Основные положения

– Рак легкого – эпителиальная злокачественная опухоль возникающая из поверхностного эпителия бронхов или из бронхиальных желез.

– Высокая смертность от этой опухоли в России не должна служить поводом для пессимизма. Даже если 10% от всех заболевших удается вылечить, то это составит 6215 спасенных жизней на всю страну в год. Нельзя забывать и о тысячах больных, которым удается существенно улучшить качество жизни и продлить сроки жизни. Главная проблема в повышении эффективности лечения - организация ранней диагностики заболевания.

Терминология

Эндемический рак легкого у шахтеров Шнееберга в Саксонии описан еще 400 лет назад. Термин Парацельса «шнеебергский рак» можно встретить в литературе до сих пор. Лишь в конце XIX века там обнаружен уран и доказано канцерогенное действие радиоактивных минералов на бронхи. Понятие «рак легкого» утвердилось только с развитием гистологических методов исследования, к началу ХХ века. Многие считали, что опухоль может возникать только из клеток эпителия бронхов. Поэтому в литературу вошел термин «бронхогенный рак». Он широко используется и сейчас в англоязычных странах. В России он, как и «рак бронха» применяется реже. «Бронхиоло-альвеолярный рак» - одна из форм роста периферического рака легкого.

Эпидемиология

– Рак легкого встречается преимущественно в пожилом возрасте. В странах, где средняя продолжительность жизни не превышает 50 лет, эта опухоль не является важной общественной проблемой. Первые 5 мест по смертности от рака легкого занимают Шотландия (109,6 °/ооо), Нидерланды (103,2 °/оооо), Великобритания (92,5 °/оооо), Люксембург (89.7 о/оооо), Финляндия (86,9 °/оооо). В этом рейтинге Россию можно было бы поставить на 22-е место по заболева­емости мужчин (62,86 °/оооо) и на 34-е место по заболеваемости женщин (7,82 °/оооо). Самый высокий уровень обычно отмечается среди городских жителей.

– В 2001 г. в России выявлено 10183 случая рака легкого у женщин и 51962 у мужчин (в Шотландии из 4663 заболевших 4237 умерли). Стандартизованная заболеваемость в РФ – 43,23 на 1000000 населения (оба пола, 2001 г.): у мужчин – 62,86, у женщин – 7,18. Умерли в 2001 г. 48227 мужчин и 8791 женщина. Средний возраст умерших мужчин – 64,3, женщин – 68,2 года.[1] Заболеваемость раком легкого в мире ежегодно снижается, причем у женщин – очень медленными темпами. Только в Москве на конец 2000 г. состояло на учете 4843 больных раком легкого (в 1980 – 2692). В структуре онкологической смертности города это заболевание составило 24,3%. [2]

К началу 2000-х гг. по сравнению с 1986 г. в развитых странах Запада (Шотландия как эталон) регистрируют на 17% меньше заболевших раком легкого, у женщин – повышение на 10%. [3] Через 5 лет после выявления опухоли остаются в живых только 6-7% больных. [4] В США этот показатель за 1974-1997 гг. вырос с 12 до 15%.[5]  [6] В России опубликована только 3-летняя выживаемость больных раком легкого (статистика на популяционном уровне) по данным городского ракового регистра Санкт-Петербурга (мужчины старше 50 лет - 35,2 %, женщины – 42,6%). [7] В этом городе 8,8% больных раком легкого умирают в течение первого месяца от прогрессирования опухоли. ¹ В некоторых странах положение с выживаемостью больных раком легкого несколько лучше, но сравнивать показатели разных стран не всегда корректно. Да и показатели по регионам одной страны различаются довольно существенно. Максимальная стандартизованная смертность у мужчин регистрируется в Алтайском крае, в Хакасии, Еврейской автономной области, Оренбургской, Челябинской, Омской областях (до 70 %ооо и более). ¹

После облучения в зоне Чернобыльской АЭС у участников ликвидации последствий аварии рак легкого занимает первое ранговое место, составляя 35% всех онкологических заболеваний. Средняя доза облучения составила у них 0,128 Гр. Поступление радиоактивных веществ было наибольшим в летние месяцы из-за более интенсивного пылеобразования и отказа ликвидаторов из-за жары использовать респираторы. После начала воздействия инкорпорированных радионуклидов рак легкого выявлялся, как правило, через 12-15 лет после участия в работах. Средний возраст больных - 52,5 лет. Каждый второй больной раком легкого - водитель автотранспорта.[8] Появились сообщения о канцерогенном действии парацетамола при длительном приеме. Относительный риск рака легкого у принимавших препарат составляет 1,6. Хотя различия достоверны, необходимы более широкие эпидемиологические исследования ^С.[9]

– Женщины.

• 84 вновь выявленных случаев в РФ в 1953 г., 10183 — в 2001 г. (!)

• Привычка женщин курить сигареты в России приобрела массовые масштабы в начале 60-х гг. прошлого века. Резкого повышения заболеваемости женщин раком легкого следует ждать в 2010-е гг. В развитых странах Запада курильщицы умножились сразу после II Мировой войны. В текущем столетии наблюдается  «эпидемия» рака легкого  у женщин.^В [10]

– Мужчины.

• 853 вновь выявленных случаев в 1953 г., 51962— в 2001 г.

• Наибольшая распространённость среди населения отмечена в возрасте от 75 до 79 лет.

• Заболеваемость увеличивалась до конца 70-х годов, после чего начала медленно уменьшаться вследствие некоторого сокращения количества курильщиков. В развитых странах эта тенденция прослеживается более четко в связи с энергичными профилактическими мерами начиная с 70-х гг. прошлого века (на уровне правительства).

Этиология

– Существует прямая зависимость между курением и заболеваемостью раком лёгкого. [11]

• 80–85% случаев рака лёгкого обусловлены курением.

• Увеличение количества ежедневно выкуриваемых сигарет ведёт к учащению заболевания.

• Пассивное курение также существенный фактор риска.

• Наиболее частый тип рака лёгкого у некурящих — аденокарцинома.

– Асбестоз.

• Примерно 10% случаев рака лёгкого связано с воздействием асбеста.

• У курящего человека, подвергающегося воздействию асбеста, риск развития рака лёгкого выше почти в 100 раз по сравнению с некурящим, не подвергающимся воздействию асбеста. ^В [12] 

– Другие причины.

• Ионизирующее излучение (радон в шахтах и цокольных этажах некоторых зданий, взрыв атомной бомбы).

• Ингаляция радиоактивной пыли в зонах аварий на АЭС.

• Профессиональное воздействие мышьяка, хрома и никеля.

• Предшествующие заболевания лёгких. Возможно развитие аденокарциномы в рубцовых участках при туберкулёзе или других заболеваниях лёгких, сопровождающихся фиброзом; подобные опухоли называют раком в рубце.

