза в сутки.

• Применять под язык (не глотать!).
• Препарат не вызывает дисфорию.
• Препарат вызывает запоры реже, чем морфин.
• Приблизительно у 20% больных развиваются побочные эффекты в виде тошноты или головокружения.
• Является частичным агонистом опиоидных рецепторов — противопоказано сочетание с морфином или другими агонистами опиоидных рецепторов.

Третья ступень аналгетической лестницы ВОЗ.

Сильная и нестерпимая боль. Первая линия в этой группе больных – морфин, диаморфин в сочетании с неопиоидами первой ступени. В качестве альтернативы: просидол, бупренорфин, фентанил, гидроморфон, метадон в сочетании с неопиоидами первой ступени.

Морфин внутрь – препарат выбора.  Его хорошо переносят больные при хроническом применении. Эффективность легко регулируется изменением дозы. Просидол используют в виде таблеток по 25 мг для приема внутрь и по 10-29 мг для сублингвального (защечного) назначения, а также по 1,0 1%-ного раствора для энтерального применения. Особенно удобны таблетки (суточная доза до 200 мг). Время действия одной дозы – 4-6 часов. Бупренорфин представлен в виде ампул по 1 мл или сублингвальных таблеток по 0,2 мг. Разовая доза до 0,4 мг, суточная – до 2 мг. Периодичность приема – через 4-6 часов. В отличие от просидола препарат обладает выраженным побочным действием в виде тошноты, рвоты, запоров, ступора, галлюцинаций. Таблетки МСТ-континус по 10-200 мг обладают пролонгированным действием в течение 12 часов. Лечение начинают с 30 мг, при неэффективности постепенно увеличивают дозу. Эта форм особенно эффективна для применения в домашних условиях. ^B [60]  [61] При неожиданном появлении острой боли на фоне привычной такое лечение может быть неэффективным. В этом случае необходимо заменить препараты продленного действия на парентеральное введение препаратов морфия. Дозу подбирают в зависимости от конкретной ситуации. В случае, если боль связана с движениями, необходимо вводить препарат за 30 минут профилактически. С другой стороны, полезно выяснить возможность альтернативного воздействия (локальное обезболивание, облучение, нейрохирургические вмешательства).^С [62] [63] [64]

– Морфин: подбор дозы и пути введения

• Доза для приёма внутрь в 3–5 раз выше, чем для введения парентерально.
• При применении раствора морфина внутрь начальная доза составляет 16–20 мг 6 раз в сутки.
• Пролонгированные таблетки, начальная доза составляет 30–60 мг 2 раза в сутки (есть таблетки более длительного действия, их можно принимать 1 раз в сутки).
• Подкожно и внутримышечно вводят в начальной дозе 6–10 мг 6 раз в сутки.
• Внутривенная инфузия: дозу подбирают в зависимости от эффекта (см. ниже).

– Подбор дозы.

• Препарат следует вводить по 4 мг внутривенно каждые 10 мин до купирования боли. Конечная доза (сумма всех введённых доз) — доза, которую следует вводить каждые 4 ч внутримышечно или подкожно. У больных пожилого возраста подбор следует начать с меньшей дозы.

• Альтернативный путь — применение раствора морфина гидрохлорида. Сначала больной принимает 3 мл. Если это не облегчает боль в течение 4 ч, в следующий раз он принимает 4 мл, потом 5 мл и так до тех пор, пока в течение всех 4 ч не будет достигнут удовлетворительный аналгезирующий эффект.

– Примеры того, как применять морфин (четыре варианта).

• По 8 мг внутримышечно или подкожно 6 раз в сутки (48 мг/сут).

• Непрерывная внутривенная инфузия 48 мг в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью 20 мл/ч.

• Раствор для приёма внутрь по 28 мг 6 раз в сутки (168 мг/сут).

• Таблетки по 90 мг 2 раза в сутки (180 мг/сут).

– Если доза недостаточно эффективна, следует увеличить предыдущую дозу на 30–50% (например, с 8 до 12 мг).

