На 7-м ежегодном конгрессе онкологов в Российской академии государственной Службы при Президенте РФ:
некоторые мысли и наблюдения.

Организаторы – межведомственный научный совет по проблеме «Злокачественные новообразования» РАМН МЗ РФ и РАМН АМН РФ. Подробная программа www.rosoncoweb.ru  Заметки о предыдущей VI конференции 2002 г. (архив новостей "Онкоскоп")  

Как это принято в Европе, Форум открылся музыкальным вступлением 25.11.03. Но это был не скромный камерный ансамбль, а целый Московский симфонический оркестр под управлением В.А.Зивы. Отрывок из 5-й симфонии П.И.Чайковского должен был подчеркнуть национальный уровень конгресса и широту русской души. Вторым и третьим номерами программы исполнили вальс из «Маскарада» и танец с саблями А.И.Хачатуряна. Исполнение показалось несколько суховатым, но аудитории настолько понравилось, что требовательными аплодисментами пытались продлить и так затянутую прелюдию к конгрессу. Она заняла не менее 15 минут. Отечественные онкологи проявили тягу к культуре.

 

Основная цель съезда - донести до всех специалистов страны современные установки российской онкоэлиты. Богатые спонсоры покрыли все расходы по организации. Регистрацию и материалы съезда онкологи получили бесплатно, как в старые добрые времена

После небольшой паузы наступила очередь онкоэлиты страны. Акад. М.И.Давыдов призвал преодолеть музыкальную расслабленность и приступить к работе. Топ-онколог поблагодарил за хорошую посещаемость мероприятия. За год накопилось столько новой информации, что вряд ли удастся отразить ее в рамках одного конгресса. Но такие ежегодные съезды очень полезны и перспективны. Эта форма общения должны привести к успеху.

 

Акад. В.И.Чиссов выступил необычайно кратко, но эмоционально. Он подтвердил, что М.И. Давыдов недавно стал действительным членом РАН (большой академии). Горячо призвал к объединению онкологов страны. При хорошей спайке специалистов «…нас не удастся нагнуть, утопить или замочить!». Это вызвало необычное оживление в зале и гром аплодисментов

. Директор института онкологии выразил благодарность проф. С.А.Тюляндину, который вложил много сил в организацию Конгресса, и в деятельность Ассоциации онкологов (работа этой организации не на виду, но играет ведущую роль в организации всей специализированной службы СНГ).

Следующий номер программы – награждение молодых онкологов. Ясно, что руководство заботится об обновлении кадров, пестует научную молодежь. Топ-онколог подчеркнул, что в руках молодых – будущее российской науки! Первую премию, медаль и награждение поездкой в Венгрию присуждены к.м.н. Е.А.Мельникову (Казань) за работу «Профилактика некроза низводимой кишки при брюшно-анальной резекции прямой кишки». Среди прочих медаль получила и к.м.н. Е.Н.Новожилова из Московской онкологической больницы № 62 за работу по голосовому протезированию после ларингэктомии.

Акад. М.И.Давыдов вручает позолоченную медаль Е.А.Мельникову. Забота о молодом поколении - основа развития науки. Кадры по-прежнему решают все. Оправдают ли молодые ученые внимание и усилия старших коллег?

Мемориальная лекция, посвященная памяти акад. Н.Н.Блохина. "Тронная речь".  Поставлены точки над i. Теперь ясно, куда должна двигаться отечественная онкология.