• Некоторые онкологические заболевания (например, лимфома, опухоли органов головы и шеи, пищевода) приводят к повышенному риску рака лёгкого.

– Сочетание курения и вдыхания асбестовой пыли особенно неблагоприятно.

– Между моментом контакта с асбестом и развитием клинической картины заболевания обычно проходит много времени (часто более 20 лет).

– Вызванный асбестом рак лёгкого не отличается от обычного по локализации или гистологической структуре, но имеет тенденцию к появлению в более молодом возрасте.

Профилактика

Поскольку 80% случаев рака легкого связано с курением сигарет, направление первичной профилактики этого заболевания не вызывает сомнений. Однако борьба с табакокурением сложна и требует разработки конкретной стратегии на государственном уровне. [13]

Органы здравоохранения могут мало помочь в этом деле в связи с низким финансированием даже за рубежом. Существенную помощь могут оказать страховые компании.  [14]

Наблюдение за лицами, контактировавшими с радиоактивными веществами и асбестом; диагностика заболеваний, связанных с их  воздействием

– Лиц, контактировавших с радионуклидами и асбестом, рекомендуют наблюдать в течение длительного времени, однако эффективность подобных программ наблюдения пока не определена ^В. ^{5 12} 

– При первом подозрении на профессиональное заболевание (включая рак лёгкого, мезотелиому, пневмофиброз и экссудативный плеврит), больным рекомендуют пройти диагностическое обследование в пульмонологической клинике или в специализированном отделении профессиональной патологии.

Некоторые аспекты тактики ведения лиц с профессиональными заболеваниями

– Необходимо регулярное и компетентное клиническое обследование и лечение лиц с заболеваниями, вызванными воздействием радионуклидов и асбеста (профессиональные болезни).

– При выявлении мезотелиомы, рака лёгкого, плеврального и лёгочного фиброза у людей, контактировавших с асбестом, необходимо информировать об этом все заинтересованные структуры (например, страховую компанию, органы здравоохранения и др.).

– Обеспечить необходимую компенсацию (в том числе и денежную) лицам, страдающим от профессиональных заболеваний.

– В случаях, когда есть повод предполагать, что болезнь, послужившая непосредственной или косвенной причиной смерти больного, возникла вследствие профессионального контакта с радионуклидами и асбестом, необходима судебно-медицинская экспертиза тела. Это также относится к случаям, когда такое подозрение возникает при аутопсии.

Санитарно-гигиенические рекомендации

– Согласно инструкциям по технике безопасности многих стран, работы с асбестом недопустимы в закрытых помещениях.

– Если концентрация асбеста превышает 0,01 волокон (длиной более 5 мкм)  в 1 см³ воздуха в закрытом помещении, следует обеспечить адекватные меры для удаления канцерогеной пыли (вентиляция).

– Использование и обработка материалов, содержащих асбест, в жилых домах абсолютно недопустимы.

Клинико-анатомические формы

– Принципиально важно выделять две основные формы рака легкого – центральную и периферическую. Они составляют 95% наблюдений этого заболевания. Центральный рак поражает крупные бронхи (до сегментарных включительно). Периферический локализуется в субсегментарных и более мелких бронхах. Центральная форма прорастает элементы корня, рано распространяется на главные бронхи и трахею. Периферический рак – обычно формирует шаровидный узел в паренхиме легкого.

– Атипичные формы (развиваются чаще всего при мелкоклеточном раке): периферический рак с синдромом Панкоста (рак Панкоста, апикальный рак или опухоль верхней борозды легкого, как его называют за рубежом); медиастинальный рак и первичный карциноматоз легких.

– Медиастинальный рак характеризуется метастазами в лимфатических узлах средостения при невыявленном первичном очаге. Лимфогенные метастазы могут развиваться быстрее первичной опухоли.

– Первичный карциноматоз – это двусторонний первично-множественный рак легких. Легочная ткань инфильтрирована узлами опухоли различного размера. Искать среди них первичные и вторичные очаги бессмысленно.

Морфология

– Немелкоклеточный рак.

• Аденокарцинома (железистый рак) — наиболее распространённый гистологический вариант рака лёгкого. В группе злокачественных поражений лёгких её доля составляет 30–45%. Зависимость от курения не столь очевидна. Опухоль чаще поражает женщин. Обычное расположение — периферия лёгкого ☼ Гистологическое исследование выявляет отчётливые ацинарные клеточные образования, исходящие из дистальных отделов воздухоносных путей ☼ Аденокарцинома часто возникает в рубцах лёгочной паренхимы > Рост может быть медленным, однако опухоль рано даёт гематогенные метастазы. Кроме того, возможно её диффузное распространение в ткани лёгкого по ходу ветвей трахеобронхиального дерева ☼ Бронхиолоальвеолярный рак (вариант аденокарциномы) возникает в альвеолах, распространяется вдоль стенок альвеол и вызывает легко выявляемое рентгенологически уплотнение доли. Бронхиолоальвеолярный рак обнаруживают в трёх формах: одиночный узел, многоузловая и диффузная (пневмоническая) формы. Прогноз в ранних стадиях относительно благоприятный (см. разделы «морфология и классификация TNM».

• Плоскоклеточный рак — второй по частоте вариант рака лёгкого (25–40% случаев). Чётко прослеживают связь с курением ☼ Предполагают, что опухоль возникает вследствие плоскоклеточной метаплазии эпителиальных клеток трахеобронхиального дерева ☼ Плоскоклеточный рак чаще выявляют вблизи корня лёгкого в виде эндобронхиальных поражений (в 60–70% случаев) или периферических округлых образований > Опухоль рано вызывает обструкцию бронхов > Характерны относительно медленный рост и относительно позднее метастазирование > Первичный очаг подвержен некрозу центральных участков с образованием полостей.

• Мелкоклеточный рак (овсяноклеточный) – опухоль крайне высокой злокачественности. Среди онкологических заболеваний лёгких её доля составляет около 20% ☼ Гистологически характеризуется гнёздоподобными скоплениями или прослойками, состоящими из мелких круглых, овальных или веретеновидных клеток с круглым тёмным ядром > Клетки содержат секреторные цитоплазматические гранулы > Опухоль нередко секретирует биологически активные вещества ☼ Характеристика > Обычно опухоль расположена в крупных бронхах > Как правило, отмечается раннее гематогенное и лимфогенное метастазирование > После своевременного радикального лечения небольших периферических очагов рака I стадии на ранних сроках возможно полное выздоровление. Неудалённые злокачественные клетки в большинстве случаев чувствительны к облучению и цитостатикам (см.раздел «лечение)

• Крупноклеточный недифференцированный рак встречается редко (5–10% всех форм рака лёгкого) ☼ Гистологически определяются большие злокачественные клетки без чётких признаков дифференцировки ☼ Характеристика > Может развиваться как в центральных, так и в периферических отделах легкого > Высокая степень злокачественности

Гистологические подтипы (классификация ВОЗ, 2002 г.)