– Инфузия часто более эффективна и менее болезненна, чем повторные внутримышечные инъекции. Депо-таблетки морфина начинают действовать только через 2 ч, а длительность их действия составляет 8–12 ч. При "прорыве" боли аналгезирующий эффект раствора морфина развивается в течение 15 мин.

Побочное действие опиоидных аналгетиков

При индивидуальном подборе дозы морфина могут возникнуть осложнения, которые расцениваются как “передозировка”. В действительности это побочное действие препарата в дозах, иногда далеких от предельных. Чаще всего, речь идет о ступоре (седации). В таких случаях в первую очередь следует отменить все дополнительные седативные препараты. Этого осложнения можно избежать при смене препарата того же типа. Запоры довольно эффективно преодолевается назначением известных смягчающих стул препаратов. ^B   [65]  [66]

Тошнота и рвота возникает при первом назначении у 30-60% онкологических больных. Этот показатель в течение недели снижается. Тем не менее, для профилактики тошноты у чувствительных лиц в первые дни оправдано применение антиэметиков (анатагонисты допамина или галоперидол в низких дозах). После стабилизации состояния больного эти препараты можно отменить. Несколько реже встречается неприятная сухость во рту. Кроме тщательных гигиенических мероприятий по уходу за полостью рта, больным следует рекомендовать делать регулярные глотки холодной воды. Лучше отменить холинергические препараты.

Значительно реже в качестве побочного действия встречаются гипотензия, депрессия дыхания, спутанность сознания, парез желудка, задержка мочи и зуд. Токсичность опиоидов в редких случаях может проявиться нарушениями функции почек. Вообще у больных с выраженным болевым синдромом, принимающим наркотики, следует следить за описанными проявлениями токсичности. При подозрении на подобные осложнения необходимо сразу обратиться к специалисту по паллиативной помощи. ^C  [67]  Что касается наркотической зависимости онкологических больных, то опасения врачей и обслуживающего персонала, как правило, не оправданы. Ограничивать опиоиды из страха сделать неизлечимого больного наркоманом нельзя. Стоит рассеять опасения и самого больного. Однако при резкой отмене препаратов может иногда вызвать синдром отмены. Это следует учитывать при переменах схем лечения. ^B [68]  [69]  [70]

Угнетение дыхания обычно не является проблемой, так как дыхательный центр стимулируется болевым синдромом, к тому же толерантность дыхательного центра к морфину развивается довольно быстро. ^A  [71]

– Следует учитывать, что толерантность к способности морфина вызывать тошноту и безразличие к окружающему (ступор) развивается относительно быстро.

–         Толерантность к анальгетическому действию морфина при онкологической боли развивается редко. Усиление боли далеко не всегда указывает на прогрессирование заболевания. При значительном и резком усилении боли (острый болевой синдром) необходимо обследовать больного для выяснения её причины (например, желудочно-кишечная непроходимость, перелом).

Неврологические боли

– Приём амитриптилина вечером 25–100 мг может ослабить боль при неврологических осложнениях (прорастание опухолью нервного ствола).

– При наличии спонтанной электрической активности в повреждённом нерве или мышечных подёргиваний (напоминающих действие электрического тока) во время движений или сенсорных ощущений более эффективным может быть карбамазепин ^D. Для снятия боли его принимают 400 мг в вечернее время. Если необходима доза 800 мг/сут, её назначают в 2 приёма.

Альтернативы морфину

– Вместо морфина можно применять таблетки оксикодона^Ä продленного действия. 20 мг оксикодона эквивалентно 30 мг морфина (по эффективности и длительности действия). При внезапной боли можно назначить обычные таблетки оксикодона. Анальгетическая активность гидроморфона^Ä в таблетках примерно в 7,5 раз выше, чем морфина. Начальная доза метадона для больных, ранее не получавших опиоидные препараты, составляет 5 мг 3 раза в сутки. Фармакокинетика метадона сложна (например, нужен точный подбор доз, следует учитывать важные лекарственные взаимодействия). Взаимоотношение между различными опиодами может измениться неожиданным образом, если препарат принимали в высокой дозе более длительно, а затем сменили препарат. Смена препарата может привести к уменьшению токсического действия и усилению аналгезирующего эффекта.