Апогей открытия конгресса – мемориальная лекция в честь учителя - акад. Н.Н.Блохина, прочитанная генеральным директором РОНЦ. М.И.Давыдов подчеркнул, что высшим пилотажем в онкологии является хирургия пищевода. Она требует одинаковой сноровки в торакальной и абдоминальной областях, освоения современных технологий и пластических методов. Топ-онколог представил всю эволюцию хирургического метода от Насилова до Льюиса. Родословные сейчас в моде. Новоизбранный академик указал своих непосредственных учителей (помимо Блохина): известные онкологи Б.Е.Петерсон и А.И.Пирогов. Об учениках дипломатично умолчал. Посетовал, что самым массовым методом лечения рака пищевода в стране остается лучевая терапия. Многие не знают возможностей современного хирургического лечения. Но не «абортивных операций» - паллиатива, а по-настоящему радикальных вмешательств, которые выполняются преимущественно в онкоцентре. Нужно менять школы и традиции. Иметь представление о возможностях системной лимфодиссекции. Только радикальная резекция может дать надежду на излечение от рака пищевода. Большинство распространенных по России вмешательств – архаика. Хирурги должны открыть глаза. Девиз: безопасность, функциональность и простота. Прекрасные фото ювелирной работы на лимфатической системе грудной и брюшной полости подтвердили высочайшую технику акад. М.И.Давыдова. После его резекций летальность упала с 13,5 до < 7%. А выживаемость перенесших операции топ-онколога при раке пищевода I стадии достигла 87%, III стадии – 31%! Частота рецидивов при полноценной трехзональной резекции – 3,7%. Особенно перспективны двусторонние лимфодиссекции в грудной полости с мобилизацией трахеи. Виртуоза пищеводной хирургии не смущает прорастание опухоли в легкое, верхнюю полую вену и даже трахею – расширенные резекции дают надежду на излечение. М.И.Давыдов обратил особое внимание на шунтирующие операции при нерезектабельной опухоли. Они существенно повышают качество жизни бесперспективных больных. Не менее трудная проблема – лечение трахео-пищеводных фистул. Паллиативная резекция в некоторых случаях дает возможность продлить жизнь таким больным до 5-6 месяцев с удовлетворительным качеством жизни. К дополнительной химиотерапии академик относится критически. «Чем хуже поставлена хирургия пищевода в учреждении, тем лучше результаты адъювантной химиотерапии. И наоборот. Ту же закономерность можно наблюдать при использовании дополнительной лучевой терапии». Впрочем, возможности дополнительных методов следует изучать при распространенности T3-4. Но только в крупных онкологических центрах.

Свое выступление академик закончил знаменательной фразой (источник – Ванцян): «Все крупные хирурги сломали зубы на онкологии пищевода и занялись сердечно-сосудистой хирургией. Это замечание сохранило значение и до сих пор». Не собирается ли топ-онколог повернуть в ту же сторону, пока не поздно?

В центре на первом ряду - редкий гость. Проф. С.В.Петров (Казань). Популяризатор иммуногистохимических методов в стране Заканчивает новое издание капитального руководства по иммуногистозхимии.

Заметное событие на 7-м конгрессе – это выступление проф. С.А.Тюляндина (РОНЦ) на симпозиуме ЗАО Верофарм: «Что ждут российские онкологи от российской фармацевтической компании, работающей на российском онкологическом рынке?». Докладчик подчеркнул, что химиотерапия стала важной частью онкологического бюджета. Это самая дорогая составляющая комбинированных методов лечения. За 10 лет произошло беспрецедентное повышение стоимости химиопрепаратов. При сравнении с этопозидом таксол стал значительно дороже. А цена гливека и герцептина превышает стандартную цену в 20-30 раз. Оправданы ли материальные затраты на новые препараты? При использовании схем на основе этопозида средняя продолжительность жизни составляла в среднем 6-8 месяцев, одногодичная выживаемость – 20-30%. Новейшие препараты позволили повысить эти показатели соответственно до 8-9 месяцев и 30-40%. Каждый небольшой шаг вперед связан с все большими затратами. Разработка и клинические испытания нового химиопрепарата  достигают 1 млрд долларов. Цена в аптечной сети должная окупать его производство, распространение, включать прибыль. В США и Японии государство мало вмешивается в рыночные отношения. Цены регулирует рынок. В Европе Минздрав выступает в договоре с фармакологической фирмой. Если удается договориться продавать препарат по сниженной цене, его вносят во все стандарты лечения, которыми пользуются страховые компании. Объем продаж компенсирует потери фирмы. В России этого нет и не видно перспектив. Высокие пошлины и налоги обеспечивают очень высокие цены на препараты. Выход один – использование дженериков, аналогов с истекшим сроком патентной защиты. Качество препарата контролируется научными центрами. Однако в России до сих пор не организованы клинические испытания, нет кооперированных групп. Это большое упущение. Проблему следует решить в максимально короткие сроки. Появляются фирмы, готовые сотрудничать с органами здравоохранения России. Одна из них – Верофарм.