Плоскоклеточный рак: папиллярный, светлоклеточный, мелкоклеточный, базалоидный
Мелкоклеточный рак: комбинированный мелкоклеточный рак

Аденокарцинома: ацинарная, папиллярная
Бронхиолоальвеолярный рак: немуцинозный, муцинозный
         Смешанный муцинозный и немуцинозный или неопределенный
         Солидная аденокарцинома с образованием слизи

Аденокарцинома смешанных подтипов: высокодифференцированная фетальная, муцинозная («коллоидная»), муцинозная цистаденокарцинома, перстневидноклеточная, светлоклеточная

Крупноклеточный рак: нейроэндокринный,  комбинированный эндокринный, базалоидный, лимфоэпителиоидный, светлоклеточный, крупноклеточный  с рабдоидным фенотипом.

Примечание:  наиболее значительные изменения по сравнению с устаревшими рекомендациями произошли при бронхиолоальвеолярном раке, который в новой классификации ВОЗ ограничивается неинвазивными новообразованиями с поверхностным распространением по альвеолам. В случае инвазии стромы, сосудов или плевры опухоль следует относить к аденокарциноме (смешанный тип с выделением соответствующего подтипа)

Степень гистологической злокачественности

GX  дифференцировку опухоли нельзя уточнить
G1  высокодифференцированный
G2  умеренно дифференцированный
G3  низкодифференцированный
G4  недифференцированный

Метастазирование

– Метастазирование во внегрудные области.

• В головной мозг, кости, печень и надпочечники.

– Местное распространение и регионарное метастазирование.

• Прорастание в средостение, крупные сосуды грудной стенки, перикард.

• В лимфатические узлы ворот лёгких, средостенные, надключичные и подмышечные лимфатические узлы.

– Мелкоклеточный рак лёгкого метастазирует на очень ранних стадиях как в грудные, так и внегрудные области, поэтому проведение исключительно местной терапии редко возможно и основным методом лечения служит химиотерапия^А.

Классификация TNM (6-я редакция ВОЗ, 2002)

Первичный очаг (Т)

• TX — нет возможности оценить первичный очаг; часто такая ситуация возникает при подтверждении диагноза цитологическим исследованием мокроты, но опухоль не обнаруживается рентгенологически и эндоскопически (скрытый рак), или недоступна выявлению (обследование не может быть проведено) • T0 — первичный очаг не определяется • Tis — неинвазивный рак (отсутствуют признаки инвазии)

• T1 — опухоль не больше 3 см в диаметре, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без признаков инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии [поверхностный рост опухоли любой протяженности в пределах стенки бронха, без поражения главного бронха обозначают как Т1]

• Т2 — опухоль больше 3 см в диаметре или первичный очаг любого размера, прорастающий висцеральную плевру или вызывающий ателектаз, обструктивной пневмонией; либо распространяющаяся на корень лёгкого. По данным бронхоскопии проксимальный край опухоли располагается на 2 см дистальнее карины. Любые сопутствующие ателектазы или пневмония не  распространяются на все легкое.

• Т3 — опухоль любого размера, прорастающая прилежащие ткани: грудную стенку (включая синдром Панкоста), медиастинальную плевру, перикард, диафрагму или главный бронх проксимальнее 2 см от карины, но ее не достигающие, либо опухоль с сопутствующим тотальным ателектазом или тотальной пневмонией

• Т4 — первичный очаг любых размеров, прорастающий любую из следующих структур:  элементы средостения, сердце,  крупные сосуды,  трахею, пищевод, позвонки, карину, либо отсевы опухоли в той же доле; или злокачественный плевральный выпот [у некоторых больных выпот не является экссудатом; при отсутствии элементов опухоли в пунктатах показана торакоскопия с биопсией плевры. Если выпот прямо не связан с опухолью, процесс следует расценивать как Т1-Т3].

Регионарные лимфатические узлы (N)

NX – недостаточно данных для оценки состояния лимфатических узлов
N0 - нет признаков регионарных лимфатических узлов
N1 – метастазы в перибронхиальных и/или лимфатических узлах корня легкого на стороне поражения, включая прямое прорастание первичной опухоли
N2 – поражение медиастинальных и/или бифуркационных лимфатических узлов на стороне поражения
N3 – метастазы в лимфатических узлах средостения или корня легкого на противоположной стороне; поражение прескаленных или надключичных зон

Отдаленное метастазирование (М)

MX – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
М0 – нет признаков отдаленного метастазирования
М1 – выявлены отдаленные метастазы, в том числе отдельные узлы опухоли в других долях легкого (той же и другой стороны). Следует уточнить пораженный орган: легкое, кости, печень, головной мозг, внегрудные лимфатические узлы, костный мозг, плевра, кожа, другие
[М1 включают отдельные узлы опухоли (отсевы) в другой доле (на той же стороне или противоположного легкого]

Группировка по стадиям

Скрытый рак  ТХН0М0
0 стадия – ТisN0M0
IA стадия – T1N0M0
IB стадия – T2N0M0
IIA стадия – T1N1M0
IIB стадия –  T2N1M0 ;  T3N0M0
IIIA стадия – T1N2M0;  T2N2M0;  T3N1M0;  T3N2M0
IIIB стадия – любое T  при N3M0 ;  T4  любое N при M0
IV стадия – любое T  любое N  при M1

Обычно дескрипторы TNM определяют на основании данных клинического, рентгенологического, эндоскопического и хирургических диагностических методов. Границы распространения опухоли уточняют после радикальной операции. В последнем случае после исправления дескрипторов TNM на основании гистологических данных добавляют впереди букву «р» (pTNM). В хирургическом препарате рекомендуется исследование не менее 6 лимфатических узлов.

Клиническая картина

В основе диагностики лежит четкое представление о клинико-анатомических формах рака. Каждая из них имеет «маски», которые обязан распознать «врач первого контакта». Симптомы делятся на три группы: первичные, или местные (кашель, кровохарканье боли в груди, одышка) обусловлены ростом первичного узла опухоли. Внелегочные торакальные симптомы возникают при прорастании опухоли в соседние органы и в результате роста регионарных метастазов (охриплость, афония, кава-синдром, дисфагия). Вторичные боли в груди и одышка, в отличие от симптомов первой группы, могут быть вызваны прорастанием грудной стенки и органов средостения, а также жидкостью в плевре.

Внегрудные симптомы в зависимости от патогенеза делятся на следующие подгруппы: вызванные отдаленным метастазированием (головная боль, гемиплегия, боли в костях, рост вторичных объемных очагов) • общие нарушения, связанные с взаимодействием «опухоль-организм» (слабость, утомляемость, похудание, снижение работоспособности, потеря интереса к окружающему, снижение апатита) • обусловленные неонкологическими осложнениями роста опухоли (повышение температуры тела, ночной пот, озноб) • гормональная и метаболическая активность опухоли (паранеопластические синдромы – ревматоидный полиартрит, нервно-мышечные расстройства, гипертрофическая остеоартропатия Мари-Бамбергера, гинекомастия и др.).