Доступ в сосудистое русло

Довольно часто возникают препятствия при приеме аналгетиков внутрь. В ряде случаев используют подкожные инъекции. Применяют и длительные подкожные инфузии, хотя они сами по себе болезненны. Тогда приходится переходить на внутримышечные инъекции или использовать специальное оборудование и подбирать растворы. Следует помнить о несовместимости опиоидов с некоторыми препаратами. Раздражающие седативы (диазепам, аминазин) лучше подкожно не незначать. [72]  [73]  [74]

При необходимости длительного парентерального введения препарата используют двупросветные катетеры, открывающиеся раздельно на разных уровнях в центральных венах. Таким образом можно назначать препараты без боязни взаимодействия растворов и преципитации в просвете одного катетера. Вживленные под кожу раздельные порты позволяют проводить длительные инфузии химиопрепаратов и аналгетиков без риска развития инфекции. Подобные порты разработаны и для периферических сосудов для тех больных, у которых массивная опухоль занимает передние отделы грудной стенки или инфильтрирует средостение. Использование современных катетеров для длительных инфузий у тяжелых онкологических больных трудно переоценить, особенно при наличии мелких труднодоступных периферических вен, выраженном ожирении, последствиях венозных тромбозов от предшествующих курсов химиотерапии.

Фентанил для трансдермального применения

Дюрогезик (трансдермальная терапевтическая система фентанила, фентанил для трансдермального применения) — альтернатива для подкожной инфузии. Пластиковое депо обеспечивает условия для равномерного поступления препарата в кровь через специальную мембрану. Анальгетический эффект начинается в течение 12 ч после наложения первого пластыря. Трансдермальная форма фентанила содержит 25-100 мг препарата. Доза зависит от размеров пластыря, который наклеивается на сухую кожу в  области конечностей и передней грудной стенки. Пластырь следует менять каждые 72 ч. Пик концентрации фентанила в крови приходится на вторые сутки. Максимальный обезболивающей эффект (и токсическое действие) отмечают через 24 часа. Дозу фентанила для трансдермального применения можно вычислить, исходя из суточной дозы морфина для приёма внутрь (табл. 2). Фентанил для трансдермального применения показан только при хроническом (постоянном) болевом синдроме.

Таблица 2. Доза трансдермального фентанила

Доза морфина (для приёма внутрь), мг/сут	Доза трансдермального фентанила, мкг/ч
Менее 135	25
135–224	50
225–314	75
315–404	100
405–494	125
495–584	150
585–674	175
675–764	200
765–854	225
855–944	250
945–1034	275
1035–1124	300

 

Больные часто предпочитают этот метод обезболивания. Кроме того, он гораздо безопаснее. Синхронное применение НПВС не противопоказано. Психологической и физической зависимости не отмечено. Не рекомендуется использовать дюрогезик для купирования острой боли (препарат начинает действовать через 12-24 часа). Лекарственная форма может быть альтернативой морфину на III ступени анальгетической лестницы ^B  [75]  [76]  [77]  [78]  [79] 

Длительная подкожная инфузия

– Если больной не может принимать препараты внутрь (парез ЖКТ, неукратимая рвота), морфин и оксикодон можно назначить в виде подкожной инфузии.

– Возможно назначение галоперидола, лоразепама и левомепромазина в сочетании с опиоидами.

– Суточная доза каждого препарата аналогична таковой при внутримышечном введении. Для инфузии следует использовать "бабочку" или небольшую венозную канюлю (0,6–0,8 мм). Более дорогие аппараты для длительной инфузии дают возможность больному вводить самостоятельно дополнительные дозы препарата.

– Место инъекций следует менять еженедельно.

Дополнительные методы

– Введение опиоидов в желудочки головного мозга по меньшей мере равноэффективно их эпидуральному введению при онкологической  неукротимой боли ^C.