Обсуждение трудных проблем онкоортопедии Слева - главный врач московской онкологической больницы № 62 проф. А.Н.Махсон. Справа д.м.н. Н.Е.Махсон.

На пленарном заседании по заболеваниям опорно-двигательного аппарата возможности реконструктивно-пластической хирургии представил проф. А.Н.Махсон. Кроме вопросов реабилитации онкоортопедических больных он подчеркнул необходимость поливалентных консилиумов с участием специалистов различного профиля. Такой комплексный подход к лечению и реабилитации по опыту Московской больницы № 62 обеспечивает наилучшие результаты лечения. В прениях патриарх онкоортопедии д.м.н. Н.Е.Махсон подчеркнул, что основным звеном консилиума должен оставаться клиницист, наиболее тесно контактирующий с больным и несущий основную ответственность за результат лечения. Обсужден ряд не менее существенных вопросов диагностики и лечения первичных и метастатических поражений скелета (декомпрессивно-стабилизационные операции и др.). К сожалению, в зале оставалось много свободных мест - многие не успели к началу заседания, которое проводилось слишком рано, практически до регистрации.

Ведущие специалисты по лечению хронического болевого синдрома.

Вопросы паллиативной помощи онкологическим больным рассматривали на двух заседаниях. Особое внимание привлек симпозиум по современной фармакотерапии интенсивной хронической боли у терминальных больных. Трансдермальное введение обезболивающих препаратов (дюрогезик) представляется крайне перспективным направлением развития лечения хронического болевого синдрома.

Секция молодых онкологов. Слева - докладывает Е.А.Мельников (Казань) Справа - председатель,  зам. директора РОНЦ проф. В.Ю.Сельчук вспоминает о начале своей карьеры.

Благоприятное впечатление произвели выступления молодых онкологов, получивших поощрительные премии и медали. Особенно радуют работы провинциальных хирургов, их высокий методологический уровень и культура презентации. Обратил на себя внимание А.В.Красноперов из г. Северска. Основываясь на ключевой концепции качества жизни колостомированных больных – отсутствии позыва на дефекацию с внезапным опорожнением кишечника в неподходящее время. Молодой хирург предложил новый способ формирования резервуарно-удерживающей колостомы, которая обеспечивает позыв за 4-5 минут до опорожнения. Работа выполнена на высоком методологическом уровне с включением гистологических исследований, богатым иллюстративным материалом. Особое внимание привлекла оригинальная методика голосового протезирования Е.Н.Новожиловой из Московской онкологической больницы № 62. Представлены видеозаписи больных, говорящих после ларингэктомии. Хотя методика защищена патентом, работа вызвала горячую дискуссию. Высказано много критических замечаний. Основной оппонент – проф. В.Л.Любаев (РОНЦ). Профессор считает, что с помощью логопедических методов можно у 80% таких больных восстановить

Докладывает к.м.н. Е.Н.Новожилова о возможностях голосового протезирования. Справа - проф. В.Л.Любаев выступает с критическими замечаниями.