Наиболее трудно заподозрить центральный рак, который проявляется обтурацией бронхов и пневмонитом, совершенно неотличимым от банальной пневмонии. Периферический рак на ранних стадиях развивается бессимптомно. Эта форма обычно выявляется случайно при рентгенологическом обследовании по другому поводу. Симптомы появляются при достижении первичным очагом размеров 6 см, а также при регионарном или отдаленном метастазировании. Паренхима легкого и висцеральная плевра не обладает болевой чувствительностью.

Рак Панкоста распространяется не в сторону легочной паренхимы, а преимущественно инфильтрирует грудную стенку в области верхней апертуры. Опухоль рано прорастает плечевое сплетение, симпатическую цепочку, верхние ребра, отростки и тела позвонков. Это проявляется синдромом Бернара-Горнера, рентгенологически - тенью в области верхушки легкого, сильной иррадиирущей болью в плече. Такие больные длительно лечатся у невропатолога с ошибочным диагнозом.

– Относительно ранние симптомы (> 50% случаев)
• Кашель или изменение характера кашля.
• Кровохарканье.
• Боль (в груди или вне грудной клетки).
• Одышка.
• Потеря аппетита, снижение массы тела.
 

– Данные физикального и инструментального обследования
• Области затенения на обзорных рентгенограммах органов грудной полости.
• Увеличение шейных, надключичных, подмышечных лимфатических узлов.
• Метастазы (в головном мозгу, костях, печени, надпочечниках).
• Стридор или характерные хрипы при аускультации (обтурация опухолью крупного бронха).
 

– Семиотика

• Лёгочные симптомы: продуктивный кашель с примесью крови в мокроте; обструктивная пневмония (характерна для эндобронхиальных опухолей); одышка; боль в груди, плевральный выпот, охриплость голоса (обусловлены сдавлением медиастинальной опухолью возвратного гортанного нерва); лихорадка; кровохарканье; стридор; cиндром сдавления верхней полой вены (сочетание расширения вен грудной клетки, цианоза и отёка лица с повышением ВЧД; вызван обструкцией сосуда опухолью средостения). Болезнь может протекать бессимптомно.

• Внелёгочные симптомы ☼ Внелёгочные метастазы сопровождаются снижением массы тела, недомоганием, признаками поражения ЦНС (эпилептиформные судороги, признаки карциноматоза мозговых оболочек), болями в костях, увеличением размеров печени и болями в правой подрёберной области, гиперкальциемией. ☼ Паранеопластические проявления (внелёгочные проявления, не связанные с метастазами) возникают вторично вследствие действия гормонов и гормоноподобных веществ, выделяемых опухолью. Сюда относят синдром Кђшинга, гиперкальциемию, остеоартропатии и гинекомастию. Эктопическая секреция АКТГ вызывает гипокалиемию и мышечную слабость, неадекватная секреция АДГ приводит к гипонатриемии.

• Опухоль Панкоста (рак верхней доли лёгкого) может вызывать симптомы, обусловленные поражением плечевого сплетения и симпатических ганглиев; возможно разрушение позвонков в результате прорастания опухоли. Возникают боли и слабость в руке, её отёк, синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм и ангидроз, связанные с повреждением шейного отдела симпатического ствола).

Скрининг раннего рака лёгкого

Согласно рандомизированным исследованиям, проведённым в нескольких популяциях, скрининг рака лёгкого с использованием рентгенографии органов грудной клетки и/или цитологического исследования мокроты не приводит к снижению смертности от рака лёгкого. Скрининг с использованием спиральной КТ дает обнадеживающие результаты.^С[15] [16] Однако рандомизированных исследований не проводили, и связь КТ-скрининга с летальностью от рака лёгкого не изучена. То же можно сказать в отношении определения биомаркёров.

Диагностика

На амбулаторном этапе необходимо ответить на вопросы:

1.      Что у больного – НМРЛ или МРЛ?

2.      Возможна ли радикальная операция?

3.      Можно ли в принципе (перспективе) провести радикальное лечение у неоперабельного больного и при каких условиях?

В последнюю категорию больных можно отнести следующих больных:

· Больные резектабельным НМРЛ, но отягощенные тяжелыми сопутствующими заболеваниями или отказавшиеся от операции (им можно провести лучевое и лекарственное лечение по радикальной программе).

· Больные МРЛ с относительно благоприятным прогнозом (см. раздел «диагностика МРЛ).

Возраст сам по себе не может служить противопоказанием к радикальному лечению и влиять на выбор метода лечения, однако сопутствующие заболевания и риск токсических реакций при химиотерапии необходимо строго учитывать.

Все больные с подозрением на рак легкого должны пройти стандартный объем обязательных исследований, необходимых для мониторинга заболевания, планирования текущих мероприятий и уточнения прогноза в динамике. Распространенность опухоли (стадия) и общее состояние – наиболее полезные показатели прогноза как при МРЛ, так и при НМРЛ.^В [17]  [18]  [19]  [20]  Кроме того, простые биохимические тесты могут помочь выбрать направление дальнейшего обследования. [21]

Все больные с подтвержденным рак легкого или с подозрением на это заболевание должны пройти:

· Сбор анамнеза и физикальное обследование [всех органов].
· Формальную оценку общего состояния, определение массы тела и степень похудания.
· Рентгенографию грудной клетки.
· Цитологическое или гистологическое подтверждение диагноза (анализ мокроты, бронхоскопия – см. разделы «Лечение»).
· Гематологический и биохимический скрининг, включая определение кальция сыворотки крови и функциональные пробы печени. ^С
Крайне желательно у всех больных НМРЛ указать ориентироврочную стадию заболевания уже на амбулаторном этапе.

Углубленное обследование и определение стадии у больных НМРЛ

Больным, которым предполагается радикальная операция или лучевая терапия, необходимо уточнить распространенность опухоли в средостении и в отдаленных органах в срок до 2 недель. При возможности желательно выполнить компьютерную томографию (оценить дескрипторы Т N и М).