– Клинически значимого периферического анальгетического действия опиоидов при острой боли подтверждения нет ^B.

– Блокада солнечного сплетения эффективна при болевом синдроме, возникающем при раке органов брюшной полости^B.

– Польза от добавления кодеина к ацетилсалициловой кислоте небольшая и клинически несущественна^B.

Дополнительная (потенцирующая) лекарственная терапия у онкологических больных

Возбуждение и страх в сочетании с болью способствуют усилению боли и углублению психических расстройств. Порочный круг разрывают нейролептиками, малыми транквилизаторами и антидепрессантами.

Таблица 3  Психотропные препараты

Категория	Основной препарат
Нейролептики	Галоперидол, дроперидол
Малые транквилизаторы	Диазепам (сибазон, седуксен, реланиум)
Антидепрессанты	Аминотриптилин, мапротилин, миансерин, кломипрамин, мелипрамин

 

 

– Длительное применение психотропных препаратов связано с появлением паркинсонизма, психического возбуждения, судорожного сокращения мышц, снижению артериального давления. Табл. 4.

Таблица 4. Использование потенцирующих лекарственных средств

Симптом	Лекарственный препарат	Доза
Спутанность сознания	Галоперидол	По 1–2 мг 2–3 раза в сутки
Тошнота, рвота	Галоперидол Прохлорперазин Метоклопрамид ЦиклизинÄ	По 1–2 мг 2–3 раза в сутки По 5 мг 2–3 раза в сутки По 10–20 мг 2–3 раза в сутки По 50 мг 2–3 раза в сутки
Тошнота + тревога, бессонница	Левомепромазин Хлорпромазин	По 5–50 мг вечером По 25–50 мг вечером
Мышечные спазмы	Диазепам	По 5–10 мг 2–3 раза в сутки
Спазмы в животе	Лоперамид	По 2 мг 2–4 раза в сутки
Депрессия	Амитриптилин	По 25–50 мг вечером
Запор	Лактулоза Таблетки сенны	По 15–30 мл 1 раз в сутки По 24–96 мг вечером
Потеря аппетита	Преднизолон	По 10 мг 1 раз в сутки
Боли в костях	Клодроновая кислота Преднизолон	По 400–800 мг 2 раза в сутки С 40 до 20 мг 1 раз в сутки
Боль, вызванная метастазами в печени	Преднизолон

– Беспокойным больным можно назначить гидроксизин по 10–25 мг 3 раза в сутки (дополнительно к анальгетикам). Он оказывает умеренное анксиолитическое, противорвотное и седативное действие.

– При сильном беспокойстве следует назначить лоразепам по 1–1.25 мг 3 раза в сутки или диазепам по 5–10 мг 3 раза в сутки.

Системная противоопухолевая терапия

В целом к этому методу прибегают редко, так как проблема возникает у больных, которым раньше уже назначали курсы лечения цитостатиками. Кроме того, локальный обезболивающий эффект химиотерапии чаще всего мало выражен, а назначение химиопрепаратов связано с дополнительной токсичностью, что неприемлемо у тяжелых больных. Впрочем, при некоторых гистологических формах генерализованного заболевания можно достигнуть удовлетворительного обезболивания. Это относится к мелкоклеточному раку легкого, иногда к анаплазированным формам рака молочной железы.  (см. соотв. раздел)  [80]  [81]

Гормонотерапия

Кортикостероидные препараты наиболее эффективны при отекетканей головного мозга и повышении внутричерепного давления, а также при сдавлении периферических нервных стволов, кровеносных и лимфатических сосудов. Комбинации кортикостероидов с аналгетиками эффективны при сопутствующих воспалительных процессах и отеках тканей.

К лечению боли гормонами иногда прибегают при раке молочной и предстательной желез (см. раздел № ). Гормональные препараты не дают тяжелого токсического действия, но требуют более длительного времени для проявления обезболивающего эффекта, чем при назначении цитостатиков.