пищеводный голос (чревовещание). Все-таки протез – инородное тело. Оно мешает. Больной кашляет. Может попадать пища в дыхательные пути с последующей цепью серьезных осложнений. Возникает проблема ликвидации свища при неудачах. Кроме того, зарубежные протезы пока дороги, их нужно периодически менять. Специалисты РОНЦ – против инвазивных методов

Доктор С. Сомасундарам (РОНЦ) с весьма эмоционально подчеркнул, что никакой коррупции при распределении наград молодым ученым не было. Работы поступали в комиссию в обезличенном виде и оценивались профильными специалистами по их действительному научному вкладу и оформлению.

восстановления голоса у ларингэктомированных больных. Однако в крупных онкологических центрах эти методы можно применять при отсутствии успеха при использовании логопедического подхода. Проф. Б.Полоцкий (РОНЦ) очень высоко оценил работы молодых ученых: «…они как-будто многие десятилетия занимались своей проблемой… уровень презентаций на конгрессе оказался не ниже профессиональных докладов известных ученых».

К.м.н. Д.А.Носов (второй справа)  - новый руководитель молодых онкологов

В заключительной фазе конгресса обсуждены возможности лечения первичного рака печени и желчных протоков. Установочный доклад – проф. Ю.И.Патютко (РОНЦ). Он представил опыт 501 операции на печени у онкологических больных. Первичные поражения печени выявляют в среднем у 500 больных в год, но радикально оперируют всего только 5-10. Остальных направляют на симптоматическое лечение. Не используют возможности современной хирургии печени. В масштабах страны трудно оценить результаты «околоопухолевых и краевых резекций печени». Их трудно классифицировать. Радикальную гемигепатэктомию делают пока еще редко. В большинстве случаев онкологические принципы резекций не соблюдаются. Обязательный этап – лимфодиссекция ворот печени. С него следует начинать операцию. Перевязывать сосуды в зоне ворот печени. После диссекции ткани печени по межсегментарным границам раневую поверхность обрабатывают тахикомбом. Опухолевые тромбы в просвете нижней полой вены не должны быть противопоказанием к резекции, несмотря на сомнительный прогноз.  Тромб удаляют и вену ушивают. Экономные резекции (органосохраняющие) показаны при фоновом циррозе печени, небольших размерах здорового участка ткани печени, поражении обеих долей, предшествующих резекциях или небольшом размере первичного очага. При опухоли 2 см в диаметре не поднимается рука производить гемигепатэктомию. Летальность в РОНЦ до 1999 г. составляла 10,8%, с 2000 г. – 4,3%. 5 лет после радикальных резекций печени живут 40,2% больных, 10 лет – 24,1%. Неплохие результаты дают резекции печени по поводу локальных рецидивов. Трехлетняя выживаемость в РОНЦ достигает 64%. Из консервативных методов лечения все чаще применяют радиочастотную термоабляцию. Однако об отдаленных результатах пока судить рано. Первое впечатление хорошее. Паллиативные (циторедуктивные) операции при метастазах в печени в крупных центрах делать нужно при тщательной оценке показаний..

Слева - проф. Ю.И.Патютко делится опытом операций на печени при доброкачественных и злокачественных ее поражениях. Справа - А.В.Чжао старается убедить аудиторию в эффективности ортотопической трансплантации печени. Речь идет, в основном, о неонкологических больных

Интересный доклад по результатам трансплантации печени у онкологических больных сделал Алексей Владимирович Чжао (член Российского Суржинета). Раскрыта история вопроса. Рассмотрены результаты. Красивые иллюстрации. Отмечен низкий уровень знаний врачей и онкологов по этому вопросу. При первичных доброкачественных новообразованиях  40% больных  живут более 5 лет после ортотопической трасплантации печени. К сожалению, опыт таких операций при злокачественных поражениях пока ничтожен – единичные больные. А методологические и технические проблемы онкологов пока мало заинтересовали.

 

Побывать на всех интересных заседаниях не представлялось возможным. Если кто-то из участников съезда сможет дополнить этот небольшой репортаж своими впечатлениями и критическими замечаниями – Онкодом всегда готов их опубликовать.