У больных раком Панкоста МРТ даст точное представление о поражении средостения и грудной стенки. Кроме того, МРТ позволяет уточнить границы между опухолью и сопутствующим пневмонитом. [22]  [23]  [24]  [25]  [26]

Если при проведении этого комплекса исследований существенной патологии по органам не выявлено, можно считать, что риск пропустить скрытые регионарные и отдаленные метастазы не превышает 5%. В случае, если имеются существенные отклонения биохимических тестов (повышение щелочной фосфатазы), боли в скелете или потеря массы тела, показана остеосцинтиграфия и УЗИ печени. ^{22  23}  Бессимптомные метастазы в головном мозгу чаще встречаются при аденокаарциноме, однако, опыт показал, что ритуальная сцинтиграфия черепа не оправдана. ^В [27]  [28]  Формальное определение функций внешнего дыхания следует проводить при выраженной одышке, существенных изменениях на рентгенограммах легких и снижении толерантности к физической нагрузке. [29]

Плевральный выпот

Выявление жидкости в плевре у больного с подозрением на рак легкого обычно указывает большую распространенность опухоли, однако само по себе не может быть основанием для отказа от радикального лечения (операции или лучевой терапии). Больному необходимо выполнить плевральную пункцию, 30-50 мл направить для цитологического исследования. При подозрении на поражение плевры показана закрытая пункционная биопсия. Обнаружение элементов опухоли в аспирате служит противопоказанием к резекции легкого. При отрицательных результатах показана торакоскопия с биопсией плевральных патологических очагов. ^С [30]

Неоперабельные больные: объем исследований

У неоперабельных больных НМРЛ необходимо оценить основные прогностические факторы: распространенность опухоли, общее состояние, степень потери массы тела, сдвиги биохимических тестов с учетом пола и гистологических особенностей опухоли. При НМРЛ I и II стадий на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний необходимо оценить возможность лучевой терапии.

Неоперабельным больным НМРЛ необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки, цитологическое/гистологическое исследование, морфологический и биохимический анализы крови для уточнения возможностей проведения лучевой терапии по радикальной программе. ^С  [31]  [32]  [33]

Лечение
– Хирургическое вмешательство дает наибольший шанс на полное излечение от НМРЛ. ^В [34] 

В большинстве случаев в качестве координатора выступает врач общей практики. Его вовлекают во все процессы от диагностики до паллиативных мероприятий. Информация о течении заболевания и возможностях официальных и организаций должна быть доведена до сведения больного и родственников. ^С

Срок радикальной операции не должен превышать 8 недель с момента обращения больного НМРЛ. ^С

Увеличение лимфатических узлов средостения более 1 см по короткой оси является показанием к их биопсии (медиастинотомия) до хирургического лечения. ^В

В идеале диагноз должен быть подтвержден до операции при бронхоскопии, цитологическом анализе мокроты, бронхо-альвеолярном смыве, абразионной или игловой биопсии. 48 Если диагноз подтвердить не удалось показана срочная криобиопсия на операционном столе во время торакотомии. При отсутствии морфологического подтверждения диагноз, показана срочная биопсия во время торакотомии до выполнения резекции легкого. ^С

Контакты специалистов с больным и информационная поддержка

Психологическая работа с больным – важная задача для всего медицинского персонала. Отсутствие информации повышает нервозность, вызывает у больного чувство тревоги, и неудовлетворенности. Больные должны быть информированы о характере заболевания и методе лечения в максимально короткие сроки (не более недели после подтверждения диагноза). В этот срок необходимо согласовать с больным и обсудить диагноз, выбрать метод лечения, сообщить о решении консилиума врачу общей практики.

Таким образом, больной РЛ в срок до 2 недель должен быть информирован о стадии заболевания, прогнозе и методах лечения. Необходимо периодически контролировать правильность представлений больного о тяжести его заболевания и возможных исходах.^В[35] [36] [37]  [38]

Объем операции

Операции выбора – пневмонэктомия или лобэктомия. ^A Приблизительно у каждого второго больного удается лобэктомия (билобэктомия), у 40% приходится выполнять пневмонэктомию, у 5% - пробную торакотомию. Операция включает обязательное удаление лимфатических узлов средостения (лимфодиссекцию). Экономные резекции (сегментэктомия, клиновидная резекция) выполняют только по строгим показаниям при тяжелых сопутствующих заболеваниях и сниженных функциональных резервах, а также при первичной множественности опухоли у ранее леченных больных с единственным легким. ^С [39]  [40]  [41]  [42]

При НМРЛ IIB стадии прорастание грудной стенки не является противопоказанием к операции. Радикальная резекция легкого в блоке с пораженным отделом грудной стенки дает хорошие отдаленные результаты при отсутствии метастазов в лимфатических узлах. ^В [43]

В крупных центрах торакальной хирургии широко используют лобэктомии с резекцией и пластикой бронхов. Это позволяет максимально сохранить легочную паренхиму. Непосредственные и отдаленные результаты таких резекций существенно не отличаются от таковых без реконструкции бронхиального дерева. ^С [44]

Видеоторакоскопические резекции в онкологии все еще вызывает дискуссии. Преимущества малоинвазивных технологий, включая резекции легкого с видеоподдержкой, в лечении доброкачественных процессов уже никем не оспариваются. Но при раке легкого, особенно в неопытных руках, радикальность эндоскопических вмешательств кажется сомнительной. Достоверно доказать преимущества эндохирургии и операций с видеоподдержкой очень трудно, так как обычно проводится тщательный отбор больных, а рандомизированные исследования организовать практически не возможно.

Видеоторакоскопические резекции при периферическом НМРЛ I-II стадий оправданы только в специализированных онкологических центрах и у больных с тяжелой сопутствующей патологией. [45] ^С

Местно распространенный НМРЛ

При НМРЛ IIIA стадии радикальная операция в большинстве случаев возможна, но вероятность излечения мала. Обычно это расширенное вмешательство с резекцией соседних органов или структур. Операцию необходимо предварить химиотерапией современными цитостиками. Однако неоадъювантное лечение при N2 пока находится в стадии научной разработки. ^С [46]  [47]

Опухоль Панкоста (верхней борозды)

При периферическом раке верхушки легкого с поражением нервного сплетения, позвонков и грудной стенки прогноз неблагоприятный. Хирургическое (с резекцией I ребра) или комбинированное лечение возможно, но радикальность его всегда сомнительна. Более оправдана лучевая терапия по радикальной программе (см. паллиативная лучевая терапия).

Облучение как самостоятельный метод лечения

Лучевая терапия показана при НМРЛ I и II стадии, а также у больных распространенным процессом в качестве адъювантного курса или паллиативного лечения. При III стадии НМРЛ радикальность лучевой терапии весьма сомнительна, но продлить жизнь больным удается в большинстве случаев.^С [48]  [49]

Облучение средостения при раке легкого может вызвать ряд осложнений со стороны легочной ткани, сердца и крупных сосудов. Они могут проявляться в ближайшие и отдаленные сроки, несмотря на современные методики и дозиметрическое обеспечение. Об этом следует помнить врачам общей практики, осуществляющих наблюдение и лечение больных НМРЛ после лучевой терапии. ^С [50]

Риск лучевого пневмонита (вторичной хронической пневмонии) повышается при поражении нижних долей в связи с увеличением объема облучаемой паренхимы легкого. Особое внимание в этом отношении следует уделять больным, перенесшим химиолучевое лечение с использованием митомицина С. Реализация интенсивных режимов облучения у каждого третьего больного вызывает лучевой эзофагит.