При раке молочной железы обычно назначают тамоксифен. Новые ингибиторы ароматазы (анастрозол, летрозол) проходят клинические испытания. Их назначение в качестве препаратов второй линии может быть эффективно и с меньшим побочным действием. ^С   [82]  [83]  [84]  [85]  [86]

При раке предстательной железы обезболивающий эффект гормональной терапии довольно четко проявляется при дифференцированных формах опухоли. Выключение функции яичек достигают с помощью аналогов лютеинизирующего релизинг-гормона. Больные легче соглашаются на максимальную андрогенную блокаду с использованием этого препарата в сочетании со стероидными антиандрогенами. При оптимальном сочетании дозировок удается достичь не только анальгетического эффекта, но и добиться значительно повышения качества жизни с минимальными побочными реакциями. ^С   [87]  [88]

Аналгезирующая лучевая терапия

Локальное облучение уменьшенными дозами обычно используют при болезненных единичных отдаленных метастазах. Чаще всего речь идет о поражении скелета. В такой ситуации организовать доказательное рандомизированное исследование обычно не удается. Тем не менее, при мета-анализе публикаций у 27% больных с болезненными метастазами в костях удается полностью снять боль по меньшей мере на месяц, а у 50% - добиться существенного обезболивающего эффекта. Схема лучевой терапии (доза и фракционирование)  подбирается в зависимости от общего состояния больного, типа опухоли и локализации болезненного метастаза. Вопрос этот решается на консилиуме с участием радиолога и онкоортопеда.^С [89]  [90]  [91]

При лечении и профилактике генерализованных костных метастазов рака предстательной железы используют радионуклиды (стронций и др.). Следует учитывать, что для проявления обезболивающего эффекта нужно ждать несколько недель. Для получения быстрого обезболивания иногда используют гемикорпоральное облучение. ^В   [92]  [93] 

Головные боли, вызванные метастазированием в череп и головной мозг облучение используют в комплексе с назначением стероидных гормонов. При поражении позвоночника показана экстренная госпитализация. В случае угрозы компрессии спинного мозга кроме обычных аналгетических средств назначают высокие дозы стероидов в сочетании с локальным облучением или прибегают к паллиативным хирургическим вмешательствам. ^С   [94]

При генерализованном поражении скелета метастами последние годы широко используют обезболивающее действие бисфосфонатов. Чаще всего речь идет о миеломной болезни и раке молочной железы (см. разделы…). При этом обычно назначают повторные инъекции клодроната (курс две недели) или памидроната (4 недели) Дозы, схемы лечения и продолжительность назанчения бисфосфонатов подбирают индивидуально.  А  [95]  [96] [97]  [98].

Прогноз

Средняя продолжительность жизни онкологических больных с хроническим болевым синдромом, вызапнным генерализацией опухоли обычно не превышает 12 мес.

Таким образом, для достижения адекватного обезболивания у неизлечимых онкологических больных, особенно в терминальной стадии, необходимо придерживаться простых принципов борьбы с хроническим болевым синдромом:

1.       Прием аналгетиков по часам, а не по требованию.

2.       Назначение опиоидных и неопиоидных анальгетиков «по восходящей» – от слабых к сильным. В упрощенном варианте: аспирин, парацетамол – кодеин, трамал – просидол – норфин – морфин, МСЕ-континус.

3.       Строгое соблюдение режима и дозы.

4.       Максимально долго использовать пероральный прием препаратов, особенно в амбулаторных условиях.

5.       Проводить профилактику побочного действия опиоидных и неопиоидных аналгетиков.

6.       Никогда не применять плацебо («пустых» таблеток и уколов).

7.       Если предпринятое лечение хронического болевого синдрома не эффективно, необходимо обратиться к специалисту по паллиативнойц помощи или в Центр по лечению онкологической боли.

Боль у каждого онкологического больного должна быть устранена или облегчена! Нужный результат можно всегда получить при внимательной оценке причин хронического болевого синдрома и правильного выбора разнообразных анальгетических и вспомогательных средств.

 Кузьмин Игорь Викторович, Зав. отд. информатики и статистики, Московская онкологическая больница № 62 -  7 октября 2003 г.

На главную страницу