Полихимиотерапия при НМРЛ

В большинстве онкологических центров Европы химиотерапия не считается эффективным методом лечения НМРЛ. Тем не менее, при большой распространенности опухоли и отдаленном метастазировании иногда удается получить паллиативный эффект.^С 58  [51]  [52]  Химиотерапия должна проводиться под наблюдением опытных химиотерапевтов в рамках клинических исследований. ^С

Дооперационная лучевая терапия

Дооперационная лучевая терапия при НМРЛ не рекомендуется. ^А  [53]

Дооперационная (неоадъювантная) химиотерапия при НМРЛ I-II стадий показана только в рамках научных исследований. ^С

При IIIA стадии НМРЛ в двух небольших рандомизированных исследованиях доказано преимущество дооперационной химиотерапии.^С [54] [55] Тем не менее, этот метод следует проводить только в рамках клинических испытаний. Лучевая терапия после радикальной резекции у больных НМРЛ N0  или N1 не рекомендуется. ^А  У больных НМРЛ N2 (но не N1)  показана послеоперационная лучевая терапия ^А [56]  [57]  [58]

Если опухоль удалена не полностью (нерадикальная операция), обычно проводят дополнительную лучевую терапию. Эффективность такого лечения не подтверждена рандомизированными исследованиями. Лучевая терапия у больных НМРЛ показана после нерадикальных операций. ^В [59] [60]

Послеоперационная химиотерапия с использованием цисплатина при НМРЛ увеличивает 5-летнюю выживаемость на 5%. ^С [61] Однако, пока можно рекомендовать использование цитостатиков только в рамках клинических испытаний.

Лучевая терапия по радикальной программе

Неоперабельным по общемедицинским противопоказаниям больным НМРЛ I-II стадий или отказавшимся от лечения показана лучевая терапия по радикальному плану. ^А [62]  [63] У таких больных включение средостения в зону облучения, приносит больше вреда, чем пользы. При III стадии НМРЛ эффективность лучевой терапии по радикальной программе весьма сомнительна.^С [64]  [65] [66]

Паллиативное облучение

Паллиативная лучевая терапия обычно дает хороший симптоматический эффект при боли в груди, кашле и кровохарканьи. ^С [67]  [68] [69]

Отдельным больным без тяжелых сопутствующих заболеваний и при отсутствии отдаленных метастазов показано облучение в дозе 36-39 Гр в 12-13 фракциях (или в пересчете на ВДФ). Во всех случаях необходимо принимать меры по защите спинного мозга. ^А [70].

Больным нерезектабельным раком Панкоста показана лучевая терапия в дозе 50-62 Гр в 20-30 фракциях или 54 Гр в 36 фракциях за 12 дней. ^B [71]   (см. выше).

У больных распространенным НМРЛ (III-IV стадии) с локальными симптомами опухоли показана химиотерапия по  паллиативной программе. При использовании стандартных схем можно добиться симптоматического улучшения в 70%  и объективного эффекта  в 30-40% случаев. [72]  В случае использования новейших препаратов эти показатели можно улучшить. Однако у больных старше 70 лет с хорошим общим состоянием эффективность химиотерапии не так заметна, как в молодом возрасте. [73] Химиотерапия на основе препаратов цисплатины может проводиться по показаниям при распространенном НМРЛ, но преимущественно в рамках клинических испытаний. ^А [74] [75]  [76]

У больных с тяжелым синдромом сдавления верхней полой вены, особенно на фоне стридора, а также с обструкцией трахеи или главных бронхов показана лучевая терапия в дозе 20 Гр в 5 фракциях или 30 Гр в 10 фракциях на фоне высоких доз кортикостероидов. ^С (см. раздел паллиативное лечение и обслуживание неизлечимых больных)  

Эндобронхиальная лучевая терапия

В учреждениях, оборудованных аппаратурой для внутрибронхиальной радиотерапии (типа микроселектрона) показано паллиативное облучение стенозированного участка дыхательных путей с использованием эндостатов. Метод довольно эффективен при эндобронхиальном росте опухоли. Однако эндобронхиальная лучевая терапия не имеет существенных преимуществ перед наружным облучением. Кроме того, этот метод связан с повышенным риском профузного легочного кровотечения ^С .[77] [78]

Лечение МРЛ

Основные факторы прогноза при МРЛ: распространенность опухоли, общее состояние больного, уровень лактатдегидрогеназы сыворотки крови, функциональные пробы печени, уровень натрия в крови. Углубленное обследование (компьютерная томография грудной клетки, остеосцинтиграфия и УЗИ печени) следует проводить только при включении больного в программу клинических испытаний. Результаты обследования необходимо четко документировать с учетом возможности проведения интенсивного лечения. ^{В 24, 25,} [79]

[80]  [81].

Операбельным больным МРЛ показано полное обследование по органам, включая биопсию костного мозга, для исключения отдаленных метастазов. Больным резектабельным МРЛ показана адъювантная лучевая и химиотерапия. ^В При неожиданном подтверждении распространенного МРЛ во время торакотомии следует отказаться от резекции в пользу химиолучевой терапии ^С [82] [83] [84]

Химиолучевое лечение МРЛ

После зимиолучевого лечения в прогностически благоприятных случаях МРЛ три года живут около 20% больных МРЛ. [85]  [86]

В случаях ремиссии рекомендуется продолжить химиотерапию до 6 курсов лечения по схемам: адриамицин, циклофосфамид, этопозид (ACE), ифосфамид, карбопластин этопозид (ICE) или платина, этопозид (PE). ^A [87]  [88] [89]

Сочетание облучение с химиотерапией повышает токсичность лечения, поэтому комбинированное лечение необходимо проводить при общем состоянии по шкале < 2, в возрасте моложе 72 лет и при локализованных формах МРЛ с высокой радиочувствительностью ^A.[90]  [91]  [92]

Профилактическое облучение головного мозга

В связи с высоким риском поражения головного мозга больным распространенным МРЛ показано профилактическое облучение черепа. Оно не дает тяжелых осложнений, но несколько снижает риск метастазирования в головной мозг. Одновременное проведение химиотерапии не рекомендуется, необходимо выждать месяц после облучения черепа ^A.[93] [94]

Лечение больных МРЛ с неблагоприятным прогнозом

Большинству больных распространенным МРЛ с нарушением общего состояния показаны 4 курса полихимиотерапии. ^A [95]  [96]

Поддерживающая терапия

Больным и врачам общей практики следует получить письменные инструкции с описанием симптомов осложнений операции и химиолучевого лечения, проявляющихся в срок до 10 дней. При выявлении признаков нейтропении больной должен быть срочно госпитализирован в специализированное отделение. Показана интенсивная антибиотикотерапия. Профилактическое применение антибиотиков широкого спектра и миелоидных факторов роста не рекомендуется. ^С  

При появлении симптомов поражения головного мозга у больных МРЛ показана паллиативная лучевая терапия и назначение кортикостероидов. В некоторых случаях эффективна системная химиотерапия. ^B [97]

Синдром сдавления верхней полой вены при МРЛ не является противопоказанием для полихимиотерапии. ^С

Обслуживание неизлечимых больных

– Часто можно улучшить качество жизни больного раком лёгкого, даже если излечение невозможно. Речь идет не о продлении страданий, а об обеспечении достойного и безболезненного умирания.

– Как правило, паллиативное и симптоматическое лечение рака лёгкого практически не отличается от мероприятий при раке другой локализации (см. разделы «паллиативное лечение» и «боль»).

В бригаду паллиативного лечения обязательно входят медицинские сестры. Они должны вовремя сигнализировать о существенных изменениях в состоянии больного, а в некоторых случаях и самостоятельно принимать решения в экстренной ситуации.^С [98]  [99]  [100]

Работа с родственниками – обязательная часть комплексной симптоматической поддержки больных. Тяжелый психологический стресс – обычное состояние ухаживающего за неизлечимым больным персонала. ^С [101]  [102]

В фокусе внимания команды, осуществляющей симптоматическое лечение онкологического больного, должна быть семья, а не только сам больной.

Специфические осложнения при прогрессировании рака легкого

Одышка

– Одышка рано или поздно возникает у большинства больных раком легкого. В отличие от хронических неонкологических заболеваний этот симптом вызывает ужас и душевные переживания, особенно у родственников.

– Окклюзия трахеи и главных бронхов проявляется внезапной декомпенсацией дыхания. В случае, если рак растет преимущественно экзофитно, удаление эндобронхиального компонента опухоли приводит к резкому улучшению состояния больного. Особенно эффективна лазерная деструкция при неполной закупорке бронха и обтурационном пневмоните, связанном со скоплением в месте сужения некротических тканей, застойного секрета, сгустков крови.

– Если инфильтративный рост опухоли постепенно приводит к сдавлению трахеи (или главного бронха), вызывая тяжёлую одышку, необходимы следующие мероприятия.

• Глюкокортикоиды внутрь или внутримышечно (они к тому же тормозят распространение карциноматозного лимфангиита). Эти препараты снимают  бронхоспазм, уменьшают отек в первичном очаге опухоли и в массивных медиастинальных метастазах. Оправдано использование дексаметазона в дозе 8 мг в сутки, однако оптимальную дозу подбирают индивидуально.

• Бронходилататоры (например, теофиллин, ингаляции сальбутамола).

• Профилактика и лечение инфекций.

• Паллиативная лучевая терапия иногда даёт хороший временный эффект при центральном раке.

• Благоприятное влияние оказывают атропин и препараты красавки. Они снижают секрецию бронхов, сушат слизистые оболочки, обладают слабым седативным действием. Особенно важно назначать эти средства в терминальном периоде, когда существенно повышается секреция бронхов, а больной слишком слаб, чтобы эффективно откашливать мокроту.

– При отсутствии специфической причины, поддающейся лечению, показано назначение следующих ЛС.

• Умеренные дозы морфина (внутрь), *кодеин*.

• Бензодиазепины, например диазепам, при наличии психических нарушений.

• Комбинация хлорпромазина в низких дозах и атропина показаны, если другие виды лечения не приносят ощутимого облегчения.

Оксигенотерапия

– Нередко у постели больного возникает ажиотаж, взволнованные родственники требуют повышения интенсивности кислородотерапии. Это повышает  бесполезные затраты на довольно дефицитный газ. Большие нагрузки ложатся на обслуживающий персонал.

– Основным средством лечения одышки у терминальных больных являются наркотики. Они снижают возбуждение и страх, снижают остроту и тяжесть субъективного восприятия нехватки воздуха, а также боль, связанную с движениями грудной стенки, улучшают работу сердца. Некоторые врачи воздерживаются от назначения опиатов, боятся депрессии дыхания и повышения риска пневмонии в связи с задержкой эвакуации мокроты. В действительности если доза препарата рассчитана правильно, то лечение совершенно безопасно и не укорачивает жизнь тяжелобольных. Но следует только помнить, что в возрасте старше 50 лет клиренс препарата снижен.

– Кислород можно назначать либо из кислородного баллона, либо из концентратора. Удобно использовать легкие маски. Применение трансназальных катетеров менее желательно. Следует избегать открытого огня (курения) из-за опасности взрыва. Оксигенотерапия может облегчить одышку. Действие газа в значительной мере психогенное. Иногда оправдано добавление в ингаляционную смесь закиси азота.

– Если одышка связана с пневмонией, то кислород лучше назначать только в период резкого усиления одышки. Обычно ингаляции не повышают РО­_2­ , но несколько успокаивают больного. Длительное применение кислородной маски раздражает больного и близких.

Боль

– Борьбу с болевым синдромом при раке лёгкого осуществляются так же, как и при других новообразованиях (см. раздел «боль»).

Кашель

– Противокашлевые средства, содержащие кодеин.

Кровохарканье

– Транексамовая кислота в достаточно высоких дозах.

– Паллиативная лучевая терапия может снизить выраженность этого симптома. Примесь крови к мокроте не является противопоказанием для облучения опухоли. Однако следует помнить, что выраженное кровохарканье, а тем более кровотечение в анамнезе, служит противопоказанием к облучению. Это может вызвать профузное кровотечение в связи с быстрым распадом опухоли, инфильтрирующей стенку крупного сосуда.

Инфекционные поражения лёгких

– Вторичные гнойные осложнения при распространенном раке легкого встречаются у 30-40% больных. Особенно часто они проявляются в терминальной стадии заболевания и в 20% случаев служат причиной смерти. При центральном раке нагноения в ателектазе и обтурационный пневмонит при окклюзии просвета бронха развиваются уже в ранних стадиях роста опухоли.

– Кроме локальных факторов, развитию инфекции способствует недостаточность защитных сил организма, иммунологические нарушения, диспротеинемия, анемия, гиповитаминоз, нарушения барьерной функции лимфатической системы, последствия хирургического и консервативного противоопухолевого лечения. По многим причинам нет возможности бесконечно искать очаг инфекции и выявлять ее бактериальный профиль.

– В терминальном периоде развивается интеркуррентная вирусная и бактериальная инфекции. Широко распространены анаэробные бактерии. Характерно развитие грибковых поражений слизистых оболочек (кандидоз, аспергиллез) на фоне антибиотикотерапии. Реже возникают глубокие микозы.

– Адекватная терапия существенно улучшает качество жизни больного.

– При лечении вторичных инфекций на фоне рака лёгкого очень часто эффективны фторхинолоны.

– При малейшем подозрении на гнойный плеврит (эмпиему плевры) показана плевральная пункция. В случае выделения густых гнойных масс с некротическими включениями устанавливают дренаж с широким просветом. Это позволяет ежедневно промывать полость  гнойника растворами антисептиков. Обычно состояние больного резко улучшается.

– После стабилизации гнойного процесса в грудной полости можно перевести больного на амбулаторное лечение, особенно если родственники способны помочь персоналу поликлиники.

– Сепсис развивается на фоне анергии и иммунологической декомпенсации. Иногда не удается обнаружить скрытый очаг первичной инфекции. При опорожнении выявленных гнойников улучшения состояния больного не происходит. Сепсис проявляется анемией, одышкой, прогрессирующей недостаточностью кровообращения, аритмией, тахикардией, падением артериального давления. Бактериемия обнаруживается в 70-80% случаев. При легочном сепсисе микроорганизмы обнаруживаются чаще в артериальной крови, чем в  венозной. В терминальных стадиях сепсиса нарушаются вводно-электролитный баланс, функция миокарда, возникает полиорганная недостаточность.

– Если, несмотря на антибиотикотерапию, у больного сохраняется высокая температура тела, следует предполагать онкогенную лихорадку, при которой может быть эффективен регулярный приём НПВС.

Сдавление и прорастание крупных сосудов

– Чаще речь идет о сдавлении верхней полой вены (кава-синдром). У 70% больных это происходит при мелкоклеточном раке. Симптомы обычно нарастают быстро, но у врача есть 1-2 дня для проведения дифференциальной диагностики. Медиастиноскопия или медиастинотомия связаны с опасностью кровотечения. Обычно достаточно иметь цитологическое подтверждение диагноза. Временный эффект дает лечение кортикостероидами, диуретиками, антикоагулянтами. В тяжелых случаях лучевую применяют терапию (см раздел «паллиативная лучевая терапия»)

Злокачественный плевральный выпот

– Успешное блокирование накопления жидкости в плевре существенно повышает качество жизни больного и увеличивает ее продолжительность. Но тактика лечения должна вырабатываться индивидуально с учетом факторов прогноза.

– Простое удаление жидкости в 97% случаев сопровождается рецидивом плеврита и возвратом симптомов. Для достижения плевродеза вводят цитостатики, радионуклиды, склерозирующие средства (тальк), антибиотики (тетрациклин).

– Дренирование плевральной полости (удаление не более 1 л жидкости одномоментно) рекомендовано лишь при установленной связи одышки с наличием жидкости в плевральной полости (см. статью 6.48). Для дренажа используют широкий катетер. Пред плевродезом выпот удаляют полностью. После введения склерозирующего препарата больного в течение 90 минут поворачивают с целью равномерного орошения жидкостью всех отделов плевры. Дренаж удаляют через сутки. Паллиативный эффект наблюдается у 95% больных. Жидкость не накапливается в течение 1-3 лет у каждого второго больного. Плевродез наиболее эффективен при достаточно ранней торакоскопической инсуффляции талька или тетрациклина^C.

– В единичных случаях рост опухоли сопровождается хилотораксом. В этом случае при отсутствии противопоказаний выполняют торакоскопию с перевязкой грудного протока.

– Если присоединяется выпот в перикарде, это кроме одышки проявляется застоем в яремных венах, болью в эпигастрии, тошнотой, признаками отека легкого. После пункции перикарда обычно наступает клиническое улучшение. Некоторым больным приходится дренировать перикард с помощью постоянного пластикового катетера.

Поражение скелета

– Метастазы в костях обнаруживаются у 32-60% больных раком легкого. В подавляющем большинстве случаев очаги локализуются проксимальнее локтевых и коленных суставов конечностей, но чаще всего – в позвонках. При одновременном поражении других органов и систем клиническая картина метастазированияв кости нередко преобладает в симптоматике генерализованных форм рака. Это обусловлено частотой и выраженностью болевого синдрома и нарушением опорной функции скелета, хотя непосредственной угрозы для жизни обычно нет.

– Хирургическое лечение в современных клиниках применяется все чаще, в основном при патологических переломах бедра. Обычно речь идет об остеосинтезе. Профилактическое введение гвоздя в костномозговой канал рекомендуется при разрушении поперечника трубчатой кости более чем на 50%, резких болях при ходьбе и выраженной деформации конечности.

–         Облучение болезненного костного метастаза является основным методом паллиативного лечения. Обычно используют традиционный вариант лучевой терапии. Он показан больным с ожидаемой продолжительностью жизни более 6 месяцев. Обычно достаточно суммарной дозы 30-50 Гр. Телегамматерапия в дозе 4-10 Гр в 1-2 фракциях также эффективна, однако чаще возникают рецидивы боли и чаще возникают патологические переломы. Независимо от методики фракционирования анальгезирующий эффект отмечают в 50-60% случаях. У каждого третьего больного удается добиться полной ремиссии болевого синдрома. Однако при поражении позвонков паллиативного эффекта лучевой терапии удается добиться только в 5% случаев. ^С  [103]

Курение

– Нет необходимости (и это даже жестоко!) запрещать курить больному неизлечимым раком лёгкого.

Мониторинг

– Всех больных раком лёгкого наблюдает амбулаторно врач общей практики, консультирует онколог-пульмонолог. Обычно в течение первых 2 лет обследование больного проводят каждые 3 мес, до 5 лет — каждые 6 мес, а затем — 1 раз в год.

– Основные методы обследования.

• Аускультация лёгких, пальпация лимфатических узлов.
• Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой и обязательно боковой проекциях.
• Бронхоскопия.
• Определение активности ферментов печени, СОЭ, проведение общего анализа крови.
• Оценка общего состояния, контроль массы тела.

– Раково-эмбриональный антиген (сывороточный РЭА) можно использовать как маркёр немелкоклеточного рака лёгкого (аденокарциномы). Маркёр мелкоклеточного рака лёгкого — нейронспецифическая енолаза (сывороточная НСЕ). Эти маркёры имеют значение, только если до лечения было выявлено повышение их концентрации.
 

Прогноз

– Немелкоклеточный рак.

• Пятилетняя выживаемость в целом не превышает 5–10% (при учете всех заболевших). После радикального лечения 5 лет живут в среднем 25%, при I-II стадиях заболевания - 50–70%.

– Мелкоклеточный рак.

• Двухлетняя выживаемость после полной ремиссии в результате успешной химиотерапии (иногда с операцией или облучением) составляет 20%. Основная масса больных МРЛ умирают в сроки до 8 месяцев.

Дополнительные сведения

– Оценка отдаленных результатов лечения в рамках поликлиники или диспансера должна включать 1) общую выживаемость; 2) безрецидивную выживаемость; 3) качество жизни.

 

©  Составитель - доктор медицинских наук зав. отделением информатики и статистики Кузьмин Игорь Викторович (Московская онкологическая больница № 62) 12 Сентября 2003